1. Conceptos y estrategias en epidemiología. El pensamiento causal en ciencias de la salud.
MervynSusser
(1973)
Límites de la epidemiología
Según una definición actual, la epidemiología es el estudio de las distribuciones y
determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas. Esta definición da cabida a la
mayor parte de las actividades actuales de los epidemiólogos. Algunos prefieren añadir que estas
actividades tienen por objeto la prevención, vigilancia y control de los trastornos de la salud en
poblaciones. Esta añadidura hace hincapié en un determinante de la salud que ocupe un sitio
importante en salud pública y medicina, a saber, la intervención consciente que las sociedades
decidan realizar en cuestiones de salud. El determinante puede ser cualquier factor, sea un suceso,
característica u otra entidad definible, en tanto que produzca una mejoría o empeoramiento en el
estado de salud.
Muchos darán a la epidemiología las connotaciones que se originan del uso cotidiano de la
palabra “epidemia”, que se refiere al brote explosivo de una enfermedad infecciosa. Este uso se
afianzó a finales del siglo XIX, cuando se hacía hincapié en la recién creada teoría de los gérmenes.
Por supuesto, hubo epidemias mucho antes que se inventara la teoría de los gérmenes, y hubo
también epidemiólogos. Cierto número de libros de las obras hipocráticas, escritas
aproximadamente en el año 400 a. de c., llevan el título de Epidemias1. El Lexicon of Medicine y
AlliedSciences (1870-1900) de la SydenhamSociety, citados por el Oxford English Dictionary,
definían epidémico como: “Prevaleciente entre personas o una comunidad en un momento
especial y producido por algunas causas especiales que en general no existen en la localidad
afectada”. Se señalan también algunos usos tempranos sin relación con las enfermedades
infecciosas y más apropiados para las enfermedades crónicas y psiquiátricas; de Sir Walter Scott:
“El terror epidémico de un peligro imaginario”; otro uso figurado de Burke; “Una epidemia de
desesperanza”; y de Milton: “EpidemickWhordom”.
La definición de la SydenhamSociety era apropiada. Indica que la esencia de una epidemia
es un conjunto de sucesos: éstos ocurren en varias dimensiones con mayor frecuencia de lo que
ocurriría por azar. Así pues, en forma característica consideramos la epidemia como un conjunto
de episodios de enfermedad circunscritos en la dimensión tiempo. El conjunto se halla también
circunscrito en la dimensión espacio. Una tercera dimensión es aún más importante: el conjunto
se limita a ciertas poblaciones. Esta definición le otorga un carácter general al término epidemia.
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Hipócrates, Epidemias
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2. El meollo de nuestros estudios se refiere a la ocurrencia, la causa y el control de los
trastornos de salud. Están poco avanzados los medios para estudiar la buena salud. Los límites de
la buena salud son borrosos, y sus signos, equívocos. La definición de la Organización Mundial de
la Salud, en relación a que la salud es un estado de bienestar físico, psicológico y social, no se ha
hecho operativa. En consecuencia, tendemos a describir y medir la salud como el reverso de la
enfermedad, el padecimiento y el malestar o del impedimento, la incapacidad y la desventaja. Se
señalan estas distinciones para definir con mayor precisión el capo que interesa a la disciplina; las
distinciones también aseguran que compararemos lo mismo con lo mismo. Así, enfermedad,
padecimiento y malestar no son sinónimos. Es mejor conceptualizar a la enfermedad como un
proceso que crea un estado de disfunción fisiológica y psicológica que se limita al individuo.
Padecimiento es un estado subjetivo, una percepción psicológica de la disfunción, que también se
limita al individuo. Malestar constituye un estado de disfunción social, un papel social que el
individuo asume y que está definido por las expectativas de la sociedad y que, por lo tanto, afecta
el estado de sus relaciones con los demás. Impedimento, incapacidad y desventaja son términos
análogos, aunque tampoco son sinónimos. Se refieren a estados localizados, estables y
persistentes antes que a procesos inestables en evolución. El impedimento se refiere a un
persistente defecto físico o psicológico en el individuo. La incapacidad es una persistente
disfunción físico o psicológica, que también se limita al individuo. La desventaja, como el malestar,
se refiere a una disfunción social persistente, un papel social asumido por el individuo impedido e
incapacitado y que está definido por las expectativas de la sociedad.
