11-07-12 Actualización

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11-07-12 Actualización

  1. 1. Laura Sanziani Julio 2012
  2. 2. Pérdida transitoria del conocimientodebida a una hipoperfusión cerebralglobal transitoria caracterizada porser de inicio rápido, duración corta yrecuperación espontánea completa. (ESC 2009))
  3. 3. Structural Neurally- Cardiac Orthostatic Cardio- Mediated Arrhythmia Pulmonary 1 2 3 4 •VVS •Drug- •Brady •Acute •CSS Induced SN Myocardial • ANS Failure Dysfunction Ischemia •Situational AV Block Primary •Aortic Cough Secondary Stenosis Post- Tachy •HCM Micturition VT •Pulmonary SVT Hypertensio •Long QT n Syndrome •Aortic Dissection Unexplained Causes = Approximately 1/3DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center
  4. 4.  La evaluación inicial puede definir la causa de síncope en un 23-50% de los casos. Relevante: conocer etiología para corregir la enfermedad estructural subyacente.
  5. 5. Kaplan-Meier Survival Curves
  6. 6. REFLEJO (NEUROMEDIADO) CARDIACO HIPOTENSION ORTOSTATICA ARRITMIA DISFUNCION • BRADICARDIA AUTONOMICA PRIMARIA • Disfunción NS, AV y VASOVAGAL Sist. Conducción. Disfunción de DISFUNCION dispositivo AUTONOMICA • TAQUICARDIA  SITUACIONAL SECUNDARIA Supraventricular, Ventricular DEL SENO INDUCIDA • INDUCIDA POR CAROTIDEO POR FARMACOS FARMACOS ENFERMEDAD ATIPICAS ESTRUCTURAL DEPLECION • CARDIACA DE VOLUMEN • TEP, Disección aortica aguda, HTP
  7. 7. REFLEJO (NEUROMEDIADO) CARDIACO HIPOTENSION ORTOSTATICA ARRITMIA DISFUNCION • BRADICARDIA AUTONOMICA PRIMARIA • Disfunción NS, AV y VASOVAGAL Sist. Conducción. Disfunción de DISFUNCION dispositivo AUTONOMICA • TAQUICARDIA  SITUACIONAL SECUNDARIA Supraventricular, Ventricular DEL SENO INDUCIDA • INDUCIDA POR CAROTIDEO POR FARMACOS FARMACOS ENFERMEDAD ATIPICAS ESTRUCTURAL DEPLECION • CARDIACA DE VOLUMEN • TEP, Disección aortica aguda, HTP
  8. 8. REFLEJO (NEUROMEDIADO) CARDIACO HIPOTENSION ORTOSTATICA ARRITMIA DISFUNCION • BRADICARDIA AUTONOMICA PRIMARIA • Disfunción NS, AV y VASOVAGAL Sist. Conducción. Disfunción de DISFUNCION dispositivo AUTONOMICA • TAQUICARDIA  SITUACIONAL SECUNDARIA Supraventricular, Ventricular DEL SENO INDUCIDA • INDUCIDA POR CAROTIDEO POR FARMACOS FARMACOS ENFERMEDAD ATIPICAS ESTRUCTURAL DEPLECION • CARDIACA DE VOLUMEN • TEP, Disección aortica aguda, HTP
  9. 9.  Evaluó incidencia, causas y pronóstico del síncope entre hombres y mujeres (edad 51 14 años) participantes en el Framingham Heart Study 1971 a 1998 7814 participantes x 17 años promedio  822 presentó síncope. Incidencia de 6,2/1000 personas-año Etiología: Vasovagal (21,2 %), Cardíaca (9,5 %) y Ortostática (9,4 %) 36,6 % de causa desconocida. El síncope de causa desconocida incrementó el riesgo de muerte por cualquier causa. Hazard ratio de 1,32 (95 % intervalo de confianza)
  10. 10.  Si la causa del síncope sigue siendo incierta tras la evaluación inicial, el siguiente paso consiste en evaluar el riesgo del paciente. 2 elementos a) el riesgo de muerte súbita y eventos cardiovasculares y b) el riesgo de recurrencia de síncope y traumatismo.
  11. 11. En general la presencia de alteraciones en el ECG, edad avanzada o datosindicativos de cardiopatía suponen peor pronostico a 1-2 años.
