1. E – 26-067-A-10
Deglución: valoración y
rehabilitación
D. Bleeckx
La función alimentaria es un aspecto natural de nuestra vida diaria. Al ser indispensable
para garantizar el equilibrio fisiológico, su influencia en la calidad de vida es innegable.
Por desgracia, hay muchas enfermedades que dificultan la ingesta, a cualquier edad, y
que incluso comprometen el bienestar social. Desde hace algunos a˜ os se está produn
ciendo un avance considerable en la rehabilitación específica de estos trastornos. En la
actualidad, el mundo médico no pone en duda el interés de estos relevantes enfoques.
La etapa siguiente ya está en marcha y consiste en proporcionar una base científica a las
técnicas de campo. Las publicaciones se enriquecen con ensayos clínicos y descubrimientos neurofisiológicos, que periódicamente suman nuevas orientaciones terapéuticas. El
objetivo de este artículo es describir el estado actual de los conocimientos con relación a
esta cuestión, multidisciplinaria y específica, que representa la disfagia.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Disfagia; Deglución; Fisiología de la alimentación
Plan
Fase oral en el adulto
■
Generalidades
Anatomía y fisiología de la alimentación
Activación neurológica de la deglución
1
1
2
■
Patología
Prevalencia
Etiología
Manifestaciones clínicas y otros datos
Consecuencias de la disfagia
3
3
3
3
4
■
Interdisciplinariedad y disfagia
4
■
Asistencia al paciente
Valoración
Rehabilitación
4
4
6
■
Pistas para el futuro
Toxinas botulínicas
Estimulaciones eléctricas de la faringe
Readaptación al esfuerzo
Enfoque farmacológico
9
9
9
9
9
■
Conclusión
9
Generalidades
Anatomía y fisiología de la alimentación
La función de alimentación o de deglución en sentido
amplio se divide en tres fases sucesivas, en las que participan 31 músculos (Fig. 1).
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Volume 33 > n◦ 3 > agosto 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61955-0
En el adulto, esta primera fase es voluntaria y se subdivide a su vez en dos acciones distintas:
• la primera es la preparación del bolo alimentario: la
persona debe llevar la comida a la boca, introducirla
en ella y, a continuación, cortar los alimentos con
los incisivos antes de triturarlos con los otros dientes. La masticación depende de los músculos maseteros
y temporales e incluso de los pterigoideos internos y
externos. Esta papilla alimentaria se reúne a modo de
bolo por la acción conjunta de la lengua y los bucinadores (músculos de las mejillas). Se constituye entonces
el bolo alimentario y se localiza en el centro de la
lengua;
• la segunda acción consiste en dirigir el bolo alimentario desde la parte anterior de la cavidad bucal, a través
del istmo de la garganta (plano virtual limitado lateralmente por los arcos palatoglosos o pilares posteriores
del velo del paladar), hacia la orofaringe. Para ello, el
ápice lingual se eleva y comprime el bolo contra el paladar duro. A continuación, se forma la cúpula lingual y la
lengua retrocede impulsando el contenido bucal hacia
la faringe.
Al pasar por la región de los pilares anteriores, el bolo
alimentario desencadena el reflejo de deglución y condiciona la aparición de la segunda fase de la alimentación.
Fase oral en el ni˜ o
n
En el lactante, la primera etapa es distinta a la del adulto,
en el sentido de que es totalmente refleja.
El ritmo de succión-deglución aparece a las 32 semanas de gestación (gracias al núcleo ambiguo, al núcleo
1

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Deglución: valoración y rehabilitación
8
1
2
a
b
5
3
4
7
6
c
Figura 1. Las tres fases de la deglución. Representación
esquemática de una persona de perfil. Las etapas sucesivas se
representan con tres círculos. a. Fase oral; b. fase faríngea; c. fase
esofágica. 1. Cavidades nasales; 2. lengua; 3. velo del paladar;
4. faringe; 5. músculos suprahioideos; 6. epiglotis; 7. vestíbulo
laríngeo; 8. esófago.
del tracto solitario y al núcleo hipogloso); a las 34 semanas se alcanza una coordinación eficaz entre respiración
y deglución [1] .
Aquí predomina la musculatura de la parte anterior de
la boca. El orbicular de los labios es indispensable para
que éstos se ajusten a la mama o al biberón y participa en
la extracción de la leche. Esta acción es completada por
la depresión intrabucal que se produce con ayuda de la
lengua y la mandíbula. El suelo de la boca condiciona la
estabilidad de la base de la lengua.
La leche es conducida por las ondas peristálticas hacia
la parte posterior de la cavidad bucal. La succión y la
deglución se suceden y alternan con pausas respiratorias
sincronizadas. La maduración del sistema define el ritmo
de la nutrición.
Aunque el lactante puede mamar y respirar de forma
simultánea, cuando se desencadena el reflejo de deglución
la pausa respiratoria es inevitable.
n
En el ni˜ o, las tres fases de la alimentación son reflejas.
Los reflejos «arcaicos» de succión, mordida, búsqueda u
otros desaparecen de forma progresiva durante los primeros meses de vida. Un período de transición marca el paso
a la deglución adulta, pero en general se estima que ésta
n
debe estar perfectamente adquirida antes de los 6 a˜ os de
edad.
Fase faríngea
Esta segunda etapa se manifiesta sólo tras la activación
del reflejo de deglución. Además, se la ha definido como
«refleja». Se trata de una serie compleja de procesos que
garantizan la seguridad de las vías respiratorias y el tránsito del bolo alimentario de la boca al estómago:
• el velo del paladar, que aseguraba la continencia bucal
gracias al retroceso lingual (esfínter bucal posterior),
deja su posición baja y se eleva para cerrar las cavidades
nasales y evitar el reflujo hacia éstas;
• aquí la respiración se detiene; la apnea se sincroniza
perfectamente con la deglución;
• el bolo alimentario propulsado hacia la orofaringe por
el efecto de pistón lingual puede bajar entonces por las
depresiones (o valéculas) situadas entre los pliegues glosoepiglóticos, formados por la base de la lengua y el
borde de la epiglotis. Estos recesos faríngeos, asociados a
los senos piriformes situados un poco más abajo, sirven
2
de guía al bolo alimentario. Los músculos constrictores (superior, medio e inferior) de la faringe producen
un peristaltismo faríngeo en sentido proximal-distal,
que se adapta a la consistencia del bolo deglutido.
Luego, el bolo avanza desde la orofaringe hacia la
hipofaringe;
• la protección de las vías respiratorias en la región laríngea depende de tres mecanismos complementarios que
permiten evitar las broncoaspiraciones:
◦ la epiglotis, auténtica tapa de la laringe, desciende
para cerrar la entrada del vestíbulo laríngeo. Esta
acción es completada por los cartílagos aritenoides;
◦ la aducción de las cuerdas vocales produce, con las
bandas ventriculares, un segundo plano de protección de las vías respiratorias;
◦ la laringe sube, traccionada por la elevación del
hueso hioides [2] y la contracción de los músculos
suprahioideos, que conectan este hueso a la mandíbula. El retroceso lingual es una protección adicional
a la laringe, que se ampara debajo de la base de la
lengua;
• el bolo alimentario prosigue su camino por la hipofaringe y alcanza el esfínter esofágico superior (EES).
Fase esofágica
El paso del bolo alimentario a través del EES constituye la transición de la fase faríngea a la fase esofágica.
