Monografía módulo del adulto y adulto mayor. UdeC, 2015.

1. Cuidados Integrales al Adulto Mayor en la Atención Primaria de Salud
1.- Introducción
Nuestro país se encuentra en un proceso de envejecimiento poblacional acelerado (Palloni, A.,
Pinto-Aguirre, G., Pelaez, M., 2002). Se estima que para el año 2030, un 23% de la población nacional tendrá
60 años o más, lo cual transformará a Chile en el país más envejecido de Latinoamérica (CEPAL, 2011).
Las consecuencias del envejecimiento poblacional son múltiples. A nivel del sistema de salud
observaremos un aumento de la mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio y cánceres, un
aumento de las enfermedades crónicas y la discapacidad, una sobrecarga de los sistemas de cuidado,
incluyendo al sistema sanitario (gráfico 1), y un aumento de los costos en salud (Ministerio de Salud, 2011).
Gráfico1.-Tasa de consultas según grupo de edad por cada 1.000 habitantes. Servicio de Salud Talcahuano, año 2011.
En este gráfico se observaque en relacióna adultos jóvenes y medios, los adultos mayores consultan 2,2 veces más en atenciónprimaria,
3,0 veces más en especialidades médicas y 1,4 veces más en urgencias (Elaboración propia, fuentes: DEIS, 2011, FONASA, 2011).
El enorme desafío de hacer frente a este proceso de envejecimiento poblacional acelerado llevó al
desarrollo de una “Política Integral de Envejecimiento Positivo para Chile. 2012-2025” cuyos principales
objetivos son: (a) proteger la salud y funcionalidad de las personas mayores, (b) mejorar su integración
a distintos ámbitos de la sociedad y (c) aumentar sus niveles de bienestar subjetivo (SENAMA, 2012).
En relación al sistema de salud se plantearon diferentes objetivos específicos . El primero de ellos
estableció: “Mejorar la oferta, calidad y eficiencia, tanto de los servicios de cuidado como protección,
prevención, atención y rehabilitación de la salud de las personas mayores”. Para lograr este objetivo se
planteó a corto plazo la implementación progresiva de un Modelo de Cuidado Integral para las personas
mayores en toda la red asistencial y la ampliación de la cobertura del Examen de Medicina Preventiva
del Adulto Mayor (EMPAM) (SENAMA, 2012).
2.- Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM)
El EMPAM es una evaluación anual cuya población objetivo son todas las personas de 65 años y
más, perteneciente al sistema público de salud. Puede ser realizado por cualquier(a) profesional de la salud
debidamente capacitado(a) (médico, enfermero, kinesiólogo, nutricionista o matrón) y tiene una duración de
60 minutos. Los objetivos del EMPAM son tres: (a) evaluar la salud integral y funcionalidad de la persona
adulta mayor, (b) identificar y controlar los factores de riesgo de pérdida de funcionalidad y (c) elaborar un
plan de atención y seguimiento para ser ejecutado por equipo de salud (Ministerio de Salud, 2014).
El EMPAM incorpora las siguientes actividades: (a) mediciones (antropometría, signos vitales), (b)
antecedentes generales (actividad física, vacunas, alimentación complementaria, enfermedades y
medicamentos), (c) evaluación funcional del adulto mayor (EFAM A y B, MMSE abreviado, Índice de
Barthel, Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer),
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Consulta médica
en APS
Consulta de
especialidades
médicas en
Hospital
Consulta en
urgencias en
Hospital
20 a 64 años
65 años y más
x 2,2 x 3,0 x 1,4

2. (d) riesgo de caídas, (e) identificación de redes, (f) sospecha de maltrato, (g) exámenes, (h) adicciones y
(i) un plan de atención y seguimiento (Ministerio de Salud, 2014).
