Monografía módulo del niño, niña y adolescente. Medicina Familiar, 2015.

1. Desarrollo infantil temprano
1.- Introducción: el desarrollo infantil temprano es la base de la salud en la vida adulta.
Existe cada vez más evidencia sobre la relación entre las condiciones de vida en las
etapas tempranas del desarrollo y la situación de salud en la vida adulta (Lynch, Smith, 2005;
Wadworth, Butterworth, 2010; Shonkoff, Garner, 2011). Por ejemplo, se ha observado una
asociación entre indicadores antropométricos tempranos, como la talla al nacer y el crecimiento
óseo prepuberal, y la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles como la enfermedad
coronaria y la diabetes mellitus tipo 2 (Barker, 2005; Lynch, Smith, 2005; Wadworth et al, 2010;
Koch, Bravo, Romero, Díaz, Castañeda, Aguilera, Nivelo, Romero, 2011). Esta relación estaría
mediada por factores del entorno durante la primera infancia, como es el acceso a una nutrición
adecuada o la exposición a infecciones, que limitarían el crecimiento físico en un período crítico del
desarrollo y harían más vulnerables a las personas a las enfermedades durante la adultez (Barker,
2005; Wadworth et al, 2010).
De manera similar, se sabe que condiciones familiares adversas en la primera infancia
como la presencia de enfermedades maternas, el maltrato infantil y la pobreza llevan a una
peor situación de salud mental en la vida adulta (Shonkoff et al, 2011). Los niños y niñas que
crecen en entornos vulnerables presentan retraso en el desarrollo psicomotor (Schonhaut, Rojas,
Kaempffer, 2005), alteraciones en las funciones cognitivas y afectivas, como son la función
ejecutiva y la regulación emocional (Hermida, Segretin, Lipina, Benarós, Colombo, 2010;
Shonkoff, 2011), menor rendimiento escolar y mayor deserción académica (Shonkoff, Phillips,
2000; Wadworth et al, 2010; Espinoza, Castillo, González, Loyola, 2012a; Espinoza, Castillo,
González, Loyola, 2012b) y una mayor prevalencia de trastornos ansiosos, depresivos y
conductuales en la vida adulta (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, Buka, 2003; McLaughlin, Conron,
Koenen, Gilman, 2010; Wadworth et al, 2010).
Durante los primeros años de vida suceden una serie de procesos que transforman a esta
etapa en un período crítico del desarrollo. Desde un punto de vista del crecimiento físico, un
lactante normal a los 4 meses duplica su peso al nacer y al año lo triplica. Esta tasa de crecimiento
acelerada no se repite en otras etapas del desarrollo (Santrock, 1996). Desde un punto de vista
motor, un lactante normal transita desde un decúbito supino sin puntos de apoyo definidos a una
sedestación independiente en el tercer trimestre del desarrollo y a una marcha independiente al
comenzar su segundo año de vida. Esto le permite liberar sus manos y manipular objetos,
comenzando un proceso de aprendizaje de la realidad a través del juego (Delgado, Contreras, 2015).
Desde un punto de vista afectivo y social, un recién nacido transita desde un contacto visual
precario hacia el desarrollo de interacciones con su entorno más elaboradas como el llanto, la
sonrisa social y posteriormente el lenguaje (Moraga, 2015; Delgado, Contreras, 2015). El logro de
estos hitos del desarrollo es un indicador de bienestar infantil y predictor de la situación de
salud en la vida adulta.
2.- La promoción del desarrollo temprano como estrategia de reducción de las inequidades.
