Evaluación de la estructura de los ensayos clínicos

1. LECTURA CRITICA
“ENTENDIENDO LOS ENSAYOS CLINICOS
ALEATORIZADOS”
Luis Enrique Colunga Lozano
Grupo asociado Cochrane, Nuevo Hospital
Civil de Guadalajara “Dr. Juan I Menchaca”

2. Conflicto de intereses
• Económico:
•Ninguno.
• Intelectual:
•Miembro/autor de la Colaboración Cochrane.

3. • Entender los criterios para el análisis
crítico de estudios de tratamiento,
particularmente ensayos clínicos
aleatorizados
• Discutir cómo utilizar evidencia
proveniente de ensayos clínicos
aleatorizados para informar la práctica
clínica
Objetivos:

4. 1. Conceptos, metodología y
evaluación critica del ensayo
clínico aleatorizado. (40 min)
2. Ejercicio de lectura critica (40 min)
3. Discusión (40 min)
Temario y plan:

6. Conceptos

7. Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. Madrid: Interamericana; 2012.
TRATAMIENTO

8. Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos. Madrid: Interamericana; 2012.
TRATAMIENTO
Cualquier intervención, la cual tenga como objetivo modificar un
desenlace de interés.

10. EXPERIMENTO CONTROLADO

11. Tomando
decisiones

12. • Introspección.
• Sentido común.
• Consensos.
• Experiencia.
• Creencias.
Tomando
decisiones

13. “Nuestra concepción de la verdad
definida a través del experimento
controlado, nos libera de nuestras
pre-concepciones, prejuicios y falta
de imaginación”.
Tomando
decisiones

14. ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
• No generalizar a partir de anécdotas.

15. ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
• No generalizar a partir de anécdotas.
• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.

16. ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
• No generalizar a partir de anécdotas.
• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.
• Eliminar el sesgo de la subjetividad.

17. • No generalizar a partir de anécdotas.
• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.
• Eliminar el sesgo de la subjetividad.
• Considerar el método científico como herramienta para no ser
engañado por pseudocientíficos.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

18. • No generalizar a partir de anécdotas.
• Entender que existen sucesos que pueden ser debido al azar.
• Eliminar el sesgo de la subjetividad.
• Considerar el método científico como herramienta para no ser
engañado por pseudocientíficos.
• Escepticismo y pensamiento crítico.
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

19. Metodología

23. Evaluación crítica

24. Definición
Medicina Basada en Evidencias

25. Habilidades
Medicina Basada en Evidencias

26. Evaluación crítica

27. Evaluación crítica

28. ¿Por qué el ensayo clínico
aleatorizado es el diseño de
estudio más adecuado para
responder a preguntas de
tratamiento o sobre la
efectividad de una
intervención en salud?

29. ¿Por qué el ensayo clínico
aleatorizado es el diseño de
estudio más adecuado para
responder a preguntas de
tratamiento o sobre la
efectividad de una
intervención en salud?
ALEATORIZACIÓN

30. R
Asignación aleatoria
Generar grupos similares en todo excepto en la INTERVENCIÓN.
Grupos comparables en PRONÓSTICO

31. Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Son válidos los resultados de este estudio?

32. Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Son válidos los resultados de este estudio?

33. ¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
• Lanzando una moneda
• Tirando un dado
• Lista de números aleatorios
• Secuencia aleatoria generada
por computador

34. ¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
• Número nacional de
identificación
• Guardia o turno
• Número telefónico
• Fecha de nacimiento
• Orden de llegada
• Día de la semana
Pseudo aleatorización
Cuasi aleatorización

35. Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Se oculto la asignación?
¿Son válidos los resultados de este estudio?

36. ¿Se pudo ocultar la
asignación?
• Desconocimiento por parte de quien
recluta y asigna los participantes al
estudio respecto de a qué rama será
asignado el próximo paciente.
• Proteger la secuencia de aleatorización
previamente generada.
• Reducimos el sesgo de selección.

37. ¿Se pudo ocultar la
asignación?
Randomización
centralizada
C34Y
Kit de tratamiento
codificados
Sobres opacos sellados y
numerados

38. Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Se oculto la asignación?
¿Son los factores pronósticos
conocidos similares entre los
dos grupos en estudio?
¿Son válidos los resultados de este estudio?

39. ¿Son los factores pronósticos similares entre
los dos grupos en estudio?

40. ¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Se oculto la asignación?
¿Son los factores pronósticos
conocidos similares entre los
dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente
las estrategias para asegurar
el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?

41. ¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias
para asegurar el ciego?
Schulz KF, Grimes DA. Allocation concealment in randomized trials: defending against deciphering. Lancet 359:614-618,

42. ¿Se aplicaron apropiadamente las estrategias
para asegurar el ciego?
Pacientes
• Mejora la
adherencia a
tratamiento
• Permite
cuantificar el
efecto placebo
Tratantes e
investigadores
• Evita transmisión
de actitudes
positivas y
negativas sobre
la intervención
• Co-
intervenciones
Evaluadores de
eventos
• Disminuye el
sesgo en la
evaluación de la
respuesta a la
intervención
• Especialmente
importante en
intervenciones
difíciles de
implementar
ciego
Analista de datos
• Disminuye la
posibilidad de
retirar pacientes
del análisis

43. ¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Se oculto la asignación?
¿Son los factores pronósticos
conocidos similares entre los
dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente
las estrategias para asegurar
el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se realizo un seguimiento
completo a los pacientes?

44. ¿Se realizó un seguimiento completo a los
participantes?
• Las pérdidas de seguimiento son importantes, especialmente si se encuentran
relacionadas con la intervención en estudio.
• ¿Cuánto es realmente importante? ¿20%?

45. ¿Se realizó un seguimiento completo a los
participantes?
Estudio A Estudio B
Experimental Control Experimental Control
Nº de pacientes aleatorizados 1000 1000 1000 1000
Nº de pacientes perdidos (%) 30 (3) 30 (3) 30 (3) 30 (3)
Nº de muertes (%) 200 (20) 400 (40) 30 (3) 60 (6)
RR sin considerar pédidas 0.2/0.4= 0.50 0.03/0.06= 0.50
RR para el peor escenario 0.23/0.4= 0.58 0.06/0.06= 1
RR: Riesgo relativo

46. ¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Se oculto la asignación?
¿Son los factores pronósticos
conocidos similares entre los
dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente
las estrategias para asegurar
el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se realizo un seguimiento
completo a los pacientes?
¿Fueron los pacientes
analizados donde fueron
aleatorizados?

47. ¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al
cual fueron aleatorizados?
• Situación:
“Luego de hacer la aleatorización, algunos pacientes asignados a recibir la
intervención no se adhirieron a esta. Para solucionar este problema, y dado
que estos pacientes no recibieron la intervención, “los analizamos como si
hubieran recibido placebo”
¿Qué problema podría traer tomar esta decisión?

48. ¿Fueron los pacientes analizados en el grupo al
cual fueron aleatorizados?
• Situación:
“Luego de hacer la aleatorización, algunos pacientes asignados a recibir la
intervención no se adhirieron a esta. Para solucionar este problema, y dado
que estos pacientes no recibieron la intervención, “los analizamos como si
hubieran recibido placebo”
¿Qué problema podría traer tomar esta decisión?
¡¡¡ALTERA EL BALANCE PRONÓSTICO!!!

49. ¿Fueron los pacientes analizados en el grupo
al cual fueron aleatorizados?
• Principio de intención de tratar
• Los participantes son analizados en el
grupo al cual fueron inicialmente
aleatorizados, indistintamente de que
posteriormente hayan recibido la otra
intervención o control.

50. ¿Son válidos los resultados de este estudio?
Balance pronóstico
al inicio
Balance pronóstico
durante
Balance pronóstico
al final
¿Fueron los pacientes
aleatorizados?
¿Se oculto la asignación?
¿Son los factores pronósticos
conocidos similares entre los
dos grupos en estudio?
¿Se aplicaron apropiadamente
las estrategias para asegurar
el cegamiento o ciego?
¿A quiénes?
¿Se realizo un seguimiento
completo a los pacientes?
¿Fueron los pacientes
analizados donde fueron
aleatorizados?
¿Se detuvo en ensayo clínico
tempranamente?

51. ¿Se detuvo el ensayo clínico tempranamente?
Umbral de detención
temprana
Beneficio clínico
No efecto

52. Actividad practica

53. Escenario clínico
• Paciente femenino de 42 años de edad la cual acude a la consulta
externa para evaluación. Antecedente Medico: La paciente ha presentado
múltiples problemas laborales debido a cambios en el humor y llanto no
provocado; al hablar con ella luce decaída, con una aspecto general
descuidado, su medico familiar realiza una escala de Hamilton
demostrando un trastorno depresivo leve. La paciente se encuentra
renuente al uso de medicamentos para tratar su depresión y te pregunta.

54. Escenario clínico
• Paciente femenino de 42 años de edad la cual acude a la consulta
externa para evaluación. Antecedente Medico: La paciente ha presentado
múltiples problemas laborales debido a cambios en el humor y llanto no
provocado; al hablar con ella luce decaída, con una aspecto general
descuidado, su medico familiar realiza una escala de Hamilton
demostrando un trastorno depresivo leve. La paciente se encuentra
renuente al uso de medicamentos para tratar su depresión y te pregunta.
Me han recomendado hacer ejercicio para
mejorar mi depresión ¿es realmente útil?

55. Actividad práctica

56. • El contenido de este taller se basa
principalmente en el Capítulo 7:
“Therapy (randomized controlled
trials)”
• 3rd Edition of the User’s Guide to
the Medical Literature, 2015
Bibliografía