La epidemiología describe la ocurrencia y evolución de estos estados alterados de salud y
procura descubrir sus causas y prevenirlas. Para ello, la numeración es un primer paso esencial. El
estudio de la relación entre estos estados de salud alterada y la sociedad y el hábitat viene como
un siguiente paso lógico. Para demostrar estas relaciones, debemos descubrir la distribución de las
alteraciones numeradas, esto es, la forma en que varían en la población y los atributos y
circunstancias con los que se asocian.
Para descubrir las relaciones entre fenómenos, y en especial causas y efectos en las
alteraciones de salud, disponemos de tres métodos generales: estudios de casos, estudios
experimentales y de laboratorio y estudios de población.
La medicina clínica y la salud pública han usado los tres métodos. Puesto que el centro del
marco de referencia médico ha sido el caso o la persona enferma, el estudio de casos desde hace
largo tiempo ha sido la parte medular de los conocimientos clínicos. En el estudio de casos el
observador debe reunir y seleccionar, en uno o varios casos, sus observaciones directas. El clínico
observa el proceso en relación con la estructura anatómica y su fisiología. Sus observaciones tal
vez estén cuantificadas y sean sistemáticas, pero tiene inherente un gran elemento cualitativo. No
es práctico crear y usar medidas confiables para la multitud de observaciones clínicas que el clínico
entreteje en sus análisis integrados. Lo mismo es valedero para las observaciones que el
observador social sintetiza en el análisis de su caso, sea un pueblo tribal, fábrica, pabellón
psiquiátrico u organización hospitalaria. Las ventajas de la observación intensiva en el estudio de
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3. casos se contrarrestan por las desventajas de la observación subjetiva y la extrema variación entre
los casos individuales.
En el segundo método, por medio del experimento en el laboratorio, el investigador puede
lograr gran precisión en sus mediciones y el control riguroso de sus operaciones, por lo que
pueden hacerse inferencias sólidas. Sin embargo, el método adolece de una limitación: el
experimento clásico, en la mayor parte de los casos, debe restringirse a animales diferentes al
hombre, por lo que la condición humana puede sólo simularse. Muchas reacciones son específicas
de las especies, y los mismos estímulos pueden originar resultados diferentes en especies
diferentes. La limitación se hace más grave cuanto más complejo son los niveles de
funcionamiento estudiados. Los experimentos psicológicos se extrapolan con menos facilidad de
animales al hombre que los experimentos fisiológicos, y los experimentos sociales con menos
facilidad que los psicológicos. La generalización a partir de experimentos en animales debe ser
cautelosa.
En el tercer método de estudio, que es el método de importancia central en
epidemiología, el objeto de estudio es una población. En el estudio de casos nos ocupamos sólo de
numeradores. En el estudio de población damos sentido a los numeradores al relacionar los casos,
al límite de nuestra capacidad, con la población de la cual se extrajeron. Este procedimiento crea
una norma de comparación sin la cual no puede llegarse a conclusión alguna sobre la anormalidad
o peculiaridad de un fenómeno. La epidemiología comparte este procedimiento, en sentido
general, con las otras ciencias que estudian poblaciones, por ejemplo, las ciencias sociales, la
biología humana y la genética de las poblaciones. Estas disciplinas difieren una de la otra en la
selección de la variable dependiente que es el objeto de estudio en particular. (Un efecto es una
variable dependiente y una causa es una variable independiente. Variable es un término abstracto
útil para fines de medición. Toda variable representa una propiedad particular, por ejemplo, edad,
sexo o ingreso, de las unidades sometidas a observación, por ejemplo, personas o grupos de
personas. Así pues, una variable es una medida que engloba todos los diferentes valores o
cualidades de la propiedad entre las unidades estudiadas).
En esencia, lo que estas disciplinas comparten es un método común a los “estudios de
población”, usando el término en sentido amplio. Al decir que la elaboración del método del
“estudio de población” constituye el núcleo del método epidemiológico, afirmamos sus
características en común con las otras disciplinas que participan en el estudio de la sociedad. Los
estados de salud no existen en un vacío apartado de las personas. Las personas forman
sociedades, y todo estudio de los atributos de las personas es también un estudio de las
manifestaciones de la forma, estructura y procesos de las fuerzas sociales.