Existe evidencia clara que intervenciones que promueven el desarrollo infantil de forma
temprana son efectivas para disminuir las inequidades en salud en la primera infancia y romper

2. el ciclo de la reproducción de la pobreza (figura 1) (Walker, Wachs, Grantham, Black, Nelson,
Huffman, Baker, Chang, Hamadani, Lozoff, Meeks, Powell, Rahman, Richter, 2011; Engle,
Fernald, Alderman, Behrman, O’Gara, Yousafzai, Cabral de Mello, Hidrobo, Ulkuer, Ertem, Iltus,
2011). Estas intervenciones son usualmente comprehensivas y buscan abordar diferentes aspectos
del desarrollo infantil, tales como: (a) la situación de salud física y mental de los padres e hijos,
evaluada sistemáticamente en las supervisiones de salud durante el embarazo y la infancia (Walker
et al, 2011), (b) la promoción de la lactancia materna y de una alimentación adecuada, a través
de la educación y la suplementación nutricional (Lozoff, Smith, Clark, Perales, Rivera, Castillo,
2010; Walker et al, 2011; Engle et al, 2011), (c) la estimulación temprana motora, cognitiva y
socioemocional, a través de la educación de los padres y/o el acceso a la educación pre-escolar
(Shonkoff et al, 2000; Lozoff et al, 2010; Walker et al, 2011; Engle et al, 2011; Urzúa, Veramendi,
2011), (d) el desarrollo de competencias parentales y la promoción de un apego seguro
(Sanders, 2011; Gómez, Muñoz, Santelices, 2008) y (e) la provisión de apoyo social y económico
a aquellas familias en situación de pobreza (Shonkoff et al, 2000; Engle et al, 2011).
Figura 1.- Trayectorias diferenciadas según exposición a factores de riesgo o protectores y rol de la
intervención temprana. Obtenido de Walker et al. (2011).
3.1.- Chile Crece Contigo: desarrollando estrategias para la promoción del desarrollo infantil
En consonancia con la abundante evidencia internacional que demuestra la importancia de
intervenir precozmente en el desarrollo infantil, se creó en Chile durante el año 2006 e implementó
durante el año 2007, el Subsistema de Protección a la Infancia, Chile Crece Contigo (ChCC)
(Bedregal, 2010). Esta política representa un hito en las políticas de infancia ya que supera la
sobrevida infantil como principal objetivo sanitario y pone como principal interés el desarrollo
infantil integral contextualizado en su entorno familiar, comunitario y social (Molina, Cordero,
Silva, 2008; Bedregal, 2014). Para lograr este objetivo, esta política sitúa la mayor parte de sus
acciones en el Municipio, entendiendo a esta institución como la principal entidad que articula la
promoción del desarrollo infantil en los territorios.

3. Esta iniciativa de gobierno plantea que “[…] el desarrollo y salud de niños y niñas depende
de un conjunto de factores que sólo pueden ser abordados de manera integrada, mediante un
sistema de provisión de servicios coordinados, con objetivos y metas comunes” (Bedregal, 2010,
pág. 237). Este subsistema tiene como eje articulador al sector salud, a través del Programa de
Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial (PADB). El PADB consta de una serie de prestaciones
realizadas durante el período prenatal y la infancia temprana que buscan acompañar de forma
personalizada la trayectoria del desarrollo de los niños y niñas (tabla 1). Este programa cuenta
con componentes universales para todas las familias atendidas en el sector público y con apoyos
específicos para niños y niñas en situación de vulnerabilidad y rezago. Es a través del PADB, donde
se generan “alertas tempranas” que ponen en marcha una amplia serie de servicios sanitarios y
extra sanitarios, como son la educación pre-escolar, los subsidios, la intermediación laboral, la
asistencia judicial, entre otros (Bedregal, 2010; Bedregal, Torres, Carvallo, 2015).
Tabla 1.- Áreas de intervención y acciones a desarrollar en PADB. No se incluyen en esta tabla prestaciones a
realizar durante el parto ni en las hospitalizaciones. Obtenido de Bedregal (2010).
Cuidados prenatales Detección de riesgos con pauta estandarizada
(EPSA).
Entrega de material educativo “Empezando a
crecer”.
Educación grupal en centro de salud y uno en la
maternidad.
Elaboración y monitoreo de un plan de salud
personalizado para gestante en riesgo.
Visitas domiciliarias
Fortalecer control sano Pesquisa y seguimiento de riesgos biopsicosociales
Apoyo lactancia materna
Entrega material educativo para niños
Talleres grupales para habilidades de crianza “Nadie
es perfecto”
Aplicación de pruebas para detección de factores de
riesgo: neurodesarrollo, depresión materna, apego.