  12. 12. ECOCARDIOGRAMA • Diagnóstico y estratificación del riesgo en sospecha de cardiopatía estructural (IB)PRUEBA ERGOMETRICA • En pacientes con síncope durante o poco después de realizar un esfuerzo (IC)TILT TEST •Episodio sincopal único de causa desconocida en entorno de alto riesgo (lesiones físicas, riesgo laborales) o síncopes recurrentes, una vez excluido el origen cardiaco (IB) •Demostrar susceptibilidad al síncope reflejo en el paciente (IC)MASAJE DEL SENO CAROTIDEO • En mayores de 40 años con síncope de etiología desconocida después de la evaluación inicial (IB)
  13. 13.  En cardiopatía isquémica cuando hay sospecha de síncope arrítmico, salvo que exista indicación establecida para CDI (IB) En bloqueo de rama, considerar cuando las pruebas no invasivas no han logrado establecer diagnostico (IIa B) En casos seleccionados en síncope precedido de palpitaciones, S.Brugada, MCH, MAVD u ocupaciones de alto riesgo EEF en casos seleccionados (IIb)
  14. 14. Opciones ECG 10 Segundos Holter 2 Días ELR 7-30 Días Más de 14 ILR meses 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TIEMPO (Meses)Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.
  15. 15. 60 Patients Unexplained Syncope EF > 35% 30 Patients 30 Patients Conventional Primary ILR Testing Strategy 14 6 (AECG, Tilt, EPS) + Diagnosis + – – 1 8 + + Crossover AECG, Tilt, ILR EP Study Results:  Combining primary strategy with crossover, the diagnostic yield is 43% ILR only vs. 20% conventional only1  Cost/diagnosis is 26% less than conventional testing21Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.
  16. 16. Multicenter, international, prospective study Analyzed the diagnostic contribution of an ILR in three predefined groups of patients with syncope of uncertain origin: 1) Isolated syncope: No SHD, Normal ECG1 •Negative tilt •Positive tilt 2) Patients with heart disease and negative EP test2 3) Patients with bundle branch block and negative EP test 31Moya A. Circulation. 2001; 104:1261-1267.2Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.3Brignole M, et al. Circulation. 2001;104:2045-2050.
  17. 17. 111 Patients with Syncope No SHD, Normal ECG Tilt Test Followed by Insertable Loop Recorder 82: Tilt-Negative 29: Tilt-Positive “Isolated Syncope” Follow-Up to Recurrent Spontaneous EpisodeMoya A. Circulation.2001;104:1261-1267.
  18. 18. Conclusions  Results similar in the two arms, including syncope recurrence and ECG correlation  Tilt-negative patients had as many bradycardias (18%) as tilt-positive patients (21%)  Most frequent finding was asystole secondary to progressive sinus bradycardia, suggesting a neuro- mediated origin  Homogeneous findings from tilt-negative and tilt- positive infer low sensitivity of tilt-testingMoya A. Circulation. 2001;104:1261-1267.
  19. 19. 35 Pts with Heart Disease and Insertable Loop Recorder Syncope: 6 Pts (17%) Pre-Syncope: 13 Pts (37%) ECG-Documented: 6 Pts (17%) ECG-Documented: 8 Pts (23%) AV block + asystole: 1 Sustained VT: 1 A.Fib + asystole: 1 Parox. A.Fib/AT: 1 Sinus arrest: 1 Post tachycardia pause: 1 Sinus tachycardia: 1 No rhythm variations: 4 Rapid A.Fib: 2 Sinus tachycardia: 1Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.
  20. 20. Conclusions  Patients with unexplained syncope, overt heart disease, and negative EP study had a favorable medium-term outcome  Mechanism of syncope was heterogeneous  Ventricular tachyarrhythmia was unlikely  “ILR-guided strategy seems reasonable, with specific therapy safely delayed until a definite diagnosis is made.”Menozzi C, et al. Circulation. 2002;105:2741-2745.
  21. 21. 52 Pts with BBB and Insertable Loop Recorder Syncope: Stable AVB: ILR-Detected Death: 22 Pts (42%)* 3 Pts (6%) Pre-Syncope: 1 Pt (2%) 2 Pts (4%)** ILR-Detected: 19 Not Detected: 3 AVB: 2 (4%) AVB: 12 (63%) SA: 4 (21%) Asystole-undefined: 1 (5%) NSR: 1 (5%) Sinus tachy: 1 (5%) * 5 of these also had ≥1Brignole M., ET AL.,Circulation. 2001;104:2045-2050. presyncope ** Drop-out before primary-end
  22. 22. Conclusion:  In patients with BBB and negative EP study, most syncopal recurrences have a homogeneous mechanism that is characterized by prolonged asystolic pauses mainly attributable to sudden-onset paroxysmal AV blockBrignole M. Circulation. 2001;104:2045-2050.
