3. REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS Dr. Mauro De La O

4. CASO CLINICO Tienes un paciente de 16 años de edad con Dx. de Neurocisticercosis, sabes que existen 2 medicamentos cisticidas (prazicuantel y albendazol) que se emplean para el tratamiento del problema, pero tienes dudas para responder la siguiente pregunta que te plantea el paciente: ¿Los medicamentos, destruirán los cisticercos que tengo intracraneanos y se quitarán las convulsiones que he estado presentando en los últimos 2 meses? ¿QUE HARIAS?

5. ¡Buscar la evidencia disponible! ¿Dónde? ¿Cómo?

6. Bases primarias de datos (medline, embase, etc.) filtro B I B L I O T E C A S Bases secundarias de datos (Cochrane, ACP journal club, clinical evidence, EBM journal, etc.) Libros de texto Revisiones tradicionales Textos electrónicos (e-medicine, harrison online) Opinión, mitos

7. Motores de búsqueda Google y googlescholar TRIP-database SUMsearch Yahoo MSN Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)

9. ¿DONDE BUSCO LAS EVIDENCIAS? Bases de datos bibliográficas universales

11. SOMOS MEDICOS MUY OCUPADOS Tenemos que enfrentarnos a. Masiva producción de la evidencia Necesidad creciente de información clínica relevante Falta de tiempo Falta de motivación Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar nueva y relevante información PERO TENEMOS QUE TOMAR DECISIONES CLINICAS IMPORTANTES..importantes..importantes

13. 5,000 ? por día 1,500 por día 55 por día Lo que se va agregando………. ECAs= ensayos clínicos aleatorios

17. Regresando al caso clínico……… ¿Que tipo de estudio te gustaría? SINOPSIS SINTESIS REVISION SISTEMATICA ENSAYO CLINICO ALEATORIO ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIO DE COHORTE OPINION DE EXPERTO REPORTE DE UN CASO SERIE DE CASOS

18. ¿QUE ES UNA REVISION? EXISTEN 3 CONOTACIONES: VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica especifica REVISION SITEMATICA: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo. METAANALISIS: Para describir revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados

19. TIPOS DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN Meta-análisis de datos de pacientesindividuales (pooled analyses) Revisiones sistemáticas Meta-análisis VISION GLOBAL (Todas las revisiones)

21. Revisiones – Definiciones

22. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIA MAGNITUD SESGO CALIDAD EVIDENCIA

24. Clinical Evidence

25. Medline/Pubmed, filtro SR en Clinical Queries

26. DARE University of York

28. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis en Medline 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 Año

29. PASOS PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SISTEMATICA

30. Problemas que se pueden plantear No definir bien la pregunta No realizar una búsqueda completa Utilizar artículos de poca calidad Síntesis de resultados no susceptibles de ser combinados (heterogéneos)

31. No definir bien la pregunta Va a determinar que mezclemos pacientes de distintas características Que analicemos juntas intervenciones diferentes Que mezclemos resultados distintos Va a ser un determinante de la búsqueda

32. Paciente Outcome Intervención Comparación P I C O Tipo de estudio Con la mayor precisión posible Ni demasiado concreta, ni demasiado general

33. Problemas en la Búsqueda Perder artículos Encontrar de más

34. BÚSQUEDA Fuentes de información Base de datos Registros Búsqueda manual Seguimiento de referencias.... Restricciones: años, idioma

35. Perder artículos Por no explorar las bases adecuadas No analizar idiomas distintos del inglés No explorar el registro de ensayos clínicos No explorar la literatura Gris No ponerse en contacto con los autores No explorar las referencias de los ensayos

36. Encontrar de más Sesgo de publicación doble. Los artículos favorables a una intervención tienen más tendencia a aparecer en más de una publicación, incluso con títulos y orden de autores distintos, por lo que su utilización nos puede llevar a magnificar el efecto favorable a la intervención

37. SESGO DE DOBLE PUBLICACIÓN Un 17% de los ensayos con Ondansetrón se han publicado 2 veces. Su doble inclusión en el meta-análisis sobreestima el efecto de ondansetrón en un 23%. Se duplican más los que mayor efecto encuentran BMJ 1997; 315: 635-639

39. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS Meta análisis con estudios de baja calidad: AUMENTAN la estimación del efecto en un 34% Lancet 1998; 302: 609-613

40. Perder artículos Tienden a perderse los que no son favorables a la intervención porque tienden a no publicarse o hacerse en un idioma distinto del inglés Nos puede llevar a analizar exclusivamente los estudios favorables a una intervención concreta

42. Test de Begg.BMJ 1998; 316:61-66

43. SESGO DE PUBLICACION META-ANALISIS “FUNNEL PLOT (Gráfico de embudo)” PRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACION PRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACION POR MALA CALIDAD METODOLOGICA DE ESTUDIOS AUSENCIA DE SESGO DE PUBLICACION 0 = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos

44. El universo de la Investigación META-ANALISIS Estudios individuales La verdad

45. Investigación incompleta y sesgo de publicación META-ANALISIS Estimadode la verdad de los estudios individuales agrupados Estudios no hallados o no publicados

46. Investigación completa y extensiva , ausencia de sesgo de publicación META-ANALISIS Estimadode la verdad de los estudios individuales agrupados

47. Regresando al caso clínico………

48. Ann InternMed. 2006;145:43-51

50. La población de estudio

51. La intervención o comparación

53. META-ANALISIS Homogeneidad

54. META-ANALISIS Análisis de heterogeneidad Es la variabilidad o las diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos. Heterogeneidad metodológica: Diferencias en el diseño de los estudios Heterogeneidad clínica: Diferencias entre los estudios por características claves de los participantes y las intervenciones. Heterogeneidad estadística: Diferencias en los efectos reportados.

55. META-ANALISIS Heterogeneidad

56. META-ANALISIS Análisis de heterogeneidad

57. META-ANALISIS INTERPRETANDO METAANALISIS EN REVISION SISTEMATICA ¿Cuál es la medición de resumen? ¿Qué muestra el Forestplot? ¿Qué significa el efecto común (efecto promedio)? ¿Fue válido combinar estudios?

59. La opciones principales son:

60. Riesgo relativo (RR) = Y/X

61. Odds Ratio (OR)

62. Diferencias de riesgo (RD) ó Reducción de riesgo absoluto (RRA) = X-Y

64. META-ANALISIS

65. INTERPRETANDO LOS EFECTOS COMBINADOS: Modelos para combinar los estudios: Efecto de modelo fijo Efecto de modelo aleatorio

66. “Cada estudio tiene la libertad de tener su propio resultado. Los resultados están distribuidos al azar alrededor de un estimación puntual. Tomaré en cuenta los pequeños también...” RANDOM EFFECT MODEL VS FIXED EFFECT MODEL “Sólo puede existir una verdad. Todos los estudios deben tener el mismo resultado. La variabilidad entre los mismos es debida al azar. Si todos los estudios fueran infinitamente grandes, darían TODOS el mismo e idéntico resultado”

67. Regresando al caso clínico………

70. CONCLUSIONES: La terapia con drogas cisticidas da como resultado: Mejor resolución de los cisticercos vesiculares y coloidales, Bajo riesgo de crisis convulsivas recurrentes en los pacientes con cisticercos coloidales y Reducción en la frecuencia de crisis convulsivas generalizadas en pacientes con cisticercos vesiculares

71. ?

72. CONCLUSIONES: Pirámide la evidencia Donde buscar las RS Definición RS y Metaanálisis Sesgos importantes en una RS FunnelPlot Forestplot

73. COMPONENTES BASICOS DEL FOREST PLOT META-ANALISIS Línea de intervalo de confianza: Si cruza el 1, entonces el resultado es no significante Estudio grande Estudio más pequeño Resultado total Línea de no efecto Este cuadro representa el efecto de estudios individuales (algunas veces conocido como “blob”. El tamaño del “blob” varia pero refleja el peso del estudio en particular, teniendo en entendido que grandes “blob” tiene más peso. La línea negra represente los CIs de un estudio; los pequeños “blobs”, los cuales tienen menos peso, generalmente tienen grandes intervalos de confianza El diamante representa el total o la suma de efectos. Las esquinas representan los CIs