XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 Utilidad de las técnicas de imagen de la insuficiencia cardiaca y trasplante ¿Qué técnica debemos utilizar y qué nos aporta en cada situación clínica? VIERNES, 17 DE JUNIO 10:30-12:15 SALÓN DE ACTOS Importancia de la ecocardiografía en las Asistencias Ventriculares. Papel en la indicación, el implante y en el seguimiento Susana Mingo Santos, Madrid

1. UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA
EN LAS ASISTENCIAS
VENTRICULARES
Dra. Susana Mingo Santos
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Sección de Imagen Cardiaca

2. Shock cardiogénico
refractario, shock
postcardiotomía, Fallo
primario del injerto
INTERMACS 1
VAD a corto plazo
paracorpóreo urgente
Puente a la decisión
Shock cardiogénico inminente,
HTP refractaria
INTERMACS 2, 3
VAD medio plazo semi-
electivo
Puente al Tx
Cardiopatía terminal no
candidata a Tx, HTP
refractaria
INTERMACS 2, 3
VAD largo plazo electivo
Terapia destino, puente al Tx
Impella, ECMO, LEVITRONIX LEVITRONIX, EXCOR (BERLIN H) INCOR, HEARTWARE, HMII

5. - Determinar si el paciente es
candidato al implante de una
asistencia uni o biventricular.
- Descartar anomalías que puedan
complicar el procedimiento.
ECOCARDIOGRAMA PREVIO AL
IMPLANTE DE LAVD

6. Dimensión VI diástole
Medida del diámetro telediastólico en imagen 2D
eje largo paraesternal comparación pre/post para
determinar grado descarga VI

7. Función de VI
La mejor valoración por eco 3D
Alternativa válida Simpson biplano

8. Función y tamaño de VD
Morgan et al. Impact of LVAD on RV Function.
The Journal of Heart and Lung Transplantation
April 2013

9. Predictores de fallo de VD tras VAD
• Demográficos
– Sexo ♀
– Superficie corporal
– Miocardiopatía no isq
– Intubación
– VAD previa
– Inotrópicos
• Analíticos
– Creatinina > 2,3
– Bilirrubina > 2
– AST>80
– Plaquetas < 150000
• Ecocardiográficos
– Diámetro
– Diam corto/largo <0,6
– Area fraccional < 20%
– I. tricúspide m-s
– P. Pulmonar baja
– TAPSE < 7,5
• Hemodinámicos
– PAD alta
– GTP alto
– P. Pulmonares bajas
– PAD>PCP
– Step-Up pressure < 15
– RVSWI < 0,25(< 0,4)
Predictores de fallo VD
Meineri. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 26 (2012) 217

10. FAC
O FAC > 35% se considera normal
O Los candidatos normalmente FAC entre 20-30%
O FAC < 20% posibilidad elevada de fracaso VD
Raina. J Cardiac Fail 2013;19:16e24

11. TAPSE
TAPSE 16mm
• Mide la distancia de la excursión sistólica del anillo tricúspide en el
sentido longitudinal plano apical 4C
• Un punto de corte de 17 mm tiene alta especificidad para
identificar sanos/ enfermos
• Un valor < 7,5 mm predictor de fallo VD.

12. Puwanant. J Heart Lung Transplant 2008; 27:1102–7.

13. • Fácil y reproducible
• Plano apical 4C DTI en la región de interés
• Onda S< 9.5 cm/sg
• Importante mantenerse en segmento basal y mantener el anillo
alineado con el cursor del doppler para evitar errores de medida
Onda S
Onda S 8cm/sg Kato. JACC HeartFail2013;1:216-22

14. Strain VD ( adquisición modo Zoom
apical 4 cámaras VD)
SGL VD -7.8

15. Grant. J Am Coll Cardiol 2012;60:521–8

16. PSP
PSP 36
+15=51mmhg
Raina. J Cardiac Fail 2013;19:16e24

17. Ratio eje corto/largo VD >0.6
Potapov.J Heart Lung Trasplant 2008;27:1275

18. Ratio VD/VI
RV/LV 50/59= 0.84
Vivo et al.J Heart Lung Trasplant 2013;32:792-9

19. Anillo Tricúspide > 43mm
Kukucka. J Heart Lung Trasplant 2012;31:967-71

20. • Los signos de disfunción de VD no se deben considerar
aisladamente
• La disfunción severa de VD debe hacer considerar de entrada
asistencia biventricular (mejor q reconversión posterior RVAD)
• No existe un único parámetro ecocardiografico VD para predecir el
pronóstico LVAD o a necesidad de asistencia biventricular
Neyer. J HeartLungTransplant2016;35:283–293

21. ECOCARDIOGRAMA PREVIO AL
IMPLANTE DE LAVD
Rasalingam R et al. Transthoracic Echocardiographic Assessment of Continuous-Flow LAVD. JASE 2011; 24: 135-48.