Tres elementos participan en la abertura del esfínter: el
peso de los alimentos, el desplazamiento del hueso hioides, que efectúa una tracción radial de las fibras del EES,
y la activación del sistema nervioso, que permite la relajación de los músculos a este nivel. Cuando entran en el
esófago, los alimentos son empujados por el peristaltismo
generado por la contracción de los músculos del esófago
hasta que alcanzan el esfínter esofágico inferior (EEI). Éste
se abre para dejar pasar el bolo alimentario al estómago,
donde comienza la digestión. Tras el paso del bolo alimentario, la presión de los esfínteres esofágicos aumenta de
p
modo repentino y pasajero para evitar el reflujo.ˆ Se dice
que esta fase esofágica es «autónoma», pues los nervios
craneales sólo ejercen su acción en el tercio proximal del
esófago.
Activación neurológica de la deglución
Introducción
Los adelantos de la investigación en neurofisiología proporcionan nuevos conocimientos con periodicidad. La
función alimentaria no escapa a esta regla. Las líneas que
siguen deben confrontarse entonces con los nuevos datos
a medida que son publicados.
Técnicas como la resonancia magnética, la estimulación transcraneal magnética, la tractografía u otras son las
que hacen posible estos descubrimientos. El último de los
métodos mencionados, no invasivo, sirve para analizar la
sustancia blanca o identificar regiones del cerebro conectadas con otras e incluso para cuantificar estas conexiones
[3]
.
Así, se sabe que la respuesta normal del reflejo de deglución es de menos de 1 segundo para un bolo de 1-20 ml,
en tanto que el cierre del vestíbulo laríngeo es inferior a
160 ms [4] .
Esta función tan precisa depende de cuatro niveles de
activación.
Tronco cerebral
Esta estructura es funcional desde el tercer mes de la
vida intrauterina. A esta edad, el feto puede deglutir el
líquido amniótico que lo cubre de forma permanente. Esta
estimulación participa en el desarrollo de la bóveda palatina y de la función renal. Se estima que un feto a término
es capaz de deglutir hasta 3 l de líquido amniótico al día.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

3. Deglución: valoración y rehabilitación
Tras el nacimiento, el bebé tiene que ejercer fuerza de succión para extraer la leche y debe aprender a coordinar la
deglución y la respiración. Estos dos elementos pueden
n
ser fuente de complicación en los ni˜ os más débiles.
El tronco cerebral recibe los núcleos de los nervios craneales. Seis de ellos están implicados en la función de
alimentación (V, VII, IX, X, XI y XII) gracias a sus inervaciones sensitivas y motoras. En el tronco cerebral se
describe un generador central de patrones (CGP). Agrupa
los núcleos de la mayoría de los nervios craneales implin
cados y se enriquece con las experiencias del ni˜ o y su
evolución. Permite una reacción rápida y refleja a los estímulos procedentes de la región de la orofaringe.
Control cortical
De una zona denominada «opérculo rolándico», situada
en la corteza al pie del surco frontal ascendente, depende
la parte voluntaria de la deglución. Esta activación es
doble y está representada en cada hemisferio cerebral
(de manera asimétrica), lo que a veces permite ciertas
compensaciones en las lesiones unilaterales. En la actualidad, se piensa que el hemisferio que controla la función
de deglución no siempre guarda relación con el lado
dominante del cerebro. También participan la corteza premotora y motora, así como otras estructuras complejas.
Del cerebro parte el haz corticobulbar, que atraviesa la
cápsula interna para terminar del lado opuesto del tronco
cerebral (aunque una parte de las fibras no se decusa). La
existencia de estas fibras «durmientes» parece tener un
papel fundamental en la plasticidad cerebral. El control
cortical representa la parte voluntaria de la deglución y
caracteriza a la fase oral en el adulto.
Núcleos grises
Los núcleos grises completan las dos estructuras precedentes y aseguran, sobre todo, la sincronización de la
deglución. Para obtener una eficacia óptima conviene
tener un reclutamiento muscular equilibrado entre los
músculos agonistas y antagonistas, en el momento justo y
con el número requerido de unidades motoras. Esto contribuye a la armonía de la función.
Cerebelo
El cerebelo establece la coordinación perfecta entre la
respiración y la deglución, pero también las sinergias finas
como, por ejemplo, la requerida para recuperar los restos de alimentos de los surcos gingivoyugales sin correr el
riesgo de morderse la mejilla o la lengua.
“ En la práctica
• Las informaciones sensitivas y sensoriales procedentes de las regiones orofaríngeas transitan
por el tronco cerebral y se dirigen al tálamo y
otras estructuras superiores. Estas estimulaciones
inducen una respuesta organizada de los centros
nerviosos destinados a la deglución, que desencadenan las acciones motoras a través de los nervios
craneales.
• Algunos autores se˜ alan modificaciones de la
n
función que parecen guardar relación con la edad
de las personas estudiadas, sobre todo respecto a
la protección laríngea o a la abertura del esfínter
esofágico superior. Tales cambios podrían deberse
a las transformaciones neurológicas producidas
por el envejecimiento [5] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
E – 26-067-A-10
Patología
Prevalencia
[5, 6]
En una población clásica de más de 50 a˜ os de edad,
n
la prevalencia de la disfagia se estima en el 22%. También
se calcula que afecta al 13% de los pacientes hospitalizados y al 60% de las personas que viven en residencias
geriátricas.
Se estima también en el 50% la proporción de pacientes
que, después de un accidente cerebrovascular (ACV), desarrolla disfagia; esta causa triplica el índice de mortalidad
[3]
.
Cichero estima en el 43% la frecuencia de las broncoaspiraciones en este caso; otros autores mencionan valores
que alcanzan el 70%, con complicaciones respiratorias en
casi el 50% de los casos no tratados. Esto demuestra de
manera suficiente la necesidad de detectar estos trastornos
y anticipar sus consecuencias, pues la incidencia aumenta
con la edad. Por desgracia, la detección sistemática en las
poblaciones de riesgo es infrecuente y demasiado tardía,
a pesar de contar con métodos cada vez más pertinentes
para hacerlo [7] .
Etiología
[8]
Es imposible mencionar todas las afecciones que producen disfagia. Entre las causas principales se distinguen:
• las lesiones neurológicas agudas (ACV, traumatismo
craneal) o crónicas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, etc.). Los centros de activación pueden estar
afectados, pero también se encuentran lesiones aisladas
de los nervios craneales. Las manifestaciones clínicas
dependen de la localización;
• los tumores de la cabeza y del cuello y sus tratamientos
asociados (radioterapia, cirugía), a veces más perjudiciales que la lesión primaria;
• los trastornos de las funciones superiores (demencias
degenerativas o vasculares, trastornos psiquiátricos o
tratamientos farmacológicos);
• las dificultades propias de la edad, más marcadas en
la medida en que aumenta la esperanza de vida: la
alteración del estado dental, la salivación ausente o
insuficiente, los trastornos del peristaltismo, la osteofitosis cervical, los defectos de posición durante las
comidas, la disminución de la atención o los tratamientos farmacológicos son algunos de los ejemplos
escogidos;
• el reflujo gastroesofágico;
• los trastornos de la prematuridad o las secuelas de la
anoxia neonatal;
• las anomalías y malformaciones de las estructuras propias de esta función;
• etc.
Manifestaciones clínicas y otros datos
[9]
La anamnesis del paciente o de sus allegados, pero
también la mera observación, proporcionan numerosos signos: duración de la comida, evitación de algunos
alimentos, babeo, bloqueo, estasis, tos [9] , carraspeos,
sudoración, palidez, modificación del ritmo cardíaco
y/o respiratorio (taquipnea de una frecuencia superior
a 24 inspiraciones por minuto en el adulto y de más
de 60 en el recién nacido), ruido al deglutir, molestia o dolor, sensación anómala, ageusia, cambios en la
voz [10] , etc.
