PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL ESOFAGO

UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA: MEDICINA
HUMANA
Modulo VIII
Paralelo B3

ANATOMIA QUIRURGICA
Estructura, recorrido y relaciones
25 a 28cm de largo
Desde C5-D12
Porción cervical 5-6cm
Porción torácica: 16-18
Porción abdominal: 3-4*
Cartílago cricoides a 13-
16cm
Bifurcación traqueal 23-
26cm
Cardias 38-44cm
*Ubiña Jorge Luis- Facultad de medicina de BA- Argentina

División topográfica:
Superior: EES hasta cayado aórtico
Medio: cayado hasta punto medio
entre la vena pulmonar inf y el hiato
Inferior: desde aquí hasta el cardias
Relaciones
Ant: tráquea, Karina, bronquio izq.
Nervo laríngeo recurrente
Medio e inf: hilio pulmonar,
cayado vena ácigos y pericardio

Estructura
 Mucosa: epitelio pavimentoso
pluriestratificado(cardias epitelio plano)
 Submucosa: glándulas mucosas
 Muscular circular int
 Muscular longitudinal ext
 Adventicia

Drenaje linfático
• Plexo intramural del
esófago
• Tributarios regionales:
paratraqueales cervicales,
de la yugular interna,
supraclaviculares
Paratraqueales, de la
bifurcación, paraesofagicos,
interesofagicoaorticos
Gástricos superiores,
pericardales, frénicos inferiores

Inervación
• Intrínseca
• Extrínseca

Fisiología
Transporte activo por
medo de ondas
peristálticas ambos
sentido
 Onda primaria
 Onda secundaria
 Onda terciaria

• Esfínter esofágico
superior
Se relaja sincrónicamente
ante la enérgica contracción
faríngea, producida por el
inicio de la deglución con
cierre de la faringe con la
lengua aplicada sobre el
paladar blando y este ultimo
sobre la pare red posterior

• Esfínter esofágico
inferior
Se relaja totalmente frente a
una onda peristáltica
primaria, luego se cierra para
abrirse posterior frene a la
onda secundaria (de barrido),
hasta que el esófago distal
queda deshabitado.

Mecanismo de la deglución
Contracción dela
faringe, la presión
aumenta a 100mmhg,
coincidiendo con la
relajación del EES
Onda peristáltica de
30mmhg a una
velocidad de 4-
5cm/seg
Relajación del EEI
Ondas peristálticas

Mecanismos de contención del reflujo
gástrico
• EEI: mide de 3 a 5
cm de largo en
reposo su presión es
de 10mmHg
• Pinza diafragmática:
• Válvula de mucosa y
fibras oblicuas del
estomago:
• Angulo de Hiss:
• Membrana
frenoesofágica:

DIVERTICULOS ESOFAGICOS
• Evaginaciones de la pared
esofágica a modo de bolsa
ciega que comunica con la
luz principal, infrecuente,
pero importante.
• 1964 Von Ludlow
• 1987 Zenkel
• Verdaderos
• Falsos
• Pseudodiverticulo

Epidemiologia
• Prevalencia de 0.06 a 4%, basado en series
endoscópicas y radiológicas
• Mas frecuente entre las 6ta y 7ma década de vida
• Se a relacionado con ciertos factores predisponentes
como la existencia de una capa débil
• La acalasia y la esofagitis caustica se ha asociado a
divertículos

Clasificación
A).- Su localización en:
1.- Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)
2.- Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)
3.- Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico)

B).- Mecanismo de producción:
1.- Divertículos por pulsión.-secundarios a un
aumento sostenido de la presión intraluminal
esofágica, en relación a la existencia de zonas
débiles de la pared
2.- Divertículos por tracción.-tracción ejercida
por estructuras vecinas al esófago. Inflamación,
cicatrización y adherencias determinan la
tracción del esófago.

C).- La constitución de su pared:
1.- Divertículos verdaderos, cuando todas las capas
de la pared esofágica
forman parte de la pared diverticular.
2.- Divertículos falsos, cuando su pared está formada
por mucosa o
submucosa.
D).- Su origen:
1.- Congénito
2.- Adquirido

Mecanismos de producción
• Secundarios a fuerzas de tracción
• Adhesiones peri esofágicas de adenopatías bronquiales
– Pequeños
– Suspendidos
– Cónicos de base ancha
• Divertículos por propulsión
– Desordenes en la motilidad
– Obstrucción funcional o mecánica
– Debilidad focal

DIVERTÍCULO DE ZENKER
• Es el mas frecuente 70%
• Posterior, justo por encima del
músculo cricofaríngeo a nivel del
triángulo de Killian
• Perdida de la sincronización del
proceso de deglución
• La hiperpresiòn faríngea se focaliza
en el punto de menor presión

Manifestaciones Clínicas
• disfagia
• sialorrea
• halitosis
• deglución ruidosa
• regurgitación del contenido del divertículo a la
boca
• en ocasiones, síntomas relacionados con
micro aspiraciones como tos irritativa,
sibilancias, etc.

