1. Javier González de Dios
Hospital General Universitario de Alicante
Universidad Miguel Hernández
Co-director de “Evidencias en Pediatría”
Co-editor de “Pediatría basada en pruebas”

2. ¿Qué es la evaluación económica?
… Y que no es

3. Objetivo: identificar qué intervenciones son prioritarias
para maximizar el beneficio con los recursos
disponibles (“coste oportunidad”)
La EFICIENCIA como elemento de priorización en
sanidad
Características: 1) medida de costes y beneficios
2) elección entre al menos dos
alternativas

4. ¿Cuándo un estudio se puede clasificar
como una evaluación económica?
¿Se examinan los costes y los resultados?
No Sí
¿Hay una Descripción de
Descripción de
comparación costes
No costes y de
de dos o más Descripción de
resultados
alternativas? resultados
Evaluación de
eficacia o
EVALUACIÓN
efectividad
Sí ECONÓMICA
Análisis de costes

5. Fundamentos de la Evaluación Económica
10 pasos a seguir

6. 1.- Objetivo de estudio
Analizar si el coste de la nueva intervención está
justificado en función de los beneficios
Especificar:
- opciones comparadas
- perspectiva empleada
- población

7. 2.- Perspectiva del análisis
Determina costes y beneficios según el posicionamiento
adoptado
2 perspectivas globales:
- Social
- Financiador
(se recomiendan presentar ambas diferenciadas)
Otras perspectivas más restringidas

8. 3.- Horizonte temporal
Determina el tiempo durante el cuál se evalúan los
costes y beneficios
Posibilidades:
- Varios años
- Toda la vida (mejor)

9. 4.- Elección del comparador
Existe debate sobre el comparador ideal
Posibilidades:
- Alternativa más utilizada en la práctica (lo
frecuente)
- Con todas alternativas posibles (lo mejor)
- Con no tratamiento (cuando proceda)

10. 5.- Estudio de los costes
Tres pasos:
1) Identificación: 4 tipos
- Costes directos / indirectos
- Costes sanitarios / no sanitarios
2) Cuantificación: expresándolo en unidades
físicas
3) Valoración: asignando un precio unitario
(estándar), teniendo en cuenta las
tasas de descuento (3-6%)

11. Clasificación de los costes en una
evaluación económica
Sanitarios No Sanitarios
Directos Cuidados hospitalarios, Gastos de desplazamiento
tratamiento farmacológico, del paciente, cuidados en
etc. casa, etc.
Indirectos Consumo de servicios Pérdida de productividad;
sanitarios a lo largo de los coste de oportunidad del
años de vida ganados como tiempo invertido en el
consecuencia de la tratamiento, etc.
intervención sanitaria, etc.

12. 6.- Estudio de los resultados
Tres pasos:
1) Identificación: 3 tipos
- Beneficios sanitarios
- Beneficios no sanitarios:
• Mejoras en la productividad
• Mejoras en la calidad de vida
2) Cuantificación: resultados sanitarios finales o
intermedios; CVRS y AVAC
3) Valoración: AVAC valora calidad (utilidad de 0 a
1) y cantidad (años). Ver figura

13. Representación gráfica del cálculo de AVAC

14. 7.- Tipo de análisis económico
4 tipos:
1) Análisis de minimización de costes: se aplica
cuando no existen diferencias de resultado entre
opciones valoradas
2) Análisis de coste-efectividad: más usados;
limitado a comparar intervenciones similares
3) Análisis de coste-utilidad: similar anterior, pero
usas AVAC (por lo que puede comparar
intervenciones diferentes)
4) Análisis de coste-beneficio: todo en unidades
monetarias

15. Tipos de análisis en evaluación económica

16. Tipos de análisis en evaluación económica
Minimización
Coste-efectividad Coste-utilidad Coste-beneficio
de costes
Medida de Unidades Unidades Unidades
Unidades monetarias
los costes monetarias monetarias monetarias
No común a las
Común a las Supervivencia y
Efectividad Idéntica alternativas
alternativas CVRS
consideradas
Unidades naturales Unidades
Medida de No procede AVACs
de las alternativas monetarias
resultados
Comparar el coste Comparar el
Comparar el Comparar las
por unidad de coste por AVAC
Estrategia coste de las razones coste-
resultado de las en las
de análisis alternativas beneficio de las
alternativas alternativas
alternativas
Alternativa con Alternativa con
Alternativa con
Criterio de Alternativa de menor coste por menor cociente
menor coste por
elección menor coste unidad de resultado coste-beneficio o
AVAC ganado
ganado mayor beneficio
neto

17. 8.- Análisis de los resultados
En los estudios coste-efectividad: mejor CEI que CEM
CEI es el coste extra por unidad de beneficio adicional
conseguido con una opción respecto a otra
Representación gráfica del plano coste-efectividad, con
4 cuadrantes:
II y IV: conclusión obvia
I y III: debate
El más frecuente es el I (nueva intervención más
efectiva, pero también más cara):
¿cuánto estamos dispuestos a pagar?