La exploración física a la cabecera del paciente es indispensable para tener una visión clara y precisa de los
déficits funcionales.
3

4. E – 26-067-A-10
Deglución: valoración y rehabilitación
Asistencia al paciente
“ Punto fundamental
Valoración
Exploración física
La deglución y la respiración son dos funciones
estrechamente relacionadas cuya coordinación
debe analizarse en detalle. Su observación simultánea es, por tanto, indispensable.
Consecuencias de la disfagia
Las consecuencias son múltiples y ata˜ en a los aspectos
n
social, físico, psicológico y económico. He aquí algunos
ejemplos:
• la deshidratación [11] o la desnutrición producen un círculo vicioso, del cual es difícil salir, que justifica una
evaluación nutricional en el momento de una hospitalización por disfagia, así como un control regular del
peso;
• repercusión sobre la función respiratoria [12] con
laringitis, acumulación de secreciones bronquiales o
neumonía por aspiración (que afecta al 30% de los
pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos) [13] , pero también sinusitis por reflujo nasal, todos
ellos trastornos frecuentes;
• pérdida de los contactos sociales y del placer de alimentarse, aversión por la comida;
• influencia en la duración media de la hospitalización
(DMH) (la disfagia se asocia al 40% de aumento de la
DMH) y en el coste de hospitalización de una enfermedad dada.
Interdisciplinariedad y
disfagia
La valoración y el seguimiento de las personas disfágicas exigen una relación estrecha y un intercambio
frecuente entre los facultativos y también con los familiares del paciente. Esto evita o limita mucho los incidentes:
• en el plano médico, varios especialistas coinciden en la
región afectada por la disfagia: el otorrinolaringólogo
(ORL), el gastroenterólogo, el neurólogo, el radiólogo,
el especialista en reanimación, el neumólogo y muchos
otros actúan en función de una modalidad terapéutica
propia [14] ;
• respecto al resto del personal sanitario: el kinesiterapeuta, el ergoterapeuta, el logopeda (ortofonista),
el dietista, el personal de enfermería o auxiliar y el
psicólogo evalúan y rehabilitan según las posibilidades residuales y la plasticidad cerebral. Por lo general,
uno de ellos asume un papel principal en lo que
ata˜ e a la deglución y sirve de guía a los miemn
bros menos avezados del equipo de rehabilitación.
Es el que coordina las actividades del equipo en su
conjunto.
Cada vez más terapeutas se especializan en el tratamiento de estos déficits que ponen en peligro la
calidad de vida y la salud de los pacientes que los
padecen.
En numerosas residencias geriátricas de reposo (y de
atención médica) o en hospitales, sólo algunos de los profesionales mencionados forma parte del personal. Por esta
razón, el enfoque del paciente disfágico no es patrimonio
exclusivo de una profesión, sino que, al contrario, debe
ser el fruto de una cooperación eficaz entre los actores
posibles [15, 16] .
4
Primera etapa indispensable para la calidad del cuidado de la salud, esta observación se focaliza en cada una
de las tres fases de la alimentación. Se lleva a cabo a la
cabecera del paciente y con el material adecuado (guantes, depresor lingual, espejo laríngeo u otro instrumento
pertinente).
Se empieza obteniendo informaciones del médico de
cabecera o del equipo de enfermería que atiende al
paciente a diario. Luego se procede a la observación del
paciente en la cama o en un sillón. Del entrenamiento de
los terapeutas y de su experiencia depende la calidad de
esta exploración física [17] .
A continuación se darán algunos ejemplos de los aspectos que deben evaluarse:
• los estados cognitivo y de alerta, que condicionan las
capacidades y el deseo o no de alimentarse;
• el tono de la cabeza y del tronco: la rotación o la inclinación de la cabeza modifica el paso del bolo alimentario
por la faringe. La rectificación del tronco (más de 60◦ )
limita el riesgo de reflujo gastroesofágico;
• la movilidad de los miembros superiores, que permiten llevar la comida a la boca, punto de partida de la
alimentación;
• la calidad de la respiración: la acumulación de secreciones bronquiales, la taquipnea o la incoordinación
perturban la función;
• la presencia de una sonda de alimentación condiciona
la magnitud y la urgencia de las ingestas por vía oral. El
tipo de sonda depende de la duración estimada de los
trastornos;
• la traqueotomía puede perturbar la dinámica laríngea.
Análisis de la fase bucal
Este nivel es el más accesible a la exploración física. El
estudio sistemático analiza cómo se presentan las diversas
estructuras anatómicas ante la progresión del bolo alimentario:
• la abertura y el cierre bucal pueden estar limitados
debido al tono excesivo de los músculos masticadores,
a una fibrosis posradioterapia o a un problema de la
articulación temporomandibular (ATM), etc. La amplin
tud de la abertura bucal es un indicio del tama˜ o de los
bocados que podrá comer el paciente. Desde luego, la
dentición debe verificarse en paralelo;
• la salivación, factor fundamental de cohesión del bolo
alimentario, a veces insuficiente o, al contrario, excesiva. Sin embargo, el ptialismo no debe confundirse
con la falta o el retraso del reflejo de deglución o con
un trastorno de las praxis linguales, que induce una
acumulación de saliva en el reservorio sublingual y un
babeo en oleadas;
• la mandíbula se analiza en todos sus ejes de movimientos: abertura, cierre, diducción (movimiento lateral),
antepulsión y, en ocasiones, retropulsión;
• los labios y el tono de las mejillas;
• la lengua: deben analizarse la amplitud, la sensibilidad,
la fuerza y la coordinación, además de las praxis linguales. También resulta útil hacer preguntas con relación
al gusto, pues éste condiciona el deseo y el placer de
alimentarse.
La fase bucal finaliza con el reflejo de deglución, razón
por la cual se verifica el estado de los pilares anteriores
del velo. La deglución espontánea de saliva informa sobre
la eficacia del sistema antes de hacer cualquier tentativa
de alimentación. Un dedo apoyado lateralmente sobre el
cartílago tiroides detecta el ascenso de la laringe y la consiguiente protección del vestíbulo durante los intentos
voluntarios (o espontáneos) de la deglución.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física

5. Deglución: valoración y rehabilitación
Fase faríngea
Es la segunda etapa de la alimentación; depende por
completo del reflejo de deglución y de su eficacia:
• la indemnidad del velo del paladar, así como la posición
de la úvula en reposo y durante la emisión de sonidos,
permite evaluar la calidad del velo y, de modo indirecto,
la eficacia del esfínter bucal posterior (formado por la
base de la lengua y del velo), así como el riesgo de reflujo
nasal;
• las tentativas del terapeuta para desencadenar el reflejo
nauseoso, la deglución espontánea o un reflejo de tos
dan una primera impresión respecto a la indemnidad y
a la calidad del tronco cerebral;
• la tos voluntaria o refleja, el carraspeo, un ruido (gorgoteo) permanente o quejidos son a veces indicio de
estasis en la orofaringe;
• el ascenso de la laringe ya fue mencionado en la fase
bucal: varía en función de la edad y los antecedentes
(cicatrices, fibrosis, hipotonía, etc.);
• la movilidad de las cuerdas vocales se verifica con la
emisión de distintos sonidos;
• las broncoaspiraciones salivales o una lesión de las cuerdas vocales modifican la voz (húmeda, sorda, etc.);
• las molestias o quejas de distinta índole se registran
de manera detallada, lo mismo que su localización. En
algunos casos, indican una estasis en los recesos faríngeos (valléculas y/o senos piriformes).