Si bien no se plantea en los documentos oficiales como tal, un EMPAM bien realizado puede
aproximarse a una Valoración Geriátrica Integral (VGI), ya que permite establecer un diagnóstico
multidimensional que incorpore aspectos físicos, funcionales, mentales y socioambientales (Elsawy, B.,
Higgins, K., 2011). Aunque el foco del EMPAM no es identificar a los adultos mayores frágiles o geriátricos,
si permite discriminar entre adultos mayores autovalentes sin riesgo, autovalentes con riesgo o en riesgo de
dependencia. Al mismo tiempo permite un primer abordaje de algunos de los síndromes geriátricos más
frecuentes como son el deterioro cognitivo, la depresión, las alteraciones sensoperceptivas, los trastornos de
la marcha, la polifarmacia y la iatrogenia, entre otros (Guillén, F., Pérez del Molino, J., Petidier, R., 2010).
3.- Funcionalidad, un concepto clave en el cuidado del adulto mayor
La funcionalidad es la capacidad realizar determinadas acciones requeridas en el diario vivir
para mantener el cuerpo y subsistir independientemente (Ministerio de Salud, 2010a). Es el resultado de
un proceso de interacción dinámica entre el adulto mayor y su entorno y corresponde al principal indicador
de salud en esta etapa del ciclo vital. A nivel clínico, se hace operativa a través de la evaluación de las
actividades básicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas de la vida diaria (AAVD).
Las principales dimensiones que intervienen en la funcionalidad del adulto mayor pueden agruparse
en: (a) situación de salud física, (b) situación de salud mental, (c) situación familiar y apoyo social y (d)
situación económica (Figura 1). En cada una de estas dimensiones podemos identificar problemas frecuentes
en nuestra población de adultos mayores y proponer posibles abordajes desde la atención primaria.
Figura 1.- Dimensiones asociadas a lafuncionalidad en adultos mayores y principales problemas identificados en este grupo
4.1.- Multimorbilidad, la situación de salud más frecuente en la vejez
La multimorbilidad1 ha sido definida como “la presencia de dos o más condiciones crónicas en un
mismo individuo” (traducción propia, Boyd, C., Fortin, M., 2010) y con el envejecimiento poblacional se ha
transformado en la norma del paciente evaluado en atención primaria. Estudios realizados en Norteamérica y
Europa describen que uno de cada cuatro adultos y más de la mitad de los adultos mayores son
multimórbidos (Fortin, M., Bravo, G., Hudon, C., Vanesse, A., Lapointe, L., 2005; Uijen, A., Van de
1
El conceptode multimorbilidadfue creado para diferenciarlo del concepto de comorbilidad. En la comorbilidadexiste una enfermedad
índice y diversas enfermedades asociadas. Enla multimorbilidadtodas las enfermedades se consideran importantes ya que interactúan
entre sí (Boyd, C., Fortin, M., 2010).
• Sobrecarga del
cuidador
• Maltrato al
adulto mayor
• Baja escolaridad
y analfabetismo
• Pobreza en la
vejez
• Deterioro
cognitivo
• Crisis
normativas y no
normativas.
• Depresión
• Multimorbilidad
• Polifarmacia e
iatrogenia
• Trastornos de la
marcha
Situación de
salud física
Situación de
salud
mental
Situación
familiar y
apoyo social
Situación
económica

3. Lisdonk, 2008). Asimismo, existe evidencia que la multimorbilidad se presenta diez a quince años antes
en poblaciones más pobres (Barnett, K., Mercer, S., Norbury, M., Watt, G., Wyke, S., Guthrie, B., 2012).
Existen varios problemas asociados a la atención clínica de adultos mayores multimórbidos. Uno de
ellos es que las guías de práctica clínica usualmente están orientadas a la atención de una sola enfermedad y
resultan poco prácticas cuando co-existen múltiples enfermedades. Además, muchas veces ante la
presencia de multimorbilidad se proponen esquemas terapéuticos complejos y poco factibles2. Esto es
particularmente complicado en aquellos adultos mayores que tienen baja escolaridad, alteraciones cognitivas
o un apoyo familiar inadecuado. Se ha planteado que en estos grupos la medicina puede resultar altamente
disruptiva con su vida cotidiana (May, C., Montori, V., 2010).