18. Cálculo del CEM y CEI

19. Plano coste-efectividad

20. 9.- Análisis de sensibilidad
Técnica de evaluación de la incertidumbre (ante la falta
de fiabilidad y validez de los datos) para comprobar el
grado de estabilidad de los resultados cuando se
modifican las estimaciones (pte costes, datos de
efectividad y tasa de descuento)
5 tipos:
- AS univariante
- AS multivariante
- AS de extremos
- AS umbral
- AS probabilístico

21. 10.- Conclusiones
Se extraen una vez analizados los resultados, las
asunciones, limitaciones y sesgos del estudio
Las conclusiones deben:
estar justificadas (validez interna) y
ser generalizables (validez externa)

22. Marco para estudios de Evaluación Económica
Posibilidades y
entornos

23. 1.- EE en los ensayos clínicos
Limitaciones:
- Mide eficacia no eficiencia
- Resultados poco generalizables si excesivo control
- Miden variables intermedias, no finales
- Horizonte temporal corto
- Tamaño muestral pequeño para la EE
Por ello, preferible EC pragmáticos o naturalísticos

24. 2.- EE en estudios observacionales
Tipos:
- Descriptivos / analíticos
- Transversales / cohortes / casos y controles
Ventaja: gran volumen de información (mayor
validez externa)
Inconveniente: diseño de menor calidad sin
aleatorización (menor validez interna)

25. 3.- EE mediante modelización
Realizar cuando:
- Medida de eficacia se limita a resultados intermedios
- Alternativas estudiadas en los EC no relevantes
- Historia natural enfermedad más allá del EC
- Perfil de pacientes diferente
Tipos:
a) Según su estructura:
- Modelos basados en árboles de decisiones
- Modelos de Markov
b) Según su naturaleza probabilística:
- Modelos determinísticos
- Modelos estocásticos

26. Utilidad de la modelización en EE
Los modelos económicos permiten
Extrapolar… Cuando…
el horizonte temporal la intervención sanitaria tiene consecuencias sobre la salud y/o los
recursos más allá del período de seguimiento del ECA
los resultados intermedios la intervención sanitaria tiene consecuencias sobre la salud y/o los
recursos diferentes a los medidos durante el ECA
Adaptar… Cuando…
los datos de eficacia los resultados de eficacia del ECA no son extrapolables a los
pacientes de práctica clínica habitual
el uso de recursos el patrón de uso de recursos de un ECA no es igual al que se
producirá en condiciones de práctica clínica habitual
los costes unitarios los costes unitarios de los centros participantes en el ECA no son
representativos
Integrar… Cuando…
el uso de recursos no se recogen variables económicas (uso de recursos) durante el
ECA
los costes unitarios no se recogen variables económicas (costes unitarios) durante los
ECA
comparaciones indirectas los comparadores del ECA no representan el tratamiento habitual de
la enfermedad en la práctica clínica habitual

27. Árbol de decisiones
Nodo de probabilidad
Costes / AVAC
Vivir
Tx A 130000 / 10
0,9
Morir
140000 / 0
ELECCIÓN #
Vivir
50000 / 6
Tx B 0,8
Morir
60000 / 0
Nodo de decisión #
Indica la probilidad restante de acuerdo con otras
ramas que salen de un mismo nodo, teniendo en Nodo terminal
cuenta que la suma total es 1

28. Modelo de Markov como árbol
de decisiones
Nudos de
Estados transición
de salud
SALUD
SALUD
SALUD ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
Nudo de MUERTE
MUERTE
Markov ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
M ENFERMEDAD
MUERTE
MUERTE
MUERTE
MUERTE
Nudos de
azar

29. Manejo de la incertidumbre
Origen de la incertidumbre:
- Método analítico
- Variaciones muestrales
- Validez datos
- Generalización resultados
- Extrapolación de resultados intermedios a finales
Dos técnicas:
- Análisis de sensibilidad: univariante
multivariante
de extremos
umbral
probabilístrico
- Análisis estadístico de la incertidumbre