Fase esofágica
Última etapa del recorrido del bolo alimentario durante
la deglución, comienza por el paso a través del EES. Esta
fase es inaccesible a la observación directa, razón por la
cual debe usarse un instrumento adecuado (endoscopio,
etc.). La valoración a la cabecera del paciente es bastante
subjetiva, aun cuando la experiencia del terapeuta influye
en las competencias diagnósticas. De este modo, pueden
evaluarse:
• la sensación de dolor o de bloqueo localizado a la altura
de la tiroides y las regurgitaciones u otras molestias que
a veces caracterizan a los problemas de abertura del EES;
• los mismos síntomas a la altura del esternón orientan
mucho más hacia un problema de peristaltismo esofágico o de reflujo;
• la laringitis o la voz ronca son a veces la consecuencia
de los reflujos hacia las vías respiratorias.
También se tienen en cuenta otras observaciones del
enfermo o de su familia (cf supra «Manifestaciones clínicas y otros datos»).
La exploración física finaliza con las pruebas de ingesta
de sólidos y líquidos. Ante cualquier duda acerca de
las competencias del paciente, pueden indicarse pruebas
complementarias.
Algunos terapeutas colocan un sensor digital para medir
la saturación de oxígeno durante las pruebas de deglución
en vacío o con alimentos. En este sentido, varios estudios
han demostrado una desaturación mayor al 3% en caso
de broncoaspiración.
Otros recurren a métodos de evaluación como la prueba
de volumen-viscosidad [18] o el 3-ounce water swallow
test [19] .
Los límites de la exploración física dependen en parte de
las competencias del terapeuta, pero aun así sigue siendo
relativamente subjetiva.
Pruebas complementarias
Exploración dinámica en la sala de radiología
(videofluoroscopia, trago de bario modificado) (Fig. 2)
Esta técnica es el patrón oro según todos los terapeutas
y las publicaciones especializadas. La videofluoroscopia
n
ha progresado mucho en los últimos a˜ os. Su objetivo
es evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución. El
estudio se efectúa con el paciente sentado en la mesa
de radiografía o en la cama (en posición semisentada),
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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Figura 2. Vista lateral izquierda de una prueba dinámica de la
deglución.
pero también se puede hacer en la posición que suele
adoptar el paciente cuando come (silla de ruedas, dispositivo de sostén), para respetar las condiciones reales en
el momento de la alimentación. Los adelantos técnicos
han mejorado la calidad de las imágenes, el número de
imágenes por segundo y el análisis de las estructuras en
reposo. Los medios de contraste se adaptan en función
de las sustancias nutritivas que se administrarán a continuación. Dicha adaptación se refiere a la viscosidad y al
gusto. Aunque el estudio está dirigido a la observación de
las estructuras anatómicas y a la demostración de las anomalías de la función, también se aprovecha para poner a
prueba distintas posiciones de la cabeza y su influencia
sobre las capacidades del enfermo o las nuevas maniobras
de compensación y su efecto práctico. A veces se indica
para analizar los progresos logrados con las distintas estrategias terapéuticas. La técnica se usa cada vez más y el
número de equipos que la dominan aumenta, lo cual facilita el acceso a esta exploración. Incluso, en algunos casos,
es obligatorio para la cobertura del coste del tratamiento,
como ocurre en Bélgica en el caso de algunas rehabilitaciones especializadas en el campo de la logopedia. Los datos
se almacenan de modo digital y el protocolo contempla la grabación en un CD para permitir a los familiares
y al equipo de salud visualizar los resultados. Las incidencias siempre son laterales (brindan más información
sobre los componentes de preparación y propulsión oral,
el reflujo nasal o las broncoaspiraciones y los mecanismos
que las provocan) y anteroposteriores (para los senos piriformes y la división del bolo alimentario en la orofaringe
o para la observación de la motilidad esofágica). En algunos casos, el estudio se indica para evaluar los progresos
del paciente, pero con ciertas reservas debido al uso de
rayos X.
La asociación de videofluoroscopia y manometría (técnica de medición de las presiones faríngeas y esofágicas,
además de las de los esfínteres) mejora la calidad de
la prueba al acoplar observaciones visuales directas con
determinaciones objetivas que las perfeccionan. La sonda
de manometría se introduce por la nariz y se empuja gradualmente hasta el estómago.
La posición de los sensores de presión (en general de
tres a cinco sensores) de la sonda de manometría se define
claramente en cada instante de su recorrido. El valor y la
precisión de cada una de estas dos técnicas se incrementan
y los gráficos de presión se expresan con relación a las
imágenes obtenidas, lo cual facilita su interpretación.
Radiografía de tórax
La radiografía es un estudio de rutina de fácil realización y útil para analizar el estado de la función
pulmonar. Revela las consecuencias de la disfagia al poner
de manifiesto, por ejemplo, un foco pulmonar (con más
frecuencia en el pulmón derecho debido a la anatomía
bronquial que, en los casos de broncoaspiración, expone
mucho más el bronquio fuente derecho).
5

6. E – 26-067-A-10
Deglución: valoración y rehabilitación
Valoración fibroendoscópica de la deglución
La valoración fibroendoscópica de la deglución (FEES,
fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) es realizada
por el ORL y puede hacerse a la cabecera del paciente.
Consiste en introducir un fibroendoscopio a través de las
cavidades nasales. De este modo se visualiza la nasofaringe
(presencia de reflujo), el velo del paladar y su dinámica, la
orofaringe y los recesos faríngeos (estasis), el brocal laríngeo, la epiglotis, el vestíbulo laríngeo, la región glótica y la
tráquea. Con el endoscopio puede efectuarse una prueba
sensitiva. La ingestión de alimentos, saliva o medio de
contraste se identifica con claridad. Para esta prueba, algunos terapeutas usan azul de metileno o alimentos. La
elevación del velo durante la deglución oculta la imagen obtenida con el fibroendoscopio y no permite ver de
modo directo el momento de la deglución, al contrario
que la valoración en la sala de radiografía.
Auscultación
Se trata de una técnica ancestral, no invasiva y cuya
utilidad está claramente demostrada en medicina; solía
usarse para analizar la deglución. Se ausculta a la altura de
la laringe para detectar la presencia de secreciones y a nivel
pulmonar, para evaluar las consecuencias de las broncoaspiraciones. Hay investigadores que la emplean aplicando
el estetoscopio a la altura de la laringe para comprender
los mecanismos específicos de la alimentación (abertura y
cierre de las válvulas, paso de los alimentos), pero la interpretación de los ruidos recogidos es difícil. En cambio, la
coordinación del ruido de la deglución puede relacionarse
con la apnea y el pico muscular de los suprahioideos que
traccionan la laringe hacia arriba y hacia delante. Estudios
recientes han demostrado la utilidad de la técnica como
se˜ al de alerta de las penetraciones y broncoaspiraciones,
n
con la condición de que la auscultación sea efectuada por
terapeutas especializados. Sin embargo, también deben
formularse reservas con relación a su aplicación diagnóstica aislada [20] .
Tractografía
Este método estaría reservado a la investigación y a la
comprensión de los mecanismos de la deglución. Se mencionará más adelante.
Magnetoencefalografía
La magnetoencefalografía se efectúa con un gorro provisto de más de 150 sensores, que permiten cubrir toda la
corteza y registrar las zonas de actividad en función de las
acciones realizadas (relleno de la boca, movimiento de la
lengua, deglución, etc.). Más bien se trata de un método
de investigación destinado a mejorar la comprensión de
los mecanismos y la organización central de esta función.
Electromiografía de los músculos de la deglución
La electromiografía es un método de práctica infrecuente que debe ser realizado por especialistas y que,
además, es doloroso para el paciente. La electromiografía de superficie, en cambio, se usa regularmente tanto en
evaluación como en rehabilitación (cf infra).
