1. Historia clínica psicológica
Numero de ficha: 001
Fecha: 21 de junio de 2013.
I.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos:
Lugar de Nacimiento: Ambato 28 de diciembre de 1972
Edad: 40 años
Dirección: 13 de Abril y Cacha.
Teléfono:
Instrucción: Superior
Ocupación: Empleada
1.- MOTIVO DE CONSULTA
Manifiesto: Desesperación por no poder resolver los problemas de su hijo, tiene que dejarlo al cuidado de
su abuelo paterno, la angustia de no poder estar con él le desconcentra del trabajo.
Latente
Posible inseguridad debido al fallecimiento del abuelito hace cinco años, se siente culpable porque ella lo
llamó para que realice un viaje acompañando a su madre.
Aparecimiento del Síntoma
Cuando murió su abuelito y se agudizó más cuando se divorció.
Conductas preocupantes del síntoma
Desconfianza
Nerviosismo
Inseguridad
Tristeza
Padecimiento Actual.
Variación del Carácter
Tristeza
Miedo
Inseguridad
Tratamientos Recibidos.
Ninguno por la causa actual.

2. 2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Desde que tenía cinco años empezó a padecer ataques epilépticos, estaba en la escuela su madre se
preocupó mucho y la sobreprotegía.
Antes de terminar la primaria tuvo tratamiento médico y ha llevado su vida normal.
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES
En el diagnóstico médico que recibió le manifestaron que posiblemente era un problema hereditario ya que
una hermana del papá padecía esta enfermedad.
4.- ESTRUCTURA FAMILIAR
II SITUACION FAMILIAR
Relación con.
Padre: Poca comunicación con el padre
Madre: Relación confidencial con la madre
Hermano/a:Poca comunicación
Actitud de los miembros de la familia frente al sujeto.
Relación normal más apegada a la mamá. Relación del padre y hermano hacia la entrevistada poco
afectiva.
Situación Económica:
Relativamente buena, trabajo estable, satisfacción por logros obtenidos.
Vivienda: La casa es de los padres y se siente cómoda al vivir con ellos.
5.- ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA
Periodo Prenatal: No tuvo Inconvenientes
Periodo Natal: Normal
Etapa Escolar – Niñez: Normal hasta los cinco años
Pubertad y Adolescencia: Un poco aislada por los compañeros de estudio
Hechos Traumatizantes:
*El fallecimiento del abuelito en un accidente de tránsito, se siente culpable de su fallecimiento porque ella
le pidió que realice este viaje acompañando a su mamá.
*La situación que tuvo que vivir con su pareja antes de divorciarse.
NOMBRE RELACION E. CIVIL INSTRUCCION OCUPACION
mamá
Papá
Hermano
Hijo

3. 6.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL PATOLOGICA
Hasta los cinco años de edad fue su desarrollo normal, desde los cinco y medio empezó a padecer de
ataques epilépticos.
7.- HISTORIA SOCIAL
Trabajó en el IESS, departamento de servicios varios (contrato por un año).
Antes no trabajó porque su esposo le impidió que trabaje y le pidió que se dedique a las actividades del
hogar.
Actualmente trabaja en el GADMA como cajera.
8.- HISTORIA PSICOSEXUAL
A los cinco años me tocaba los genitales de forma oculta; todo esto pasó antes de cumplir los ocho años de
edad. Actualmente veo todo esto como un simple juego, una forma de exploración infantil, creo que muchos
niños lo hacen, me parece que en aquella edad no existe malicia sexual.
Recuerdo que a los seis años mi vida cambió y empecé a sentirme aislada por los niños talvés por mi
enfermedad.
A los 12 años me di cuenta por primera vez que me gustaban los niños, no recuerdo si en mi niñez mi
mamá me habló de temas sobre sexualidad, la mayoría de lo que aprendí respecto a este tema fue con mis
amigas y libros.
A los quince se dieron muchos cambios creo propios de la edad que a mí me gustaron al principio, pero mis
compañeros de clase a veces se burlaban de mí.
Talvés de forma inconsciente yo me sentía rechazada y esto me impidió establecer una relación a largo
tiempo con algún niño.
Terminé mi bachillerato, después fui a la Universidad y decidí hacer una maestría, fue aquí donde conocí al
que más tarde se convertiría en mi esposo.
Al inicio todo fue normal hasta que nació mi hijo, también heredó mi enfermedad y tuve problemas con mi
suegra.
En realidad creo que lo que más me marcó de esta relación fue descubrir que mi esposo me engañaba y
no precisamente con una mujer, más tarde el acoso por parte de esta persona fue el detonante para tomar
mi decisión de divorciarme.

