Este documento presenta orientaciones para la elaboración de la historia clínica psiquiátrica y el examen mental. Explica que la historia clínica psiquiátrica se enfoca en antecedentes familiares y personales, así como factores desencadenantes. Describe los componentes de la anamnesis e historia familiar e incluye principios para la entrevista. Asimismo, explica que el examen mental evalúa comportamiento, actitud y comprensión del paciente. Finalmente, resume los cinco ejes del DSM-IV para el diagnóstico psiqui

1. HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA Y EL EXAMEN
MENTAL

2. INTRODUCCION:
 No difiere de la hist0ria Clínica general
 Acentúa en determinados aspectos:
 -Antecedentes Familiares y personales
 - Factores precipitantes y
desencadenantes
 - Relaciones interpersonales, estilo de
vida
 - Actitud ante las situaciones
psicopatológicas padecidas

3. I. ANAMNESIS

4.  1. Informantes
 2. Episodios previos
 3. Enfermedad actual.
3.1 lenguaje sencillo
3.2 Preguntas ordenadas
3.3 Circunstancias precipitantes
3.4 Desempeño funcionamiento

5.  4. Historia personal
 5.1 Residencia
 5.2 Comunidad donde se halla la residencia
 5.3 Pertenencia a grupos
 5.4 Personas con las que vive
 5.5 Hábitos sociales
 5.6 Ocupación
 5.7 Condición económica y seguridad
 5.8 Actitudes ante la situación actual de la vida.

6.  6. Personalidad.
 6.1 Inteligencia
 6.2 Satisfacciones
 6.3 Habilidades especiales
 6.4 Hábitos y empleo del tiempo
 6.5 Estado de ánimo habitual
 6.4 Hábitos y empleo del tiempo
 6.5 Estado de animo habitual
 6.6 Rasgos dominantes
 6.7 Relaciones con otras personas
 6.8 Objetivos y aspiraciones
 6.9 Ideales.

7.  7. Historia familiar:
 7.1 Historia de cada miembro familiar
significativo
 7.2 La situación social, cultural y económica de
la familia
 7.3 La estructura familiar,
 7.4Valores y hábitos sociales del grupo
familiar
 7.5 Las relaciones interpersonales de sus
miembros y con el paciente

8. Orientaciones para la
elaboración de la historia
clínica psiquiátrica y el
examen mental

9. Principios de orientación
1. La entrevista debe ser privada
2. El acercamiento al paciente debe ser
amigable, pero con naturalidad.
3. Son esenciales tacto y gentileza
4. Determinar las respuestas psicologicas y
psicopatológicas mas o menos
individualizadas de la persona.
5. El relato escrito final debe se,r en lo posible,
tan conciso como complerto.

10. 1.EXAMEN MENTAL
 La técnica del examen mental carece de
procedimientos estereotipados de la
evaluación física.
 Importa mas la habilidad del examinador para
adaptarse al paciente y a la situación creada
por la sintomatología o enfermedad de este.

11. 2. Esquema del examen mental
1. Porte comportamiento y actitud
2. Actitud hacia el medico y hacia el examen
3. Temas principales, molestias y manera de
manifestarlas.
4. Comprensión de la enfermedad y grado de
incapacidad.

12. SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
 La semiología, estudia los signos y síntomas
de las enfermedades y la propedéutica es la
enseñanza preparatoria a un determinado
conocimiento.

13. I. Conciencia
 Es el conocimiento simultaneo, en la unidad
de tiempo, de si mismo y del mundo
circundante (objeto) y por lo tanto el reflejo
de la realidad.

