lindo

1. Mediastinitis
Jennifer Lewis
Estudiante de Medicina
X Semestre

2. Contenido
Introducción
Mediastino
Anatomía
Mediastinitis
Mediastinitis Aguda
Mediastinitis Crónica
Recomendaciones
2
3
4
5
6
1

3. Contenido
Conclusión
Referencia
8
7

4. Introducción
La mediastinitis es una complicación que no es muy frecuente en cirugía, en especial en
cirugía cardiaca pero cuando se tiene la sospecha clínica hay que actuar de manera
inmediata por que tiene una elevada morbilidad y mortalidad .
En esta presentación se hará énfasisen los aspectosmás importantespara el adecuado
diagnóstico, manejo y tratamiento.
1

5. Mediastino
Anatomía
2

6. Anatomía • El mediastino es el área situada entre ambos pulmones
• Tiene forma de pirámide y diferentes caras, tapizadas por la pleura visceral.
Cara anterior:
Superficie interna del esternón
y delos 7 primeros cartílagos
costales
Cara Posterior:
Cara anterior de la columna
vertebral desde T1 a L1
Paredes laterales:
Pleuras mediastínicas Inferior:
Diafragma
Superior:
Abertura torácica que comunica
con los planos profundos del
cuello

8. Anatomía
• El mediastino puede dividirse en compartimientos para la
clasificación de los componentes anatómicos y del proceso
patológico.
• Existen varios esquemas de clasificación, en esta ocasión se
utilizará el modelo de tres compartimientos
Compartimiento
Posterior
Compartimiento
Anterior
Compartimiento
Visceral o Medio

9. Compartimiento anterior
- Se encuentra entre el
esternón y la superficie anterior
del corazón y los grandes vasos.
- El contenido normal incluye:
1. Glándula del timo o sus
remanentes
2. Arteria y vena mamarias
internas
3. Ganglios linfáticos y grasa.
Una imagen normal
del timo en un niño.
Ao, aorta; PA,
arteria pulmonar;
VC, vena cava
Tomografía
computarizada que
muestrael aspecto
normal de un timo
involucionado en un
adulto.

10. Compartimiento Visceral o Medio
- Se encuentra entre los grandes
vasos y la tráquea
- El contenido normal incluye:
venas
1. Pericardio y su contenido
2. Aorta ascendente y transversa
3. Vena cava inferior y superior
4. Troncos arteriovenosos o braquiocefálicos
5. Nervios frénico y vago superior
6. Tráquea
7. Bronquios principales
8. Ganglios linfáticos
9. Porciones centrales de las arterias y
pulmonares

11. Compartimiento Posterior
-Incluye el surco paravertebral
bilateral y el área paraesofágica.
- El contenido normal incluye:
1. Aorta descendente
2. Esófago
3. Conducto torácico
4. Venas ácigos y hemiácigos
5. Ganglios Linfáticos

12. Mediastinitis
Se define como la inflamación o la
infección del tejido conectivo que rodea a
las estructuras mediastínicas
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13. Definición
Según las CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
• Se define como la entidad que cumpla con los siguientes criterios:
A. Uno o más de los siguientes signos y síntomas:
1. Fiebre (>38 ̊C)
2. Dolor torácico
3. Inestabilidad esternal
4. Drenaje purulento del área mediastínica
5. Germen aislado en hemocultivos o del área mediastínica
6. Ensanchamiento mediastínico
B. Un cultivo bacteriano positivo del espacio mediastínico
C. Evidencia de mediastinitis durante la operación o por histopatología

14. Incidencia
• Oscila entre 0.34% y 4.4%
en subgrupos
• Aumenta de manera considerable
especiales
- Trasplante de corazón (2.5% al 7.5%)
- Poscolocación de dispositivos de asistencia ventricular

15. Mortalidad
• La mortalidad secundaria a la mediastinitis
fluctúa entre 12% y 47%
• Existe una disminución de la mortalidad en
los sujetos tratados en los primeros siete
días posteriores a la operación de
mediastinitis con antibióticos específicos
para el germen causal.
14.0%
12.0%
10.0%
8.0%
6.0%
4.0%
2.0%
0.0%
Mediastinitis
Mortalidad en los primeros 90
días posteriores a una operación
en pacientes con mediastinitis y
sin mediastinitis
Sin
Mediastinitis
Mortalidad

16. Se han identificado factores de riesgo vinculados con la
mortalidad en la unidad de terapia intensiva
Los factores de riesgo independientes
1. Edad > 70 años
2. Otra intervención además de la revascularización coronaria
3. Condiciones médicas de gravedad (APACHE II)
4. Insuficiencia orgánica
5. Más de tres días con ventilación mecánica
6. Hemocultivos persistentemente positivos.

