[1] El paciente presenta cuadros de desorientación nocturna que su hijo reporta están empeorando en frecuencia y severidad, lo que sugiere un posible deterioro cognitivo. [2] Se exploraría su estado cognitivo, funcionalidad, medicamentos, condiciones médicas y dinámica familiar. [3] Como médico de familia se suspenderían medicamentos potencialmente inapropiados como la glibenclamida y clorpromazina, y se controlaría al paciente para descartar deterioro cognitivo.

1. Caso clínico
“A propósito de un caso de
desorientación en un adulto
mayor”
SERVICIO DE SALUD TALCAHUANO
CESFAM PAULINA AVENDAÑO CESFAM HUALPENCILLO
CESFAM SAN VICENTE CESFAM ALBERTO REYES

2. Índice
1. Revisión de caso clínico (15 minutos)
2. Respuesta de preguntas orientadoras (20 minutos)
3. Resolución del caso clínico (5 minutos)
4. Presentación de contenidos (20 minutos)
5. Video + Ejercicio práctico (30 minutos)
6. Reflexión final (30 minutos)

3. Preguntas orientadoras
¿Qué está pasando en este caso clínico?
¿Qué exploraría en este caso clínico?
¿Qué haría usted como médico de familia?

4. Caso clínico
 Paciente masculino iniciales: G.C.P. de 81 años, viudo hace 6 años, con
antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e hiperplasia benigna
de próstata. Vive con su hijo, adulto medio, separado hace 5 años.
 Consulta en Urgencia de Hospital de la comuna hace 6 meses por cuadro de
desorientación matutina que tiende a resolverse durante el día. Dentro de la
anamnesis destaca uso de benzodiacepina para conciliar el sueño. En esta consulta
el médico de turno decide suspender este medicamento y deriva a CESFAM para
eventual interconsulta a neurología.
 Al mes siguiente el hijo acude a consulta social en el CESFAM preocupado por la
posible demencia que afecta a su padre. Refiere que los cuadros de desorientación
son cada vez más frecuentes y de mayor dificultad de manejo. Ya no sólo presenta
desorientación, sino que también movimientos bruscos y comportamientos
extraños que le dificultan salir del domicilio. En esta ocasión se coordina visita
domicilia integral por médico para su evaluación.

5. Caso clínico
 Durante la visita se observa una casa antigua en malas condiciones de mantención
e higiene. El paciente se aprecia tranquilo. El hijo muestro a los médicos un video
de una de las crisis donde se observa al padre con un síndrome confusional. Como
resultado de la visita, el paciente se deriva a policlínico de evaluación cognitiva por
sospecha de deterioro cognitivo y se indica clorpromazina 25 mg 1 comprimido en
la noche.
 A las tres semanas acude el hijo y su padre a evaluación cognitiva. Se expone
nuevamente el video y se profundiza sobre las características de las crisis. Su hijo
refiere que éstas se presentan 5/7 días de la semana, todas durante la noche,
alrededor de las 02:00 a 03:00 AM. El paciente relata que durante sufre mareos,
debilidad y visión borrosa antes de las crisis. No manifiesta compromiso de
conciencia.
 En relación a su funcionalidad el paciente no presenta compromiso de memoria ni
presenta alteraciones de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Trabaja vendiendo abarrotes en un almacén dentro de su hogar, maneja su propio
dinero, toma sus medicamentos, es capaz de utilizar el transporte público y
comunicarse telefónicamente con su hijo cuando tiene un problema.

6. Caso clínico
 Al examen el paciente se observa orientado temporal y espacialmente,
mantiene una conversión fluida y coherente, respuestas atingentes a las
preguntas, sin alteraciones del ánimo. Su dinámica familiar es buena, aunque
con conflictos de convivencia por hábitos no tolerados (mutuos).
 Polimedicado, utiliza Metformina 850 mg 1 comprimido cada 12 horas,
Glibenclamida 5 mg 1 comprimido cada 12 horas, Enalapril 10 mg 1
comprimido cada 12 horas, Hidroclorotiazida 50 mg ½ comprimido al día,
paracetamol 500 mg 1 comprimido al día, Tramadol 50 mg 1 comprimido SOS,
Clorpromazina 25 mg 1 comprimido en la noche, Aspirina 100 mg 1
comprimido al día y Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día.
 Exámenes de laboratorio informan: hemoglobina glicosilada 7,0%, creatinina
1,5 mg/dl, velocidad de filtración glomerular (45 ml/min), perfil lipídico normal,
examen de orina normal, hemograma normal, perfil hepático normal y
uricemia normal.