Exámenes complementarios
RX EED EDA Manometría

DIVERTICULOS EPIFRENICOS
- Algunos pacientes presentan
transtornos motores como espasmo
esofágico difuso
 Asintomáticos
 Disfagia
 Regurgitación
 Aspiraciones(nocturnas)

DIVERTICULOS EPIBRONQUIALES
• Divertículo verdadero medio torácica
• Mecanismo de producción es la tracción como consecuencia
de un proceso inflamatorio local
Síntomas
• Hemorragia
• Fistulas
Exámenes complementarios
• Transito baritado
• Esofagoscopia

Complicaciones
• Perforación
• Hemorragia
• Infección
• Malignizacion
• Fistulización

Tratamiento
• Miotomía cricofaríngea abierta, diverticulopexia
y diverticulectomía
• Cricofaringotomía endoscópica

Complicaciones post quirúrgicas
• Fistula esofágica cervical
• Estenosis esofágica superior
• Recidiva
• Mediastinitis
• Disfonía infección de la herida operatoria
• Infecciones de la vía aérea

ENFERMEDADES
MOTORAS
PRIMARIAS DEL
ESÓFAGO
Trastornos
motores
inespecíficos
Peristalsis
esofágica
sintomática
EEI
hipertenso
Espasmo
esofágico
difuso
Acalasia
esofágica

Enfermedad de Chagas
Desnurición
Falta de vitamina B
Afecciones inflamatorias
Isquemia, neurotoxinas, desequilibrio de
hormonas digestivas

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
Ensanchamiento mediastínico
Niveles hidroaéros
Ausencia de cámara gástrica
Imagen terminal en “pico de
pájaro”

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Esófago de
tamaño normal
Esófago
dilatado pero
recto
Mayor dilatación
con formación
de rodillas
Gran dilatación,
elongación y
megaesófago
Peristaltismo
disminuido
Peristaltismo
disminuido
Sin ondas
peristálticas
Ondas terciarias Ondas terciarias
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
RESANO Y MALENCHINI

GRADO I GRADO II GRADO III
Diámetro < 4 cm Diámetro 4 – 6 cm Diámetro > 6 cm
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
HENDERSON

TRÁNSITO BARITADO DE ESÓFAGO
Fases iniciales
Calibre normal, con escasa
evacuación al estómago y
ausencia de peristalsis.
En estadios avanzados
Megaesófago
Retención de alimentos
Extremo distal en pico de
ave
Enfermedad evolucionada
Aumento de longitud
Esófago sigmoideo

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
•Cuerpo esofágico dilatado
con restos de alimentos.
•EEI cerrado que no se
abre con la insuflación
máxima, pero que puede
ser atravesado con presión
mínima.
•Detecta divertículos
epifrénicos y hernias
hiatales

• Aperistalsis del
cuerpo esofágico
• Relajación
incompleta o
ausente del EEI
durante la
deglución
• Presión del EEI
en reposo normal
o aumentada
• Presión basal del
cuerpo esofágico
o >gástrica
MANOMETRÍA ESOFÁGICA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EFECTOS SECUNDARIOS

Músculo EEI
Liberación
acetilcolina
Efecto de
inervación
inhibidora
Inervación
excitatoria
Vía
endoscópica 80
– 100U
Unión
gastroesofágica
INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA

DILATACIÓN FORZADA DEL CARDIAS
Rigiflex
Edad
Presión EEI
< 100mmHg
Factores para predecir su eficacia
200mmHg durante 1min
3dilatacionesde 300mmHg durante 3 min

complicaciones
CONTRAINDICACIONES

Miotomía de
Heller
Vía
laparoscópica
Toracotomía RGE severo
EEI
Pilares diafragmáticos
Lig. frenoesofágico
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA
Se usan 5 trocares; el 1ro instalado luego
de alcanzar la presión intraabdominal
preestablecida y los otros puestos bajo
visión directa
El neumoperitoneo se obtuvo con aguja de
Ve ress, insuflando con CO2 hasta
alcanzar una presión intraabdominal de 15
mmHg.
Figura 1. Disposición de trocares en una
miotomía de Heller laparoscópica.
Luego de identificar la membrana
frenoesofágica, ésta se abrió con
coagulador, liberando la cara anterior del
esófago mediante disección roma,
extendiéndose unos centímetros en el
mediastino inferior.Se identifica el nervio vago anterior, el cual
se respeta. Con el gancho coagulador
mono-polar se abre una brecha en la
musculatura longitudinal del esófago, lo
que permite una buena visualización de las
fibras circulares
Figura 2. Zona de sección
esofagogástrica

Figura 3. Sección de capa muscular y exposición
de la mucosa.
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA
Estas se enganchan y seccionan con el
coagulador, alejándose de la mucosa con
el fin de evitar perforaciones de ésta,
secundarias a daño térmico. La miotomía
se extendió 5 a 6 cm por la cara anterior
del esófago distal y 1-2 cm en el estómago

Opinión
paciente
Terapéuticas
disponibles
Síntomas
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO

ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFÀGICO
Es el movimiento retrógrado
a través del esfínter
esofágico inferior del
contenido gástrico y/o
duodenal hacia el esófago,
ocasionando daño a la
mucosa, puede ser
fisiológica.