4. 9.-EVALUACION Y TRATAMIENTO.
Prognosis.
De lo referido por la Señorita y analizando detenidamente su aspecto físico en el momento del dialogo, su
comportamiento y formas actuar puedo determinar lo siguiente:
La señora presenta:
Timidez
Ansiedad ( La mirada distante en el momento de hablar de su padre)
Nerviosismo, intranquilidad.
Preocupación por el futuro de su hijo
Llorosa y triste al hablar del pasado de su familia.

6. Existen tres causas que dan origen a la timidez:
Mala salud:
American Medical Association, 2007; 297(15): 1683-1696.
Muchos niños que nacen saludables, se convierten en seres de mala salud, una primera crianza deficiente,
convalecencias, enfermedades no bien curadas, mucho trabajo escolar, estrés familiar, todo eso basta para
que ese niño se enferme a pesar de haber venido al mundo sano.
En las cercanías de la adolescencia, a todas estas razones, se le suman las propias de todo chico/a, un
factor de debilitamiento más.-Las primeras manifestaciones sexuales, hacen que estos chicos busquen
satisfacción solitaria, (en el caso de los varones. la masturbación), tratándose de chicos que han tenido
mala salud, tienen menos resistencia, dejándolos más débiles aún. Buscan, además, liberación del instinto,
debido a las presiones que han sufrido a causa de la inferioridad con respecto a los demás, esta práctica
muchas veces los inhabilita para prácticas sexuales normales, debido a la timidez, frente a esta situación.
Defectos físicos:
American Medical Association
Rostro agraciado, cuerpo perfecto, figura armoniosa, rara vez configuran una personalidad tímida. Muchos
casos de timidez se originan en falta de estatura, por calvicie, marcas, eczemas, cicatrices, color de la piel,
etc.

7. “Cervera” (2011).Depresión y ansiedad cuando se dan juntas, pues aunque son entidades diferenciadas en
las clasificaciones que usamos para realizar los diagnósticos, es frecuente en la práctica clínica la
presentación de síntomas ansiosos y depresivos a la vez en un paciente, lo cual nos lleva al diagnóstico de
“depresión ansiosa” que aunque hace “chirriar” la nosología, es una realidad frente a la que se propuso el
diagnóstico de síndrome neurótico general. Dicho síndrome es un capítulo de la patología psiquiátrica aún
abierto, cuya prematura postergación ha dificultado enormemente la progresión en la investigación de lo que
constituye más de la mitad de la práctica clínica psiquiátrica.
Este singular síndrome es un ejemplo más de una nosología a la que se le critica un alejamiento de la
práctica clínica de la atención primaria de salud, donde existen muchos más trastornos mixtos, de los que
se dan en especializada; e incluso de una vieja lucha dentro de la psiquiatría que es la que mantienen los
defensores del modelo categorial frente a los del modelo dimensional.
La neurosis se considera de forma diferente en la CIE-10 y en el DSM-IV.TR, así en la primera de dichas
clasificaciones titula el capítulo como los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes, y
somatomorfos, explicando que éstos se agrupan juntos por su relación con el concepto de neurosis y
porque un número importante de ellos se debe a motivos psicológicos.
Las formas más leves de dichos trastornos se ven principalmente en atención primaria y en ellas son
frecuentes las mezclas de síntomas. La coexistencia de angustia y depresión es la más frecuente;
incluyendo en dicho capítulo los trastornos de ansiedad fóbica, los obsesivos, las reacciones a estrés grave,
y los trastornos adaptativos, disociativos, somatomorfos y otros.

