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Deglución valoración y rehabilitación

  1. 1. E – 26-067-A-10 Deglución: valoración y rehabilitación D. Bleeckx La función alimentaria es un aspecto natural de nuestra vida diaria. Al ser indispensable para garantizar el equilibrio fisiológico, su influencia en la calidad de vida es innegable. Por desgracia, hay muchas enfermedades que dificultan la ingesta, a cualquier edad, y que incluso comprometen el bienestar social. Desde hace algunos a˜ os se está produn ciendo un avance considerable en la rehabilitación específica de estos trastornos. En la actualidad, el mundo médico no pone en duda el interés de estos relevantes enfoques. La etapa siguiente ya está en marcha y consiste en proporcionar una base científica a las técnicas de campo. Las publicaciones se enriquecen con ensayos clínicos y descubrimientos neurofisiológicos, que periódicamente suman nuevas orientaciones terapéuticas. El objetivo de este artículo es describir el estado actual de los conocimientos con relación a esta cuestión, multidisciplinaria y específica, que representa la disfagia. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Disfagia; Deglución; Fisiología de la alimentación Plan Fase oral en el adulto ■ Generalidades Anatomía y fisiología de la alimentación Activación neurológica de la deglución 1 1 2 ■ Patología Prevalencia Etiología Manifestaciones clínicas y otros datos Consecuencias de la disfagia 3 3 3 3 4 ■ Interdisciplinariedad y disfagia 4 ■ Asistencia al paciente Valoración Rehabilitación 4 4 6 ■ Pistas para el futuro Toxinas botulínicas Estimulaciones eléctricas de la faringe Readaptación al esfuerzo Enfoque farmacológico 9 9 9 9 9 ■ Conclusión 9 Generalidades Anatomía y fisiología de la alimentación La función de alimentación o de deglución en sentido amplio se divide en tres fases sucesivas, en las que participan 31 músculos (Fig. 1). EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 33 > n◦ 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61955-0 En el adulto, esta primera fase es voluntaria y se subdivide a su vez en dos acciones distintas: • la primera es la preparación del bolo alimentario: la persona debe llevar la comida a la boca, introducirla en ella y, a continuación, cortar los alimentos con los incisivos antes de triturarlos con los otros dientes. La masticación depende de los músculos maseteros y temporales e incluso de los pterigoideos internos y externos. Esta papilla alimentaria se reúne a modo de bolo por la acción conjunta de la lengua y los bucinadores (músculos de las mejillas). Se constituye entonces el bolo alimentario y se localiza en el centro de la lengua; • la segunda acción consiste en dirigir el bolo alimentario desde la parte anterior de la cavidad bucal, a través del istmo de la garganta (plano virtual limitado lateralmente por los arcos palatoglosos o pilares posteriores del velo del paladar), hacia la orofaringe. Para ello, el ápice lingual se eleva y comprime el bolo contra el paladar duro. A continuación, se forma la cúpula lingual y la lengua retrocede impulsando el contenido bucal hacia la faringe. Al pasar por la región de los pilares anteriores, el bolo alimentario desencadena el reflejo de deglución y condiciona la aparición de la segunda fase de la alimentación. Fase oral en el ni˜ o n En el lactante, la primera etapa es distinta a la del adulto, en el sentido de que es totalmente refleja. El ritmo de succión-deglución aparece a las 32 semanas de gestación (gracias al núcleo ambiguo, al núcleo 1
  2. 2. E – 26-067-A-10 Deglución: valoración y rehabilitación 8 1 2 a b 5 3 4 7 6 c Figura 1. Las tres fases de la deglución. Representación esquemática de una persona de perfil. Las etapas sucesivas se representan con tres círculos. a. Fase oral; b. fase faríngea; c. fase esofágica. 1. Cavidades nasales; 2. lengua; 3. velo del paladar; 4. faringe; 5. músculos suprahioideos; 6. epiglotis; 7. vestíbulo laríngeo; 8. esófago. del tracto solitario y al núcleo hipogloso); a las 34 semanas se alcanza una coordinación eficaz entre respiración y deglución [1] . Aquí predomina la musculatura de la parte anterior de la boca. El orbicular de los labios es indispensable para que éstos se ajusten a la mama o al biberón y participa en la extracción de la leche. Esta acción es completada por la depresión intrabucal que se produce con ayuda de la lengua y la mandíbula. El suelo de la boca condiciona la estabilidad de la base de la lengua. La leche es conducida por las ondas peristálticas hacia la parte posterior de la cavidad bucal. La succión y la deglución se suceden y alternan con pausas respiratorias sincronizadas. La maduración del sistema define el ritmo de la nutrición. Aunque el lactante puede mamar y respirar de forma simultánea, cuando se desencadena el reflejo de deglución la pausa respiratoria es inevitable. n En el ni˜ o, las tres fases de la alimentación son reflejas. Los reflejos «arcaicos» de succión, mordida, búsqueda u otros desaparecen de forma progresiva durante los primeros meses de vida. Un período de transición marca el paso a la deglución adulta, pero en general se estima que ésta n debe estar perfectamente adquirida antes de los 6 a˜ os de edad. Fase faríngea Esta segunda etapa se manifiesta sólo tras la activación del reflejo de deglución. Además, se la ha definido como «refleja». Se trata de una serie compleja de procesos que garantizan la seguridad de las vías respiratorias y el tránsito del bolo alimentario de la boca al estómago: • el velo del paladar, que aseguraba la continencia bucal gracias al retroceso lingual (esfínter bucal posterior), deja su posición baja y se eleva para cerrar las cavidades nasales y evitar el reflujo hacia éstas; • aquí la respiración se detiene; la apnea se sincroniza perfectamente con la deglución; • el bolo alimentario propulsado hacia la orofaringe por el efecto de pistón lingual puede bajar entonces por las depresiones (o valéculas) situadas entre los pliegues glosoepiglóticos, formados por la base de la lengua y el borde de la epiglotis. Estos recesos faríngeos, asociados a los senos piriformes situados un poco más abajo, sirven 2 de guía al bolo alimentario. Los músculos constrictores (superior, medio e inferior) de la faringe producen un peristaltismo faríngeo en sentido proximal-distal, que se adapta a la consistencia del bolo deglutido. Luego, el bolo avanza desde la orofaringe hacia la hipofaringe; • la protección de las vías respiratorias en la región laríngea depende de tres mecanismos complementarios que permiten evitar las broncoaspiraciones: ◦ la epiglotis, auténtica tapa de la laringe, desciende para cerrar la entrada del vestíbulo laríngeo. Esta acción es completada por los cartílagos aritenoides; ◦ la aducción de las cuerdas vocales produce, con las bandas ventriculares, un segundo plano de protección de las vías respiratorias; ◦ la laringe sube, traccionada por la