Por otra parte, la separación de la epidemiología en relación a otros estudios de la
sociedad por su elección de los estados de salud como variable dependiente, le confiere
características en común con otras ciencias médicas. Difiere de las demás ciencias médicas, en que
la unidad de estudio es la población y no los individuos. La epidemiología introduce en medicina,
gracias a su unidad de observación, otro nivel de organización.
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4. El nivel de organización de las poblaciones y sociedades introduce un conjunto de
variables por arriba de las que se refieren a los individuos. Estas variables son complejas y
numerosas, y su uso en medicina crea un conjunto de conocimientos sobre estados de salud que
es diferente del que se deriva de la medicina clínica y de laboratorio y que lo complementa. El
estudio de las enfermedades en individuos puede sugerir la naturaleza del estado alterado de
funcionamiento y su evolución con el paso del tiempo. Los estudios de individuos no pueden
descubrir, incluso en una serie de casos, los límites del trastorno en relación con lo normal o
prever con seguridad su inicio, evolución y resultado. Para obtener este conocimiento debe usarse
el método epidemiológico. Este método proporciona datos en suficiente suficientes en número y
escogidos en una forma que permite comparaciones significativas. Sólo por esta comparación es
posible comprender todos los aspectos del proceso patológico en momentos diferentes. La gama
por comprender comienza con los factores antecedentes que ocasionan la enfermedad, pasa a los
precursores que tal vez nos permitan prever y prevenir la enfermedad, y sigue todo el curso de las
manifestaciones clínicas, la evolución y el resultado eventual.
El estudio de población es, entonces, un método general que demuestra la relación entre
dos ó más variables de una población en términos numéricos. En epidemiología, las relaciones que
interesan se dan sobro todo entre estados de salud considerados como efectos y sus causas. Estos
estudios se basan en la información que puede extraerse y reunirse de las fuentes disponibles (no
sólo registros sino también personas que pueden decir cómo se sienten o qué sucedió). El estudio
establece mecanismos adecuados para reunir la información. En un sentido amplio, puede
considerarse que el término estudio de población incluye el análisis secundario de datos
disponibles y que fueron recopilados con objetivos diferentes al estudio en cuestión, por ejemplo,
registros de estadísticas vitales, registros hospitalarios y censos. Más a menudo el término
describe la reunión planeada de datos para un objetivo específico por medio del estudio de
campo.
Un uso de los estudios de población es descriptivo, con objeto de conocer en términos
numéricos las normas y límites de la distribución de las variables. Estos estudios cuantifican las
características de las poblaciones, ambientes y períodos. Permiten comprender un problema
seleccionado, su magnitud, su naturaleza, entre quiénes y dónde se descubre y, de hecho, si el
problema existe. En epidemiología éstas son las distribuciones de los estados de salud a las que
nos referimos en nuestra definición original de esta disciplina.
Un segundo uso de estos estudios es explicativo o analítico, esto es, consiste en comparar
poblaciones diferentes en lo que se refiere al ambiente y tendencias en el tiempo y dar cuenta de
las variaciones entre ellas. En epidemiología, es el estudio de los determinantes señalados en
nuestra definición.
Para explicar estas relaciones y conocer las causas se tiene que plantear una pregunta
definida. Para ello, deben primero concebirse y luego aislarse variables específicas o
combinaciones de variables, y deben predecirse los efectos de su existencia o inexistencia. La
predicción constituye una hipótesis. En el estudio explicativo ponemos a prueba la hipótesis al
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5. buscar circunstancias en las que los efectos de la existencia e inexistencia de la supuesta causa
puedan ser observados y comparados. Fundamentamos nuestro estudio para que las
comparaciones sean tan válidas como sea posible. Se logran comparaciones válidas mediante el
uso apropiado de técnicas de muestreo (los numerados en las tasas comparadas guardan relación
con los denominadores que representan poblaciones conocidas), técnicas de recolección de datos
(se obtiene tanta información como sea necesaria, información que no esté sesgada, que es
reproducible y significa lo que afirmamos) y de diseño de la investigación (se emplea un medio
eficiente para contestar la pregunta que se eligió).