8. La ansiedad es una función biológica que tiene un papel clave en la supervivencia, pues nos sirve como
aviso en condiciones de alarma frente a peligros potenciales. Solamente si la intensidad o la duración de la
repuesta ansiosa son desproporcionadas al estímulo se produce la patología ansiosa las respuesta
ansiosas son desproporcionadas al estímulo y se produce la patología ansiosa.
La ansiedad como función biológica, es una emoción comúnmente experimentada por el hombre a lo largo
de su existencia, sin embargo, la ansiedad patológica es desproporcionada a cualquier estímulo posible y
persiste por encima del nivel de adaptación. Es una respuesta a una amenaza indeterminada, difusa y
muchas veces inexistente.

9. Tristeza patológica: Se diferencia de la tristeza (que puede ser un estado de ánimo normal como la
alegría), cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo social
como en lo familiar y lo personal. Aparece sin motivos o tras un acontecimiento significativo. Es una
sensación muy profunda, en el que el paciente se siente, tal como si hubiera perdido el sabor, el placer de
vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa.
Las conductas realizadas como modo de afrontamiento ante determinadas situaciones. Las conductas, a
diferencia de los anteriores grupos de síntomas, son claramente observables y suelen concretarse en:
inquietud, desasosiego, hipermovilidad, movimientos repetitivos (restregarse las manos, alisarse los
cabellos, morderse las uñas, etc.).
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Se describe como trastorno de ansiedad en personas que se ven sometidas, ya sea como protagonistas o
como testigos de la situación, a un acontecimiento traumático muy poderoso que supera lo que
normalmente se puede llegar a experimentar en la vida cotidiana: accidentes graves, desastres naturales,
actos de violencia extremos, (torturas, campos de concentración, secuestros, violaciones, asaltos, actos
terroristas) o, en general delitos con especial ensañamiento.

10. Diagnosis.
Para poder encontrar posibles salidas a todos estos inconvenientes que presenta la Señora pilar y una vez
analizado el posible origen de estado emocional podemos concluir que:
Según su propio comentario tuvo un aislamiento a los seis años debido al diagnóstico médico de epilepsia.
Luego el fallecimiento de su abuelito en un accidente de tránsito el mismo que le generó un poco de
culpabilidad por cuanto fue ella quien le pidió que realice el viaje en el que perdió la vida.
Y por último el divorcio, causado por la infidelidad de su esposo y el descubrimiento y acoso de la nueva
pareja de éste.
Ante lo cual puedo concluir que la señorita se encuentra en un posible estado de sentimiento de culpa,
resentimiento, lo que le lleva a encerrarse en sí provocándole un estado de ansiedad.
La Señorita debe entablar un dialogo afectivo con sus padres, asumir la realidad de las cosas que si bien es
cierto en determinados casos no le han sido favorables pero le pueden ayudar a encontrar el camino más
idóneo para superar sus temores. Afrontar la realidad de una forma humana y sin temores de ninguna
naturaleza.
Prognosis.
Si la señora no acepta su realidad y busca un dialogo que le permita sacar posibles resentimientos y
aclarar sus dudas le podrían causar enfermedades más profundas de tipo psicológico, que le impedirían
desarrollarse de forma normal en su vida personal, familiar y laboral.

11. III.- Objetivo: Poder determinar el problema específico que aqueja la señorita y buscar una solución
humana que le permita llevar una vida normal y mejore sus relaciones laborales.
Para poder encontrar posibles salidas a todos estos inconvenientes que presenta la Señorita y una vez
analizado el posible origen de estado emocional podemos concluir que:
• Según su propio comentario tuvo un aislamiento a los seis años debido al diagnóstico médico
de epilepsia.
• Luego el fallecimiento de su abuelito en un accidente de tránsito el mismo que le generó un
poco de culpabilidad por cuanto fue ella quien le pidió que realice el viaje en el que perdió la vida.
• Y por último el divorcio, causado por la infidelidad de su esposo y el descubrimiento y acoso
de la nueva pareja de éste.
Ante lo cual puedo concluir que para eliminar estos posibles estados de angustia, culpabilidad y
resentimiento, la señorita debe entablar un dialogo afectivo con sus padres, asumir la realidad de las cosas
que si bien es cierto en determinados casos no le han sido favorables le pueden ayudar a encontrar el
camino más idóneo para superar sus temores. Afrontar la realidad de una forma humana y sin temores de
ninguna naturaleza.
Si la señorita no acepta su realidad y busca un dialogo que le permita sacar posibles resentimientos y
aclarar sus dudas le podrían causar enfermedades más profundas de tipo psicológico, que le impedirían
desarrollarse de forma normal en su vida personal, familiar y laboral.