Aspecto nutricional
La mayoría está de acuerdo en la necesidad de establecer un protocolo específico para identificar a los pacientes
de riesgo en el aspecto nutricional. Se recomienda la
valoración mediante un método fiable y validado [21] . El
cuestionario de evaluación del estado nutricional (MNA,
mini nutritional assessment) es un instrumento simple y
n
validado para las personas mayores de 65 a˜ os [22] .
Se comprueba, en este sentido, que la pérdida de peso
induce complicaciones tales como el deterioro funcional o la pérdida de la capacidad de adaptación. También
aumenta la duración media de la hospitalización y el
riesgo de mortalidad.
6
Valoración
Exploración física y pruebas complementarias
Medidas de prevención/compensación
Estrategias de modificación dietética, posición
de la cabeza, técnicas de asistencia, etc.
Rehabilitación analítica: tratamiento de los
déficits observados en la exploración física
Figura 3. Árbol de decisiones. Enfoque de la disfagia por el
equipo multidisciplinario.
Rehabilitación
[23]
Prevención y compensación
El árbol de decisiones terapéutico orienta la evaluación de la disfagia por parte del equipo multidisciplinario
(Fig. 3).
La segunda etapa de la intervención terapéutica, consecutiva a la evaluación de los trastornos, pretende anticipar
las dificultades de la disfagia sobre la función alimentaria.
Hay muchas maneras de ayudar al paciente en el
momento de la comida o de cualquier ingesta por vía oral.
Estrategias de modificación dietética
Las estrategias de modificación dietética [24] representan la primera elección según las publicaciones (31-48%
de los enfermos de las residencias geriátricas) [25, 26] . Se
ha demostrado que la mayor viscosidad de los alimentos
ejerce un efecto terapéutico sobre la seguridad de la deglución. Por el contrario, el aumento del volumen expone al
enfermo a más riesgos de disfagia, lo mismo que el incremento de la papilla remanente [27] . La ventaja es que esta
dieta le puede ser «impuesta» al enfermo, al contrario que
algunas conductas alimentarias [28] . Sin embargo, quizá
deba lamentarse la falta de evidencia clínica respecto a
la eficacia de estas intervenciones, así como la falta de
estandarización de los términos destinados a definir la
consistencia de los alimentos. La mayoría de las veces,
se habla de consistencias líquidas, néctar y pudin para las
bebidas [29] (espesantes a base de goma o de almidón) o
de molido, batido, picado, protegido y normal para los
sólidos. Según nuestra experiencia, la confusión entre los
términos y las culturas podría resolverse con locuciones
neutras de contenido bien definido: Nivel 1 (= molido)
→ Nivel 5 (disfagia normal) [30] . Se mantiene el uso del
término disfagia para definir las molestias referidas por el
paciente.
Respecto a los líquidos, los productos listos para el
consumo son preferibles a las bebidas espesadas, cuya viscosidad suele variar según quien las prepare [17] .
Ayudas técnicas
La adaptación de los vasos, los cubiertos u otros elementos es una función de los ergoterapeutas, verdaderos
profesionales de la autonomía que pueden ayudar a mejorar este aspecto de la alimentación y sistematizar el uso
correcto de los utensilios.
La recreación de actividades de cocina, así como la
información a la familia o a los auxiliares, forma parte
del arsenal terapéutico. Por desgracia, suele ocurrir que
las consignas, en términos de cambios alimentarios o de
adaptación del material, se olvidan después del traslado
del paciente hacia otra unidad de cuidados o tras el alta
del hospital [31] .
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7. Deglución: valoración y rehabilitación
Posición del cuerpo y de la cabeza
El paciente debe estar totalmente relajado y sin temor
a caerse, situación que expone al riesgo de aumentar la
espasticidad.
n
La posición en posición semisentada ya se˜ alada (o en
posición sentada) es preferible a la alimentación con el
paciente acostado, pues esta posición favorece las broncoaspiraciones y el reflujo.
La posición de la cabeza también puede facilitar la alimentación en el sentido de limitar el paso por algunas
estructuras anatómicas o bien para proteger el vestíbulo
laríngeo. Así, la flexión (acercamiento del mentón al esternón) protege la entrada a la laringe, mientras que la
rotación favorece el paso por el seno piriforme del lado
contrario. La inclinación estimula el reflejo de deglución
homolateral y la extensión compensa los déficits de propulsión. La posición de la persona que se alimenta influye
entonces, en algunos casos, en las competencias alimentarias, por lo que es indispensable conocer estos efectos y
usarlos de forma adecuada.
Otras técnicas
Se han creado otras técnicas, siempre con la idea de
compensar los déficits y permitir que la alimentación
se desarrolle con mayor facilidad. En algunos casos, son
métodos exigentes o fastidiosos y sólo pueden aplicarse
para la ingestión de un alimento de consistencia más
agradable en un momento dado (por placer o al final de
la comida para limpiar los recesos faríngeos, por ejemplo). Cada una de estas técnicas responde a déficits bien
precisos. Sería como tener una caja de herramientas y
escoger entre ellas la más pertinente a la necesidad del
paciente.
Técnica de Logemann. La técnica de Logemann está
dirigida a estimular el reflejo de deglución por una acción
mecánica en la región del pilar anterior del velo del paladar. Se coloca al paciente con la cabeza en extensión y la
boca abierta para facilitar la visión de las estructuras mencionadas. El terapeuta estimula el reflejo con un espejo
laríngeo bien frío, mediante un roce que se repite unas
cinco veces en esta región, y con una amplitud de 1-2 cm
para imitar la acción mecánica inducida por el bolo alimentario durante la propulsión. A continuación, se coloca
la cabeza en ligera flexión y se le indica al paciente que
trague saliva. La maniobra apunta entonces a facilitar
el reflejo, que rara vez es desencadenado por mera estimulación, con más razón por cuanto ésta se efectúa en
una posición antifisiológica para la deglución. A veces se
recurre a un hisopo embebido en una solución de ácido
cítrico, que favorece la deglución al aumentar la salivación.
Deglución forzada. La deglución forzada es un
método destinado a conseguir un mayor reclutamiento
muscular (suprahioideos, constrictores de la faringe) para
compensar los déficits de peristaltismo o las estasis
faríngeas. Se le indica al paciente que trague «lo más
fuerte posible». El aprendizaje mediante retroalimentación (feedback) gracias a un electromiograma de superficie
es interesante para la percepción y la visualización del
efecto.
Maniobra de Mendelsohn. La maniobra de Mendelsohn pretende mantener la laringe en posición alta
durante la deglución, ya sea para proteger más tiempo las
vías respiratorias y permitir la evacuación del alimento
retenido (estasis) o bien para prolongar la abertura del
esfínter esofágico superior. El apoyo de la lengua contra
el paladar al deglutir facilita la acción y la persistencia
p
de la apnea asociada.ˆ Deglución contra una resistencia
frontal
El terapeuta coloca una mano sobre la frente del
paciente, cuya cabeza está en ligera flexión. Se le indica
al paciente que empuje con la cabeza hacia abajo y
hacia delante contra la resistencia que opone el terapeuta, quien impedirá el movimiento. El reclutamiento
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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muscular mejora el ascenso de la laringe y la protección
del vestíbulo laríngeo. Esta técnica asegura la coordinación apnea/deglución, indispensable para la seguridad de
las vías respiratorias.