  23. 23. ISSUE 3Objetivo: Estudiar el resultado de tratamiento conMPD en prevenir el SVV producido por asistolia enpacientes mayores con SVV severoMétodo: Estudio en fase4, multicéntrico, randomizado, dobleciego, controlado con placebo. 511 pacientes > de40 años, implante de ILR. Si durante síncopeespontáneo, se documenta asistolia: MPDAnálisis según intención de tratarProgramación del MPD: DD.RDR Vs, ODOObjetivo Primario: Tiempo hasta el primer episodiosincopal
  24. 24. ISSUE 3
  25. 25. ISSUE 3: Conclusiones La estimulación con MPD DDD es efectiva enreducir la recurrencia de síncope en los pacientescon síncope severo en > de 40 años. La reducción observada del 32% absoluta y del57% relativa sugiere la utilización de este tratamientoinvasivo para esta patología relativamente benigna. La estrategia de usar el ILR para determinar laindicación de estimular con MP permite contribuir aun hallazgo positivo y explica la discrepancia conlos resultados negativos de algunos estudios previos.
  26. 26. • 17 grs. Mide 62x19x8 mm.• 2 sensores que registra ECG de un canal• 36 meses de batería• Implante subcutáneo• Detección automática o activada por dispositivo
  27. 27. 60% 42% 44%ISSUE R 34% R 42% BCRI Y EEF - R 17% FE 47% y EEF R 50% 33%
  28. 28. 60% 42% 44% ISSUE R 34% R 42% BCRI Y EEF - R 17% FE 47% y EEF BENEFICIO DIAGNÓSTICO IMPRESIONA SOBREESTIMADO R 50% 33%Algunos EC excluyeron pacientes con sospecha de síncopeneuromediado o indicación de MP definitivo (Tilt Test oprueba de masaje de seno carotídeo positiva)
  29. 29.  570 pacientes (36% trauma físico) 36% de recurrencia a los 12 meses  218 síncopes:  170 registrados por el ILR (78%)  128 (75%) confirmó causa arrítmica Promedio de estudios por paciente antes del ILR: 13
  30. 30. •ILR en 111 pacientes con sincope recurrente no explicado, sin cardiopatía y ECG normal. Tilt Test - en 82 casos (sincope aislado) y + en 29. •34% recurrencia en ambos grupos. Correlación por ECG en 24 (23%) y 8 (28%). Causa mas frecuente de recurrencia  (46 y 62%) Pausas prolongada (paro sinusal).y (8 y 12% Bradicardia sin pausas.•35 pacientes  IM previo o ↓ FE o TVNS y EEF negativo•17% recurrencias• Mecanismo heterogéneo  Bradicardia con BAV/Parosinusal, TS, FA alta respuesta. TV infrecuente •ILR 103 pacientes con síncope inexplicado •37% con cardiopatía estructural. •Recurrencia ≈ (50%) con diferente mecanismo Cardiopatía > frec de BAV paroxístico y taquiarritmia. Sin SHD  Bradicardia/Paro sinusal o causa no arrítmica.
  31. 31. •66 ptes con síncope no explicado. •Randomizados  ILR 1 año vs ELR, Tilt test y EEF. •Excluye sospecha de sincope vasovagal •Diagnóstico 52% vs 20% (p=0.012)•ILR vs Test convencionales en 201 pacientes sin cardiopatía estructural.•Diagnóstico: 43% ILR vs 7% métodos convencionales.•ILR menos investigaciones y menos días de hospitalización
  32. 32.  60 pacientes Test convencional vs. ILR. 100 pacientes ambulatorios  Diagnóstico 20 vs. 47%.Holter 48 hs vs. ILR por 1 mes  Costo > en grupo ILR Costo por Holter  U$S 177. comparado con grupoCosto por ILR  U$S 533 convencional Costo inicial mayor en grupo  < costo por diagnósticoILR  compensado por el mejor  Excluye sospecha de síncoperédito diagnóstico. vasovagal o disfunción VI
  33. 33.  ILR está recomendado en síncope recurrente no explicado, con estudios iniciales negativos. La evidencia avala el uso de ILR antes de la investigación convencional en pacientes con sospecha de síncope arrítmico. Rendimiento diagnóstico promedio es de 50-60%. En relación con los diferentes criterios de inclusión de pacientes en estudios clínicos. La relación costo-beneficio seria la apropiada.

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