tavi

1. PRÓTESIS VALVULAR
AORTICA TRANS CATÉTER
Fernando Besalel Gonzalez
R5C

2. INTRODUCCIÓN
El primer implante de válvula aortica percutánea se realizo por Cribier
en 2002.
Como antecedente: Dr. Alain Cribier realizó la primer valvuloplastia
aórtica en 1986 y primer comisurotomía mitral en 1995.
Consiste en un stent recubierto de vena yugular bovina, pericardio
bovino o porcino.

6. PRIMERA TAVI
Caso de un masculino de 57 años de edad con estenosis aortica
severamente calcificada.
Antecedentes de insuficiencia arterial periférica con ‘’bypass’’ aorto-
bifemoral en 1996, silicosis, cáncer de pulmón en 1999 y pancreatitis
crónica.
Rechazado por múltiples equipos cardiovasculares por inestabilidad
hemodinámica y múltiples comorbilidades.

7. PRIMERA TAVI
Ecocardiograma:
 Gmed: 30mmHg AVAi: 0.6cm2 FEVI: 14%
 Eco-dobutamina: sin reserva contráctil.
El abordaje se realizó vía transeptal al no contar con femorales,
de manera anterógrada.
Inmediatamente posterior al implante de la válvula
 TA: 120/60 Gmed: 6 IC: 2.5 l/min/m2sc AVA: 1.9cm2 por Gorlin’s
Duración: 126 minutos, 24 minutos de fluoroscopia

8. PRIMERA TAVI

9. PARTNER TRIAL
Resumen
Pacientes con estenosis aortica severa que no son candidatos a
cirugía de cambio valvular por alto riesgo de mortalidad.

10. PARTNER TRIAL
Inclusión
Estenosis aortica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico.
AVA: -0.8cm2, Gmed: +40mmHg y Vmax: +4.0m/s, NYHA II o más.
Riesgo quirúrgico alto: STS +10%, valorado por 2 cirujanos diferentes.
Exclusión
Válvula bicúspide o no calcificada, FEVI -20%, infarto agudo del
miocardio, necesidad de revascularización coronaria, diámetro del
anillo -18mm o +25mm.

12. DISEÑO DE ESTUDIO
Se utilizo la bioprótesis Edwards SAPIEN, de pericardio bovino y balón
expandible.
Bajo anestesia general y ecocardiograma transesofágico
transoperatorio.
Primero se realiza valvuloplastia con balón.
Se aplica ‘’pacing’’ y se libera válvula.
Se egresa con doble terapia antiplaquetaria por 6 meses.

13. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
358 pacientes entre mayo del 2007 y marzo del 2009.
De 21 hospitales diferentes (17 en Estados Unidos)
TAVI 179 pacientes y Cirugía 179 pacientes
Seguimiento a 1.6 años de media, máximo 2.8 años.
STS score media de 11.6%
Algunos pacientes fueron considerados de bajo riesgo por STS, sin
embargo presentan otras comorbilidades como aorta en porcelana,
radiación torácica previa, deformidad en tórax, dependientes de
oxigeno, fragilidad.

17. COREVALVE US PIVOTAL TRIAL
Demuestra superioridad a 1 año de pacientes con cirugía
convencional vs TAVI.
Incluyeron pacientes en clase funcional NYHA II o más, AVA: -
0.8cm2, AVAi: -0.5cm2/m2 y Gmed: +40mmhg, Vmax:
+4.0m/s en reposo o con estrés con dobutamina y riesgo muy
alto o prohibitivo de cirugía.
Se excluyeron: STDA -3 meses, EVC – 6 meses o IM -30 dias,
ICP con BMS -30 días o DES -6 meses, Dep. Cr: -20ml/min,
FEVI -20%, expectativa de vida menor a 1 año y anillo aórtico
menor a 18mm o mayor a 29mm.

