Guias Europeas de enfermedades valvulares, enfocada en estenosis aortica enfermedad reumatica enfermedad degenerativa enfermedad autoinmune, enfermedad calcificante estudios y ensaños clincos sobre enfermedad valvular mitral Estudio de reemplazo valvular mecanico o biologico reemplazo valvular abierto vs percutaneao indicaciones de TAVI

2. European Heart Journal (2022) 43, 561–

3. La estratificación del riesgo se debe aplica a cualquier tipo de intervención.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Es necesaria para sopesar el riesgo de la intervención contra la historia natural esperada
de la VHD.
Ayuda a elegir el tipo de intervención.
European Heart Journal (2022) 43, 561–

4. SCORES DE RIESGO
STS (Society of Thoracic Surgeons)
EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II).
European Heart Journal (2022) 43, 561–
1. Discriminan con precisión los pacientes quirúrgicos de alto y bajo riesgo.
2. muestran una buena calibración para predecir los desenlaces
postoperatorios después de la cirugía valvular en la mayoría de los
pacientes.
LIMITACIONES:
1. No incluyen los principales factores de riesgo como la fragilidad.
2. No tiene en cuenta las características anatómicas y factores con impacto en el
procedimiento, ya sea quirúrgico o transcatéter [aorta de porcelana, radiación torácica
previa, calcificación anular mitral (MAC)].

5. 22 381 pacientes sometidos a cirugía cardíaca mayor en 154
hospitales en 43 países.
Durante período de 12 semanas (mayo-julio de 2010).
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 734–745

6. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 734–745

7. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 734–745

8. 670 830 pacientes intervenidos en cirugía cardíaca.
Julio 2011 a Junio 2014.
Ann Thorac Surg 2018;105:1419–28

9. Ann Thorac Surg 2018;105:1419–28

10. Ann Thorac Surg 2018;105:1419–28

11. FRAGILIDAD Y OTRAS CONDICIONES MODIFICADORAS DE
RIESGO
FRAGILIDAD
European Heart Journal (2022) 43, 561–
Disminución de la reserva fisiológica y de la capacidad para mantener la homeostasis que
conduce a una mayor vulnerabilidad al estrés y confiere un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad después de la cirugía o TAVI.
MALNUTRICIÓN.
DISFUNCIÓN COGNITIVA

12. European Heart Journal (2022) 43, 561–

13. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN TAVI
European Heart Journal (2022) 43, 561–

14. SCORES PARA ESTIMACIÓN DEL RIESGO EN TAVI
European Heart Journal (2022) 43, 561–

15. European Heart Journal (2022) 43, 561–

16. ESTENOSIS AÓRTICA

17. La estenosis aórtica es la lesión valvular primaria más común que requiere cirugía o
intervención transcatéter en Europa y América del Norte.
INTRODUCCIÓN
Circulation. Volume 140, Issue 14, 1 October 2019.

18. Circulation. Volume 141, Issue 21, 26 May 2020; Pages 1670-1680
A nivel mundial la enfermedad valvular aórtica calcificada
causó 102.700 muertes entre 1990-2017.
12.6 millones de casos prevalentes a 2017.

19. Circulation. Volume 137, Issue 20, 15 May 2018

21. EVALUACIÓN
European Heart Journal (2022) 43, 561–
La ecocardiografía es la clave para confirmar el diagnóstico y la gravedad de la estenosis
aórtica.
Evalúa:
• La calcificación de la válvula.
• La función y el grosor de la pared del VI.
• Detecta otras enfermedades de las válvulas o
patología aórtica.
• Proporciona información sobre pronóstico.

22. European Heart Journal (2022) 43, 561–
Anemia, hipotiroidismo,
fístula AV, HOCM.
>20% de aumento en el
volumen sistólico en
respuesta a dosis bajas de
dobutamina
Umbrales de AS grave según
medición por TC de la
calcificación de la válvula
aórtica (unidades Agatston):
hombres >3000, mujeres
>1600= muy probable;
hombres >2000, mujeres
>1200= probable; hombres
<1600, mujeres <800=
improbable.

23. Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline
CLASIFICACIÓN

24. Nishimura, RA et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

25. Estenosis aórtica de alto
gradiente
• Gradiente medio: ≥ 40
mmHg.
• Vmax: ≥ 4.0 m/s
• Área valvular: ≤ 1 cm2 (o
≤ 0.6 cm2/m2).
Estenosis aórtica bajo
gradiente bajo flujo con FE
reducida.
• Gradiente medio: < 40
mmHg.
• Área valvular: ≤ 1 cm2 (o
≤ 0.6 cm2/m2).
• LVEF <50%
• SVi: ≤ 35mL/m2
Estenosis aórtica bajo
gradiente bajo flujo con FE
preservada.
• Gradiente medio: < 40
mmHg.
• Área valvular: ≤ 1 cm2 (o
≤ 0.6 cm2/m2).
• LVEF >50%
• SVi: ≤ 35mL/m2
Típicamente encontrado en hipertensos de
edad avanzada con tamaño pequeño del VI y
marcada hipertrofia.
European Heart Journal (2022) 43, 561–
Este escenario también
puede resultar de
condiciones asociadas con
volumen sistólico bajo (p. ej.
Insficiencia mitral
moderada/grave),
insuficiencia tricúspidea
severa, estenosis mitral
severa, defecto septal
ventricular grande y
disfunción severa del VD

26. MANEJO DE PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA.
European Heart Journal (2022) 43, 561–

27. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES SINTOMÁTICOS.
European Heart Journal (2022) 43, 561–

28. Observacional, Danés.
630 pacientes con estenosis aóstica severa sintomática
intervenidos con SAVR.
1965-1986.
Seguimiento 5 y 10 años post - intervención.
Circulation 1990
Circulation 1990;82:124-139)

29. Circulation 1990;82:124-139)

30. Circulation 1990;82:124-139)

31. Observacional, prospectivo, 6 Centros.
136 pacientes con estenosis aórtica severa, sintomática bajo gradiente, bajo
flujo.
Evaluar el beneficio de reemplazo valvular en pacientes con estenosis
aórtica de bajo gradiente según el valor pronóstico de los datos
hemodinámicos del eco estrés con dobutamina.
Seguimiento medio a 14 meses.
Grupo I, con reserva contráctil.
Grupo 2 sin reserva contráctil
Circulation 2003
Circulation. Volume 108, Issue 3, 22 July 2003

32. Circulation 2003
Circulation. Volume 108, Issue 3, 22 July 2003
La mortalidad operatoria
fue del 5 % (3 de 64
pacientes) en el grupo I en
comparación con el 32 %
(10 de 31 pacientes) en el
grupo II (P 0.0002).

33. RCT.
81 pacientes, de 10 centros en Francia y Bélgica.
Pacientes con estenosis aórtica bajo gradiente bajo flujo sin reserva
contráctil por DSE.
Divididos en 2 grupos: AVR vs tratamiento médico.
Seguimiento a 5 años.
JAAC 2009
J Am Coll Cardiol 2009;53:1865–73)

34. JAAC 2009
J Am Coll Cardiol 2009;53:1865–73)

35. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS.
European Heart Journal (2022) 43, 561–

36. REGISTRO, 27 centros en Japón.
3815 pacientes con AS severa, sintomáticos (60-70%) y asintomáticos.
Divididos en 4 grupos según FEVI: <50%, 50 a 59%, 60-69% y >70%.
Manejo conservador vs AVR
2003 - 2011
CURRENT AS
JAAC 2018
J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:145–57

37. CURRENT AS
JAAC 2018
J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:145–57

38. CURRENT AS
JAAC 2018
J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:145–57

39. CURRENT AS
JAAC 2018
J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:145–57

40. REGISTRO, 10 Centros, Europa, Canadá y USA.
1375 pacientes con AS moderada y severa.
Mortalidad, relacionada con severidad.
2001 – 2014.
JAMA 2018
JAMA Cardiol. 2018;3(11):1060-1068.