12. IV.-EVALUACION DE LA PERSONA EN CRISIS
Mecanismo que Adopta la Entrevistada.
La señorita, al realizar un primer dialogo presentó un estado de regresión y sentimiento de culpa.
Ante esta situación es necesario que a la señorita la siga asistiendo en por lo menos 6 citas más cada una
de 2 horas diarias. En estas horas lo que se pretende es que supere el pasado, acepte su realidad, hable
para saque este resentimiento que le causa daño y pueda proponerse metas valiosas en su vida
encontrando un verdadero sentido existencial y una razón para luchar.
Por lo observado y ante la vulnerabilidad de la señorita debo manifestar que para encontrar la posible
salida a este problema necesito realizar lo siguiente:
Que escriba todo lo que ella lleva en su mente en una carta como si fuera a enviarla a alguna persona que
ella considere le va a ayudar.
Dialogar con la señorita para que pueda aceptar lo que pasó y ya no le cause daño en su vida profesional,
sentimental y familiar.
Que haga conciencia que la situación ya pasó y quedó en el pasado y ya no repercute en el presente ni en
su vida familiar.
En lo posible tratar de entablar un alto grado de rapport.
Lo más importante es que vea la realidad, se valore como persona, le encuentre sentido a lo que hace y
acepte sin remordimientos el presente.

13. CRONOGRAMA DE DIALOGOS.
MES FECHA HORA DIA
JULIO 6 14:00 A 16:00 SABADO
13 14:00 A 16:00 SABADO
20 14:00 A 16:00 SABADO
27 SABADO
AGOSTO 3 SABADO

14. Acta de Compromiso.
En la ciudad de Ambato, a los 20 días del mes de junio de 2013, acuerdan firmar el siguiente documento
para que quede como evidencia de los acuerdos llegados en la reunión previa con la señorita,
…………………….. y La Señora ………………….., en la cual la Señora…………………., solicita a la
Señorita ……………………acuda a un cronograma de citas para mejorar sus problemas de tipo laboral y
emocional, desde la fecha indicada en esta Acta hasta el mes de Julio del año 2013, y que a través de este
período la Señorita …………………… se compromete a no abandonar ninguna de las citas posteriores,
hasta que termine el período establecido por la solicitante.
Así mismo se servirá para exponer de forma clara y precisa los inconvenientes que ha tenido durante los
tres últimos años, con el único fin de encontrar posibles soluciones.
La señorita………………………., se compromete a respetar y llevar a la práctica lo sugerido por la
solicitante para lograr un ambiente de trabajo sano y mejorar sus relaciones interpersonales ya que de
manera contraria, todo esfuerzo que se haga quedará sin efecto.
A continuación se enlistan los acuerdos y responsabilidades a los que llegaron las dos partes:
1. La Señora …………………………… se compromete a guardar estricta confidencialidad y a utilizar la
información otorgada con fines académicos y no difundirlos a terceros.
2. Establecer un horario de citas o visitas adecuada para la Señorita………………….pueda estar tranquila y
sin molestias de ninguna índole.
3.-La señorita ………………………. se compromete a no evadir ni ocultar información que le sea útil a la
señora …………………………… para poder emitir un informe concreto y con posibles soluciones.
4.- El objetivo de este compromiso es poder determinar el problema por el cual la
Señorita…………………………. ha venido presentando en los últimos años un bajo rendimiento laboral, en
efecto, se deberá tener evidencia de las causas que provocaron resultados desfavorables.
Para constancia de lo acordado firman en unidad de acto.
Sra. ……………………………………. Srta. ………………………………………..

15. Bibliografía:
American Medical Association, 2007; 297(15): 1683-1696.
“Cervera” 2011.
Guía para el Tratamiento de Trastornos depresivos ansiosos. Segunda Edición (2011)