La Asociación Americana de Geriatría (2012) ha propuesto una serie de consideraciones en el
proceso de atención al adulto mayor multimórbido, entre las que destacan: (a) consultar e incorporar de
manera activa las preferencias del paciente en el proceso de toma de decisiones, (b) incorporar el pronóstico
vital en la toma de decisiones, (c) considerar la factibilidad y complejidad del plan terapéutico y (d) elegir
terapias que optimicen el beneficio, minimicen el daño y promuevan una mejor calidad de vida.
Estas consideraciones se pueden ejecutar a través de simples medidas durante el acto clínico como:
(a) definir un cuidador principal y controlar al adulto mayor en compañía de este (por ejemplo, plantear:
muchas veces nos cuesta poder hacernos responsables de nuestra salud, ¿quién de su familia nos podría
ayudar en esto?, (b) discutir con el adulto mayor y su cuidador la factibilidad del esquema terapéutico
actual (por ejemplo, preguntar: ¿ha tenido dificultades para seguir las indicaciones médicas?), (c)
jerarquizar las indicaciones según su relevancia clínica y las valoraciones del paciente (por ejemplo,
plantear: sabemos que tiene dificultades para seguir las indicaciones nutricionales, actualmente su dia betes
está compensada, pero su insuficiencia cardíaca no, esto lleva a que tengamos que preocuparnos más por el
consumo de sal que de carbohidratos) y (d) ajustar las metas terapéuticas a la situación de salud actual3
(por ejemplo, explicar: si seguimos siendo tan exigentes con el tratamiento de la diabetes podemos producirle
una baja de azúcar, lo cual es peligroso, por esto vamos a adecuar la terapia a sus necesidades).
4.2.- Polimedicación, prescripción potencialmente inapropiada e interacciones farmacológicas
La polimedicación4 es un fenómeno frecuente de observar en la atención primaria de salud. Estudios
poblacionales realizados en nuestro país informan una proporción creciente de adultos mayores que
utilizan 6 o más medicamentos. Este grupo aumentó de un 12,1% el año 2007 a un 18,1% el año 2013
(Instituto de Sociología PUC, 2007; 2013). Investigaciones realizadas a nivel local reportan cifras similares,
observándose la polimedicación en cerca de un quinto (21,5%) de los adultos mayores evaluados (Pacheco, J.,
2015a). Este fenómeno en más frecuente de observar en mujeres, de edad avanzada y con escolaridad básica o
media (Instituto de Sociología PUC, 2013).
Asociado a la polimedicación, es también frecuente observar la prescripción potencialmente
inapropiada de medicamentos. Esta se define como la prescripción de medicamentos en los cuales el riesgo
de sufrir eventos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la
2
Al respecto,Cynthia Boyd(2010) plantea: “Aplicar las GPC a mujer adultomayor hipotética con osteoporosis moderada, artrosis,
diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedadpulmonar obstructiva crónica llevaría a un régimen de tratamiento complejo y
potencialmente dañino. Si escogiéramos medicamentos genéricos, de acción larga y con pocos efectos adversos, prescribiríamos al
menos 12 medicamentos, en 19 dosis al día y 14 tratamientos no farmacológicos (auto-monitoreo, ejercicio, controles de salud y
exámenes de laboratorio).”
3
Al respecto,resultainteresante que tantola AsociaciónAmericana de Diabetes (2015) como la Asociación Americana del Corazón
(2014)hayan adaptado en sus últimas revisiones los objetivos terapéuticos en adultos mayores (PA <150/90 en mayores de 60 años,
HbA1c <8% en adultos mayores complejos).
4
Existen diferencias cifras de corteparaconsiderarla polimedicación. Eneste casose utilizó el corte 6 o más medicamentos considerado
en las Encuestas de Calidad de Vida en la Vejez del Instituto de Sociología PUC.