Fisiopatología
Función EEI → Prevención del reflujo del estómago hacia el
esófago.
 EEI → Zona de alta presión → Sistema muscular.
Fibras oblicuas del
cardias.
Diafragma.
Presión cavidad abdominal.
REFLUJO GASTROESOFÀGICO → Zona de alta presión es
baja

FISIOPATOLOGÌA
Desbalance → Factores
defensivos y agresivos.
 Factores defensivos
 EEI
 Aclaramiento
esofágico.
 Resistencia de la
mucosa esofágico.

FISIOPATOLOGÌA
Aclaramiento esofágico → Capacidad del esófago de
vaciar en forma rápida el contenido gástrico refluido.
 Saliva.
 Gravedad.
 Actividad motora de esófago.
Resistencia de la mucosa del esófago
 Factores pre epiteliales.
 Epiteliales.
 Postepiteliales.

Factores agresivos
 Acción del ácido clorhídrico.
 Pepsina
 Ácidos biliares.

ETIOLOGÌA Factor desencadenante Mecanismo
• Ascitis
Ejercicio físico extremo de los
músculos abdominales
Embarazo avanzado
Obesidad
Ropa apretada
Tumores intraabdominales
gigantes.
Aumento de la presión
intraabdominal
• Esclerodermia
Presbiesófago
Síndrome de CREST
Trastorno motor inespecífico
Aclaramiento esofágico ineficaz
Efecto de medicamentos
Síndrome de Sjögren
Hiposecreción salival
Esclerodermia
Hernia hiatal
Pérdida de los mecanismos
antireflujo
Medicamentos
Hormonas
Toxinas
Comidas y Bebidas
Incompetencia del E.E.I.

• FISIOPATOLOGIA:
- Hernia por deslizamiento:
- Hernia paraesofagica:
- Hernia Mixta:

REFLUJO GASTRESOFÀGICO
MANIFESTACIONES CLÌNICAS
Síntomas claves → Pirosis y Regurgitación.
 Pirosis → Epigástrica y retroesternal.
 Dolor toràcico.
 Eructo.
 Regurgitación del alimento.
 Náuseas y vómitos.
 odinofagia.
 Disfagia.

• Diagnóstico
 Historia Clínica Completa.
 Rayos "X" → Esofagograma.
 Manometria Esofágica → Presiòn EEI, Fuerza y tono
muscular del esófago.
 Medición del PH esofágico 24 hrs → Ph metrìa.

 Endoscopia
→ Valorar el calibre, longitud, nivel de unión
gastroesofàgica , clasificar grado de esofagitis.

ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• TRATAMIENTO:
- Tratamiento medico:
Antiácidos
Inhibidores de la bomba de protones
Procinéticos
Antagonistas de los receptores H2

REFLUJO
GASTROESOFÀGICO
TRATAMIENTO
 Modificaciones del estilo de vida
 Bajar de peso → obesidad.
 Evitar el uso de ropa ajustada.
 No acostarse después de las comidas.
 Cambios dietéticas
 Agentes irritantes.
 Evitar alimentos disminuyen la presiòn EEI.
 Evitar todo alimento → molestia.

 TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
 3 GRUPOS DE FÀRMACOS.
Protector de mucosa Procinéticos B.H2 I.B.P.
Ácido algínico Metocloprami
da
Cimetidin
a
Omeprazo
l
Hidróxido de Al Domperidona Ranitidin
a
Lansopraz
ol
Hidróxido de Mg Cisaprida Famotidin
a
Pantopraz
ol
Combinado Al y Mg Nizatidina Rabepraz
ol

GASTROESOFAGICO
• TRATAMIENTO:
- Tratamiento quirúrgico:
Fundoplicatura de 360 grados (abordaje de pilar
diafragmático izq.)
Fundoplicatura parcial (anterior y posterior)

GASTROESOFAGICO
- Fundoplicatura de 360 grados:

GASTROESOFAGICO
- Fundoplicatura
parcial:

GASTROESOFAGICO
- Tratamiento
endoscopico:

GASTROESOFAGICO
• RESULTADO:
Alivio de los síntomas
La mejora de la exposición al acido
Complicaciones: Posquirúrgicas


COMPLICACIO
NES
 Inflamación de esófago.
 Estenosis.
 Úlcera esofágica.
 Esófago de Barret.
 Ronquera,
broncoespasmo.
 Enfermedad pulmonar
crónica.

BIBLIOGRAFÍA
• Acalasia disponible en:
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias
/SegundaCatedraCirugia/Muniz/ESOFAG
O,%20DIVERTICULO%20Y%20ACALASI
A.pdf
• Enfermedades del esófago disponible en:
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosL
ibres/tsmi/Cap9_Enfermedades_del_esofa
go.pdf

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