Presentación acerca de la historia clínica y el examen mental

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR, CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
PSICOPATOLOGÍA I
Participante:
Raulymar Hernández
C.I: 23.567.532
La historia clínica y el examen mental
Facilitador:
Miroslaba Sánchez
Diciembre, 2018

2. Historia clínica
Ha sido definida por Laín Entralgo (1961) como el documento fundamental y elemental
del saber médico, donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico,
para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad. En
psicopatología (y psiquiatría), la información del paciente que permite llegar a un
diagnóstico procede del resultado de la entrevista clínica (anamnesis y exploración
psicopatológica), explotación física y exploraciones complementarias

3. Apartados de la historia clínica
1. Anamnesis
• Motivo de consulta
• Datos de filiación
• Antecedentes médicos
• Antecedentes familiares
• Antecedentes psiquiátricos
• Personalidad previa/premórbida
• Historia personal (psicobiografía)
-Embarazo y parto
-Primeros meses (desarrollo somático y
psicomotor)
-Infancia
-Adolescencia
-Vida adulta
-Vejez
• Situación actual
• Enfermedad actual
2. Exploración psicopatológica
• Aspecto, actitud y conducta.
• Conciencia.
• Orientación.
• Memoria y atención
• Psicomotricidad
• Lenguaje
• Humor y afectividad
• Pensamiento
• Sensopercepción
• Voluntad
• Inteligencia
• Hábitos fisiológicos: sueños, alimentación,
conducta sexual.
• Juicio e introspección

4. 3. Exploraciones complementarias
• Exploración física y neurológica.
• Determinaciones analíticas: bioquímicas,
hematológicas, hormonales, toxicológicas,
serológicas, inmunológicas, etc.
• Pruebas de neuroimagen.
• Pruebas neurofisiológicas.
• Test psicométricos.
4. Orientación diagnóstica
5. Tratamiento
6. Evolución
7. Epicrisis

5. Anamnesis
 Motivo de consulta
En este apartado suele destacarse la queja
principal del paciente y puede resultar útil
escribirla con las propias palabras del enfermo.
Es importante recoger si el paciente acude
voluntariamente u obligado por terceras
personas.
 Datos de filiación
Entre los datos que tienen que recopilarse
deben incluirse: nombre y apellidos, edad,
domicilio, lengua materna, estado civil, raza,
nivel cultural y educación, número de hijos,
profesión, situación laboral y socioeconómica
actual.
 Antecedentes médicos
Se incluyen dentro de este apartado las
alergias o intolerancias a fármacos, las
enfermedades o episodios patológicos de
interés, a historia de consumo de sustancias
tóxicas, las intervenciones quirúrgicas y las
hospitalizaciones previas.

6. Anamnesis
 Antecedentes familiares
Es útil elaborar un árbol genealógico en el que
se haga constar el número de hermanos e
hijos, edades, enfermedades médicas en cada
miembro de la familia y las causas y edades de
los fallecimientos. Son importante los
antecedentes psiquiátricos familiares.
 Antecedentes psiquiátricos
Deben registrarse de forma cronológica los
episodios previos que hayan requerido
atención psiquiátrica o psicológica, así como
los episodios o temporadas de malestar
emocional o alteración de conducta.
 Personalidad previa
Se puede instar al paciente a que intente
describir con sus propias palabras los rasgos
de su carácter y temperamento. Convine
contrastar la información que aporta con la de
los familiares, intentado diferenciar los rasgos
de personalidad de su estado psicopatológico
actual, ya que este puede influir en descripción

7.  Historia personal (psicobiografía)
Se recogen los datos relativos a la
psicobiografía del paciente. Es esencial
contrastar la información que proporciona el
paciente con otras fuentes de información, pues
una parte de los datos que se pretende recoger
se refieren a etapas tempranas de la vida del
paciente. Un esquema podría ser: embarazo y
parto, primeros meses, infancia,
adolescencia, juventud, vida adulta, vejez.
 Situación actual
Este apartado incluye el conocimiento de la
adaptación global del paciente en el año previo
al inicio del episodio actual y las repercusiones
del episodio en su vida.
Anamnesis
 Enfermedad actual
Se describe de forma cronológica la
presentación de los síntomas durante el
episodio actual. La precisión y el detalle
en la descripción de los síntomas
ayudan al diagnóstico y tratamiento
posteriores. Es útil describir la evolución
de los síntomas en el tiempo hasta el
momento en que se realiza la valoración

