1. ENSAYO CLíNICO
Dr. Mauro De La O Vizcarra

2. 1.Una de las armas más simples,
poderosas y revolucionarias de la
investigación.
2.Busca comparar y medir el resultado
de dos o más intervenciones clínicas.
¿Qué es un ensayo
clínico?

3. Cohorte
Casos y controles
Transversales
(cross-sectional)
Observaciones
clínicas
(serie de casos, reporte de un
caso)
Analíticos
Descriptivos
Experimental
Observacional
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

4. Estas en tu consultorio y acude una madre con su hijo de 2 meses de edad sin antecedentes
perinatales de importancia. El motivo de la consulta es porque su hijo nació con una mancha roja en
la cara que fue catalogada como hemangioma, mencionándole que se auto limitaría y que no se
preocupara, sin embargo ha notado que este, esta creciendo y el lactante ya no puede abrir el ojo
derecho y se la pasa congestionado. A la exploración encuentras los siguientes datos de importancia
hemangioma en hemicara derecha que involucra párpado y región malar derecha, así como nariz,
con invasión a mucosa interna de narina derecha. Le refieres a la mamá que el bebé necesita por el
momento tratamiento médico, que se han utilizados múltiples medicamentos con resultados
parciales, pero que al parecer el propranolol esta dando resultados bastante satisfactorios, que vas
a consultar la literatura y que para mañana le darás la respuesta de iniciar o no el tratamiento con
propanolol.
Caso clinico
¿Qué opinan de esta sugerencia?
¿Cuál sería su pregunta de búsqueda?

5. Factores de riesgo
Causas
Efecto del tratamiento
Pronóstico
Pasado Presente Futuro
Tipo de pregunta:
Frecuencia
Estudio de cohorteEncuestaInicio un estudio de cohorte
Síntomas, signos,
exámenes
Estudio transversal
Tomada de: Introduction to EMB 2009, Paul Glasziou
Tratamiento
Ensayo clínico aleatorizado
¿HPPRN Y SILDENAFIL?

6. Ensayos aleatorizados
y controlados
POBLACION
grupo 1
(GE)
grupo 2
(GC)
Resultado
Resultado
Nuevo tratamiento
Tratamiento control

14. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI:
10.1542/peds.2010-0029
A Randomized Controlled Trial of
Propranolol for Infantile Hemangiomas
Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI:
10.1542/peds.2010-0029

15. Tu pregunta
PICO
¿Es la pregunta
del estudio la
misma que tu
pregunta?
ANALISIS CRITICO
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
Validez
Impacto

16. PREGUNTA VALIDEZGATE
Población • ¿Reclutamiento?
a
b
c
Evid Based Med 2006;11:35-38

17. METHODS:
A randomized, double-blind, placebo con- trolled, parallel-group trial was conducted in a
single institution between June 2009 and December 2010.Patients were recruited at a single
tertiary center from pediatric dermatology, pediatric surgery, and multidisciplinary vascular
anomalies clinics. Participation was offered to children between the ages of 9 weeks and 5
years with IHs that had a deep component or were located in sites that could impair function
or result in aesthetic disfigurement, were too late for corticosteroid therapy, or that had
failed to respond to corticosteroid therapy.
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July
25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-0029

18. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July
25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-0029
TABLA 1 Demographic data and IH anatomical location
Propanolol (N 19) Placebo (N 20)
Gender
Male 5 7
Female 14 13
Age
Mean, wk 67 71
Median, wk 43 37
< 6 mo, n 7 8
> 6 mo, n 12 13
Focal IH, n 16 17
Segmental IH, n 3 3
IH location, n
Facial 7 7
Orbital / periorbital 3 6
Nasal tip 3 4
Lip 4 2
Torso 1 1
Limb 1 0
Multiple IHs, n 5 6
Previous oral
corticosteroid
treatment, n
4 6

19. Figure 1: Trial participants flow diagram

20. PREGUNTA VALIDEZGATE
Población • ¿Reclutamiento?
a
b
cc
G
C
G
E
Intervención (grupo experimental) GE
Compración (grupo control) GC
• ¿Asignación?
 Aleatorización
 Ocultación de la secuencia
Evid Based Med 2006;11:35-38

21. ¿Hay diferencias previas
entre los dos grupos?
• Población
• Severidad
• Donde viven
• Genética
• Clase social
• Voluntarios
• Sexo
• Edad
• Tratamiento

23. ¿COMO LOGRAMOS GRUPOS SIMILARES
EN TODO MENOS EN LA INTERVENCION?