La esencia del estudio analítico se halla en la comparación de similitudes y diferencias en
el pasado, presente o experiencia prevista de las poblaciones. El estudio de campo es con
frecuencia retrospectivo. El estudio retrospectivo por lo común consiste en un estudio de casos y
controles y comienza con el caso de trastorno conocido. Entonces, una población de casos que
manifiesta ciertos efectos es elegida para su observación, y los antecedentes de sucesos y
experiencias pasados y supuestamente causales se comparan con una población de controles que
no manifiestan los efectos. El tipo prospectivo normalmente es un estudio de cohorte y comienza
con la experiencia que se cree que originó la alteración. Se somete a observación una población
expuesta a cierta experiencia, y la aparición de casos en esa población se compara con una
población testigo que no estuvo expuesta. En uno y otro caso, el estudio está influido por los
sucesos. El estudio no puede ejercer control directo sobre las variables que son su objeto; debe
aprovechar y observar el desplegamiento histórico del medio natural y social.
La epidemiología usa otro método, el experimento epidemiológico, que tiene por objeto
controlar, por lo menos, algunos sucesos sobresalientes. El experimento epidemiológico introduce
un nuevo elemento en una situación dada y luego mide sus efectos. El experimento difiere del
estudio de campo, en primer lugar, porque es sólo prospectivo y, en segundo, porque está
planeado. Puesto que el experimento estudia el efecto de la intervención activa y dirigida, por
ejemplo una campaña de inmunización, debe ser prospectivo. Sin embargo, en el experimento
epidemiológico, a diferencia del estudio de campo prospectivo, se asegura la exposición de los
grupos de comparación a la experiencia elegida, debido a la introducción planeada de la
experiencia en cuestión.
Puede también darse cabida a este método en la definición amplia de estudio de
población. Este estudio y el experimento epidemiológico o social comparten el diseño básico, por
el cual se comparan los efectos de diferentes experiencias de grupos. Todo se fundamenta en el
análisis comparativo e interpretación de la exposición y respuesta de los grupos. El estudio de
población, aún si se hace a partir de registros después del suceso, en cierta medida semeja el
experimento epidemiológico por la forma en que reconstruye la experiencia pasada de la
población. Las comparaciones esenciales que se hacen en los estudios de casos y controles, de
cohorte, y experimentales pueden representarse, a continuación en un cuadro de 2x2.
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6. Variable Variable dependiente Total
independiente
Presente Ausente
Expuestos a B a+b
No expuestos c D c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Las celdillas del cuadro representan la frecuencia con que ocurren por separado y juntos
en una población una manifestación o efecto (variable dependiente) y una experiencia o causa
hipotética (variable independiente). En otras palabras, el cuadro representa el grado al que las dos
variables están asociadas una con la otra. Las letras a, b, c y d representan el número de individuos
en cada celdilla. Sea cual fuere el diseño del estudio, las celdillas del cuadro muestran las cuatro
combinaciones posibles de cualesquiera dos características en un estudio de población.
En un estudio de casos y controles primero se identifican los individuos y se clasifican en
grupos de casos y de controles, según la presencia o ausencia de la manifestación bajo estudio. En
el cuadro, el grupo de casos está representado por a+c y el grupo testigo por b+d. Luego se
comparan las frecuencias de la variable independiente en los dos grupos. Esto es,
Una mayor frecuencia de exposición en el grupo de casos señala la asociación entre las dos
variables estudiadas.
En los estudios de cohorte y experimental primero se identifican los individuos y se
clasifican según hayan estado expuestos o no a la experiencia estudiada. En el cuadro, el grupo
expuesto está representado por a+b, y el grupo control no expuesto por c+d. Luego se comparan
las frecuencias de la variable dependiente en uno y otro grupo. Esto es,
En este caso, una mayor frecuencia de casos en el grupo expuesto señala la asociación entre las
dos variables.
Dentro de este marco simple existe un amplio margen para que la complicación,
ofuscación e interpretación equivocada nos conduzca a error. La evolución laboriosa destiló esta
generalización elegante sobre la estructura de las variables en los estudios de población. La
revisión de dicha evolución puede ayudar a apartarnos del pantano de la inferencia falsa.
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