elevación del hueso hioides [2] y la contracción de los músculos suprahioideos, que conectan este hueso a la mandíbula. El retroceso lingual es una protección adicional a la laringe, que se ampara debajo de la base de la lengua; • el bolo alimentario prosigue su camino por la hipofaringe y alcanza el esfínter esofágico superior (EES). Fase esofágica El paso del bolo alimentario a través del EES constituye la transición de la fase faríngea a la fase esofágica. Tres elementos participan en la abertura del esfínter: el peso de los alimentos, el desplazamiento del hueso hioides, que efectúa una tracción radial de las fibras del EES, y la activación del sistema nervioso, que permite la relajación de los músculos a este nivel. Cuando entran en el esófago, los alimentos son empujados por el peristaltismo generado por la contracción de los músculos del esófago hasta que alcanzan el esfínter esofágico inferior (EEI). Éste se abre para dejar pasar el bolo alimentario al estómago, donde comienza la digestión. Tras el paso del bolo alimentario, la presión de los esfínteres esofágicos aumenta de p modo repentino y pasajero para evitar el reflujo.ˆ Se dice que esta fase esofágica es «autónoma», pues los nervios craneales sólo ejercen su acción en el tercio proximal del esófago. Activación neurológica de la deglución Introducción Los adelantos de la investigación en neurofisiología proporcionan nuevos conocimientos con periodicidad. La función alimentaria no escapa a esta regla. Las líneas que siguen deben confrontarse entonces con los nuevos datos a medida que son publicados. Técnicas como la resonancia magnética, la estimulación transcraneal magnética, la tractografía u otras son las que hacen posible estos descubrimientos. El último de los métodos mencionados, no invasivo, sirve para analizar la sustancia blanca o identificar regiones del cerebro conectadas con otras e incluso para cuantificar estas conexiones [3] . Así, se sabe que la respuesta normal del reflejo de deglución es de menos de 1 segundo para un bolo de 1-20 ml, en tanto que el cierre del vestíbulo laríngeo es inferior a 160 ms [4] . Esta función tan precisa depende de cuatro niveles de activación. Tronco cerebral Esta estructura es funcional desde el tercer mes de la vida intrauterina. A esta edad, el feto puede deglutir el líquido amniótico que lo cubre de forma permanente. Esta estimulación participa en el desarrollo de la bóveda palatina y de la función renal. Se estima que un feto a término es capaz de deglutir hasta 3 l de líquido amniótico al día. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Deglución: valoración y rehabilitación Tras el nacimiento, el bebé tiene que ejercer fuerza de succión para extraer la leche y debe aprender a coordinar la deglución y la respiración. Estos dos elementos pueden n ser fuente de complicación en los ni˜ os más débiles. El tronco cerebral recibe los núcleos de los nervios craneales. Seis de ellos están implicados en la función de alimentación (V, VII, IX, X, XI y XII) gracias a sus inervaciones sensitivas y motoras. En el tronco cerebral se describe un generador central de patrones (CGP). Agrupa los núcleos de la mayoría de los nervios craneales implin cados y se enriquece con las experiencias del ni˜ o y su evolución. Permite una reacción rápida y refleja a los estímulos procedentes de la región de la orofaringe. Control cortical De una zona denominada «opérculo rolándico», situada en la corteza al pie del surco frontal ascendente, depende la parte voluntaria de la deglución. Esta activación es doble y está representada en cada hemisferio cerebral (de manera asimétrica), lo que a veces permite ciertas compensaciones en las lesiones unilaterales. En la actualidad, se piensa que el hemisferio que controla la función de deglución no siempre guarda relación con el lado dominante del cerebro. También participan la corteza premotora y motora, así como otras estructuras complejas. Del cerebro parte el haz corticobulbar, que atraviesa la cápsula interna para terminar del lado opuesto del tronco cerebral (aunque una parte de las fibras no se decusa). La existencia de estas fibras «durmientes» parece tener un papel fundamental en la plasticidad cerebral. El control cortical representa la parte voluntaria de la deglución y caracteriza a la fase oral en el adulto. Núcleos grises Los núcleos grises completan las dos estructuras precedentes y aseguran, sobre todo, la sincronización de la deglución. Para obtener una eficacia óptima conviene tener un reclutamiento muscular equilibrado entre los músculos agonistas y antagonistas, en el momento justo y con el número requerido de unidades motoras. Esto contribuye a la armonía de la función. Cerebelo El cerebelo establece la coordinación perfecta entre la respiración y la deglución, pero también las sinergias finas como, por ejemplo, la requerida para recuperar los restos de alimentos de los surcos gingivoyugales sin correr el riesgo de morderse la mejilla o la lengua. “ En la práctica • Las informaciones sensitivas y sensoriales procedentes de las regiones orofaríngeas transitan por el tronco cerebral y se dirigen al tálamo y otras estructuras superiores. Estas estimulaciones inducen una respuesta organizada de los centros nerviosos destinados a la deglución, que desencadenan las acciones motoras a través de los nervios craneales. • Algunos autores se˜ alan modificaciones de la n función que parecen guardar relación con la edad de las personas estudiadas, sobre todo respecto a la protección laríngea o a la abertura del esfínter esofágico superior. Tales cambios podrían deberse a las transformaciones neurológicas producidas por el envejecimiento [5] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-067-A-10 Patología Prevalencia [5, 6] En una población clásica de más de 50 a˜ os de edad, n la prevalencia de la disfagia se estima en el 22%. También se calcula que afecta al 13% de los pacientes hospitalizados y al 60% de las personas que viven en residencias geriátricas. Se estima también en el 50% la proporción de pacientes que, después de un accidente cerebrovascular (ACV), desarrolla disfagia; esta causa triplica el índice de mortalidad [3] . Cichero estima en el 43% la frecuencia de las broncoaspiraciones en este caso; otros autores mencionan valores que alcanzan el 70%, con complicaciones respiratorias en casi el 50% de los casos no tratados. Esto demuestra de manera suficiente la necesidad de detectar estos trastornos y anticipar sus consecuencias, pues la incidencia aumenta con la edad. Por desgracia, la detección sistemática en las poblaciones de riesgo es infrecuente y demasiado tardía, a pesar de contar con métodos cada vez más pertinentes para hacerlo [7] . Etiología [8] Es imposible mencionar todas las afecciones que producen disfagia. Entre las causas principales se distinguen: • las lesiones neurológicas agudas (ACV, traumatismo craneal) o crónicas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, etc.). Los centros de activación pueden estar afectados, pero también se encuentran lesiones aisladas de los nervios craneales. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización; • los tumores de la cabeza y del cuello y sus tratamientos asociados (radioterapia, cirugía), a veces más perjudiciales que la lesión primaria; • los trastornos de las funciones superiores (demencias degenerativas o vasculares, trastornos psiquiátricos o tratamientos farmacológicos); • las dificultades propias de la edad, más marcadas en la medida en que aumenta la esperanza de vida: la alteración del estado dental, la salivación ausente o insuficiente, los trastornos del peristaltismo, la osteofitosis cervical, los defectos de posición durante las comidas, la disminución de la atención o los tratamientos farmacológicos son algunos de los ejemplos escogidos; • el reflujo gastroesofágico; • los trastornos de la prematuridad o las secuelas de la anoxia neonatal; • las anomalías y malformaciones de las estructuras propias de esta función; • etc. Manifestaciones clínicas y otros datos [9] La anamnesis del paciente o de sus allegados, pero también la mera observación, proporcionan numerosos signos: duración de la comida, evitación de algunos alimentos, babeo, bloqueo, estasis, tos [9] , carraspeos, sudoración, palidez, modificación del ritmo cardíaco y/o respiratorio (taquipnea de una frecuencia superior a 24 inspiraciones por minuto en el adulto y de más de 60 en el recién nacido), ruido al deglutir, molestia o dolor, sensación anómala, ageusia, cambios en la voz [10] , etc. La exploración física a la cabecera del paciente es indispensable para tener una visión clara y precisa de los déficits funcionales. 3
  4. 4. E – 26-067-A-10 Deglución: valoración y rehabilitación Asistencia al paciente “ Punto fundamental Valoración Exploración física La deglución y la respiración son dos funciones estrechamente relacionadas cuya coordinación debe analizarse en detalle. Su observación simultánea es, por tanto, indispensable. Consecuencias de la disfagia Las consecuencias son múltiples y ata˜ en a los aspectos n social, físico, psicológico y económico. He aquí algunos ejemplos: • la deshidratación [11] o la desnutrición producen un círculo vicioso, del cual es difícil salir, que justifica una evaluación nutricional en el momento de una hospitalización por disfagia, así como un control regular del peso; • repercusión sobre la función respiratoria [12] con laringitis, acumulación de secreciones bronquiales o neumonía por aspiración (que afecta al 30% de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos) [13] , pero también sinusitis por reflujo nasal, todos ellos trastornos frecuentes; • pérdida de los contactos sociales y del placer de alimentarse, aversión por la comida; • influencia en la duración media de la hospitalización (DMH) (la disfagia se asocia al 40% de aumento de la DMH) y en el coste de hospitalización de una enfermedad dada. Interdisciplinariedad y disfagia La valoración y el seguimiento de las personas disfágicas exigen una relación estrecha y un intercambio frecuente entre los facultativos y también con los familiares del paciente. Esto evita o limita mucho los incidentes: • en el plano médico, varios especialistas coinciden en la región afectada por la disfagia: el otorrinolaringólogo (ORL), el gastroenterólogo, el neurólogo, el radiólogo, el especialista en reanimación, el neumólogo y muchos otros actúan en función de una modalidad terapéutica propia [14] ; • respecto al resto del personal sanitario: el kinesiterapeuta, el ergoterapeuta, el logopeda (ortofonista), el dietista, el personal de enfermería o auxiliar y el psicólogo evalúan y rehabilitan según las posibilidades residuales y la plasticidad cerebral. Por lo general, uno de ellos asume un papel principal en lo que ata˜ e a la deglución y sirve de guía a los miemn bros menos avezados del equipo de rehabilitación. Es el que coordina las actividades del equipo en su conjunto. Cada vez más terapeutas se especializan en el tratamiento de estos déficits que ponen en peligro la calidad de vida y la salud de los pacientes que los padecen. En numerosas residencias geriátricas de reposo (y de atención médica) o en hospitales, sólo algunos de los profesionales mencionados forma parte del personal. Por esta razón, el enfoque del paciente disfágico no es patrimonio exclusivo de una profesión, sino que, al contrario, debe ser el fruto de una cooperación eficaz entre los actores posibles [15, 16] . 4 Primera etapa indispensable para la calidad del cuidado de la salud, esta observación se focaliza en cada una de las tres fases de la alimentación. Se lleva a cabo a la cabecera del paciente y con el material adecuado (guantes, depresor lingual, espejo laríngeo u otro instrumento pertinente). Se empieza obteniendo informaciones del médico de cabecera o del equipo de enfermería que atiende al paciente a diario. Luego se procede a la observación del paciente en la cama o en un sillón. Del entrenamiento de los terapeutas y de su experiencia depende la calidad de esta exploración física [17] . A continuación se darán algunos ejemplos de los aspectos que deben evaluarse: • los estados cognitivo y de alerta, que condicionan las capacidades y el deseo o no de alimentarse; • el tono de la cabeza y del tronco: la rotación o la inclinación de la cabeza modifica el paso del bolo alimentario por la faringe. La rectificación del tronco (más de 60◦ ) limita el riesgo de reflujo gastroesofágico; • la movilidad de los miembros superiores, que permiten llevar la comida a la boca, punto de partida de la alimentación; • la calidad de la respiración: la acumulación de secreciones bronquiales, la taquipnea o la incoordinación perturban la función; • la presencia de una sonda de alimentación condiciona la magnitud y la urgencia de las ingestas por vía oral. El tipo de sonda depende de la duración estimada de los trastornos; • la traqueotomía puede perturbar la dinámica laríngea. Análisis de la fase bucal Este nivel es el más accesible a la exploración física. El estudio sistemático analiza cómo se presentan las diversas estructuras anatómicas ante la progresión del bolo alimentario: • la abertura y el cierre bucal pueden estar limitados debido al tono excesivo de los músculos masticadores, a una fibrosis posradioterapia o a un problema de la articulación temporomandibular (ATM), etc. La amplin tud de la abertura bucal es un indicio del tama˜ o de los bocados que podrá comer el paciente. Desde luego, la dentición debe verificarse en paralelo; • la salivación, factor fundamental de cohesión del bolo alimentario, a veces insuficiente o, al contrario, excesiva. Sin embargo, el ptialismo no debe confundirse con la falta o el retraso del reflejo de deglución o con un trastorno de las praxis linguales, que induce una acumulación de saliva en el reservorio sublingual y un babeo en oleadas; • la mandíbula se analiza en todos sus ejes de movimientos: abertura, cierre, diducción (movimiento lateral), antepulsión y, en ocasiones, retropulsión; • los labios y el tono de las mejillas; • la lengua: deben analizarse la amplitud, la sensibilidad, la fuerza y la coordinación, además de las praxis linguales. También resulta útil hacer preguntas con relación al gusto, pues éste condiciona el deseo y el placer de alimentarse. La fase bucal finaliza con el reflejo de deglución, razón por la cual se verifica el estado de los pilares anteriores del velo. La deglución espontánea de saliva informa sobre la eficacia del sistema antes de hacer cualquier tentativa de alimentación. Un dedo apoyado lateralmente sobre el cartílago tiroides detecta el ascenso de la laringe y la consiguiente protección del vestíbulo durante los intentos voluntarios (o espontáneos) de la deglución. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Deglución: valoración y rehabilitación Fase faríngea Es la segunda etapa de la alimentación; depende por completo del reflejo de deglución y de su eficacia: • la indemnidad del velo del paladar, así como la posición de la úvula en reposo y durante la emisión de sonidos, permite evaluar la calidad del velo y, de modo indirecto, la eficacia del esfínter bucal posterior (formado por la base de la lengua y del velo), así como el riesgo de reflujo nasal; • las tentativas del terapeuta para desencadenar el reflejo nauseoso, la deglución espontánea o un reflejo de tos dan una primera impresión respecto a la indemnidad y a la calidad del tronco cerebral; • la tos voluntaria o refleja, el carraspeo, un ruido (gorgoteo) permanente o quejidos son a veces indicio de estasis en la orofaringe; • el ascenso de la laringe ya fue mencionado en la fase bucal: varía en función de la edad y los antecedentes (cicatrices, fibrosis, hipotonía, etc.); • la movilidad de las cuerdas vocales se verifica con la emisión de distintos sonidos; • las broncoaspiraciones salivales o una lesión de las cuerdas vocales modifican la voz (húmeda, sorda, etc.); • las molestias o quejas de distinta índole se registran de manera detallada, lo mismo que su localización. En algunos casos, indican una estasis en los recesos faríngeos (valléculas y/o senos piriformes). Fase esofágica Última etapa del recorrido del bolo alimentario durante la deglución, comienza por el paso a través del EES. Esta fase es inaccesible a la observación directa, razón por la cual debe usarse un instrumento adecuado (endoscopio, etc.). La valoración a la cabecera del paciente es bastante subjetiva, aun cuando la experiencia del terapeuta influye en las competencias diagnósticas. De este modo, pueden evaluarse: • la sensación de dolor o de bloqueo localizado a la altura de la tiroides y las regurgitaciones u otras molestias que a veces caracterizan a los problemas de abertura del EES; • los mismos síntomas a la altura del esternón orientan mucho más hacia un problema de peristaltismo esofágico o de reflujo; • la laringitis o la voz ronca son a veces la consecuencia de los reflujos hacia las vías respiratorias. También se tienen en cuenta otras observaciones del enfermo o de su familia (cf supra «Manifestaciones clínicas y otros datos»). La exploración física finaliza con las pruebas de ingesta de sólidos y líquidos. Ante cualquier duda acerca de las competencias del paciente, pueden indicarse pruebas complementarias. Algunos terapeutas colocan un sensor digital para medir la saturación de oxígeno durante las pruebas de deglución en vacío o con alimentos. En este sentido, varios estudios han demostrado una desaturación mayor al 3% en caso de broncoaspiración. Otros recurren a métodos de evaluación como la prueba de volumen-viscosidad [18] o el 3-ounce water swallow test [19] . Los límites de la exploración física dependen en parte de las competencias del terapeuta, pero aun así sigue siendo relativamente subjetiva. Pruebas complementarias Exploración dinámica en la sala de radiología (videofluoroscopia, trago de bario modificado) (Fig. 2) Esta técnica es el patrón oro según todos los terapeutas y las publicaciones especializadas. La videofluoroscopia n ha progresado mucho en los últimos a˜ os. Su objetivo es evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución. El estudio se efectúa con el paciente sentado en la mesa de radiografía o en la cama (en posición semisentada), EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-067-A-10 Figura 2. Vista lateral izquierda de una prueba dinámica de la deglución. pero también se puede hacer en la posición que suele adoptar el paciente cuando come (silla de ruedas, dispositivo de sostén), para respetar las condiciones reales en el momento de la alimentación. Los adelantos técnicos han mejorado la calidad de las imágenes, el número de imágenes por segundo y el análisis de las estructuras en reposo. Los medios de contraste se adaptan en función de las sustancias nutritivas que se administrarán a continuación. Dicha adaptación se refiere a la viscosidad y al gusto. Aunque el estudio está dirigido a la observación de las estructuras anatómicas y a la demostración de las anomalías de la función, también se aprovecha para poner a prueba distintas posiciones de la cabeza y su influencia sobre las capacidades del enfermo o las nuevas maniobras de compensación y su efecto práctico. A veces se indica para analizar los progresos logrados con las distintas estrategias terapéuticas. La técnica se usa cada vez más y el número de equipos que la dominan aumenta, lo cual facilita el acceso a esta exploración. Incluso, en algunos casos, es obligatorio para la cobertura del coste del tratamiento, como ocurre en Bélgica en el caso de algunas rehabilitaciones especializadas en el campo de la logopedia. Los datos se almacenan de modo digital y el protocolo contempla la grabación en un CD para permitir a los familiares y al equipo de salud visualizar los resultados. Las incidencias siempre son laterales (brindan más información sobre los componentes de preparación y propulsión oral, el reflujo nasal o las broncoaspiraciones y los mecanismos que las provocan) y anteroposteriores (para los senos piriformes y la división del bolo alimentario en la orofaringe o para la observación de la motilidad esofágica). En algunos casos, el estudio se indica para evaluar los progresos del paciente, pero con ciertas reservas debido al uso de rayos X. La asociación de videofluoroscopia y manometría (técnica de medición de las presiones faríngeas y esofágicas, además de las de los esfínteres) mejora la calidad de la prueba al acoplar observaciones visuales directas con determinaciones objetivas que las perfeccionan. La sonda de manometría se introduce por la nariz y se empuja gradualmente hasta el estómago. La posición de los sensores de presión (en general de tres a cinco sensores) de la sonda de manometría se define claramente en cada instante de su recorrido. El valor y la precisión de cada una de estas dos técnicas se incrementan y los gráficos de presión se expresan con relación a las imágenes obtenidas, lo cual facilita su interpretación. Radiografía de tórax La radiografía es un estudio de rutina de fácil realización y útil para analizar el estado de la función pulmonar. Revela las consecuencias de la disfagia al poner de manifiesto, por ejemplo, un foco pulmonar (con más frecuencia en el pulmón derecho debido a la anatomía bronquial que, en los casos de broncoaspiración, expone mucho más el bronquio fuente derecho). 5