4. existencia de alternativas terapéuticas más seguras o eficaces (Fuentes, P., Webar, J., 2013). A nivel local,
este fenómeno se ha observado en 19,8% de los adultos mayores (Pacheco, J., 2015a). Esta cifra es similar
a lo reportado en estudios internacionales5 (Opondo, D., Eslami, S., Visscher, S., de Rooij, S., Verheij, R.,
2012). Los medicamentos potencialmente inapropiados más frecuentes son: (a) benzodiacepinas, (b)
sulfonilureas de acción larga, (c) antipsicóticos de primera generación, (d) anti-inflamatorios no selectivos, (e)
procinéticos, entre otros (Pacheco, J., 2015a).
Otro de los problemas frecuentemente asociados a la polimedicación, son las interacciones
farmacológicas. Estas se definen como interacciones entre medicamentos que pueden llevar a efectos serios
no deseados o a la reducción del efecto terapéutico (Fuentes, P., Webar, J., 2013). A nivel local, un 15%
de los adultos mayores presenta una interacción farmacológica con relevancia clínica (Pacheco, J.,
2015b). Las más frecuentes son: la asociación de levotiroxina con calcio o fierro (se reduce la absorción de
levotiroxina) y la asociación entre aspirina y AINEs (se reduce el efecto anti-trombótico de la aspirina). Las
interacciones más graves son infrecuentes (3,3%) y tienen relación con medicamentos que prolongan el QT
(citalopram, tioridazina) o son inductores potentes del citocromo P-450 (carbamazepina) (Pacheco, J., 2015b).
Las principales estrategias de abordaje a este problema creciente son: (a) transformar al médico de
atención primaria en el principal gestor de las prescripciones de los adultos mayores, coordinando los
cambios en el esquema terapéutico en los distintos niveles de atención, (b) incorporar una historia
farmacológica exhaustiva en todos los EMPAM6 (c) evitar indicar un nuevo medicamento en adultos
mayores sin haber revisado los medicamentos que ya tiene prescritos (SEMFyC, 2015), (d) capacitar a
los médicos de atención primaria en el reconocimiento de los medicamentos potencialmente
inapropiados y los principales eventos adversos asociados a su uso y (e) escribir en el carnet del adulto
mayor con letra clara y sin abreviaturas todos los medicamentos prescritos.
4.3.- Deterioro cognitivo: más allá de la sospecha diagnóstica
El deterioro cognitivo es un síndrome geriátrico frecuente y discapacitante. Según la Encuesta
Nacional de Salud 2009-2010, un 10,4% de los adultos mayores presenta un resultado del test
Minimental abreviado alterado. Esto es más frecuente en aquellos adultos mayores más envejecidos, con
menor escolaridad y que viven en la ruralidad. Del total de adultos mayores, un 4,5% presenta
alteraciones cognitivas asociada a discapacidad según el cuestionario de actividad funcional de Pfeffer
(Ministerio de Salud, 2010b). Resulta interesante que más de la mitad de los adultos mayores con baja
escolaridad y alteraciones en el test cognitivo, no presenten discapacidad. Esto significa que el test
Minimental está fuertemente influido por la escolaridad y que expone a un gran número de adultos
mayores con baja escolaridad a falsos positivos (Quiroga, P., Albala, C., Klassen, G. 2004, Pacheco, J.,
2015c).
Una vez identificada la presencia de deterioro cognitivo asociado a discapacidad, se debe establecer
un plan diagnóstico y terapéutico orientado a: (a) descartar enfermedades agudas que estén causando un
delirium, (b) descartar enfermedades psiquiátricas como trastornos afectivos o psicóticos, (b) identificar
causas reversibles como alteraciones nutricionales (déficit de vitamina B12, folatos), uso de medicamentos,
abuso de alcohol o drogas, trastornos tiroídeos, neurosífilis, VIH/SIDA, entre otros, (c) evitar la progresión
del cuadro clínico a través de medidas como la estimulación cognitiva, el ejercicio físico y la reducción del
riesgo cardiovascular, (d) realizar psico-educación a la familia sobre el curso y pronóstico de la
enfermedad, (e) identificar la existencia de sobrecarga del cuidador y posible maltrato y (e) apoyar a la
5
Existen múltiples criterios para definir prescripciónpotencialmente inapropiada de medicamentos. Los más frecuentemente utilizados
en la literatura científica son: criterios de Beers 2012,criterios STOPP/START.