8. Es la parte de la entrevista psiquiátrica en la que se lleva a cabo un examen del
estado mental, en el que se analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya
agrupación constituye un síndrome. Conviene seguir una sistemática ordenada, aunque
flexible, de diferentes áreas.
El examen mental tiene una validación interna y toda una serie de correlatos entre las
distintas funciones psicológicas. De ahí que un hallazgo psicopatológico en una esfera
del funcionamiento mental de una u otra manera se acompaña de alteraciones mayores
o menores de otra y otras funciones mentales.
Exploración psicopatológica

9. 1. Aspecto, actitud y conducta.
2. Conciencia
3. Orientación
4. Memoria
5. Atención
6. Psicomotricidad
7. Lenguaje
8. Humor y afectividad
9. Pensamiento
10. Sensopercepción
11. Voluntad
12. Inteligencia
13. Hábitos fisiológicos
14. Juicio e introspección
Exploración psicopatológica
Un ejemplo de secuencia de exploración del estado mental por áreas podría ser
el siguiente:

10. Exploración psicopatológica
 Aspecto, actitud y conducta: Si el aspecto
es adecuado o no para el género, la edad y
la condición social. Si la actitud es adecuada
o no, colaboradora o no y, en este caso, si
es sumisa, desafiante, arrogante, agresiva,
pasiva, suspicaz, desconfiada, etc. Si su
conducta es desinhibida u organizada.
 Conciencia: si el paciente está lucido, alerta
pero no lúcido, somnoliento, confuso,
estuporoso, etc. Si tiene adecuada
conciencia y aceptación de su Yo corporal,
de su funcionamiento psicológico global y de
su relación con el entorno, observados
durante toda la entrevista
 Orientación: si se ubica bien en el tiempo,
se desorienta fácilmente, reconoce ubicación
en el espacio, etc.
 Memoria: inmediata, reciente y remota. En
caso de deterioro cognoscitivo: negación,
confabulación, circunstancialidad,
perseverancia. En caso de amnesias:
anterógrada, retrógrada, global transitoria,
psicogénica, palimpsepto.

11. Exploración psicopatológica
 Atención: la observación directa permite
identificar si se muestra atento en el
contexto de la entrevista o no, si le cuesta
esfuerzo permanecer atento durante la
misma, si se distrae fácilmente o no, si
pierde el hilo conductor o no, si pierde la
capacidad de dirigir la atención a voluntad,
etc.
 Psicomotricidad: alteraciones cuantitativas
como aumento (inquietud, agitación) o
disminución (inhibición, catatonía,
negativismo). Alteraciones cualitativas tales
como manierismos, conductas
estereotipadas, catalepsia, risas
inmotivadas, temblores, etc.
 Lenguaje: se determina si el lenguaje
cumple satisfactoriamente su función
comunicativa o no, si los trastornos
detectados son de origen orgánico o no, y en
este caso si son alteraciones propias del
lenguaje o son el resultado de otras esferas.
Si el curso exhibido dificulta o impide la
comprensión de lo comunicado o no. Si el
paciente no habla se evalúa con detalle si lo
hace porque no quiere, no habla porque no
puede, quiere hablar y no puede, etc.

12. Exploración psicopatológica
 Humor y afectividad: Se valora la
existencia objetiva o subjetiva de carencias
emocionales tempranas y de la falta de
estimulación adecuada, la calidad y
justificación de los castigos en la infancia, la
calidad las figuras de identificación afectiva.
También se evalúa si las reacciones
emocionales habituales son causadas por
estímulos objetivos o no, si son
proporcionadas o no y si puede o no ser
controlados por la voluntad. Se identifica si
hay fragilidad de los controles conscientes
del Yo y si esta impide o dificulta la actividad
vigil o si son o no un rasgo de la
personalidad
 Pensamiento: se valora si lo expresado
como parte del cuadro clínico y lo detectado
a lo largo de la entrevista permiten concluir
que el pensamiento es globalmente lógico o
es patológico. Si expresa ideas lógicas o a
pesar de ser formalmente lógico expresa
ideas ilógicas. Si lo expresado es evidencia
de desadaptación, o contradice el principio
de realidad. Si la forma del pensamiento es
comprensible o no.