14. Alteraciones de la
conciencia

15.  1. Estrechamiento de la conciencia.-
reducción de la conciencia por seleccion
sistemática de los contenidos actuales y
pasados.
 2. Entorpecimiento.- mengua o perdida de la
lucidez y la vigilancia
 3. Anublamiento.- entorpecimiento en grado
variable mas pseudopercepciones, ideas
delusivas, trastornos del afecto y cognición

16.  Alucinosis aguda.- se presentan
alucinaciones auditivas
 Delirio.- antes que un síntoma es un
síndrome, que consiste en un intenso
anublamiento, que se caracteriza por
desorientación, pensamiento incoherente,
ilusiones y alucinaciones., intranquilidad
motora, labilidad emocional.
 Confusión mental.- acompaña a los procesos
de delirium y alucinosis orgánica

17. Lenguaje
 Esla expresión de ideas o pensamientos a
través de palabras o sonidos articulados o
inarticulados (lenguaje oral), de signos
gráficos convencionales (escritura) o
mediantes ademanes o gestos (mímica), que
permiten la relación y entendimiento entre
las personas.

18.  Verborrea.- es la exageración del lenguaje
hablado, por aumento de su productividad.
 Mutismo.- ausencia de lenguaje.
 Musitación.- hablar en voz baja, como si
hablara consigo mismo
 Soliloquio.- El paciente habla en voz alta
acompañándose de ademanes y gestos
 Ensalada de palabras.- emision de palabras
sin conexión alguna.
 Ecolalia.- Repetición no intensionada por
parte del paciente de la palabra o frase
dirigida por el interlocutor

19.  Coprolalia.- Empleo incontrolable de palabras
obscenas.
 Vervilocuencia.- El uso innecesario de labras
rebuscadas
 Oligofasia.- Pobreza de la cantidad de palabras
 Verbigeracion.- Es la repetición frecuente y
anormal de un vocablo o frase corta que se
intercala en el discurso.

20. Alteraciones del lenguaje
mimico
 Hipermimia.- exageración de los rasgos
fisonómicos en relación o no al estado efectivo
dominante.
 Hipomimia
 Animia
 Paramimia.- Es la gesticulación que no
corresponde ni al las palabras expresadas ni al
estado afectivo dominante.

21. El DSM-IV evalúa al paciente
en diferentes variables y un
diagnóstico consta de cinco
ejes.

22.  Eje I: en él se codifican los trastornos clínicos
y otras enfermedades que puedan ser objeto
de atención clínica.
 Eje II: se codifican en este eje los trastornos
de la personalidad, el retraso mental y los
mecanismos de defensa.

23.  Eje III: en este eje se incluyen las
enfermedades médicas y los problemas
físicos cuando van acompañados de un
trastorno mental.
 Eje IV: se codifican en este eje los problemas
ambientales y psicosociales que contribuyen
con un trastorno.
 EjeV: en este eje se incluye la opinión del
clínico respecto del nivel de funcionamiento y
actividad del paciente.

24. Trastornos del Eje I y II

25.  Es importante conocer los trastornos
mentales y los criterios clínicos para poder
establecer los diagnósticos, a medida que el
clínico va familiarizándose con la
psicopatología, resulta útil y práctica esta
organización por grupos. Existe un clásico
refrán médico “Si no lo conoces, no lo
diagnosticas”.
 Por eso vayamos a conocer que trastornos
están incluidos en estos grandes grupos que
 acabamos de presentar.

26. El Eje IV
 En este eje se registran los problemas
psicosociales y ambientales que pueden
afectar el
 diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los
trastornos mentales. Se han agrupado en las
siguientes categorías:

27.  􀀹Problemas relativos al grupo primario de
apoyo
 􀀹Problemas relativos al ambiente social
 􀀹Problemas relativos a la enseñanza
 􀀹Problemas laborales
 􀀹Problemas de vivienda
 􀀹Problemas económicos
 􀀹Problemas de acceso a los servicios de
asistencia sanitaria
 􀀹Problemas relativos a la interacción con el
sistema legal o el crimen

28. El Eje V
 En este eje se incluyen las observaciones del
clínico con relación al nivel general de
 funcionamiento y actividad de la persona, esto
puede hacerse mediante una escala de
evaluación de la actividad global (EEAG) que
permite evaluar el grado de afectación y
asimismo permite ver la evolución de los
pacientes mediante una medida simple, la
misma va del 1 al 100, en donde el 1 representa
el grado de funcionamiento más bajo y el 100 el
grado de funcionamiento más alto.

29. Fin del tema