6
En la literatura científicaanglosajona llaman a este evaluación “ Brown paper bag” (bolsa de papel café) y consiste en revisar, en
conjunto con el paciente, la bolsa en la cual guarda todos sus medicamentos.

5. familia en la reorganización de las tareas de cuidado a un familiar dependiente (Olazarán, J., 2011;
Ministerio de Salud, 2010a).
Todas estas tareas pueden ser realizadas por los equipos de cabecera de la atención primaria a través
del desarrollo de planes de cuidado estructurados adaptados a las necesidades de las familias. La asesoría
de expertos estaría orientada principalmente a aquellos casos atípicos o muy complejos, como por ejemplo,
ante la presencia de demencia en personas jóvenes, cuadros clínicos rápidamente progresivos , la existencia de
focalidad neurológica marcada o alteraciones conductuales severas.
4.4.- Familia y cuidado del adulto mayor: una oportunidad, pero también una amenaza
El cuidado, según Sandra Huenchuán (2009) es “[…] la acción social encaminada a garantizar la
supervivencia social y orgánica de las personas con dependencia, es decir, de quienes carecen de autonomía
personal y necesitan ayuda de otros para la realización de los actos esenciales de la vida diaria ” (pág. 8).
Según la distribución tradicional de roles, esta tarea era femenina, se apoyaba en las redes familiares extensas
y se realizaba en la intimidad del hogar.
Con la disminución del tamaño de las familias, la incorporación de las mujeres al mercado del
trabajo, el debilitamiento de las redes familiares y comunitarias extensas y la expansión del sistema de
protección social, esta tarea ha sido parcialmente delegada a otros actores como son el Estado, las
Organizaciones No Gubernamentales (ONG) y las empresas privadas. En este contexto de transformación
social y demográfica, la familia ha quedado en una situación de vulnerabilidad, tensionada entre las
tareas de cuidado y las necesidades de producción económica. Esto ha sido particularmente complejo en el
caso de las mujeres, en quienes se ha naturalizado el rol de cuidar a otros miembros de la familia sin recibir
remuneración alguna (CEPAL, 2009).
En el complejo escenario de envejecimiento poblacional actual, la familia representa una
oportunidad, ya que es la principal institución social encargada de proveer los cuidados a los adultos mayores
que han perdido su independencia. Pero también, representa una amenaza, ya que ante una rígida distribución
de los roles puede producir sobrecarga en los cuidadores y, en el peor de los casos, distintos tipos de
negligencia, abuso y maltrato.
Ante esta situación, los equipos de la atención primaria de salud, tenemos la responsabilidad de
acompañar a las familias durante el proceso de envejecimiento y proveer cuidados integrales que permitan
coordinar los diferentes mecanismos de protección social, buscando alivianar la carga de cuidados y prevenir
situaciones disfuncionales o francamente adversas para los adultos mayores. A nivel práctico, esto puede ser
realizado a través de consejerías familiares orientadas a discutir los roles tradicionales de género en la
familia y distribuir de una manera más equitativa las tareas del cuidado en ella. Si esto no es suficiente, se
pueden realizar acciones intersectoriales con otros organismos, como el SENAMA.
5.- Conclusión
Nuestro país se encuentra en un proceso de envejecimiento poblacional acelerado lo cual ha llevado
al desarrollo de políticas públicas orientadas a proteger la salud y funcionalidad de los adultos mayores. En el
ámbito del sector salud, esto se ha traducido en la implementación de un modelo de cuidados integrales y en
la ampliación de la cobertura del EMPAM.
La aplicación adecuada del EMPAM es una gran oportunidad para los equipos de salud ya que les
permite realizar diagnósticos multidimensionales que sirven como insumo para el desarrollo de estrategias de
protección y promoción del bienestar y la funcionalidad de los adultos mayores que ahora envejecen.

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