1. ATENEO CLÍNICO CARDIOLOGICO SAC
DISTRITO SUDESTE
SANATORIO MODELO QUILMES
12 de junio 2012

2. INTRODUCCIÓN
• Paciente de 34 años sexo femenino
• Ingresa con fecha 21/08/2011
• Derivada Hosp. San Martín de la Plata
• Con diagnóstico de HTA del embarazo ( gestosis
hipertensiva ) más disnea en clase funcional III
IV.
• Hipertensión pulmonar severa por
ecocardiograma .

3. Antecedentes personales
• Cursa embarazo de 33 semanas.
• 2 embarazos previos , 2 cesáreas sin
complicaciones. Tampoco durante los
embarazos.
• Hipertensión pulmonar ( de reciente
diagnostico ) en tratamiento con furosemida.
• No refiere otros antecedentes de significancía
clínica .
• Alérgica a la penicilina.

4. Antecedentes de enfermedad actual
• Hipertensión pulmonar severa diagnosticada
recientemente por ECO .
• ECO: (25/07/11 ) DDVI 43.4, DSVI 23.4 , SIV 10
, PP 10.5, Frac acortamiento de 46 y Fey de
77% , AI de 43.8 , área de 22 cm2 , DDVD 38.5 ,
Mov paradojal septal, cavidades derechas
dilatadas , con función conservada, no se
evidencian shunt .
• PAPS 126 mmHg , IT moderada.

5. Historia clínica
• Paciente con disnea en clase funcional IV , en
ortopnea
• Disnea progresiva hasta clase funcional III IV
de 3 días de evolución
• Obesa , edemas generalizados ,ingurgitación
yugular sin colapso inspiratorio reflujo
hepatoyugular + , pulso 125 x’ , TA 150/90 ,
livideces en miembros inferiores.
• Escasos rales crepitantes basales bilateral

6. Historia clínica
• ACV: 1R , 2R aumentado , no auscultan 3R , 4R?
no soplos. TA: 120/76.
• Examen obstétrico : latidos fetales 136 x’ , MF +,
tono uterino normal , segmento no doloroso,
cuello entreabierto , cuerpo uterino aumentado,
altura uterina 30cm , como gesta de 7 meses.
Monitoreo taquicardia fetal sostenida .

7. Laboratorio
• Hemoglobina : 14.4 g/dl TGO 13
• Hto : 39.7% TGP 10
• Glo blancos : 11730 x mm3 Pot totales 6.30
• plaquetas : 246000 xmm3 Na : 129 mmol/L
• Glucemia : 135 mg/d K : 3.6 mmol/L
• Urea : 20 mg/d Cl : 99 mmol/L
• Creatinina : 0.60 mg/d GASES en sangre
• Acido úrico : 7.6 mg/d pH : 7.43 mm/Hg
• Calcio : 9.6 mg/d PCO2 : 30 mm/Hg
• Mg : 1.8 mg/d Bic 19.7 mmol/L
• Col :209 mg/d EB : -2.8
• Bilirrubina directa :0.11 mg/d PO2 : 56.1 mm/Hg
• Bilirrubina indirecta: 0.23 mg/d Sat Hg : 88 %
• Total :0.34 mg/d

8. Electrocardiograma

9. Conducta ?

10. Evolución
• Se realiza cesárea de urgencia
• Sin complicaciones ( liquido amniótico claro )
• Recién nacido de sexo masculino 1.700 gramos
• Pasa a neonatología.
• La paciente pasa a UTI . Intubada con saturación
de O2 de 90% pulso 120 x’.

11. Evolución
• Al ingreso a UTI paciente en ARM bien adaptada ,
con hipoxemia , oligoanurica , edematizada, con
vía yugular con PVC de 18 cm. H2O.
• Hipotensa (80/40 ).
• livideces en miembros inferiores.
• Se colocan inotrópicos ( Noradrenalina ).
• Solicitan IC cardiología.
• Se decide colocación de catéter de Swan Ganz.
• Y realización de ECOCARDIOGRAMA.