  6. 6. E – 26-067-A-10 Deglución: valoración y rehabilitación Valoración fibroendoscópica de la deglución La valoración fibroendoscópica de la deglución (FEES, fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) es realizada por el ORL y puede hacerse a la cabecera del paciente. Consiste en introducir un fibroendoscopio a través de las cavidades nasales. De este modo se visualiza la nasofaringe (presencia de reflujo), el velo del paladar y su dinámica, la orofaringe y los recesos faríngeos (estasis), el brocal laríngeo, la epiglotis, el vestíbulo laríngeo, la región glótica y la tráquea. Con el endoscopio puede efectuarse una prueba sensitiva. La ingestión de alimentos, saliva o medio de contraste se identifica con claridad. Para esta prueba, algunos terapeutas usan azul de metileno o alimentos. La elevación del velo durante la deglución oculta la imagen obtenida con el fibroendoscopio y no permite ver de modo directo el momento de la deglución, al contrario que la valoración en la sala de radiografía. Auscultación Se trata de una técnica ancestral, no invasiva y cuya utilidad está claramente demostrada en medicina; solía usarse para analizar la deglución. Se ausculta a la altura de la laringe para detectar la presencia de secreciones y a nivel pulmonar, para evaluar las consecuencias de las broncoaspiraciones. Hay investigadores que la emplean aplicando el estetoscopio a la altura de la laringe para comprender los mecanismos específicos de la alimentación (abertura y cierre de las válvulas, paso de los alimentos), pero la interpretación de los ruidos recogidos es difícil. En cambio, la coordinación del ruido de la deglución puede relacionarse con la apnea y el pico muscular de los suprahioideos que traccionan la laringe hacia arriba y hacia delante. Estudios recientes han demostrado la utilidad de la técnica como se˜ al de alerta de las penetraciones y broncoaspiraciones, n con la condición de que la auscultación sea efectuada por terapeutas especializados. Sin embargo, también deben formularse reservas con relación a su aplicación diagnóstica aislada [20] . Tractografía Este método estaría reservado a la investigación y a la comprensión de los mecanismos de la deglución. Se mencionará más adelante. Magnetoencefalografía La magnetoencefalografía se efectúa con un gorro provisto de más de 150 sensores, que permiten cubrir toda la corteza y registrar las zonas de actividad en función de las acciones realizadas (relleno de la boca, movimiento de la lengua, deglución, etc.). Más bien se trata de un método de investigación destinado a mejorar la comprensión de los mecanismos y la organización central de esta función. Electromiografía de los músculos de la deglución La electromiografía es un método de práctica infrecuente que debe ser realizado por especialistas y que, además, es doloroso para el paciente. La electromiografía de superficie, en cambio, se usa regularmente tanto en evaluación como en rehabilitación (cf infra). Aspecto nutricional La mayoría está de acuerdo en la necesidad de establecer un protocolo específico para identificar a los pacientes de riesgo en el aspecto nutricional. Se recomienda la valoración mediante un método fiable y validado [21] . El cuestionario de evaluación del estado nutricional (MNA, mini nutritional assessment) es un instrumento simple y n validado para las personas mayores de 65 a˜ os [22] . Se comprueba, en este sentido, que la pérdida de peso induce complicaciones tales como el deterioro funcional o la pérdida de la capacidad de adaptación. También aumenta la duración media de la hospitalización y el riesgo de mortalidad. 6 Valoración Exploración física y pruebas complementarias Medidas de prevención/compensación Estrategias de modificación dietética, posición de la cabeza, técnicas de asistencia, etc. Rehabilitación analítica: tratamiento de los déficits observados en la exploración física Figura 3. Árbol de decisiones. Enfoque de la disfagia por el equipo multidisciplinario. Rehabilitación [23] Prevención y compensación El árbol de decisiones terapéutico orienta la evaluación de la disfagia por parte del equipo multidisciplinario (Fig. 3). La segunda etapa de la intervención terapéutica, consecutiva a la evaluación de los trastornos, pretende anticipar las dificultades de la disfagia sobre la función alimentaria. Hay muchas maneras de ayudar al paciente en el momento de la comida o de cualquier ingesta por vía oral. Estrategias de modificación dietética Las estrategias de modificación dietética [24] representan la primera elección según las publicaciones (31-48% de los enfermos de las residencias geriátricas) [25, 26] . Se ha demostrado que la mayor viscosidad de los alimentos ejerce un efecto terapéutico sobre la seguridad de la deglución. Por el contrario, el aumento del volumen expone al enfermo a más riesgos de disfagia, lo mismo que el incremento de la papilla remanente [27] . La ventaja es que esta dieta le puede ser «impuesta» al enfermo, al contrario que algunas conductas alimentarias [28] . Sin embargo, quizá deba lamentarse la falta de evidencia clínica respecto a la eficacia de estas intervenciones, así como la falta de estandarización de los términos destinados a definir la consistencia de los alimentos. La mayoría de las veces, se habla de consistencias líquidas, néctar y pudin para las bebidas [29] (espesantes a base de goma o de almidón) o de molido, batido, picado, protegido y normal para los sólidos. Según nuestra experiencia, la confusión entre los términos y las culturas podría resolverse con locuciones neutras de contenido bien definido: Nivel 1 (= molido) → Nivel 5 (disfagia normal) [30] . Se mantiene el uso del término disfagia para definir las molestias referidas por el paciente. Respecto a los líquidos, los productos listos para el consumo son preferibles a las bebidas espesadas, cuya viscosidad suele variar según quien las prepare [17] . Ayudas técnicas La adaptación de los vasos, los cubiertos u otros elementos es una función de los ergoterapeutas, verdaderos profesionales de la autonomía que pueden ayudar a mejorar este aspecto de la alimentación y sistematizar el uso correcto de los utensilios. La recreación de actividades de cocina, así como la información a la familia o a los auxiliares, forma parte del arsenal terapéutico. Por desgracia, suele