18. DESENLACE PRIMARIO
Mortalidad a 1 y 2 años, por todas las causas.
Se probó no inferioridad y superioridad contra cirugía convencional.

19. METODOLOGÍA
Seguimiento a 24 meses
El grupo tratado se utilizo como población principal de análisis.
Se compararon los eventos y se representaron con curvas de Kaplan-Meier
con estimaciones y comparaciones.
Se calculo NIHSS basal, post procedimiento, al egreso y a los 24 meses.
Los ecocardiogramas se realizaron por ecocardiografístas independientes al
laboratorio.

26. LIMITACIONES Y COMPLICACIONES
Durante los primeros implantes de TAVI se
presentaron múltiples complicaciones peri
procedimiento.
 Lesiones vasculares
 Trastornos de la conducción
 Fuga paravavular
 Eventos cerebrovasculares
 Oclusión coronaria
 Ruptura del anillo
 ‘’Suicidio’’ del ventrículo izquierdo

28. COMPLICACIONES VASCULARES
Modificables: Lesiones relacionadas al sitio de punción,
dificultad de cierre al momento del retiro en el dispositivo,
relacionadas a la técnica y curva de aprendizaje.
No modificables: anatomía del paciente no adecuada, sistema
de liberación de gran calibre o difícil de maniobrar.
Ambas han mejorado con el tiempo.

30. ALTERACIONES DE LA
CONDUCCIÓN
Desde simple rama izquierda, hasta fibrilación auricular, trastornos de la
conducción auriculoventricular (incluyendo bloqueo av. completo) con posterior
implante de marcapaso definitivo o fibrilación auricular.
El bloqueo de rama izquierda se asocia a mal pronóstico en general, así como
mayor necesidad de implante de marcapaso definitivo.
14-44% en CoreValve (Medtronic)
12% SAPIEN 3 (Edwards)
Se recomienda marcapaso temporal 24-48 hrs posteriores al implante.

31. FUGA PARAVALVULAR
Depende de la modalidad
 Ecocardiograma transtorácico
 Ecocardiograma transesofágico
 Angiografía
Tiempo
 Inmediatamente posterior al implante
 Antes del egreso
 A los 30 días
Sistema utilizado
Misceláneos
 Eventos adversos periprocedimiento

32. FUGA PARAVALVULAR
Generalmente fuga mínima residual, sin embargo puede llegar
a ser moderada a severa.
La severidad de la fuga se correlaciona con el pronostico a largo
plazo.
Incluso fugas leves, tienen peor pronostico.

33. EVENTO CEREBROVASCULAR
Agudo
 Primeras 24 horas
Temprano (primeros 30 días)
 2.9% SAPIEN 3
 3.6% CoreValve
Tardío
 1-12 meses
Protectores previo a procedimiento

34. ANILLO AÓRTICO PEQUEÑO
La incidencia de ruptura del anillo o perforación es de 0-1.1%.
Un tamaño mayor al indicado y calcificación extensa son los
principales factores de riesgo.
Estudio de optimización previo a TAVI, tomografía computarizada
multidetector.
Área de anillo menor a 300mm2, traduce mayor riesgo de ruptura.

36. OBSTRUCCIÓN CORONARIA AGUDA
La altura de los ostium coronarios a partir del plano valvular es de
gran importancia, sobre todo en pacientes con una superficie
corporal pequeña (SC -1.7m2).
Altura menor a 12mm y un seno de Valsalva menor a 30mm son los
principales predictores de obstrucción coronaria.
Aproximadamente 20% de los pacientes presentan alteraciones en el
flujo coronario inmediatamente después del implante de la TAVI.

38. ‘’MISMATCH’’ PRÓTESIS PACIENTE
Se define como una área valvular ajustada por superficie corporal
menor a 0.85cm2/m2 mediante ecocardiografía.
Factores de riesgo diámetro del anillo corto con una superficie
corporal mayor a 1.75m2
Desde 20-70% de los casos, sin embargo el ‘’mismatch’’ en TAVI
tiene mejor pronostico que en CVA.

