Este documento resume los avances en el tratamiento de la estenosis aórtica mediante la implantación de prótesis valvulares aórticas transcatéter (TAVI). Se describe la experiencia actual con TAVI, los diferentes tipos de válvulas y sistemas de liberación disponibles, así como los resultados clínicos comparados con la cirugía de reemplazo valvular aórtico convencional. El documento concluye que TAVI es ahora el tratamiento de elección en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico y una alternativa para pac

1. J Am Coll Cardiol 2012;60:483–92

2. John G. Webb, MD
 Cardiólogo por la Universidad de Toronto
 Canadian Heart Foundation Fellow
 Director de Cardiología Intervencionista en St.
Paul’s Hospital
 Mas de 200 publicaciones indexadas
 Ha supervisado >800 TAVI en Vancouver,
USA, Australia, Europa y Asia
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3. SAVR vs TAVI
 TAVI es ahora el tratamiento de elección
en:
 Pacientes con riesgo qx muy alto
 Pacientes “inoperables”
 E incluso una alternativa para:
 Pacientes “operables” pero con riesgo alto
 Experiencia actual:
 50,000 TAVI en el mundo
 40 países
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4. Válvulas transcatéter
 Edwards (SAPIEN* y SAPIEN XT)
 Armazón de aleación cobalto-cromo
 Valvas de pericardio bovino
 Se expande con balón
 Transarterial, transapical, transaorta ascendente
SAPIEN
(22-24 F)
SAPIEN XT
(16-19 F)
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5. Sistemas de liberación
 Se expande el balón en la válvula nativa
desplazando las valvas enfermas
RetroFlex 1 (SAPIEN)
8mm
RetroFlex 3 (SAPIEN)
8mm
NovaFlex (SAPIEN XT)
6mm
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6. Válvulas transcatéter
 Medtronic CoreValve
 Armazón de nitinol (níquel-titanio)
 Autoexpandible (maleable a baja temperatura,
rígido a temperatura corporal)
 Valvas de pericardio porcino
 Vía femoral o subclavia
CoreValve
(18 F)
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7. Sistemas de liberación
 La válvula se libera al traccionar el catéter
Accutrak (solo para
CoreValve)
6mm
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8. Nuevas válvulas
CENTERA
Autoexpandible
Edwards S3 St. Jude PORTICO
Autoexpandible
Retraible
Reposicionable
Lotus (Boston), Direct Flow, Acurate (Symetis), Engager (Medtronic), JenaClip…
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10. Comparaciones
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11. Comparaciones
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12. Evaluación del paciente
1. Medición del anillo aórtico:
 ETE, TC, RM
2. Evaluación del acceso arterial:
 Arterias SANAS soportan introductores 1-2
milímetros mas de su diámetro
 Angiografía ó AngioTC
3. Evaluación de la raíz aórtica:
 Angiografía o AngioTC
 Calcificación, riesgo de obstrucción coronaria
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13. Evaluación del paciente
4. Estado funcional del paciente:
 Adecuada expectativa de vida
 Función neurocognitiva
 Estatus funcional
 Mobilidad, fragilidad
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14. Centros con experiencia
 Heart Team:
 Hemodinamistas adiestrados
 Cardiocirujanos
 Cardioanestesiólogos
 Especialistas en imagen cardiaca
 Enfermería especializada
 Salas híbridas:
 Capaces de atender las complicaciones
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15. Centros con experiencia
recomiendan restringir TAVI a centros con:
• Mas de 1,000 cirugías cardiacas / año
• Mas de 60 casos aórticos / año
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16. Acceso endovascular
 Arteria femoral:
 Más popular
 Recomendada por la mayoría de consensos
 Ya no requiere incisión quirúrgica
○ Técnica de “pre-cierre” con sutura
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17. Acceso endovascular
 USA:
 Solo aprobada válvula SAPIEN transfemoral
○ Requiere introductor 22-F ó 24-F (8 ó 9mm)
 Europa:
 Suelen utilizar introductores <18-F
 En caso de femorales pequeñas/enfermas:
 Abordaje qx retroperitoneal de la arteria iliaca
 Abordaje transaxilar (requiere incisión qx)
 Abordaje transaórtico ascendente (minitoracotomía)
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18. Acceso Transapical
 Vía toracotomía intercostal:
 Ventajas:
 Menor lesión vascular
 Vía directa a la válvula aórtica
 Cruce de válvula mas sencillo anterógrado que retrógrado
 Desventajas:
 Daño miocárdico
 Sangrado
 Lesión mitral
 Inestabilidad hemodinámica
 Dolor post-toracotomía
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19. VIDEO