Fortalecer atención niños con riesgo en desarrollo Evaluación y planes personalizados
Facilitar acceso a salas cunas y jardines
Facilitar acceso a modalidades de apoyo
Visitas domiciliarias
3.2.- Evaluación del programa ChCC a casi diez años de su creación: brechas por cerrar
Desde la implementación del programa al año 2015 han ingresado cerca de un millón de
gestantes. Estas mujeres en su gran mayoría pertenecen al 40% más vulnerable del país. La
edad promedio de las gestantes es cercana a los 25 años y más de un quinto de ellas corresponden
a menores de 19 años. Deltotal de gestantes, un 67,2% se encuentra bajo la línea de la pobreza,
siendo el ingreso per cápita promedio de las mujeres ingresadas al programa de $55.795 pesos
(Bedregal et al, 2015).
El 34,7% de las mujeres evaluadas presenta al menos un factor de riesgo identificado
en la Evaluación Psicosocial Abreviada (EPSA). Los más frecuentes son : (a) la presencia de
síntomas depresivos, (b) la edad menor o igual a 18 años, (c) la escolaridad menor o igual a sexto

4. básico, (d) el insuficiente apoyo social o familiar y (e) el conflicto con la maternidad (Bedregal et
al, 2015).
Respecto a la cobertura del programa, el año 2011 se reporta que cerca de un 80% de los
lactantes menores de 2 años fueron evaluados con la Escala de Evaluación del Desarrollo
Psicomotor (EEDP) y que alrededor de un 65% de los preescolares de 3 años fueron evaluados con
el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI). De los evaluados, presentaron rezagos en el desarrollo
psicomotor un 4,6% de los menores de 2 años y un 5,8% de los preescolares de 3 años (Atalah,
Cordero, Guerra, Quezada, Carrasco, Romo, 2014). Estas cifras no concuerdan con datos previos
que informan una prevalencia de desarrollo psicomotor alterado cercano al 30% (Ministerio de
Salud, 2007; Molina et al, 2008; Bedregal, 2014), sugiriendo un importante sub-diagnóstico del
problema en la atención primaria de salud (tabla 2).
Tabla 2.- Categorías de evaluación del desarrollo en el control de salud. Obtenido de Moraga (2015)
Categoría Definición
Normal Niños(as) con test de desarrollo cuyo promedio total de puntajes y de todas las sub
áreas arroja resultado normal
Normal con rezago Niños(as) que obtuvieron como resultado de la evaluación del test de desarrollo la
categoría Normal, pero que en una o más de las sub áreas del test presentan la
categoría Déficit; ya sea riesgo o retraso.
Deficit Riesgo Niños(as) que obtuvieron como resultado de la evaluación del test de desarrollo la
categoría Riesgo, es decir, el puntaje total de todas las sub áreas está 1 desviación
estándar bajo el promedio.
Retraso Niños(as) que obtuvieron como resultado de la evaluación del test de desarrollo la
categoría Retraso, es decir, el puntaje total de todas las sub áreas está 2
desviaciones estándar bajo el promedio.
Otra vulnerabilidad
o Normal con riesgo
biopsicosocial
Niños(as) que obtuvieron como resultado de la evaluación del test de desarrollo la
categorías Normal, pero presentan Riesgo Biopsicosocial, que podría alterar su
normal desarrollo futuro.
En relación a la cobertura de las prestaciones específicas a menores con alteraciones del
desarrollo, se observa una baja derivación de niños y niñas con rezago a las salas de
estimulación (20%) y una alta recuperación de aquellos niños y niñas intervenidos (90,5%)
(Bedregal et al, 2015). Las evaluaciones de impacto realizadas han demostrado que las
intervenciones tienen un efecto positivo, pero pequeño, sobre todo en aquellos lugares donde el
programa lleva más tiempo de instalación (Ministerio de Planificación, 2012). Las evaluaciones de
costo efectividad también han sido promisorias, demostrando un costo de inversión cercano a los
$15.000 pesos por cada año de vida saludable ganado (Ministerio de Desarrollo Social, 2013).
