hemorragia subaracnoidea, aneurismas, neuromonitoreo, HSA, hipertension endocraneana, Doppler transcraneal, autorregulacion, perfusion, tomografia.

1. NEUROINTENSIVISMO EN LA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMÁTICA
Dra. Nilia Yoly Abad Quispe
Médico intensivista
UCI 13B Neurocirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
LIMA - JUNIO 2015
XVII CONGRESO PERUANO DE NEUROCIRUGÍA

2. EPIDEMIOLOGIA
 5% de todos los Strokes
 6 a 10 por 100000 por año (30000 al año en USA)
 Edad promedio: 50 años
 12% fallece antes de recibir atención médica
 33% fallecen en 48h y 50% en 30 días
 50% de los sobrevivientes sufre severa discapacidad.
 Tasa de mortalidad: 40 a 60%.

3. NEUROINTENSIVISMO EN HSA
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CONCEPTOS
CLAVE:
DND, DCI,
VASOESPASMO
ESTRATIFICACIÓN
NEUROMONITOREO
MULTIMODAL
INTERVENCIÓN
DISMINUIR LA
INJURIA CEREBRAL
SECUNDARIA
MEJORAR EL
PRONÓSTICO

4. FISIOPATOLOGIA

5. EARLY BRAIN INJURY

7. DEFINICIONES CLAVE

8. DIND (Delayed Ischemic
Neurological Deficits)

9. CONCEPTOS CLAVE
DCI (Isquemia Cerebral
Tardía)
DIAGNÓSTICO Y
MONITOREO
• Nuevo déficit neurológico
focal y/o deterioro del
nivel de conciencia, >1h,
no explicable por otras
causas.
• Nuevos infartos en la TC o
RMN
• Dx. Es difícil en HSA
“Poor grade”
• Empieza: 3er día, pico: 5 –
14 días y se resuelve al día
21.
• Angiografía cerebral
• TCD
• Microdiálisis/ PtiO2
Future Neurology. 2013;8(2):205-224

10. “No todos los pacientes con Vasoespasmo
angiográfico desarrollan DCI”
“No todos los pacientes con DCI desarrollan
vasoespasmo angiográfico”.

11. CLASIFICACIÓN CLÍNICA TOMOGRÁFICA

12. CLASIFICACIÓN CLÍNICA TOMOGRÁFICA

13. TRATAMIENTO DEL ANEURISMA

14. TRATAMIENTO DEL ANEURISMA
 Asegurar el aneurisma por
cirugía o terapia endovascular
para prevenir el resangrado.
(Clase I, Nivel B).
 Los aneurismas rotos deberían
ser asegurados
tempranamente. (Clase IIa,
Nivel B) * Primeras 72h.
 Cirugía o terapia
endovascular: Equipo con
experticia en ambas técnicas,
evaluar características del
paciente y del aneurisma.
(Clase I , Nivel B).

15. • Estudio Multicéntrico Randomizado
• Duración: 12 años aprox.
• Objetivo primario : mRankin > 2 a 1 año (poor
outcome)
• Objetivo secundario: Seguridad y eficacia por
subgrupos
• 862 +/- 10% pacientes en cada brazo

16. “NEUROREANIMACIÓN”
Prevención, Diagnóstico y
tratamiento de las
complicaciones

17. RESANGRADO
• 15% en 24h, mortalidad 70%
• PAS: 150 a 160 mmHg (Clase I, Nivel B) *Labetalol o
Nicardipina
• Evitar nitroprusiato (Clase III, Nivel C)
• Antifibrinolíticos: curso corto < 24h. (Clase II, Nivel
B)
ASEGURAR EL
ANEURISMA!!!

18. RESANGRADO
6/26/2015Template copyright 2005
www.brainybetty.com
18
Mayor riesgo
Primeras 24h (4%)

19. MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto
Analgésicos, antieméticos y laxantes.
Temperatura <37⁰C
Glicemia: 150 – 180 mg%
NET: 25 – 30 Kcal/Kg/día, primeras 48h
Profilaxis de TVP
Profilaxis de úlcera de estrés
Exámenes Auxiliares

20. MEDIDAS GENERALES
Oxigenación y ventilación. Sat >95%
Fluidos: SSN 0.9% 1 a 1.5 ml/kg/h
Monitoreo hemodinámico: Variación del
volumen de stroke.
Línea venosa central
Monitoreo del gasto urinario
Monitoreo Multimodal: “POOR GRADE”.