20. Función valvular
 Al menos igual o superior a las válvulas
quirúrgicas (por ausencia del anillo)
 GM <10 mmHg
 AVAo entre 1.2-1.9 cm2
 Un solo ensayo comparó TAVI vs SAVR
(PARTNER 1A)
TAVR (SAPIEN) SAVR Valor p
GM (mmHg) 10.2 11.5 0.008
AVAo (cm2) a 1 año 1.59 1.44 0.002
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21. Función valvular
 Insuficiencia aórtica post-TAVI:
 Tranvalvular significativa: rara
 Paravalvular:
○ Insuficiencia leve a moderada común
 11.8% en PARTNER
○ Por sello incompleto con plano valvular
 Prótesis demasiado pequeña
 Expansión incompleta
○ En caso de Insuficiencia severa:
 Redilatar, reposicionar, implantar otra válvula
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22. Durabilidad
 Comparable con las bioprótesis
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23. Resultados clínicos
 Sobrevida:
 Al procedimiento:
○ 95%
○ 90% en alto riesgo
 Mortalidad en pacientes “inoperables” en PARTNER
1B (TAVI vs Tx médico):
○ TAVI 6.4%
○ SAVR (STS Score): 11.6% (teórico)
○ Mortalidad con Tx médico: 50% al año
 TAVI disminuye 20% mortalidad absoluta (NNT
4.6)
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24. Resultados clínicos
 PARTNER 1A:
 TAVI vs SAVR
 STS Score alrededor de 12%
 Conclusiones:
○ TAVI no inferior a SAVR
TAVR SAVR Valor p
Mortalidad al mes 3.4% 6.5% 0.07
Mortalidad al año 24.2% 26.8% 0.44
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25. Resultados clínicos
 Sobrevida al año post-TAVI:
 69% en inoperables
 76% en alto riesgo
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28. Riesgos específicos
 EVC:
 TAVI 5.5% vs SAVR 2.4% P=0.04
 Predictores:
○ EVC previo, ateroesclerosis, área valvular pequeña,
acceso transapical
 Vascular:
 Complicaciones 11-17%
 Renal:
 Incremento de Cr en 5-28% pacientes, transitoria
 Sin diferencia en TSR comparado con SAVR
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29. Riesgos específicos
 Coronarias:
 Obstrucción coronaria rara
○ Por válvulas nativas (izquierda usualmente) que
ocluyen los ostium
○ <0.5%
○ Predictores:
 Valva nativa muy engrosada
 Ostium implantado muy bajo (<12mm de la valva)
 Prótesis grande
 Implantación alta
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30. Riesgos específicos
 IM concomitante:
 Mejora tanto en TAVI como en SAVR
 20% la presentaban en PARTNER
 Mortalidad en EAo con IM severa:
○ TAVI: 24%
○ Reemplazo Mitro-aórtico: 35%
 Sistema de conducción:
 Riesgo de BAV 3º: edad, BRDHH, PR prolongado,
sobreexpansión de la válvula
○ SAPIEN mismo riesgo que SAVR: 5%
○ CoreValve: 3 veces mas que SAVR
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31. Válvula en válvula
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32. Discusión
 SAVR es aún el tratamiento de elección en
las mayorías de las Estenosis Aórticas
 TAVI podría convertirse en el tratamiento
estándar de pacientes con riesgo qx.
prohibitivo
 TAVR podría ser una opción razonable en
pacientes con riesgo qx elevado
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33. Comentario:
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34. A 10 años de TAVI…