ocurrir que las consignas, en términos de cambios alimentarios o de adaptación del material, se olvidan después del traslado del paciente hacia otra unidad de cuidados o tras el alta del hospital [31] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Deglución: valoración y rehabilitación Posición del cuerpo y de la cabeza El paciente debe estar totalmente relajado y sin temor a caerse, situación que expone al riesgo de aumentar la espasticidad. n La posición en posición semisentada ya se˜ alada (o en posición sentada) es preferible a la alimentación con el paciente acostado, pues esta posición favorece las broncoaspiraciones y el reflujo. La posición de la cabeza también puede facilitar la alimentación en el sentido de limitar el paso por algunas estructuras anatómicas o bien para proteger el vestíbulo laríngeo. Así, la flexión (acercamiento del mentón al esternón) protege la entrada a la laringe, mientras que la rotación favorece el paso por el seno piriforme del lado contrario. La inclinación estimula el reflejo de deglución homolateral y la extensión compensa los déficits de propulsión. La posición de la persona que se alimenta influye entonces, en algunos casos, en las competencias alimentarias, por lo que es indispensable conocer estos efectos y usarlos de forma adecuada. Otras técnicas Se han creado otras técnicas, siempre con la idea de compensar los déficits y permitir que la alimentación se desarrolle con mayor facilidad. En algunos casos, son métodos exigentes o fastidiosos y sólo pueden aplicarse para la ingestión de un alimento de consistencia más agradable en un momento dado (por placer o al final de la comida para limpiar los recesos faríngeos, por ejemplo). Cada una de estas técnicas responde a déficits bien precisos. Sería como tener una caja de herramientas y escoger entre ellas la más pertinente a la necesidad del paciente. Técnica de Logemann. La técnica de Logemann está dirigida a estimular el reflejo de deglución por una acción mecánica en la región del pilar anterior del velo del paladar. Se coloca al paciente con la cabeza en extensión y la boca abierta para facilitar la visión de las estructuras mencionadas. El terapeuta estimula el reflejo con un espejo laríngeo bien frío, mediante un roce que se repite unas cinco veces en esta región, y con una amplitud de 1-2 cm para imitar la acción mecánica inducida por el bolo alimentario durante la propulsión. A continuación, se coloca la cabeza en ligera flexión y se le indica al paciente que trague saliva. La maniobra apunta entonces a facilitar el reflejo, que rara vez es desencadenado por mera estimulación, con más razón por cuanto ésta se efectúa en una posición antifisiológica para la deglución. A veces se recurre a un hisopo embebido en una solución de ácido cítrico, que favorece la deglución al aumentar la salivación. Deglución forzada. La deglución forzada es un método destinado a conseguir un mayor reclutamiento muscular (suprahioideos, constrictores de la faringe) para compensar los déficits de peristaltismo o las estasis faríngeas. Se le indica al paciente que trague «lo más fuerte posible». El aprendizaje mediante retroalimentación (feedback) gracias a un electromiograma de superficie es interesante para la percepción y la visualización del efecto. Maniobra de Mendelsohn. La maniobra de Mendelsohn pretende mantener la laringe en posición alta durante la deglución, ya sea para proteger más tiempo las vías respiratorias y permitir la evacuación del alimento retenido (estasis) o bien para prolongar la abertura del esfínter esofágico superior. El apoyo de la lengua contra el paladar al deglutir facilita la acción y la persistencia p de la apnea asociada.ˆ Deglución contra una resistencia frontal El terapeuta coloca una mano sobre la frente del paciente, cuya cabeza está en ligera flexión. Se le indica al paciente que empuje con la cabeza hacia abajo y hacia delante contra la resistencia que opone el terapeuta, quien impedirá el movimiento. El reclutamiento EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-067-A-10 muscular mejora el ascenso de la laringe y la protección del vestíbulo laríngeo. Esta técnica asegura la coordinación apnea/deglución, indispensable para la seguridad de las vías respiratorias. Deglución supraglótica. El objetivo de este método es distinto: se aplica a pacientes que sufren broncoaspiraciones alimentarias que, además, ya no cuentan con la tos refleja que permite la eliminación de los restos de alimento de la laringe, por lo que corren un riesgo de neumonía por aspiración. La técnica consiste en indicarle al paciente que inspire a fondo (reserva de aire), bloquee la respiración (apnea), degluta y tosa (para expulsar las partículas de alimento de la laringe). Ascenso activo asistido de la laringe. El ascenso activo asistido de la laringe se usa para compensar la falta de elevación de la laringe a causa de una fibrosis, una hipertonía o una hipotonía de los músculos laríngeos, de cicatrices, etc. El terapeuta apoya un dedo a uno y otro lado de los cartílagos tiroides y/o cricoides del paciente. n En el momento en que éste traga, el terapeuta acompa˜ a el movimiento de ascenso laríngeo y lo completa, soltándolo al final de la deglución. Esta maniobra también puede intentarse para desencadenar la deglución de un paciente que se quedase sin reacción cuando la comida está en la boca. Sin embargo, durante la práctica de esta técnica hay que estar atento a no lesionar los cartílagos aritenoides a raíz de un ascenso brusco o demasiado amplio de la laringe. Estas «herramientas» deben usarse de forma meditada y adaptada a cada caso, según las competencias, los deseos y las necesidades del paciente. A veces, permiten mejorar la frecuencia del deseo de comer un alimento cuya consistencia lo hace más difícil de tragar. Algunos métodos serían más difíciles de aplicar en pacientes gravemente afectados, pero la motivación inducida por el deseo de alimentarse justifica que se propongan a algunos de ellos. Rehabilitación analítica Una vez conseguidas las maneras de satisfacer las necesidades diarias de los pacientes en las mejores condiciones, los kinesiterapeutas, ortofonistas y ergoterapeutas pueden emprender una rehabilitación analítica basada en los déficit detectados en la exploración física o con las pruebas complementarias. Cada uno de los aspectos deficitarios debe ser motivo de tratamiento y ejercicios adecuados. El terapeuta recurre a sus conocimientos específicos para tratar de hacer progresar al paciente, estimulando la plasticidad cerebral o limitando la pérdida vinculada a un proceso degenerativo. Por lo general, este tratamiento se hace en un sitio tranquilo, adecuado y con buena luz: un espejo le permite al paciente trabajar imitando al terapeuta y observando sus propios movimientos. Un sistema de aspiración listo para su uso garantiza la seguridad de los ejercicios. La utilización de otros materiales y de un aparato de retroalimentación depende de la práctica y de las posibilidades del centro de rehabilitación. Un lavamanos completa la serie de elementos esenciales para una rehabilitación óptima en las mejores condiciones de higiene. Técnicas que componen este enfoque especial En primer lugar, se encuentran todas las maniobras n y posiciones antes se˜ aladas, que garantizan la seguridad del paciente durante la ingesta por vía oral. Éstas técnicas deben aprenderse de forma prioritaria para asegurar los aportes en las mejores condiciones. Durante su práctica en la sala de ejercicios, pueden efectuarse con alimentos de consistencia blanda debido, por ejemplo, a las broncoaspiraciones. La rotación de la cabeza o la inclinación pueden hacerse del lado que complica el cuadro en lugar de favorecerlo, con la intención de esti- 7