7. Preguntas orientadoras
¿Qué está pasando en este caso clínico?
¿Qué exploraría en este caso clínico?
¿Qué haría usted como médico de familia?

8. Resolución del caso clínico
 Finalmente, se decide suspender glibenclamida y clorpromazina.
 Se controla paciente a los 20 días, su hijo no refiere nuevos episodios de
desorientación. Se descarta deterioro cognitivo.

9. Prescripción inapropiada
de medicamentos en
adultos mayores
SERVICIO DE SALUD TALCAHUANO
CESFAM PAULINA AVENDAÑO CESFAM HUALPENCILLO
CESFAM SAN VICENTE CESFAM ALBERTO REYES

10. Polimedicación
 Encuesta Nacional de Calidad de Vida en la vejez (PUC):
 2007: 12,1% utiliza 6 o más medicamentos
 2010: 15,5% utiliza 6 o más medicamentos
 2013: 18,1% utiliza 6 o más medicamentos
 Más medicamentos en mujeres, mayores de 75 años y personas con
escolaridad básica y media.

11. Prescripción potencialmente
inapropiada
 Prescripción potencialmente inapropiada:
 Cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico.
 Uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada.
 Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-
medicamento o medicamento-enfermedad.
 Fármacos duplicados de la misma clase.
 También se considera prescripción inapropiada, la no utilización de fármacos
beneficiosos que si están clínicamente indicados.
Fuentes, P., Webar, J. (2013). Prescripción de fármacos en el adulto mayor. Medwave, Vol. 13, N° 4.

12. Prescripción potencialmente inapropiada en CESFAM San
Vicente, 2010-2015
 Muestra = Selección no aleatoria de 172 adultos mayores atendidos en
EMPAM entre el año 2010 al 2014.
 Polimedicación
 21,5% utiliza 6 ó más medicamentos.
 Prescripción potencialmente inapropiada según criterios de Beers 2012
 19,8% utiliza un medicamento potencialmente inapropiado
American Geriatrics Society (2012). American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 60(4):616-31.
Pacheco, J. (2015). Polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada de medicamentos en adultos mayores atendidos en CESFAM San Vicente de la comuna de Talcahuano, Chile. IV
Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar.

13. Prescripción potencialmente inapropiada en CESFAM San
Vicente, 2010-2015
Medicamentos potencialmente inapropiados prescritos con mayor frecuencia en adultos mayores del CESFAM San
Vicente, 2010-2015
Medicamentos N % Efectos
Benzodiacepinas 1 18 43,9% Mayor sensibilidad y menor metabolismo, sobretodo en BZD de VM larga.
Puede causar: alteración cognitiva, delirium, caídas, fracturas, accidentes de
tránsito.
Sulfonilureas de acción larga2 7 17,1% Mayor VM, excreción renal. Puede causar hipoglicemia.
Antipsicóticos de primera generación3 3 7,3% Aumentan el riesgo de AVE y mortalidad general en demencia.
AINEs no selectivos4 2 4,9% Aumentan el riesgo de hemorragia GI o úlcera péptica.
Procinéticos5 2 4,9% Pueden causar efectos extrapiramidales como discinesia tardía.
Relajantes del músculo esquelético6 2 4,9% Producen efectos adversos anticolinérgicos: sedación, caídas.
Antiparkinsoniano7 2 4,9% No recomendable para manejo de efectos extrapiramidales por antipsicóticos.
Otros8 5 12,2%
Total de medicamentos 41 100%
(1) Clonazepam, Diazepam, Alprazolam
(2) Glibenclamida
(3) Clorpromazina, Haloperidol, Tioridazina
(4) Diclofenaco, Piroxicam
(5) Metoclopramida
(6) Ciclobenzaprina
(7) Trihexifenidilo
(8) Fenobarbital, Eszopiclona, Clorfenamina, Nitrofurantoína
American Geriatrics Society (2012). American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 60(4):616-31.
Pacheco, J. (2015). Polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada de medicamentos en adultos mayores atendidos en CESFAM San Vicente de la comuna de Talcahuano, Chile. IV
Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar.