17. Mediastinitis se divide en
Mediastinitis
Aguda
Mediastinitis
Crónica

18. Mediastinitis
Aguda
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19. Mediastinitis Aguda
Es el cuadro patológico provocado por la infección bacteriana
del tejido conectivo laxo que ocupa el mediastino y envuelve
las estructuras mediastínicas
Las infecciones se originan más a menudo de perforaciones
esofágicas, infecciones estacionales, orofaríngeas o del cuello,
pero diversos factores causales menos comunes pueden
ocasionar este proceso letal.

20. 1. Perforación Esofágica
A. Yatrógeno D. Convulsiones
- Dilatación con globo (por acalasia)
- Uso de dilatadores (estenosis
pépticas)
- Esofagoscopia
- Escleroterapia(por hemorragia por
várices)
B. Espontáneo
- Embarazo
- Parto
E. Ingestión de cuerpos extraños
F. Traumatismos
- Cerrado
- Penetrante
- Después del vómito (Síndrome de
Boerhaave)
G. Posquirúrgicos
- Infección
- Dehiscencia de anastomosis
C. Esfuerzo durante
- Evacuación intestinal
- Levantar pesas
H. Erosión por cáncer
Factores Etiológicos

21. 2. Infección profunda de herida
quirúrgica por esternotomía
7. Celulitisy linfadenitissupurativa
del cuello
3. Infecciones de orofaringe y
cuello
8. Infecciones de pulmón y pleura
4. Angina de Ludwig 9. Absceso subfrénico
5. Absceso periamigdalino 10. Osteomielitis costal o vertebral
6. Absceso retrofaríngeo 11. Absceso hematógeno o
metastásico
Factores Etiológicos

22. Síntomas y Signos Clínicos
● Fiebre
● Dolor torácico
● Disfagia
● Dificultad respiratoria
● Crepitación subcutáneas cervical y de la porción superior del tórax
En casos graves
• Septicemia florida
• Inestabilidad hemodinámica
• Muerte

23. Tratamiento
Ingreso en
una unidad
de críticos
Corrección
del
problema
primario
Antibióticos
IV
Drenaje
Desbridamiento
quirúrgico
Reanimación
con líquidos y
otras medidas
de sostén

24. Mediastinitis
Crónica
5

25. Mediastinitis Crónica
Genera un espectro amplio de enfermedades que van desde inflamación granulomatosa de los
ganglios linfáticos hasta mediastinitis fibrosante
Por lo general es causada por infecciones granulomatosas como:
 Histoplasmosis
 Tuberculosis
Otras causas menos frecuente son:
 Sarcoidosis
 Silicosis.

26. Síntomas y Signos Clínicos
• La inflamación granulomatosa suele ser asintomática.
• La mediastinitis fibrosante genera síntomas por la compresión de las estructuras
mediastínicas, como vena cava superior, esófago o vías respiratorias grandes.

27. Tratamiento
• La intervención quirúrgica está indicada sólo en pacientes específicos
para aliviar la obstrucción esofágica o de las vías respiratorias o bien,
para lograr la reconstrucción vascular
• Tratamiento paliativo exitoso con procedimientos con menor
penetración corporal
 Dilatación
 Colocación de endoprótesis de las vías respiratorias, el esófago o de
la vena cava superior

28. Diagnóstico
Historia Clínica
Examen Físico
Hay que tener claro
que el tratamiento
oportuno y adecuado
depende de un
diagnóstico temprano.
• Inestabilidad esternal
 46% de los casos
 Inicia con el movimiento del esternón a la palpación que puede
progresar hasta la dehiscencia ósea.
• Síndrome de reacción inflamatoria sistémica
• Flogosis de la herida esternal
• Celulitis verificada en el acto quirúrgico
• Crepitación
• Edema de la pared torácica
• Signo de Hamman
 Auscultación de un sonido crujiente sincronizado con la sístole del
corazón y se origina por la presencia de enfisema en el mediastino.
 Presente en más del 50% de los individuos con neumomediastino.