Deglución supraglótica. El objetivo de este método
es distinto: se aplica a pacientes que sufren broncoaspiraciones alimentarias que, además, ya no cuentan con
la tos refleja que permite la eliminación de los restos de alimento de la laringe, por lo que corren un
riesgo de neumonía por aspiración. La técnica consiste en indicarle al paciente que inspire a fondo
(reserva de aire), bloquee la respiración (apnea), degluta
y tosa (para expulsar las partículas de alimento de la
laringe).
Ascenso activo asistido de la laringe. El ascenso
activo asistido de la laringe se usa para compensar la falta
de elevación de la laringe a causa de una fibrosis, una
hipertonía o una hipotonía de los músculos laríngeos, de
cicatrices, etc. El terapeuta apoya un dedo a uno y otro
lado de los cartílagos tiroides y/o cricoides del paciente.
n
En el momento en que éste traga, el terapeuta acompa˜ a
el movimiento de ascenso laríngeo y lo completa, soltándolo al final de la deglución. Esta maniobra también
puede intentarse para desencadenar la deglución de un
paciente que se quedase sin reacción cuando la comida
está en la boca. Sin embargo, durante la práctica de esta
técnica hay que estar atento a no lesionar los cartílagos aritenoides a raíz de un ascenso brusco o demasiado amplio
de la laringe.
Estas «herramientas» deben usarse de forma meditada
y adaptada a cada caso, según las competencias, los
deseos y las necesidades del paciente. A veces, permiten
mejorar la frecuencia del deseo de comer un alimento
cuya consistencia lo hace más difícil de tragar. Algunos
métodos serían más difíciles de aplicar en pacientes gravemente afectados, pero la motivación inducida por el deseo
de alimentarse justifica que se propongan a algunos de
ellos.
Rehabilitación analítica
Una vez conseguidas las maneras de satisfacer las necesidades diarias de los pacientes en las mejores condiciones,
los kinesiterapeutas, ortofonistas y ergoterapeutas pueden
emprender una rehabilitación analítica basada en los déficit detectados en la exploración física o con las pruebas
complementarias. Cada uno de los aspectos deficitarios
debe ser motivo de tratamiento y ejercicios adecuados.
El terapeuta recurre a sus conocimientos específicos para
tratar de hacer progresar al paciente, estimulando la plasticidad cerebral o limitando la pérdida vinculada a un
proceso degenerativo.
Por lo general, este tratamiento se hace en un sitio
tranquilo, adecuado y con buena luz: un espejo le
permite al paciente trabajar imitando al terapeuta y
observando sus propios movimientos. Un sistema de aspiración listo para su uso garantiza la seguridad de los
ejercicios. La utilización de otros materiales y de un aparato de retroalimentación depende de la práctica y de
las posibilidades del centro de rehabilitación. Un lavamanos completa la serie de elementos esenciales para
una rehabilitación óptima en las mejores condiciones de
higiene.
Técnicas que componen este enfoque especial
En primer lugar, se encuentran todas las maniobras
n
y posiciones antes se˜ aladas, que garantizan la seguridad del paciente durante la ingesta por vía oral. Éstas
técnicas deben aprenderse de forma prioritaria para asegurar los aportes en las mejores condiciones. Durante
su práctica en la sala de ejercicios, pueden efectuarse
con alimentos de consistencia blanda debido, por ejemplo, a las broncoaspiraciones. La rotación de la cabeza o
la inclinación pueden hacerse del lado que complica el
cuadro en lugar de favorecerlo, con la intención de esti-
7

8. E – 26-067-A-10
Deglución: valoración y rehabilitación
mular el hemicuerpo afectado o la estructura lesionada
(rotación de la cabeza hacia el lado sano e inclinación
hacia el lado afectado) y usar la plasticidad. Los otros
déficit se tratan por separado con las soluciones más
adecuadas.
Fase oral. La fase oral del adulto es la única que se
considera en este artículo debido a la complejidad y las
n
singularidades de la correspondiente al ni˜ o, que requiere
competencias especiales.
Así, en el adulto, se observan déficit tales como:
• insuficiencia de abertura bucal: según la causa, se indican los estiramientos, la desensibilización del reflejo
de mordida o un método maxilofacial destinado a
la articulación temporomandibular. En el comercio se
encuentran dispositivos que permiten adoptar posiciones de abertura;
• la falta de cierre bucal también es perturbadora, pues la
oclusión condiciona una deglución adecuada. Las solun
ciones posibles son ense˜ arle al paciente a que cierre
la boca y recordárselo, así como la respiración nasal. La
parálisis facial induce el fortalecimiento muscular del
orbicular de los labios mediante mímicas o sonidos;
• la alteración de la función lingual: la sensibilidad (en
todas sus formas, incluido el gusto), la motricidad
(amplitud y fuerza) y la coordinación de los movimientos de la lengua son indispensables para una
alimentación y fonación adecuadas. La rehabilitación
se destina a compensar las faltas y a la estimulación
mediante:
◦ estimulaciones propioceptivas y exteroceptivas: estiramientos, masajes, aplicación de hielo, vibraciones
mecánicas y otros métodos de estimulación intrabucal que apuntan a aumentar la percepción del
enfermo, así como sus praxis linguales,
◦ la búsqueda de alimentos de sabor más marcado,
calientes o fríos, gaseosos o cuya viscosidad ha sido
escogida participa en esta estimulación de la lengua
y de la fase oral en general,
◦ la disociación de los movimientos de la lengua y de
la mandíbula forma parte del arsenal terapéutico destinado a afinar las competencias;
• la deficiencia del esfínter bucal posterior, causado por
el retroceso de la base de la lengua y el descenso del
velo del paladar, justifica el recurso a alimentos más
espesos y a la flexión de la cabeza, que limita los tránsitos demasiado rápidos por la orofaringe y los riesgos de
broncoaspiración antes de la deglución. Resultan de utilidad el trabajo del velo con ejercicios de respiración o
de sonidos, así como el fortalecimiento de los músculos
que retraen la lengua;
• el retraso o la ausencia del reflejo de deglución se tratan mediante la técnica de Logemann si el pilar está
presente. Se recurre al sabor y a los otros métodos de
estimulación y se prefiere la inclinación de la cabeza
hacia el lado sano.
Fase faríngea. Esta segunda fase, puramente refleja,
como se ha mencionado antes, está compuesta por la sucesión de elementos indispensables para el desarrollo de la
alimentación; cada etapa debe cumplirse a la perfección:
• la elevación del velo del paladar cierra las cavidades
nasales y evita el reflujo hacia éstas. Los ejercicios de
coordinación respiratoria, el reflejo del velo o la alternación de sonidos («a», «an», etc.), los ejercicios con flujo
inspiratorio controlado, la aspiración con una pajita o
la deglución son otras maniobras de estimulación del
velo para evitar el reflujo;
• los trastornos del peristaltismo faríngeo se observan
en muchas afecciones. Provocan estasis y broncoaspiración tras la deglución:
◦ la técnica de Mendelsohn, que prolonga el ascenso
de la laringe, aumenta el tiempo de vaciado de la
faringe,
◦ la resistencia frontal induce la apnea y el trabajo de
los músculos del cuello y aumenta el tono de los cons-
8
Figura 4. Sensores que permiten evaluar, gracias a la retroalimentación, el trabajo efectuado por el paciente.