14. Interacciones farmacológicas
 Definición: Interacciones entre medicamentos que pueden llevar a efectos
serios no deseados o a la reducción del efecto terapéutico.
 CESFAM San Vicente 2010-2015:
 15% de los AM presenta una interacción farmacológica medicamento –
medicamento con relevancia clínica según Lexi-comp interact ®.
 Interacción clase X: evitar combinación (3,3%).
 Interacción clase D: se sugiere suspender (15%)
 En aquellos pacientes con más de 6 medicamentos un 59,3% presentaba
una interacción con relevancia clínica.
Mallet, L., Spinewine, A., Huang, A. (2007). The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet 2007; 370: 185–91.
Pacheco, J. (2015). Interacciones farmacológicas frecuentes en la prescripción de medicamentos crónicos en adultos mayores atendidos en el CESFAM San Vicente, 2010-2015. XVII Congreso
Chileno de Medicina Familiar.

15. Interacciones farmocológicas en CESFAM San
Vicente, 2010-2015
Interacciones farmacológicas más frecuentes en adultos mayores de CESFAM San Vicente, 2010-2014
Interacciones Efectos
Levotiroxina + Calcio/Fierro La toma conjunta disminuye la absorción de levotiroxina.
Deben tomarse con al menos 4 horas de diferencia.
AINEs + Aspirina Disminuye el efecto antitrombótico de la aspirina.
Tramadol + ISRS El uso conjunto puede inducir síndrome serotoninérgico.
AINEs + Diuréticos de asa (furosemida) Disminuyen el efecto diurético.
Anticoagulantes orales y Aspirina Aumentan el riesgo de sangrado
Citalopram + Quetiapina/Tioridazina Prolongan el QT, riesgo de arritmias ventriculares
Carbamazepina +
Tramadol/Nifedipino/Losartán/Omeprazol
Inductor potente del citocromo P450, altera el
metabolismo de diversos medicamentos.
Pacheco, J. (2015). Interacciones farmacológicas frecuentes en la prescripción de medicamentos crónicos en adultos mayores atendidos en el CESFAM San Vicente, 2010-2015. XVII Congreso
Chileno de Medicina Familiar.

16. Tratamiento intensivo de diabetes
mellitus tipo 2 e hipoglicemia
 Estudio ACCORD “The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
Study Group”.
 Ensayo clínico aleatorizado
 Pregunta clínica
 Pacientes: Adultos medios y mayores con diabetes mellitus tipo 2
descompensada y factores de riesgo cardiovascular.
 Intervención: Tratamiento intensivo (HbA1c <6,0%)
 Comparación: Tratamiento estándar (HbA1c 7,0% - 7,9%)
 Outcome:
 Outcome primario: IAM no fatal, AVE no fatal y mortalidad cardiovascular
 Outcome secundario: Mortalidad general, hipoglicemia

17. Tratamiento intensivo de diabetes
mellitus tipo 2 e hipoglicemia
 N = 10.251 pacientes
 Asignación aleatoria a dos grupos
 Grupo “Tratamiento intensivo” = 5.128 pacientes
 Grupo “Tratamiento estándar” = 5.123 pacientes
 Seguimiento promedio = 3,5 años, se interrumpió por aumento de
mortalidad en grupo intervenido.

18. Tratamiento intensivo de diabetes
mellitus tipo 2 e hipoglicemia
 Resultados:
 Mortalidad general:
 Grupo “Tratamiento intensivo” = 5,01%
 Grupo “Tratamiento estándar” = 3,96%
 Riesgo relativo = 1,27 (IC95% 1,06 - 1,51)
 Número necesario a dañar = 100
 Hipoglicemia que requiere atención médica:
 Grupo “Tratamiento intensivo” = 10,49%
 Grupo “Tratamiento estándar” = 3,49%
 Riesgo relativo = 3 (IC95% 2,55 – 3,54)
 Número necesario a dañar = 14

20. Medicina Familiar
Medicina
mínimamente
disruptiva
Modelo de
atención
centrado en la
persona
Prevención
cuaternaria

22. Actividad práctica
¿Qué buenas prácticas de
prescripción conoce, utiliza o
puede generar?

23. Buenas prácticas en prescripción
 No prescribir un nuevo medicamento en adultos mayores sin haber revisado los tratamientos que
utiliza.
 Consultar sobre uso de suplementos nutricionales, medicamentos herbales y auto-medicación.
 Supervisar el uso de medicamentos en adultos mayores en conjunto con las personas con quienes
vive.
 Normalizar síntomas de la edad, no prescribir medicamentos para manifestaciones normales del
envejecimiento.
 Simplificar la prescripción en adultos mayores con baja escolaridad, deterioro cognitivo o poco
apoyo social.
 Incorporar las preferencias del pacientes en la toma de decisiones respecto a la prescripción.
 Escribir en el carnet de control con letra grande, clara y sin abreviaturas los medicamentos que
utiliza el paciente.

24. Reflexiones finales