  8. 8. E – 26-067-A-10 Deglución: valoración y rehabilitación mular el hemicuerpo afectado o la estructura lesionada (rotación de la cabeza hacia el lado sano e inclinación hacia el lado afectado) y usar la plasticidad. Los otros déficit se tratan por separado con las soluciones más adecuadas. Fase oral. La fase oral del adulto es la única que se considera en este artículo debido a la complejidad y las n singularidades de la correspondiente al ni˜ o, que requiere competencias especiales. Así, en el adulto, se observan déficit tales como: • insuficiencia de abertura bucal: según la causa, se indican los estiramientos, la desensibilización del reflejo de mordida o un método maxilofacial destinado a la articulación temporomandibular. En el comercio se encuentran dispositivos que permiten adoptar posiciones de abertura; • la falta de cierre bucal también es perturbadora, pues la oclusión condiciona una deglución adecuada. Las solun ciones posibles son ense˜ arle al paciente a que cierre la boca y recordárselo, así como la respiración nasal. La parálisis facial induce el fortalecimiento muscular del orbicular de los labios mediante mímicas o sonidos; • la alteración de la función lingual: la sensibilidad (en todas sus formas, incluido el gusto), la motricidad (amplitud y fuerza) y la coordinación de los movimientos de la lengua son indispensables para una alimentación y fonación adecuadas. La rehabilitación se destina a compensar las faltas y a la estimulación mediante: ◦ estimulaciones propioceptivas y exteroceptivas: estiramientos, masajes, aplicación de hielo, vibraciones mecánicas y otros métodos de estimulación intrabucal que apuntan a aumentar la percepción del enfermo, así como sus praxis linguales, ◦ la búsqueda de alimentos de sabor más marcado, calientes o fríos, gaseosos o cuya viscosidad ha sido escogida participa en esta estimulación de la lengua y de la fase oral en general, ◦ la disociación de los movimientos de la lengua y de la mandíbula forma parte del arsenal terapéutico destinado a afinar las competencias; • la deficiencia del esfínter bucal posterior, causado por el retroceso de la base de la lengua y el descenso del velo del paladar, justifica el recurso a alimentos más espesos y a la flexión de la cabeza, que limita los tránsitos demasiado rápidos por la orofaringe y los riesgos de broncoaspiración antes de la deglución. Resultan de utilidad el trabajo del velo con ejercicios de respiración o de sonidos, así como el fortalecimiento de los músculos que retraen la lengua; • el retraso o la ausencia del reflejo de deglución se tratan mediante la técnica de Logemann si el pilar está presente. Se recurre al sabor y a los otros métodos de estimulación y se prefiere la inclinación de la cabeza hacia el lado sano. Fase faríngea. Esta segunda fase, puramente refleja, como se ha mencionado antes, está compuesta por la sucesión de elementos indispensables para el desarrollo de la alimentación; cada etapa debe cumplirse a la perfección: • la elevación del velo del paladar cierra las cavidades nasales y evita el reflujo hacia éstas. Los ejercicios de coordinación respiratoria, el reflejo del velo o la alternación de sonidos («a», «an», etc.), los ejercicios con flujo inspiratorio controlado, la aspiración con una pajita o la deglución son otras maniobras de estimulación del velo para evitar el reflujo; • los trastornos del peristaltismo faríngeo se observan en muchas afecciones. Provocan estasis y broncoaspiración tras la deglución: ◦ la técnica de Mendelsohn, que prolonga el ascenso de la laringe, aumenta el tiempo de vaciado de la faringe, ◦ la resistencia frontal induce la apnea y el trabajo de los músculos del cuello y aumenta el tono de los cons- 8 Figura 4. Sensores que permiten evaluar, gracias a la retroalimentación, el trabajo efectuado por el paciente. trictores de la faringe,ˆ la deglución forzada facilita el p paso, ◦ el vaciamiento de las valéculas puede ayudarse con movimientos de la lengua, vibraciones en el ángulo de la mandíbula o incluso con una ligera extensión de la cabeza para reducir su diámetro (hay que tener cuidado con las broncoaspiraciones en esta posición), ◦ se recomienda una alimentación de consistencia fluida y que se deslice fácilmente, ◦ las degluciones «en vacío» mejoran la evacuación de los recesos faríngeos, ◦ la técnica supraglótica permite expulsar los restos de las broncoaspiraciones después de la deglución; • para el déficit de protección de las vías respiratorias a nivel de la laringe: ◦ el edema de la epiglotis se trata mediante una aerosolterapia apropiada, ◦ el cierre deficiente del vestíbulo laríngeo también puede deberse a una falta de descenso de la epiglotis, un movimiento incompleto de los aritenoides o un ascenso parcial de la laringe. La rehabilitación apunta a aumentar el ascenso de la laringe, que busca protección debajo de la lengua. Se indican la técnica de ascenso asistido, la resistencia frontal, la flexión de la cabeza, el fortalecimiento de los suprahioideos o la adaptación de la consistencia de los alimentos, ◦ el cierre defectuoso de la glotis se rehabilita con técnicas de respiración con la glotis abierta (peak-flow) y ejercicios contra resistencia. Los ortofonistas prefieren los métodos vocales; • para la abertura insuficiente o nula del esfínter esofágico superior el método es indirecto, mediante la estimulación del ascenso laríngeo y el movimiento anterior del hueso hioides, que tiran de las fibras del esfínter facilitando su abertura (cf supra las técnicas descritas). A veces se aplican vibraciones mecánicas en el cuello, a la altura del cartílago tiroides. La adaptación de las consistencias a favor de una alimentación semilíquida es indispensable en algunos pacientes. Las dilataciones están a cargo del gastroenterólogo y, en los casos más graves, pueden ser necesarias la miotomía (cuidado con el reflujo) o las toxinas botulínicas, con todas las reservas en términos de resultados. Fase esofágica. Las técnicas son ineficaces en esta zona debido a la modificación de la activación neurológica a partir del tercio proximal del