12. www.escardio.org/guidelines

13. Monitoreo hemodinámico
• AD : 12
• AP : 100/56 (78 )
• PCP : 30
• VOL MIN : 4.4
• IC 2.3
• RVS 1636
• RVP 581
• ITSVI 23
• ITDV 21

14. www.escardio.org/guidelines

15. Ecocardiograma

16. CONDUCTA

17. Evolución
• Se agrega furosemida y dobutamina .
• Se realiza test de vasoractividad con sildenafil.
• PAP ( Sildenafil) : 82 mmHg. Se realiza Iloprost
nebulizado PAP : 65 mmHg .
• Se agrega al tratamiento de base .
• TA 130/70 , saturación O2 95% con FiO2 de
40% , PEEP 8 cm , diuresis 70 ml /h.

18. www.escardio.org/guidelines

19. www.escardio.org/guidelines

20. Evolución
• Se solicita nuevo ECO :
• Informe : válvula mitral reumática
• ESTENOSIS MITRAL SEVERA
• Sin calcificación de la valvas , ni del aparato
subvalvular .
• Agrandamiento de AI
• Gradiente medio 15 mmHg
• Área estimada : 0.8 cm2 .
• IM leve.
• Dilatación de cavidades derechas , IT con PAPS
estimada en 120 mm/Hg .
• DDVI normal FS conservada.

21. Criterios severidad por ECO
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

22. Ecocardiograma

26. COMENTARIOS ?

40. Enfermedad valvular y riesgo
Bonow et al. JACC Vol. 52, No. 13, 2008
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

45. Eco transesofagico

46. Determination of echocardiographic
score (Wilkins’ Score)
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed

47. SCORE
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

50. Event-free survival after balloon mitral valvuloplasty for 736
patients enrolled in the Balloon Valvuloplasty Registry who were
stratified by baseline echocardiographic morphology score:
<8
8 to 12
P < 0.0001
> 12
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed

51. Evolución
• Buena respuesta diurética balance negativo.
• Mejoría clínica destete de ARM exitoso .
• 24 hs después EAP , ARM ,MONITOREO : AD : 8 ;
AP :70/32 (45 ) , W : 22 ; VM : 4.17 ; IC 2.4 ; RVS
1553 , RVP : 441 .
• AD :3 ; AP : 65/33 , W : 18 ; VM 5.32 , RVS : 1232 ;
ritmo diuretico ; 300 cc /h
• Tratamiento ; dobutamina 7gammas , sildenafil
150 mg/d , iloprost c/4 a 6 hs. Furosemida. HBPM

53. Management Strategy for Patients With Mitral Stenosis and Moderate to Severe Symptoms
Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142
Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

54. Conducta

55. Indications for percutaneous valvuloplasty of MS
• Class I
– Symptomatic patients (NYHA II, III, or IV),
moderate or severe MS (MVA ≤ 1.5) and
valve morphology favorable for
percutaneous balloon valvotomy in the
absence of left atrial thrombus or moderate
to severe MR
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

56. Indications for percutaneous valvuloplasty of
MS
• Class IIa
– Asymptomatic patients with moderate or severe MS
and valve morphology favorable for percutaneous
balloon valvotomy who have pulmonary hypertension
(PAP > 50 at rest or 60 with exercise) in the absence
of LA thrombus or moderate to severe MR
– Patients with NYHA III-IV symptoms, moderate or
severe MS and a nonpliable calcified valve who are at
high risk for surgery in the absence of LA thrombus
or mod/sev MR
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

57. Tratamiento quirúrgico
ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated

63. Eco transesofagico
post valvulo plastia

64. Ecocardiograma
control

68. Electrocardiograma

69. Immediate outcomes of percutaneous
valvuloplasty of MV
• The immediate results of percutaneous mitral valvotomy are similar
to those of surgical mitral commissurotomy
– Mean MVA doubles (from 1.0 cm2 to 2.0 cm2)
– 50% to 60% reduction in transmitral gradient.
– Overall, 80% to 95% procedural success (MVA >1.5 cm2 and a decrease in
LA pressure to <18 mm Hg).
• Most common acute complications
– severe MR 2% to 10%
– residual ASD
• Large ASD (>1.5:1 L->R shunt) in <12% with the double balloon technique and
<5% with the Inoue balloon technique.
• Smaller ASD detected by TEE in larger numbers of patients.
• Less frequent complications
– perforation of LV (0.5% - 4.0%)
– embolic events (0.5% - 3%)
– MI (0.3% - 0.5%).
• Mortality
– 1% to 2%
– < 1% with increasing experience in selected patients.

70. Vahanian: Circulation, Volume 109(13).April 6, 2004.1572-1579

71. Muchas gracias