30. Valoración crítica de los estudios de EE
Validez, importancia
y aplicabilidad

31. PREGUNTAS para valoración crítica de
artículos sobre EE
A.- ¿Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZ
Preguntas de eliminación:
1.-¿Esta bien definida la pregunta u objetivo de la evaluación?
2.-¿Existe una descripción suficiente de todas las alternativas posibles y sus consecuencias?
Cómo se evalúan los costes y consecuencias:
3.-¿Existen pruebas de la efectividad de la intervención o del programa evaluado?
4.-¿Los efectos de la intervención/es se identifican, se miden y se valoran o consideran adecuadamente?
5.-¿Los costes en que se incurre por la intervención/es se identifican, se miden y se valoran
adecuadamente?
6.-¿Se aplican tasas de descuento a los costes de la intervención/es?, ¿y a los efectos?
B.- ¿Cuáles son los resultados? IMPORTANCIA
7.-¿Cuáles son los resultados de la evaluación?
8.-¿Se realizó un análisis adecuado de sensibilidad?
C.- ¿Pueden ayudarnos estos resultados? APLICABILIDAD
9.-¿Sería el programa igualmente efectivo en tu medio?
10.-¿Serían los costes trasladables a tu medio?
11.-¿Vale la pena aplicarlos a tu medio?

32. Directrices para la EE
NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España
Año de implementación 2000 1993 1993 -
Año de última
2008 2008 2006 2008
actualización
¿Se trata de una guía
Sí Sí Sí No. Propuesta de guía
oficial?
¿Es la EEIS un
Sí Sí Sí No
requisito formal?
Decisión vinculante: Decisión vinculante:
Decisión vinculante: emiten recomendaciones emiten recomendaciones
emiten recomendaciones que condicionan el que condicionan el
que condicionan la proceso de resolución de proceso de resolución de
Alcance de la EEIS Decisión no vinculante.
disponibilidad y precio y reembolso y la precio y reembolso y la
utilización de las disponibilidad y disponibilidad y
tecnologías evaluadas. utilización de las utilización de las
tecnologías evaluadas. tecnologías evaluadas.
Establecer claramente la
Establecer claramente
pregunta de Establecer claramente la
la pregunta de Establecer claramente el
investigación. pregunta de
investigación. objetivo de la EEIS, y
Proporcionar información investigación. Definir
Objetivo Proporcionar definir la población del
detallada de la población detalladamente la
de la EEIS características de la estudio. Si aplica,
que se beneficiaría de la población objetivo.
población objetivo. realizar análisis de
intervención. Recomiendan realizar
Recomiendan realizar subgrupos.
Recomiendan realizar análisis de subgrupos.
análisis de subgrupos.
análisis de subgrupos.
¿Incluye la guía
recomendaciones
No No No No
específicas de EEIS en
población pediátrica?

33. NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España
Presentar los resultados
Perspectiva del
Perspectiva SNS y SS. Perspectiva social. Perspectiva SNS. desde dos perspectivas:
análisis
social y financiador.
Determinado por la
naturaleza de la Suficientemente
Suficientemente extenso Suficientemente extenso
enfermedad. extenso para reflejar
para reflejar diferencias para reflejar cualquier
Horizonte Suficientemente extenso cualquier diferencia
observadas en costes o diferencia observada en
temporal para reflejar diferencias observada en costes o
beneficios entre las costes o beneficios entre
en costes o beneficios beneficios entre las
opciones comparadas. las opciones comparadas.
entre las opciones opciones comparadas.
comparadas.
Aplicar tasa del 5% a Aplicar tasa del 3% a
Descuentos de Aplicar tasa del 3,5% a Aplicar tasa del 5% a
costes y beneficios en el costes y beneficios en el
costes costes y beneficios en el costes y beneficios en
"caso base". AS: 0% para "caso base". AS: 0% y
y beneficios "caso base". AS: 0%-6%. el "caso base". AS: 0%.
costes y beneficios. 5%.
La tecnología más
La intervención que se El tratamiento más utilizada en la práctica La intervención que se
considere como práctica utilizado para la clínica. Justificar la considere la práctica
Elección del
clínica habitual. Justificar enfermedad en estudio. elección del clínica habitual. Justificar
comparador/es
la elección del Justificar la elección del comparador. En AS la elección del
comparador. comparador. debe considerarse la comparador.
alternativa más barata.

34. NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España
Considerar costes
Considerar costes que Considerar costes
acordes a la
impactan en SNS y SS. directos y/o indirectos
perspectiva. Presentar
Para la valoración relevantes de acuerdo a
Considerar sólo costes información de recursos
utilizar costes unitarios la perspectiva
Identificación, medida directos. Se y costes de forma
aplicables al SNS y SS. adoptada. Presentar
y valoración de los desaconseja la separada. Fuente
Fuente costes: precios información sobre
costes inclusión de costes costes: contabilidad
oficiales publicados por recursos empleados, y
indirectos. analítica de los centros,
el SNS. En AS, se costes originados de
contratos de
pueden considerar forma separada. Utilizar
prestaciones de
costes indirectos. precios oficiales.
servicios del SNS, etc.
Exigen RS de la Recomiendan RS de la
Exigen RS de la Recomiendan RS de la
Fuentes de datos literatura. literatura.
literatura. Preferencia eficacia y efectividad
evidencia científica Preferencia por EC Preferencia por EC
por EC aleatorizados. de la intervención.
aleatorizados. aleatorizados.
Medidas de resultado
Medidas de resultado Medidas de resultado Medidas de resultado
finales. Aceptan
finales. No se excluyen finales. Se aceptan finales. Aceptan
variables intermedias
las medidas de medidas de resultados variables intermedias, si
Medida y evaluación siempre que sean
resultados intermedios. intermedios. Perfiles de previamente se ha
de resultados altamente predictivas
Datos de CVRS salud genéricos aunque demostrado su relación
de un resultado
proporcionados por también aceptan directa con una medida
relevante para el
pacientes. específicos. de resultado final.
paciente.
Aceptan el uso de No recomiendan de
modelos. No manera explícita ningún Aceptan el uso de
Aceptan el uso de
recomiendan de modelo, pero aconseja modelos. Recomiendan
Uso de modelos en modelos. Recomiendan
manera explícita ningún aplicar modelos de la utilización de
EEIS justificar la elección del
modelo, aunque Markov en estudios a modelos determínisticos
modelo.
muestran preferencia largo plazo con eventos y/o probabilísticos.
por los probabilísticos. recurrentes.

35. NICE (Reino Unido) PBAC (Australia) CADTH (Canadá) España
Preferencia por análisis Preferencia por análisis
Preferencia por análisis
Tipo de coste-utilidad. Se coste-utilidad. Se aceptan Los cuatro tipos de
coste-utilidad. También se
análisis pueden presentar otros también análisis coste- análisis son válidos y
acepta el coste-efectividad
económico tipos de análisis de efectividad y/o minimización complementarios.
y minimización de costes.
forma adicional. de costes.
Calcular el CEI. Calcular el CEI. Presentar
Presentar costes y costes (directos e Calcular el CEI. Presentar
Realizar análisis del CEI.
beneficios de cada indirectos) y beneficios de costes y beneficios de cada
Presentar los costes y
Análisis de los intervención por cada intervención por intervención por separado.
efectos sobre la salud de
resultados separado. Presentar separado. Representar los Presentar los resultados de
forma agregada y
costes de forma resultados del análisis cada perspectiva y horizonte
desagregada.
agregada y probabilístico en el plano temporal por separado.
desagregada. coste-efectividad.
AS cualitativos y análisis
AS cualitativos y análisis estadísticos. En cuanto a AS
AS cualitativos y estadísticos. En cuanto a se recomiendan los AS cualitativos y análisis
Manejo de la análisis estadísticos. AS se aceptan diversos siguientes: determinístico, estadísticos. En cuanto a
variabilidad e En cuanto a AS, tipos: determinístico uni multivariante y de AS se recomienda la
incertidumbre preferencia por el univariante multivariante, extremos. Preferencia por el realización de un AS
probabilístico. de extremos y probabilístico AS probabilístico con probabilístico.
(método preferido). simulaciones de Monte
Carlo.
Las conclusiones deben Comunicar conclusiones de Las conclusiones deben
Las conclusiones responder a la pregunta de forma clara y sencilla. responder a la pregunta
Conclusiones
deben responder a la investigación. Declarar Declarar posible existencia de investigación. Declarar
y conflicto de
pregunta de existencia de conflicto de de conflicto de intereses y existencia de conflicto de
intereses
investigación. intereses y fuente de fuente de financiación del intereses y fuente de
financiación del estudio. estudio. financiación del estudio.

36. Listas guía para la EE
Drummond y Drummond y Sacristán y cols,
cols, 2005 cols, 1996 1993
Determinación de los objetivos ü ü ü
Análisis de subgrupos
Determinación de la perspectiva ü ü ü
Determinación del horizonte temporal ü ü ü
Ajuste de los costes y beneficios futuros ü ü ü
Elección del comparador/es ü ü ü
Medida de los costes ü ü ü
Medida de los beneficios ü ü ü
Obtención de utilidades/preferencias ü
Uso de modelos farmacoeconómicos ü ü
Tipo de EEIS ü ü ü
Análisis de los resultados ü ü ü
Manejo de la incertidumbre ü ü ü
Discusión aspectos éticos ü ü
Discusión limitaciones del estudio ü ü ü
Resultados generalizables ü ü
Conflicto de intereses ü
Valoración de las conclusiones ü ü ü

37. CONTACTO:
Dr. Javier González de Dios
Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital
Miguel Hernández University. Alicante (Spain)
Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.es
Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/
Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/
Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios
Facebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984
Google +: https://plus.google.com/u/0/
Twitter: http://twitter.com/jgdd
LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios
Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDios
Agradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia
Y al Dr José Antonio Sacristán y su equipo, maestros en Farmacoeconomía