41. JAMA 2018
JAMA Cardiol. 2018;3(11):1060-1068.

42. TIPO DE INTERVENCIÓN (SAVR VS TAVI).
European Heart Journal (2022) 43, 561–

43. TIPO DE INTERVENCIÓN (SAVR VS TAVI).
European Heart Journal (2022) 43, 561–

44. (SAVR O TAVI)
European Heart Journal (2022) 43, 561–

45. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN (SAVR O TAVI)
European Heart Journal (2022) 43, 2729–2750

46. European Heart Journal (2022) 43, 2729–2750

47. European Heart Journal (2022) 43, 2729–2750

48. PARTNER 1A TRIAL
NEJM 2010
RCT, Multicéntrico, 21 centros (17 USA).
358 pacientes con AS severa no candidatos a SAVR
Aleatorizados en 2 brazos: Terapia estándar (incluida la valvuloplastia aórtica con balón) o reemplazo
transcatéter transfemoral con válvula pericárdica bovina expandible con balón (TAVI).
Seguimiento a un año.
END POINT PRIMARIO: Tasa de muerte por cualquier causa.
N Engl J Med 2010;363:1597-1607.

49. PARTNER 1A TRIAL
NEJM 2010
N Engl J Med 2010;363:1597-1607.

50. N Engl J Med 2010;363:1597-1607.
PARTNER 1A TRIAL
NEJM 2010

51. PARTNER TRIAL
NEJM 2010
N Engl J Med 2010;363:1597-1607.
PARTNER 1A TRIAL
NEJM 2010

52. RCT, Multicéntrico, 25 centros.
699 pacientes con AS severa de alto riesgo quirúrgico
Aleatorizados en 2 brazos: Reemplazo transcatéter de válvula aórtica (transfemoral u otra aproximación)
con válvula pericárdica bovina expandible con balón (TAVI) vs SAVR.
Diseño: No inferioridad.
Seguimiento a un año.
END POINT PRIMARIO: Mortalidad por cualquier causa a 1 año.
N Engl J Med 2011;364:2187-98.
PARTNER 1B TRIAL
NEJM 2011

53. N Engl J Med 2011;364:2187-98.
PARTNER 1B TRIAL
NEJM 2011

54. N Engl J Med 2011;364:2187-98.
PARTNER 1B TRIAL
NEJM 2011

55. PARTNER 2 TRIAL
NEJM 2016
RCT, Multicéntrico, 57 centros.
2032 pacientes con AS severa de Riesgo quirúrgico intermedio
Aleatorizados en 2 brazos: TAVR vs SAVR.
Diseño: No inferioridad.
Seguimiento a dos años.
END POINT PRIMARIO: Mortalidad por cualquier causa o stroke incapacitante a 2 años.
N Engl J Med 2016;374:1609-20

56. N Engl J Med 2016;374:1609-20
PARTNER 2 TRIAL
NEJM 2016

57. N Engl J Med 2016;374:1609-20
PARTNER 2 TRIAL
NEJM 2016

58. N Engl J Med 2016;374:1609-20
PARTNER 2 TRIAL
NEJM 2016

59. PARTNER 3 TRIAL
NEJM 2019
RCT, Multicéntrico, 71 centros.
1000 pacientes con AS severa de Riesgo quirúrgico bajo.
Aleatorizados en 2 brazos: TAVR (transfemoral con válvula expandible con balón) vs SAVR.
Diseño: No inferioridad y superioridad.
Seguimiento a 1 año.
END POINT PRIMARIO: Compuesto de Muerte, stroke o rehospitalización a un año.
N Engl J Med 2019;380:1695-705.

60. PARTNER 3 TRIAL
NEJM 2019
N Engl J Med 2019;380:1695-705.

61. GRACIAS.