esófago. Sólo son posibles estrategias de modificación dietética para tratar de facilitar el tránsito en caso de déficit del peristaltismo esofágico. Durante la rehabilitación de la disfagia, la retroalimentación (Fig. 4) se indica con frecuencia, por ejemplo, para mostrarle al paciente un estado de tensión que él no EMC - Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Deglución: valoración y rehabilitación advierte, para demostrar un mejor reclutamiento muscular o para medir las presiones linguales. La calidad y el precio del aparato amplían a menudo las capacidades de aplicación. Existen aparatos de alto rendimiento, provistos de sensores electromiográficos, respiratorios o barestésicos. A veces, con un estetoscopio pueden registrarse los ruidos de la deglución. Esta técnica es útil para la observación y la evaluación de las competencias del enfermo, así como de los efectos de las maniobras o los ejercicios realizados [32] . n Desde hace algunos a˜ os, las estimulaciones eléctricas neuromusculares transcutáneas (NMES) se efectúan como complemento de las otras terapias de la disfagia. Algunos estudios [33] refieren una mejoría clínica y funcional en una serie de pacientes crónicos y también con relación al ascenso de la laringe, cuyos resultados se mantienen al cabo de varios meses. Otras investigaciones se centran en las lesiones agudas y la experiencia de un gran número de terapeutas [34] . Algunos han tratado de asociar las estimulaciones y las técnicas «clásicas» [35] . En estos casos, no se ha observado ninguna complicación del tratamiento. Para validar estos datos es indispensable hacer estudios complementarios y ensayos clínicos [36] . Las técnicas «clásicas» de los kinesiterapeutas, ortofonistas o ergoterapeutas todavía se indican para algunos déficits. El drenaje linfático, los métodos fisioterápicos, el masaje y los estiramientos también están indicados. La atención general del paciente necesita a veces el tratamiento de la articulación temporomandibular, de la columna cervical o de la postura global, que influye en las capacidades de la región orofacial. La rehabilitación respiratoria se indica a menudo desde el principio del seguimiento a los pacientes y continúa a lo largo del tratamiento, adaptándola a los déficits que van apareciendo: la aerosolterapia, el drenaje, la respiran ción diafragmática, ense˜ ar a toser u otras técnicas están estrechamente vinculadas a este enfoque específico. La coordinación entre la respiración y la deglución es indispensable para la seguridad de las vías respiratorias. A las personas más allegadas al paciente, ya se trate del personal de la residencia en la que vive o de los familiares, n se les ense˜ a la maniobra de Heimlich para que puedan aplicarla si es necesario en el transcurso de una comida, con el fin de paliar cualquier incidente provocado por la ingestión de los alimentos. En el mismo sentido, como ya se ha comentado, hay que contar con un sistema de aspiración endotraqueal listo para usar. Pistas para el futuro Toxinas botulínicas Numerosos especialistas las usan desde hace muchos a˜ os, pero los adelantos en cuanto al conocimiento de la n dosis y la precisión de la inyección permiten esperar grandes innovaciones. Son interesantes por su efecto reversible y de duración limitada [37] . Estimulaciones eléctricas de la faringe Las estimulaciones se efectúan, a título experimental, con el objeto de producir estímulos aferentes en la faringe por vía interna, del mismo modo que el bolo alimentario puede proporcionar esta retroalimentación a las estructuras nerviosas. Estas estimulaciones ascendentes alcanzan el tronco cerebral y la corteza. La activación de la corteza se produce 60-80 ms después del estímulo faríngeo. Su eficacia clínica en el paciente disfágico después de un ACV está demostrada [38] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física E – 26-067-A-10 Readaptación al esfuerzo El beneficio de los ejercicios de readaptación al esfuerzo en los pacientes disfágicos, así como el momento oportuno para indicarlos, son motivo de estudios destinados a comprender los mecanismos de plasticidad cerebral propios de esta función [39] . Enfoque farmacológico Algunas sustancias parecen ejercer cierto efecto sobre el reflejo de deglución. Así, un suplemento de capsaicina mejora la deglución en el paciente neurológico de edad avanzada, mediante la disminución del tiempo de latencia del reflejo y el acortamiento del tiempo de ascenso laríngeo [40] . Hay investigaciones en marcha relativas al efecto de algunas sustancias sobre la deglución. Conclusión Numerosos procedimientos empíricos han demostrado su eficacia frente a los déficits y a las consecuencias de la disfagia. Los terapeutas especializados están tratando de hacer estudios clínicos para validar estas técnicas y su beneficio en el aspecto funcional [41, 42] . La rehabilitación de la disfagia entra, por tanto, en una fase de madurez indispensable para que sea reconocida por el ambiente científico. Nadie duda de que el aumento del número de pacientes debido a una detección más sistemática y/o a la incidencia (a causa del envejecimiento de la población, de la disminución de las estancias hospitalarias, del reconocimiento del derecho a una mejor calidad de vida, etc.) permitirá desarrollar esta conducta terapéutica específica. Hay que reconocer también que, a pesar de todas estas oportunidades de poder mejorar las competencias alimentarias o de limitar las consecuencias de una afección degenerativa, numerosos pacientes no aceptan los tratamientos propuestos. Distintas razones pueden explicar esta conducta: • el desconocimiento por parte de los enfermos o los facultativos de la existencia de tratamientos específicos para la disfagia; • la aceptación de un hecho ineluctable vinculado al envejecimiento fisiológico; • la duración del tratamiento y los traslados necesarios para su cumplimiento; • el aislamiento; • el temor a equivocarse al proponer soluciones, con la consecuencia del miedo a provocar ahogos o una complicación pulmonar; • etc. “ Puntos esenciales • Importancia de la observación del paciente en el momento del incidente y detección de las manifestaciones clínicas y otros datos. • Realización de la exploración física, a veces asociada a pruebas complementarias. • Decisión e instauración de medidas de prevención y compensación. • Rehabilitación analítica de los déficits observados durante la valoración del paciente. • Enfoque holístico, respetuoso e interdisciplinario de la disfagia. 9
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EMC Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(3):1-10 [Artículo E – 26-067-A-10]. Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos 10 Ilustraciones complementarias Videos/ Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clinico EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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