trictores de la faringe,ˆ la deglución forzada facilita el
p
paso,
◦ el vaciamiento de las valéculas puede ayudarse con
movimientos de la lengua, vibraciones en el ángulo
de la mandíbula o incluso con una ligera extensión
de la cabeza para reducir su diámetro (hay que tener
cuidado con las broncoaspiraciones en esta posición),
◦ se recomienda una alimentación de consistencia
fluida y que se deslice fácilmente,
◦ las degluciones «en vacío» mejoran la evacuación de
los recesos faríngeos,
◦ la técnica supraglótica permite expulsar los restos de
las broncoaspiraciones después de la deglución;
• para el déficit de protección de las vías respiratorias a
nivel de la laringe:
◦ el edema de la epiglotis se trata mediante una aerosolterapia apropiada,
◦ el cierre deficiente del vestíbulo laríngeo también
puede deberse a una falta de descenso de la epiglotis,
un movimiento incompleto de los aritenoides o un
ascenso parcial de la laringe. La rehabilitación apunta
a aumentar el ascenso de la laringe, que busca protección debajo de la lengua. Se indican la técnica de
ascenso asistido, la resistencia frontal, la flexión de
la cabeza, el fortalecimiento de los suprahioideos o
la adaptación de la consistencia de los alimentos,
◦ el cierre defectuoso de la glotis se rehabilita con técnicas de respiración con la glotis abierta (peak-flow) y
ejercicios contra resistencia. Los ortofonistas prefieren los métodos vocales;
• para la abertura insuficiente o nula del esfínter esofágico superior el método es indirecto, mediante la
estimulación del ascenso laríngeo y el movimiento
anterior del hueso hioides, que tiran de las fibras del
esfínter facilitando su abertura (cf supra las técnicas
descritas). A veces se aplican vibraciones mecánicas en
el cuello, a la altura del cartílago tiroides. La adaptación de las consistencias a favor de una alimentación
semilíquida es indispensable en algunos pacientes. Las
dilataciones están a cargo del gastroenterólogo y, en los
casos más graves, pueden ser necesarias la miotomía
(cuidado con el reflujo) o las toxinas botulínicas, con
todas las reservas en términos de resultados.
Fase esofágica. Las técnicas son ineficaces en esta
zona debido a la modificación de la activación neurológica a partir del tercio proximal del esófago. Sólo son
posibles estrategias de modificación dietética para tratar
de facilitar el tránsito en caso de déficit del peristaltismo
esofágico.
Durante la rehabilitación de la disfagia, la retroalimentación (Fig. 4) se indica con frecuencia, por ejemplo, para
mostrarle al paciente un estado de tensión que él no
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9. Deglución: valoración y rehabilitación
advierte, para demostrar un mejor reclutamiento muscular o para medir las presiones linguales. La calidad y
el precio del aparato amplían a menudo las capacidades de aplicación. Existen aparatos de alto rendimiento,
provistos de sensores electromiográficos, respiratorios o
barestésicos. A veces, con un estetoscopio pueden registrarse los ruidos de la deglución. Esta técnica es útil para
la observación y la evaluación de las competencias del
enfermo, así como de los efectos de las maniobras o los
ejercicios realizados [32] .
n
Desde hace algunos a˜ os, las estimulaciones eléctricas
neuromusculares transcutáneas (NMES) se efectúan como
complemento de las otras terapias de la disfagia. Algunos
estudios [33] refieren una mejoría clínica y funcional en
una serie de pacientes crónicos y también con relación
al ascenso de la laringe, cuyos resultados se mantienen al
cabo de varios meses. Otras investigaciones se centran en
las lesiones agudas y la experiencia de un gran número
de terapeutas [34] . Algunos han tratado de asociar las estimulaciones y las técnicas «clásicas» [35] . En estos casos, no
se ha observado ninguna complicación del tratamiento.
Para validar estos datos es indispensable hacer estudios
complementarios y ensayos clínicos [36] .
Las técnicas «clásicas» de los kinesiterapeutas, ortofonistas o ergoterapeutas todavía se indican para algunos
déficits. El drenaje linfático, los métodos fisioterápicos,
el masaje y los estiramientos también están indicados.
La atención general del paciente necesita a veces el tratamiento de la articulación temporomandibular, de la
columna cervical o de la postura global, que influye en
las capacidades de la región orofacial.
La rehabilitación respiratoria se indica a menudo desde
el principio del seguimiento a los pacientes y continúa
a lo largo del tratamiento, adaptándola a los déficits que
van apareciendo: la aerosolterapia, el drenaje, la respiran
ción diafragmática, ense˜ ar a toser u otras técnicas están
estrechamente vinculadas a este enfoque específico. La
coordinación entre la respiración y la deglución es indispensable para la seguridad de las vías respiratorias.
A las personas más allegadas al paciente, ya se trate del
personal de la residencia en la que vive o de los familiares,
n
se les ense˜ a la maniobra de Heimlich para que puedan
aplicarla si es necesario en el transcurso de una comida,
con el fin de paliar cualquier incidente provocado por la
ingestión de los alimentos. En el mismo sentido, como
ya se ha comentado, hay que contar con un sistema de
aspiración endotraqueal listo para usar.
Pistas para el futuro
Toxinas botulínicas
Numerosos especialistas las usan desde hace muchos
a˜ os, pero los adelantos en cuanto al conocimiento de la
n
dosis y la precisión de la inyección permiten esperar grandes innovaciones. Son interesantes por su efecto reversible
y de duración limitada [37] .
Estimulaciones eléctricas de la faringe
Las estimulaciones se efectúan, a título experimental,
con el objeto de producir estímulos aferentes en la faringe
por vía interna, del mismo modo que el bolo alimentario
puede proporcionar esta retroalimentación a las estructuras nerviosas. Estas estimulaciones ascendentes alcanzan
el tronco cerebral y la corteza. La activación de la corteza
se produce 60-80 ms después del estímulo faríngeo. Su eficacia clínica en el paciente disfágico después de un ACV
está demostrada [38] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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Readaptación al esfuerzo
El beneficio de los ejercicios de readaptación al esfuerzo
en los pacientes disfágicos, así como el momento oportuno para indicarlos, son motivo de estudios destinados a
comprender los mecanismos de plasticidad cerebral propios de esta función [39] .
Enfoque farmacológico
Algunas sustancias parecen ejercer cierto efecto sobre
el reflejo de deglución. Así, un suplemento de capsaicina
mejora la deglución en el paciente neurológico de edad
avanzada, mediante la disminución del tiempo de latencia del reflejo y el acortamiento del tiempo de ascenso
laríngeo [40] .
Hay investigaciones en marcha relativas al efecto de
algunas sustancias sobre la deglución.
Conclusión
Numerosos procedimientos empíricos han demostrado
su eficacia frente a los déficits y a las consecuencias de
la disfagia. Los terapeutas especializados están tratando
de hacer estudios clínicos para validar estas técnicas y su
beneficio en el aspecto funcional [41, 42] .
La rehabilitación de la disfagia entra, por tanto, en una
fase de madurez indispensable para que sea reconocida
por el ambiente científico. Nadie duda de que el aumento
del número de pacientes debido a una detección más sistemática y/o a la incidencia (a causa del envejecimiento
de la población, de la disminución de las estancias hospitalarias, del reconocimiento del derecho a una mejor
calidad de vida, etc.) permitirá desarrollar esta conducta
terapéutica específica.
Hay que reconocer también que, a pesar de todas estas
oportunidades de poder mejorar las competencias alimentarias o de limitar las consecuencias de una afección
degenerativa, numerosos pacientes no aceptan los tratamientos propuestos. Distintas razones pueden explicar
esta conducta:
• el desconocimiento por parte de los enfermos o los
facultativos de la existencia de tratamientos específicos
para la disfagia;
• la aceptación de un hecho ineluctable vinculado al
envejecimiento fisiológico;
• la duración del tratamiento y los traslados necesarios
para su cumplimiento;
• el aislamiento;
• el temor a equivocarse al proponer soluciones, con la
consecuencia del miedo a provocar ahogos o una complicación pulmonar;
• etc.