22. Excluir trombos

23. Insuficiencia Ao

24. La IAo significativa preLAVD, además de
crear cortocircuito, tiende a progresar. En
cambio, ausencia de IAo previa, es poco
frecuente que aparezca durante el implante

25. Foramen Oval permeable

26. En ETE quirúrgico se objetiva FOP con paso de flujo ocasional
Foramen Oval permeable

27. ECOCARDIOGRAMA PREVIO AL IMPLANTE DE LAVD

28. ECOCARDIOGRAMA EN EL
QUIRÓFANO

29. - ETT ayuda a localización del apex
-DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
• Implante cánula de apex de VI: Importante buena alineación con válvula
mitral  Evitar obstrucciones posteriores por malposición
• Implante de cánula de aorta, en biventriculares se coloca primero la izquierda.
• Inicio PROGRESIVO de funcionamiento
• Descartar burbujas de aire
ECOCARDIOGRAMA EN EL QUIRÓFANO
- Nueva valoración basal y medición de diámetros ventriculares
- Diámetros y funcionamiento de ventrículo derecho
- Importancia de posición de SIV

30. LOCALIZAR APEX VI

31. DEAIRING

32. LVAD: INFLOW CANULA
• Cánula entrada: en el ápex orientada mirando hacia la válvula mitral / no opuesta para
evitar impacto septo y pared lateral
• Planos standard medioesofágicos 4 y 2C
• Doppler color: Características del flujo (dirección, flujo laminar/turbulento)
• Velocidad máxima (< 2,5 m/seg en pulsátiles y < 2 m/seg en continuas).
• Emplear planos ortogonales y 3D (descartar obstrucción por tejido)

34. IMPLANTE
CÁNULA APEX
Excor

35. IMPLANTE CÁNULA APEX
Heartware

36. IMPLANTE CÁNULA
AÓRTICA Excor
LVAD: OUTFLOW CANULA
• Cánula salida: en aorta ascendente, flujo hacia el transductor
• Planos: 120 grados sacando la sonda, 70 grados, saliendo por aorta.
• Doppler color: Características del flujo (dirección, flujo laminar/turbulento)
• Velocidad máxima (< 2m/seg en pulsátiles y < 1,5 m/seg en continuas)

37. IMPLANTE CÁNULA AÓRTICA
Heartware

38. IMPLANTE CÁNULA
AÓRTICA
Y AI Levitronix

39. CÁNULAS DERECHAS: entrada en AD

40. CÁNULAS DERECHAS: salida en arteria pulmonar

41. INICIO PROGRESIVO DEL FLUJO,
ESPECIAL ATENCIÓN A VENTRÍCULO
DERECHO

42. IMPORTANCIA DE SIV
INTRAOPERATORIO
En pacientes inestables en
quirófano, no intentar ↑ RPM  1º
reposición intravascular
•↑ rápido de RPM  efecto SUCCIÓN:
* Obstrucción cánula de apex
* Alteración VD  ↑ IT y FVD
↓ GC

44. Ejemplo de succión

45. ECOCARDIOGRAMA EN QUIRÓFANO – VIGILAR LA
APERTURA DE LA VAO

46. ECOCARDIOGRAMA EN QUIRÓFANO – POSTCIRUGÍA
PRECOZ
-Buscar datos de complicaciones precoces:
* Hematoma, sangrado, taponamiento
Hematoma retroauricular derecho

47. ECOCARDIOGRAMA EN EL
SEGUIMIENTO

48. PAPEL DEL ECOCARDIOGRAMA
EN EL SEGUIMIENTO
• De rutina para seguimiento de LAVD
con o sin optimización
• Para resolver problemas puntuales del
paciente (clínicos/alarmas)
• Para valorar la recuperación de la
función ventricular

49. ECOCARDIOGRAMA EN SEGUIMIENTO

50. DIMENSIONES Y FUNCIÓN SISTÓLICA DE VI
JACC. Img. 2010;3;1049-1064
Medir diámetros más pequeño y grande, no siempre
coincidiendo con sístole y diástole en ECG.
El tamaño (y de ello derivado la estimación de función) está
influenciado por pre y postcarga, modificable por LAVD
Mov. paradójico, artefactos de cánulas..dificultan medición
precisa 2C asumindo apex inmovil, constraste
La FEVI no estima adecuadamente la función ventricular
porque LAVD modifica la HD cardiaca fisiológica