13. Exploración psicopatológica
 Sensopercepción: es una de las funciones
más difíciles de evaluar, a menos de que el
paciente presente activamente durante la
entrevista el trastorno sensoperceptivo. En
caso contrario se deben dirigir preguntas
específicas basadas en la observación de la
conducta, en lo expresado en otros
momentos de la entrevista, en la
observación de las actitudes de escucha o
desconfianza.
 Voluntad: si existe descenso (hipobulia, abulia,
bradibulia) o incremento (hiperbulia). Como es
la respuesta a órdenes, automatismos,
sugestionabilidad.
 Inteligencia: se valora si aparenta o no tener
una inteligencia promedio normal para la edad
y la escolaridad. Si se le dificulta aprender o
entender. Si hay historia de fracasos de
aprendizaje, a pesar de los esfuerzos
adecuados realizados. Si estos le han impedido
la adaptación o el progreso normales. Si a
causa de su deficiencia es víctima de agresión
en la vida cotidiana, por quién y en qué forma y
cómo se ha manejado las privaciones
sensoriales y afectivas. Si lo ya adquirido se
empieza a perder

14. Exploración psicopatológica
 Hábitos fisiológicos: se evalúan los
patrones de alimentación habitual y sus
ritmos, sus creencias al respecto, el impacto
sobre su propia imagen corporal. Los
patrones de sueño y vigilia, teniendo el
cuidado de explorar con detalle los hábitos
para dormir (horarios, rituales), se identifica
la presencia de hábitos antihigiénicos para
dormir. Los patrones habituales de la
sexualidad y el ejercicio de lo sexual, y si es
o no gratificante para él y para su pareja. Si
no lo es, se explora identificando si el
manejo es patológico y en este caso si es de
manejo neurótico, psicótico o psicopático. Si
es resultante de conflictos emocionales no
resueltos.
 Juicio e introspección: se valora si hay
facilidad de conocer o reconocer como
propias actividades conscientes del Yo e
inconscientes propias. Si con el
señalamiento o la confrontación pertinentes
hace o no un adecuado juicio crítico de la
realidad. Si proyecta planes a futuro en
forma concordante con su realidad y sus
posibilidades. Si su prospección es
inadecuada por fantasía o por psicopatología

15. Además de la evaluación del estado mental en la historia clínica, deben registrarse la
indicación y los resultados de otras exploraciones, entre las que destacan:
exploración física general y neurológica,
 Tests psicométricos que resulten de utilidad.
 Pruebas de neuroimagen o neurofisiológicas.
 Análisis de sangre u orina, etc.
Otras exploraciones

16. La información recogida en los
apartados anteriores permite realizar una
orientación diagnóstica del caso. En este
apartado se puede hacer un resumen de
los hallazgos más significativos de la
anamnesis, exploración psicopatológica o
exploraciones complementarias, y en qué
grado apoyan un diagnóstico.
En los casos en que existan dudas
diagnósticas se puede realizar un
diagnóstico diferencial entre todos los
posibles, detallando los datos que apoyan
o contradicen cada uno de ellos.
Orientación diagnóstica

17. La tendencia actual consiste en utilizar los criterios diagnósticos de las
clasificaciones psiquiátricas más habituales como son el DSM y la CIE. Aunque
existe controversia sobre la categorización de trastornos mentales con estas
clasificaciones, el uso de nos criterios diagnósticos consensuados pretende
homogeneizar el diagnóstico entre diferentes clínicos. Con las sucesivas
modificaciones de los criterios diagnósticos de las clasificaciones psiquiátricas se
persigue obtener unas mayores precisión diagnóstica y utilidad clínica.
Orientación diagnóstica

18. Una vez establecido la orientación
diagnóstica se procederá a diseñar un
plan terapéutico acorde e
individualizado para cada paciente. En
este apartado se anotarán los
diferentes tratamientos que se han
administrado, argumentando las
indicaciones y la respuesta a los
mismos.
En el caso de técnicas que
requieran varias sesiones resulta útil
anotar la frecuencia de las mismas y la
previsión de tratamiento mínima
Tratamiento

19. Se registrará la información obtenida en las sucesivas entrevistas, en especial los
cambios en el estado clínico, modificaciones en la medicación, diagnóstico y
pronóstico. Es muy relevante recoger la respuesta a los diferentes tratamientos
empleados y eventuales efectos secundarios, así como el grado de cumplimiento. No
es infrecuente que durante el seguimiento se obtenga información que no era
evidente en la visita inicial, incluso puede detectarse psicopatología no percibida con
anterioridad
Evolución

20. Al alta médica es precio realizar una
valoración general del caso desde su inicio,
enfatizando su curso y evolución. Entre los
aspectos que pueden revisarse destacan los
posible cambios de diagnóstico y el resultado de
los tratamientos aplicados.
Este apartado constituye un elemento de
aprendizaje básico para especialista.
Epicrisis

21. Referencias bibliográficas
Hernández Bayona, G. (2013). Psicopatología básica (5ta ed.). Bogotá: Pontificia
Universidad Javeriana
Vallejo Ruiloba, J. (2015). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (8va ed.).
Barcelona: Elsevier Masson.