39. ARTERIAS FEMORALES PEQUEÑAS
Existe una relación entre el diámetro (en mm), de la arteria femoral y
el sistema de liberación, no debe ser mayor a 1.05, ya que predice
alto riesgo de complicaciones vasculares.
Dependiendo la marca, sistema de liberación, tamaño de prótesis, la
mas recomendada es la SAPIEN 3 con camisa de 14 o 16 Fr, o la
Evolut R de 14 Fr.
SAPIEN 3 (EDWARDS): recomiendan diámetro mínimo femoral de más
de 5.5mm*
Evolut R (MEDTRONIC): recomiendan diámetro mínimo femoral de 5.0
mm*

41. CONSIDERACIONES
ESPECIALES

42. ARTERIAS PERIFÉRICAS
Arterias femorales pequeñas, tortuosas o calcificadas.
El acceso femoral es el que tiene los mejores resultados a largo
plazo.
Sin embargo en caso de encontrar enfermedad arterial
periférica se recomienda la Evolut R y SAPIEN 3.

43. AORTA TORTUOSA Y/O EN
PORCELANA
Se recomiendan los productos autoexpandibles.
Evolut R, Portico y Symetis.
Contraindicada la Lotus, por ser muy rígido su sistema de
liberación y aumentar riesgo de complicaciones.

44. AORTA BICÚSPIDE
Aumenta dificultad técnica por contar con un anillo excéntrico,
calcificaciones difusas y la frecuente coexistencia de
insuficiencia aortica y coartación, la vuelven un caso peculiar.
Se recomienda el sistema Lotus, de una medida menor a la
indicada por el fabricante.
En caso de no contar con Lotus, se puede utilizar la Evolut R.

45. INSUFICIENCIA AORTICA AISLADA
Continua en estudio.
En la guía del 2020 de valvulopatía de la AHA, solo se comenta
en caso de estenosis aortica severa.
Se han reportado casos exitosos de TAVI en insuficiencia
aortica, sin embargo la mayoría presenta una tasa elevada de
complicaciones.

46. VIDA MEDIA Y DEGENERACIÓN
VALVULAR
Aún no existen estudios a largo plazo, sin embargo su duración
se considera adecuada a 5 años.
Reportando degeneración valvular en 5 años de hasta 7%.

47. Favorece CVA Favorece TAVI Favorece paliación
Expectativa de vida Menos de 65 años o
expectativa mayor a 20
años.
Entre 65-80 años con
algunos años de vida.
Expectativa menor a 1
año de vida.
Anatomía Bicúspide
Sub aórtica
Enfermedad Reumática
Anillo muy pequeño o
muy grande
Calcificada y trivalva
Selección de válvula Mecánica o bioprótesica Bioprótesis
Afección cardiaca extra Dilatación aortica
Enfermedad coronaria
Otra valvulopatía
Hipertrofia septal severa
Aorta en porcelana Disfunción sistólica
severa irreversible
Insuficiencia mitral
severa con calcificación
del anillo
Otras condiciones Enfermedad pulmonar,
renal, hepática severa.
Demencia, más de 2
órganos afectados de
manera moderada a
severa
Riesgo quirúrgico Bajo riesgo Alto riesgo Prohibitivo y expectativa
menor a 1 año.
Impedimentos Sin acceso para TAVI por Cirugía cardiaca previa

57. TRATAMIENTO POSTERIOR

58. NO OLVIDEMOS QUE…
Deben tener un adecuado seguimiento con ecocardiograma
transtorácico o tomografía gatillada con electrocardiograma,
monitoreo holter.
Pueden presentar complicaciones como trombosis, degeneración
estructural, mismatch de la prótesis, insuficiencia aortica, defectos de
la conducción, eventos cerebrovasculares.
Tener en cuenta que la durabilidad es menor que la cirugía
convencional.