51. PRE-LAVD
POST-LAVD

52. FUNCIÓN Y ESTRUCTURA DE VD
- Diferente efecto hemodinámico en ventrículo derecho e izquierdo
-↓PTDVI, congestión pulmonar e HTP  ↓ POSTCARGA de VD
-↑ retorno venoso sistémico  difícil manejo por parte de VD sin soporte ventricular
-↓ diámetros VI  desplazamiento de SIV ↑ IT y ↓ contribución septal de VD a contracción
No cambios tan significativos como VI
JASE 2011: 63 pacientes estables (Heart Mate II ) a 3 y 6 m

53. 130 pacientes con LAVD de flujo continuo, evaluación de parámetros hemodinámicos y
geometría y función de VD a 1 y 6 meses.
TAPSE: Mejoría estadísticamente significativa. 1.1 ±0.4 vs 1.9 ±0.5. p <0.05
FUNCIÓN Y ESTRUCTURA DE VD

55. En quirófano Post-LAVD
Disfunción de ventrículo derecho en
paciente sin aparentes FR para FVD
Necesidad de nuevos SCORES DE RIESGO
Tratamiento médico con milrinona iv y
sildenafilo oral con buena evolución

56. IMPORTANCIA DE SIV
- NEUTRAL o ligeramente hacia VD OK
- HACIA LA D: Descompresión inadecuada,
aumentar la velocidad, ver cánula VI, puede
Indicar disfunción de la LVAD. IAO severa o
postcarga elevada.
- HACIA LA I: Descompresión excesiva: bajar
Velocidad. Fallo de VD o IT severa. Precarga
baja

57. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
GC sist = GC VAo (IVT TSVI x FC x 2µr2) + GC LAVD
RVP (formula de Abbas): (Vmax IT/IVT TSVD) x 10 + 0.16 (UW)
HTP PAPs: gradiente máximo IT + presión en AD(VCI)
PAPm: Tiempo de acleración de a. pulmonar (79-0.45 x TAC)
>2 sugestivo de
RVP aumentadas
PAPm :gradiente máximo IP+ presión en AD (VCI)
PAPd: gradiente mínimo IP`+ presión en AP (VCI)

58. VÁLVULA AÓRTICA MODO M para objetivar la FRECUENCIA Y EL GRADO
DE APERTURA de v. aórtica
El grado y frecuencia de apertura está influenciado por la interacción de la
función cardiaca y la normofunción de LVAD
- Ausencia de movimiento valvular:
• Trombo en raíz aórtica, alta dependencia de LVAD
-Apertura en cada ciclo: malfuncionamiento LAVD, mejoría de función cardiaca
- Valorar presencia/progresión de IAo por creación de cortocircuito
- El cierre continuo puede favorecer estasis y formación de trombos  beneficio
de apertura ocasional (1/3-5 ciclos aproximadamente)
MÁS DEL 65% NO APERTURA, 21% intermitente y 21% en cada ciclo en pacientes estables
VER EVOLUCIÓN Y DESCARTAR
COMPLICACIONES

59. NO APERTURA SI APERTURA

61. COMPLICACIONES: DERRAME PERICÁRDICO

62. CÁNULA de ENTRADA (APEX VI)
- Planos: A4C/2C y PLAX, a veces
necesario ETE para alinear velocidades
por sombra acústica (0-90-120º)
• 2D: Posición y orientación  Alineación con apertura de válvula mitral
• Doppler Color: Flujo laminar y sin regurgitación significativa
• Vel. máxima (< 2,5 m/seg en pulsátiles y < 2 m/seg en continuas)

63. Ante gradientes elevados..
¿Estables?
¿Flujo turbulento?
¿VI de mayor diámetro?
¿Clínica?
¿OBSTRUCCIÓN CÁNULA?

65. CÁNULA DE SALIDA (raíz aórtica)
PLANOS: PLAX (dcho e izq) y PSAX
• 3D/2D: Posición, descartar Kinking o trombos
• Doppler Color: Flujo laminar y sin regurgitación significativa
• Doppler pulsado y contínuo: Vel. máxima (< 2 m/seg en pulsátiles y <
1,5 m/seg en continuas) , ver si regurgitación.

66. CÁNULA DE SALIDA (raíz aórtica)
ETE prequirúrgico y de seguimiento  ESTABILIDAD de gradientes

68. ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1º PASO: Ventrículo izquierdo

71. Protocolo de optimización LVAD