“ Puntos esenciales
• Importancia de la observación del paciente en
el momento del incidente y detección de las manifestaciones clínicas y otros datos.
• Realización de la exploración física, a veces asociada a pruebas complementarias.
• Decisión e instauración de medidas de prevención y compensación.
• Rehabilitación analítica de los déficits observados durante la valoración del paciente.
• Enfoque holístico, respetuoso e interdisciplinario de la disfagia.
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Deglución: valoración y rehabilitación
Bibliografia
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
Cichero J. Interaction of body systems for respiration and
swallowing: physiology and pathophysiology of oropharyngeal
dysphagia. First international course on oropharyngeal dysphagia. Mataro, Spain, May 20-21 2010.
Kim Y, McCullough GH. Maximum hyoid displacement in normal swallowing. Dysphagia 2008;23:274–9.
Hamdy S. Neurophysiology of deglutition and dysphagia.
First international course on oro-pharyngeal dysphagia Mataro,
Spain May 20-21 2010.
Clave P. The normal/impaired swallow response. Second International Course on oropharyngeal dysphagia, Mataro, Spain
May 5-6 2011.
Kurosu A, Logemann JA. Gender effects on airway closure in
normal subjects. Dysphagia 2004;19:266.
Bouin N. La dysphagie : l’évaluation et la prise en charge. Le
clinicien 2006; 69-74.
Altman KW. Consequence of dysphagia in the hospitalized
patient: impact on prognosis and hospital resources. Mataro,
Spain, May 5-6 2011.
Ekberg O. The definition, prevalence and burden of oropharyngeal dysphagia: a serious problem among older adults
worldwide. First international course on oropharyngeal dysphagia, Mataro, Spain, May 20-21 2010.
Bottino Bravo P, Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough
and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia. ACCP Evidence based clinical practice guidelines.
Chest 2006;129:155S–68S.
Warmst T, Richards J. Wet voice as a predictor of penetration and aspiration in oropharyngeal dysphagia. Dysphagia
2000;15:84–8.
Leibovitz A, Baumoehl Y, Lubart E, Yaina A, Platinovitz N,
Segal R. Dehydration among long-term care elderly patients
with oropharyngeal dysphagia. Gerontology 2007;53:179–83.
Leclerc P. Troubles de la déglutition. Conséquences bronchopulmonaires et prévention des troubles de la déglutition. AER
2000;3:80–1.
Jalmirall J. Complications of oropharyngeal dysphagia–
Aspiration pneumonia. Mataro, Spain, May 5-6 2011.
Woisard V, Puech M. La réhabilitation de la déglutition chez
l’adulte. Le point sur la prise en charge fonctionnelle. Marseille:
Solal; 2003, 411 p.
Bleeckx D. Démence et dysphagie : une approche respectueuse
et adaptée. En: La prise en charge des démences. Bruxelles: De
Boeck; 2009. p. 149-61.
Bleeckx D. L’apport de la kinésithérapie dans la dysphagie parkinsonienne. En: Les troubles de la parole et de la déglutition
dans la maladie de Parkinson. Marseille: Solal; 2005. p. 411-32.
Brody RA, Touger-Decker R, Von Hagen S, O’Sullivan Maillet
J. Role of registered dieticians in dysphagia screening. J Am
Diet Assoc 2000;100:1029–37.
Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat
M. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical
screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr
2008;27:806–15.
Suiter DM, Leder SB. Clinical utility of the 3-ounce water
swallow test. Dysphagia 2008;23:244–50.
Borr C, Hielscher-Fastabend M, Lücking PA. Reliability
and validity of cervical auscultation. Dysphagia 2007;22:
225–34.
Anthony P. ESPEN Guidelines: Nutrition screening leads to
Nutritional care. Clin Nutr 2003;22:415–21.
[22] Rubenstein LZ, Harker JO, Salvà A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the
short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol
2001;56:M366–72.
[23] Bleeckx D. Evaluation et rééducation des troubles de la déglutition. Bruxelles: De Boeck-Université; 2001,130 p.
[24] Clave P, De Kraa M, Arreola V. The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment
Pharmacol Ther 2006;24:1385–94.
[25] American College of Chest Physicians: Evidence-Based Clinical practice Guidelines (Chest 2006).
[26] Garcia JM, Chambers E. Managing dysphagia through diet
modifications. Am J Nurs 2010;10:26–33.
[27] Logemann JA. Swallowing disorders. Best practice and
research. Clin Gastroenterol 2007;21:563–73.
[28] Langmore SE. Issues in the management of dysphagia. Folia
Phoniatr Logop 1999;51:220–30.
[29] Garcia JM, Chambers E, Molander M. Thickened liquids: practice patterns of speech language pathologists. Am J Speech Lang
Pathol 2005;14:4–13.
[30] American Dietetic association. National Dysphagia Diet
(NDD); 2002.
[31] Kind A, Anderson P, Hind J, Robbins JA, Smith M. Omission
of dysphagia therapies in hospital discharge communications.
Dysphagia 2011;26:49–61.
[32] Bleeckx D, Postiaux G, Lens E, Warzee P, Hammonic Y.
La rééducation des troubles de la déglutition d’un syndrome
pseudo-bulbaire : le biofeedback un atout supplémentaire ?
Kinesither Scient 2000;(n◦ 396):27-30.
[33] Carnaby-Mann GD, Crary MA. Adjunctive Neuromuscular
electrical stimulation for treatment-refractory dysphagia. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2008;117:279–87.
[34] Crary MA, Carnaby-Mann GD, Faunce A. Electrical Stimulation therapy for dysphagia: descriptive results of two surveys.
Dysphagia 2007;22:165–73.
[35] Park JW, Oh JC, Lee HJ, Park SJ. Effortful swallowing training coupled with electrical stimulation leads to an increase
in hyoid elevation during swallowing. Dysphagia 2009;24:
296–301.
[36] Gallas S, Marie JP, Leroi AM, Verin E. Sensory transcutaneous
electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients.
Dysphagia 2010;25:291–7.
[37] Krause E, Schirra J, Gürkov R. Botulinum toxin: a treatment
of cricopharyngeal dysphagia after subarachnoid hemorrhage.
Dysphagia 2008;23:406–10.
[38] Jayasekeran V, Singh S, Tyrrell P, Michou E, Jefferson S, Mistry
S, et al. Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation
reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology 2010;138:1737–46.
[39] Burkhead LM, Sapienza CM, Rosenbek JC. Strength-training
exercise in dysphagia rehabilitation: principles, procedures and directions for future research. Dysphagia 2007;22:
251–65.
[40] Rofes L. Emerging strategies in the treatment of oropharyngeal
dysphagia: pharmacological approach. 2nd International Course
on oropharyngeall dysphagia, Mataro, 6 may 2011.
[41] Foley N, Teasell R, Salter K. Dysphagia treatment post stroke:
a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing
2008;37:258–64.
[42] Hamdy S, Jilany S, Price V, Parker C, Hall N, Power M. Modulation of human swallowing behaviour by thermal and chemical
stimulation in health and after brain injury. Neurogastroenterol
Motil 2003;15:69–77.
D. Bleeckx, Kinésithérapeute-ergothérapeute, Swallowing therapist, Professeur, collaborateur d’ALISTER, chargé de formation, directeur
adjoint (didier.bleeckx@ghdc.be).
Secteur paramédical, Grand Hôpital de Charleroi, Grand-rue, 3 à 6000 Charleroi, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bleeckx D. Deglución: valoración y rehabilitación . EMC Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(3):1-10 [Artículo E – 26-067-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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