24.  Los participantes tienen la misma
oportunidad de ser asignados a uno de los
grupos de investigación
 No es determinado por los investigadores
participantes o clínicos
 Se balancean los grupos en todos los
factores excepto en LA INTERVENCION

25. ¿Qué es la
OCULTACION DE LA
SECUENCIA DE
ALEATORIZACION?
¿SERA IMPORTANTE
MANTENERLA?

26. “Tratamiento preferencial”

27. Garantizar la
Ocultación de la Secuencia
MEJOR – Técnica más válida
 Centro de asignación aleatoria
remoto (centro de computo)
DUDOSA
 Sobres, etc
NO ALEATORIZADO
 Fecha de nacimiento, alternando, etc

28. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July
25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-0029
METHODS:
Patients were enrolled in the trial by study physicians and
randomized into 4 groups using minimization by the
clinical trials pharmacist, within the strata of age younger
than 6 months(when most of the proliferation takes
place), age older than 6 months, and whether the
hemangioma was focal or segmental. The study physician
telephoned the clinical trials pharmacist who then
assigned sequence of randomization. Participants,
caregivers, and physicians were blinded to group status:

29. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July
25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-0029
METHODS:
Baseline screening comprised a cardiovascular examination, including blood
pressure and heart rate, echocardiogram, electrocardiogram, full blood count,
electrolytes, liver function tests, and blood glucose. The study medication was
dispensed, with a ratio of 1:1, as placebo or propranolol 2 mg/kg per day and was
administered according to guidelines designed in collaboration with the pediatric
cardiology unit at our center.
The propranolol administration and weaning regimen was developed with the
advice of a pediatric cardiologist. Administration was initiated at a dosage of 1
mg/kg per day divided 3 times daily for 1 week, and then increased to 2 mg/kg per
day divided 3 times daily from weeks 2 to 24. The active drug was propranolol
hydrochloride oral solution developed in Western Australia; it consisted of premade
syrup with propranolol hydrochloride (British Pharmacopoeia, Norwich, United
Kingdom) 10 mg per 5 mL with sodium benzoate and saccharin. The placebo oral
solution had a similar taste and smell and an identical dispensing bottle.

30. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI:
10.1542/peds.2010-0029
A Randomized Controlled Trial of
Propranolol for Infantile Hemangiomas
Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon
¿Ocultación de la secuencia
de aleatorización?

31. PREGUNTA VALIDEZGATE
Población • ¿Reclutamiento?
a
b
cc
G
C
G
E
Intervención (grupo experimental)
GE
Compración (grupo control) GC
• ¿Asignación?
 Aleatorización
 Ocultación de la secuencia
A B
C D
+
+
-
-
• ¿Enmascaramiento ó
cegamiento?
• ¿Se mantuvieron en el mismo
grupo que fueron asignados?
• ¿Seguimiento?
• ¿Cuales son los resultados?
 Magnitud del efecto?
 Precisión?
Outcome (Resultados)
Evid Based Med 2006;11:35-38

32. ¿ Los involucrados en el estudio se
mantuvieron ciegos al tratamiento ?