A casi diez años de la creación de esta política, se observa que su implementación ha sido
parcial y altamente heterogénea. Si bien se constata una progresiva instalación de prácticas que
promueven el desarrollo infantil en los equipos de salud, su importancia todavía no ha sido
reconocida por todos los actores involucrados. A modo de ejemplo, en el control niño sano la
pesquisa de alteraciones del desarrollo psicomotor continúa siendo insuficiente, limitando de forma
significativa el ingreso de menores elegibles al programa.

5. Otro aspecto escasamente desarrollado en esta política, ha sido la configuración de redes
ampliadas que integren a nivel comunal prestaciones sanitarias y extra sanitarias a aquellos
niños y niñas con riesgos biopsicosociales1. La organización del trabajo municipal
tradicionalmente ha operado en base a prestaciones desde programas aislados, lo cual ha dificultado
el logro de un verdadero trabajo en red. Esta descoordinación, en el caso del programa ChCC,
puede llevar a una pérdida de garantías sociales en un período crítico del desarrollo humano.
4.- Propuestas para mejorar la implementación del programa ChCC a nivel local:
posicionamiento de la política y articulación en red
La evidencia es categórica: el desarrollo infantil temprano es la base de la situación de salud
en la vida adulta. Asimismo, existe abundante evidencia científica nacional e internacional que
confirma la efectividad de las intervenciones tempranas en la promoción del desarrollo y la
reducción de las brechas de equidad. Es por esto, que una buena implementación del programa
ChCC resulta crucial para la mejora de la situación de salud de nuestras comunidades.
A modo de propuesta, creo que transcurrido casi diez años de la creación del programa, se
hace necesario un nuevo posicionamiento de las directrices de la política en los equipos
directivos y el inter-sector. Este nuevo énfasis puede ser apoyado por el actual proyecto de Ley de
Garantías de Derechos de la Niñez propuesto por el Consejo de la Infancia que busca establecer
respuestas institucionales claras ante la vulneración de los derechos de los niños y niñas.
Paralelo a este proceso político, se requiere establecer mecanismos de capacitación
continua a los equipos en la atención primaria en relación a la detección de problemas e
intervenciones durante las primeras etapas del desarrollo. Se debe aumentar la cobertura y la
efectividad en las evaluaciones del desarrollo psicomotor, poniendo énfasis en la identificación de
aquellos niños y niñas expuestos a la pobreza y otros riesgos biopsicosociales . Esto, se ha
llamado “estrés tóxico” por Shonkoff et al (2011), tiene consecuencias claras en el neurodesarrollo
y debe ser intervenido precozmente.
Finalmente, se debe proveer desde los equipos de atención primaria una gestión de casos
efectiva que permita coordinar y movilizar los diferentes recursos de la red municipal en pos de la
promoción del desarrollo infantil. Esto significa acercar a las familias según sus requerimientos la
educación pre-escolar, los subsidios, la intermediación laboral, la asistencia judicial, la educación
de adultos, entre otras. Para lograr esto, los equipos de salud deben conocer estas prestaciones y
generar mecanismos claros de referencia y contra-referencia entre diferentes dependencias
municipales. Solo así, se podrá lograr una implementación óptima de este interesante programa.
1 Son riesgos biopsicosociales en programa ChCC: (a) cuidador no emparentado, no tutor legal, (b) madre con
escolaridad incompleta, (c) madre estudiando, menor de 18 años, (d) madre del niño/a con discapacidad
permanente, (e) niño/a con alto riesgo biomédico, (f) niño/a con resultado anormal en evaluación de
neurodesarrollo, (g) niño/a con resultado alterado en pauta de riesgo biopsicosocial, (h) niño/a con resultado
alterado en escala de apego, (i) madre con resultado alterado en Escala de Edimburgo, (j) niño/a sin ficha de
protección social (FPS), (k) la familia del niño/a tiene ≤17734 puntos en FPS, (l) familia pertenece al 5% más
vulnerable según FPS y no pertenece a Chile Solidario, (m) la madre o responsable legal está estudiando o
buscando trabajo y pertenece al tercer quintil, (n) familia sin adultos que generen ingresos, (ñ) la vivienda
presenta condiciones precarias de habitabilidad, (o) niño/a pertenece al 60% más vulnerable según FPS y no
asiste a Sala Cuna o Jardín Infantil y (p) niño/a presenta discapacidad permanente (Moraga, 2015).

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