El implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) es una alternativa menos invasiva al reemplazo quirúrgico de válvula aórtica en pacientes de alto riesgo. El procedimiento requiere un equipo multidisciplinario y cuidados anestésicos para mantener la estabilidad hemodinámica. Las complicaciones más comunes incluyen fuga perivalvular, accidente cerebrovascular y disfunción renal aguda. Un manejo adecuado durante y después del procedimiento puede mejorar los resultados y la recuperación del paciente
3. INTRODUCCION
Desde el 2002 , Implante Válvula aórtica transcateter
es una terapia alternativa menos invasiva para el RVA (
remplazo de válvula aortica) en pacientes de alto riesgo
y nuevo estándar pacientes inoperables con EA severa.
TAVI es se asocia con una variedad de complicaciones
debido a la gravedad de la morbilidad cardiovascular
subyacente y la complejidad del procedimiento.
El éxito de TAVI requiere un equipo multidisciplinario
donde el anestesiólogo es una parte crucial.
13. PRE-REQUISITOS
INFRAESTRUCTURA
¿ DONDE DEBERIA REALIZARSE UN REMPLAZO VALVULAR
TRANSCATETER ?
Recientes consensos de expertos sugieren que los
procedimientos de TAVI deberían idealmente realizarse
en salas hibridas :combina sala de hemodinámica con
los de una sala de operaciones , incluyendo derivación
cardiopulmonar por posibilidad de conversión.
Manejo multidisciplinario : cardiólogo, cirujano
cardiovascular y anestesiólogo.
14. EVALUACION DE RIESGO
PREOPERATORIO
Tanto el EuroSCORE logístico (> 20 %) y la Society of
Thoracic Surgeons (STS) (> 10 % )son ampliamente
utilizados para predecir mortalidad operatoria del
paciente
No están validados para los pacientes sometido TAVI.
La indicación y la asignación de tratamientos todavía
tienen que depender de un juicio clínico del equipo.
15. EVALUACION DE RIESGO
PREOPERATORIO
En la evaluación preoperatoria el anestesiólogo debería
buscar factores predictores conocidos para un alto riesgo
de inestabilidad intraoperatorio
Deterioro de la función ventricular
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hipertensión pulmonar
Enfermedad coronaria concomitante significativa
Regurgitación tricuspide o Mitral
16. CONSIDERACIONES
ANESTÈSICAS
MONITORIZACION:
Monitoreo estándar básico : EKG con 5 derivaciones
Monitoreo de la presión arterial invasiva ( antes de la
inducción ) de preferencia Aa radial, no cateterización
arteria radial ipsilateral procedimiento subclavia
Diuresis
Monitoreo de temperatura
Vía periférica gran calibre
Catéter venoso central multi lumen
Catéter arteria pulmonar: sólo en pacientes con
disfunción ventricular severa o HTP
La importancia de la ecocardiografía más que la PVC para el
manejo hemodinámico y determinación de complicaciones
18. CONSIDERACIONES
ANESTÈSICAS
MANEJO HEMODINAMICO :
Adecuado llenado de VI hipertrofiado
Entrega de 02 adecuado al miocardio
Optimizar precarga para VI no complaciente
Evitar la taquicardia ---- perfusión coronaria
Mantener Ritmo Sinusal
Mantener adecuada presión arterial
OBJETIVOS
19. CONSIDERACIONES
ANESTÈSICAS
El tratamiento de la hipotensión es la meta más importante
para prevenir el deterioro hemodinámico.
Hipotensión prolongada puede conducir rápidamente a un
circulo vicioso de isquemia subendocardica , disminución del
GC, y agravar la hipotensión.
20. CONTROL HEMODINAMICO DURANTE RVP
Periodos de RVP ( Rapid
Ventricular pacing) – 160-
220 lpm
Se recomienda PAS > 120
mmHg o PAM > 70 previo
a RVP
PAS < 60 antes de la
finalización colocación
válvula
Arritmia
FV
Colapso
circulatorio
10- 20seg
CONSIDERACIONES
ANESTÈSICAS
22. ANESTESIA GENERAL VS
SEDACIÒN CONSIENTE
TAVI transapical ( requerir minitoracotomia)
anestesia general
TAVI Transfemoral , hay controversia si anestesia
general o sedación.
Anestesia general permite el uso de ETE peri
procedimiento y facilita la inmediata detección y manejo
de complicaciones.
Sedación : evita la inestabilidad hemodinámica durante
la sedación y detección temprana de eventos
neurológicos
No existe estudios que demuestren si la sedación es
superior a Anestesia general.
23. COMPLICACIONES
FUGA
PERIPROTESICA
80 % Post- TAVI ( > leves)
Moderado – severo : predictor de mortalidad
Causas : mal posición , tamaño valvular menor, sobre
expansión prótesis, calcificación valvular severa.
Determina aortografía o ecocardiografía
transesofagico .
Estrategias de tratamiento : reinserción o
reposicionamiento de la válvula protésica ( Core
Valve).
24. COMPLICACIONES
STROKE
Eventos cerebrovasculares (ECV)son más frecuentes después de
TAVI.
Riesgo ECV se produce inmediatamente después (en el primer 24
h).
factores mecánicos (Balón pos dilatación o válvula de
desalojamiento / embolización) fueron identificados como
predictores independientes.
La RMN en los primeros 6 día post TAVI : lesiones intracraneales >
60 % de los casos , en su mayoría no se asocia a deterioro
cognitivo
25. COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
La IRA se observa con frecuencia después de TAVI .
Esta asociado con incremento de la mortalidad y
morbilidad
isquemia renal debido a la calcificación /
embolia ateromatosa de las arterias renales
nefrotoxicidad por contraste
Hipoperfusión renal durante episodios de
hipotensión
27. COMPLICACIONES
PERIPROCEDIMIENTO
Obstrucción coronaria rara
Por válvulas nativas (izquierda usualmente) que ocluyen
los ostium
<0.5%
Predictores:
Valva nativa muy engrosada
Ostium implantado muy bajo (<12mm de la valva)
Prótesis grande
Implantación alta
Sistema de conducción:
Riesgo de BAV 3º: edad, BRDHH, PR prolongado, sobre expansión
de la válvula
CoreValve: 3 veces mas que RVA
J Am Coll Cardiol 2012;60:483–
28.
29. CUIDADOS POST
PROCEDIMIENTO
Luego anestesia general usualmente los pacientes son
extubados y transferidos a URPA o UCI
TAVI trans –apical , tener consideracion de evitar la
hipertensiòn post operatoria para disminuir el riesgo de
ruptura ventricular y sangrado.
TAVI transapical : adecuada analgesia post operatoria
para el manejo de dolor toracotomía.
Manejo del dolor : analgésicos endovenosos, infiltración
local y bloqueo del nervio intercostal.