29. Triada Clínica
Mediastinitis postoperatoria
Fiebre +
bacteriemia
Secreción
Purulenta
Dolor
Esternal
*Su presencia
indica
osteomielitis

30. Radiografía
PA y lateral de
tórax
En personas con sospecha de mediastinitis posquirúrgica no se
recomienda la radiografía de tórax para su diagnóstico debido a su
baja sensibilidad y especificidad.
Sin embargo podemos encontrar hallazgos que nos
pueden ayudar:
1. Ensanchamiento mediastínico
2. Neumomediastino
3. Hallazgos pleurales adicionales
4. Masa de tejido blandas
5. Nivel hidroaéreo
6. Rotura de sutura de esternotomía en pacientes post
operados. Ensanchamiento del mediastino

31. Cultivos
• Hemocultivos (catéter central y por punción)
• Cultivos de secreción de la herida
• Cultivos del procedimiento quirúrgico (tejido celular subcutáneo,
cultivo de hueso y cultivo de líquido mediastínico).
• Permite valorar la localización y extensión de la diseminación y guiar
la selección sobre el mejor método para el drenaje quirúrgico.
• En pacientes con sospecha clínica de mediastinitis posterior a los 14
días del posoperatorio.
TC de Tórax

32. Los signos más frecuentes de
mediastinitis en la TC son:
1. Aumento de la atenuación de
la grasa mediastínica
2. Neumomediastino
3. Colecciones líquidas
4. Adenopatías
5. Derrame pleural o empiema
6. Alteraciones esternales o
pulmonares
Imagen A y B
Muestra signos de
mediastinitis:
aumento difuso de la
densidad de la grasa
mediastínica,
derrame pericárdico,
derrame pleural y
adenopatías

33. Las TC axiales a nivel de la
arteria pulmonar derecha (A)
y las bases pulmonares (B)
muestran un
neumomediastino extenso y
una extravasación de
contraste (flecha) de la pared
posterior del esófago
medio. Nótese el contraste
dentro de los espacios
pleurales y del mediastino.
Mediastinitis aguda secundaria a perforación esofágica

34. Paciente con historia de atragantamiento con espina de pescado, dos semanas antes presentaba disnea
• Radiografía de tórax PA
Se observa desplazamiento de la línea acigoesofágica
(flechas delgadas) y nivel hidroaéreo (flecha gruesa).
• Radiografía de tórax lateral
Se observa nivel hidroaéreo (flecha gruesa) y aumento
de densidad retrocardiaco (asterisco)
Radiografía de Tórax
Tomografía axial computarizada
• Plano axial
Colección en el mediastino posterior con fino realce
periférico, septos (flechas delgadas) y burbujas aéreas en el
interior (flechas gruesas). Está en íntimo contacto con las
estructuras cardiovasculares izquierdas (asterisco).
• Plano Sagital
Colección pericárdica (asterisco) en íntimo contacto con la
colección del mediastino posterior (estrella).

35. Profilaxis
•Tratamiento
antimicrobiano 60
minutosantes de
la incisión o al
de
momento
inducción
anestésica
•El tiempo de
administración es
de 24 a 72 h.
Erradicación
nasofaríngea
preoperatoria
• Realizar detección de
S. aureus a todo paciente
programado para un
procedimiento quirúrgico
Prevención de
infecciones
profundas de la
herida
quirúrgica
Control de los factores de
riesgo modificables
• Obesidad
• Diabetes mellitus o hiperglucemia
• Tabaquismo
• Días de estancia en la terapia
intensiva (>3 días)
• Reintervención
• Tiempo de uso de la bomba de
circulación extracorpórea (> 100 min)
• Días de ventilación mecánica (> 2
días)
• Más de un puente de arteria mamaria
• Número de transfusiones de
concentrados eritrocitarios (> 3 U).
Estratificación del riesgo
•Utilizar alguna escala de riesgo (en
este caso se recomienda la Escala de
Toronto) para calcular el riesgo de los
pacientes con sospecha de
mediastinitis y estratificar su riesgo
Recomendaciones
6

36. ■ A pesar de ser una patología poco frecuente, con un diagnóstico temprano
podemos salvar la vida del paciente.
■ Es de suma importancia la correcta evaluación de los signos y síntomas que
junto a la historia clínica nos haga sospechar de mediastinitis.
■ Tomografía axial computarizada es la técnica de elección para el diagnóstico
Conclusión
7

37. Referencias
■ Brunicardi F. SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 11th ed. McGRAW-HILL; 2015.
■ De la Reguera G, Nieto G. Mediastinitis posquirúrgica [Internet]. Elsevier.es. 2011 [cited 17 September
2020]. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-pdf-
X1405994011241860
■ Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J et al. HARRISON. MANUAL DE
MEDICINA. 17th ed. México, etc.: McGraw Hill Education; 2008
■ Themes U. Mediastinitis [Internet]. Radiology Key. 2019 [cited 17 September 2020]. Available from:
https://radiologykey.com/mediastinitis/
8

38. Gracias