33. ENMASCARAMIENTO

36. Enmascaramiento
 Encuesta a 91 médicos trabajando en
hospitales Canadienses
 Les pidieron definir “cegamiento”:
Deveraux et al 2001
Simple ciego - 10 definiciones
Doble ciego - 17 definiciones
Triple ciego - 15 definiciones

37.  O.S.A previene sesgo de selección, siempre
puede implementarse
 Ciego previene sesgos después de la
aleatorización, no siempre puede
implementarse
 La O.S.A. parece ser más importante que el
“Cegamiento”
Schulz. Evid,Based Med. 2000;5:36-38

38. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July
25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-0029
METHODS:
Patients were enrolled in the trial by study physicians and
randomized into 4 groups using minimization by the
clinical trials pharmacist, within the strata of age younger
than 6 months(when most of the proliferation takes
place), age older than 6 months, and whether the
hemangioma was focal or segmental. The study physician
telephoned the clinical trials pharmacist who then
assigned sequence of randomization. Participants,
caregivers, and physicians were blinded to group status:

39. Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July 25, 2011; DOI:
10.1542/peds.2010-0029
A Randomized Controlled Trial of
Propranolol for Infantile Hemangiomas
Marcia Hogeling, Susan Adams and Orli Wargon
¿cegamiento ó
enmascaramiento?

40. 1. ¿El seguimiento fue completo?
2. ¿Se interrumpió precozmente el estudio?
3. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que
fueron aleatoriamente asignados?.

41. Figure 1: Trial participants flow diagram
Pediatrics 2011;128;e259; originally published online July
25, 2011;DOI: 10.1542/peds.2010-0029

42. DOLOR DE ESPALDA BAJA
Y ACUPUNTURA

43. Pacientes elegibles

 
  

 








  Acupuntura Cuidados habituales

44. Acupuntura
€‚
 
 
 
 

 
  

Cuidados habituales

45. Cuando un
ensayo va mal
Y si los participantes no reciben el tratamiento
debido, que hacemos?

46. ESTRATEGIAS
1. Tirar el ensayo
2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en
los que han cumplido el tratamiento)

47. Acupuntura

 
 
 

 
  

Estrategia 2 - Exclusión

 
  

 
 
 
  
Cuidados habituales

48. Estrategias
1. Tirar el ensayo
2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en los
que han cumplido el tratamiento)
3. Analizar según el tratamiento recibido

49. Acupuntura

 
 
 

 
  

Estrategia 3 – Según tratamiento recibido

 
 

 
 
 
 
Cuidados habituales

50. Estrategias
1. Tirar el ensayo
2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en los
que han cumplido el tratamiento)
3. Analizar según el tratamiento recibido
4. Hacer caso omiso al problema y fingir que los
pacientes recibieron el tratamiento debido

51. Estrategia 4 – Intención a tratar
=

 
  


 

 
Cuidados habitualesAcupuntura

52. Intención a Tratar
100 invitados 100 invitados
20 invitados
80 invitados
60 la recomiendan
20 no la recomiendan
120 invitados
90 la recomiendan
30 no la recomiendan
75 % aprueban
25% no aprueban
75% aprueban
25% no aprueban
60% aprueban
40% no aprueban
70% aprueban
30% no aprueban
TERMINATOR
ROCKY IV

53. Estrategias
1. Tirar el ensayo
2. Eliminar los pacientes que no cumplieron el
tratamiento (comparando los resultados sólo en
los que han cumplido el tratamiento)
3. Analizar según el tratamiento recibido
4. Hacer caso omiso al problema y fingir que los
pacientes recibieron el tratamiento debido
5. Ajustar discrepancias entre los grupos en el
análisis

54. “Acuerdate”:
Todas las preguntas sobre la validez de un
estudio sobre la eficacia de una intervención
se reducen a la pregunta “¿fueron los grupos
comparables en todos lo aspectos
importantes excepto la intervención?”

55. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:
Validez (metodología)
Impacto:
A. ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento?
B. ¿Que probabilidades hay de que el resultado
obtenido sea debido a la casualidad?
Tamaño del efecto
1. Reducción absoluta de riesgo (RAR)
2. Riesgo relativo (RR)
3. Odds Ratio (OR)
4. Número necesario a tratar (NNT)
Significancia estadística
1. Probabilidad (p)
2. Intervalo de confianza (IC)
Arch Dis Child 2005;90:840-844

56. P
Propranolol Control
O
Ensayo clínico aleatorio
T
GE GC
Elevación
sí
no
20 19
A=3 C=10
B=16 D=10
A randomized controlled trial of
propranolol for infantile
hemangiomas
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.Evid Based Med 2006;11:35-38

57. P
Propranolol Control
O
Ensayo clínico aleatorio
T
GE GC
Elevación
sí
no
20 19
A=3 C=10
B=16 D=10
A randomized controlled trial of
propranolol for infantile
hemangiomas
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.Evid Based Med 2006;11:35-38
EGE = A/GE
= 3/19
=0.158 ó
RA = 15.8 %
EGC = C/GC
= 10/20
=0.50 ó
RA = 50%

58. Medición de resultados
Podemos verlo en dos formas
Absoluto
Relativo

59. 0.0%
12.5%
25.0%
37.5%
50.0%
62.5%
Control propranolol
ELEVACION
Serie 1
Diferencia de riesgos
= EGC – EGE
=50 -15.8%
Reducción del riesgo
absoluto
RRA = 34.2%
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.
E
L
E
V
A
CI
Ó
N

60. 0.0%
12.5%
25.0%
37.5%
50.0%
62.5%
Control propranolol
ELEVACION
Serie 1
Reducción del riesgo
absoluto
RRA = 34.2%
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.
E
L
E
V
A
CI
Ó
N
NNT= 1/RRA
= 1 / 0.342
NNT = 2.9
Se requieren
administrar a 3
pacientes Propranolol
para que en uno de
ellos desparezca la
elevación

61. 0.04 0.03……0.1 0.2 0.5 0.6 1 10 20 30 40
Mayor riesgoMenor riesgo
RIESGO
RELATIVO
RIESGO RELATIVO
= EGE / EGC = 0 .158/ 0.5
= 0.316 IC 95% (0.102 – 0.975)
…ó Relativo…
RR = 0.316
IC 95% (0.10 – 0.97)
Elevación
Propranolol Placebo
Pediatrics. 2011;128(2):e259-e266.

62. RESULTADOS
SI
NO
EVENTO
TOTAL
Experimental 3 16 19
Control 10 10 20
13 26 39
ELEVACIÓN
Riesgo experimental:15.8% IC 95% (5.5 – 37.6)
Riesgo Control:50% IC 95% (29.9 – 70.1)
RR=0.316 IC 95% (0.102 – 0.975)
RRR=68.4% IC 95% (2.5 – 89.8)
RRA=34.2% IC 95% (4.6 – 56.8)
NNT= 3 IC 95% (2 – 22)
OR=0.187 IC 95% (0.041 – 0.851)
Tamaño del efecto Significancia estadística

63. RESULTADOS
EVENTO
NO
EVENTO
TOTAL
Experimental 2 17 19
Control 5 15 20
7 32 39
ENROJECIMIENTO
Riesgo experimental:10.5% IC 95% (2.9 – 31.4)
Riesgo Control: 25% IC 95% (11.2 – 46.9)
RR=0.421 IC 95% (0.093 – 1.915)
RRR=57.9% IC 95% (-91.5 – 90.7)
RRA=14.5% IC 95% (-10.6 – 37.6)
NNT=7 IC 95% (3 a -9)
OR: 0.353 IC 95% (0.059 – 2.095)

64. III. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:
1. Validez (metodología)
2. Impacto (tamaño del beneficio) (resultados)

67. 1.Una de las armas más simples,
poderosas y revolucionarias de la
investigación.
2.Busca comparar y medir el resultado
de dos o más intervenciones clínicas.
ENSAYO CLINICO

68. Tu pregunta
PICO
¿Es la pregunta
del estudio la
misma que tu
pregunta?
ANALISIS CRITICO
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
Validez
Impacto

69. INFORMES
Dr. Mauro De La O Vizcarra
Tel: 462-6251749 ó 462-6211418