21. • IC: 3- 5L/min/m2 (3 – 7)
• GEDI: 680 – 800 ml/m2
• LWEVI: 3 a 7 ml/kg (<12)
• Monitoreo PICCO
• BH + entre 750 a 1.5L en 24h
(<2L)
• CVP: 5- 8 mmHg (8- 12)
• Monitoreo Flotrac
Grupo ControlGrupo de Intervención

24. MONITOREO MULTIMODAL
• Monitoreo Clínico
• Monitoreo Tecnológico
Journal of the Neurological Sciences 261 (2007) 10–15

25. NEUROMONITOREO

26. ECO DOPPLER TRANSCRANEAL
ACM
• Sensibilidad: 67%
• Especificidad: 99%
• VPP: 97% VPN:
78%
• VMF: >120cm/seg,
IL>3
• ↑ 50% VMF

28. TC DE PERFUSIÓN PREDICE
INFARTO CEREBRAL
SECUNDARIO DESPUÉS DE
HSA
• CT inicial: no
hipodensidades
• TTP (TIME TO PEAK)
muestra retardo en la
porción anterior y posterior
del territorio dela ACM
izquierda.
• CBF y CBV muestran
deterioro hemodinámico
regional, aunque en menor
grado.
• CT al 6to día post HSA:
infarto cerebral en la
porción anterior y posterior
del territorio de la ACM.

29. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
 AngioCT: Vasoespasmo de
la ACM derecha
 Tomografía de Perfusión:
TTM asimétrico en el
hemisferio derecho

30. Frontiers in Neurology, February 2015, Volume 6, Article 26, 1- 20
HSA WFNS 5 Aneurisma AComA
PIC y PtiO2 lado derecho
TCD: Vasoespasmo 3er día
Tomografía de perfusión: déficit territorio ACA izq
PtiO2 lado izquierso

31. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
DCI/VASOESPASMO
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
HIDROCEFALIA
CONVULSIONES:PROFILAXIS?

32. DCI: PREVENCIÓN
• Nimodipino
• Estatinas
• Drenaje lumbar
• Otros fármacos

33. PREVENCIÓN DEL
VASOESPASMO/DCI
• Nimodipino: Mejora el pronóstico (60 mg cada 4h VO)
 Disminuye 33% déficits isquémicos
 Disminuye en 16% Mala evolución final
 Disminuye en 10% la mortalidad
• Manejo hemodinámico:
▫ Euvolemia
▫ No se debe usar hipertensión profiláctica o “triple H” profiláctica

34. • Simvastatina 40 mg dentro de las 96 h del ictus
por 21 días vs Placebo
• Grupo Simvastatina: 391 pacientes
• Grupo Placebo: 412 pacientes
• Enero 2007 a Febrero del 2013

36. Mortalidad a 6 meses:
• 10% grupo Simvastatina
• 9% grupo placebo
• P=0.592

37. 243 Pacientes, Vasoespasmo clínico
Grupo DL 19% , Grupo No DL 42% **
Angioplastía: Grupo DL: 17%, Grupo No DL 33% (p=0.001)
Infartos Cerebrales: GDL: 29% , GNDL: 54%**
GOS 5 a los 6 meses: GDL 69%, GNDL: 58% (p=0.001)
No diferencia en la necesidad de shunt.
** p<0.001

38. EARLYDRAIN
• Estudio prospectivo
randomizado fase III,
multicéntrico, multinacional
• Todos los grados
• Drenaje <72h
• Seguridad: Gradiente <
5mmHg y PIC < 20 mmhg
• Outcome: 6meses

40. DCI/ VASOESPASMO: TRATAMIENTO
• Terapia Hiperdinámica
• Terapia endovascular

41. •Hipertensión:160 -220
mmHg
• EUVOLEMIA
• Hemodilución
6/26/2015Template copyright 2005
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41

42. International Journal of Stroke , 2013, Vol 9, April 2014,275- 380
DCI post HSA
Hipertensión inducida: n=120
No inducción de hipertensión: n=120
Seguimiento a los 3 y 12 meses
Outcome primario: mRS > 3 a los 3 meses.
Outcome secundario: falla del tratamiento, Outcome
funcional, hemodinámica cerebral, eventos adversos.

43. HIPERTENSIÓN ENDOCRANENA
• Drenaje de LCR
• Soluciones Salinas hipertónicas
• Craniectomía descompresiva primaria vs
Secundaria
• Hipotermia
• Barbitúricos
PIC > a 20 mmhg en HSA es predictor mortalidad y
está asociado a resultados desfavorables

44. HIPERTENSION ENDOCRANEANA
DRENAJE DE LCR

45. SOLUCIONES HIPERTÓNICAS Y HSA

46. Total de pacientes: 964
6.8% CD

49. 12 cm mínimo

50. HIDROCEFALIA
▫ 20 a 30% (primeras 72h)
▫ 26% requerirán DVP
▫ Factores predictivos:
 Sexo femenino
 Edad Avanzada
 Pobre grado
 HIV
H. agudas: 15 a
87%
DVP: 8.9 al 45%

52. PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE
• Fenitoína
• Levapiracetam

53. “No hay eviedencia que soporte o refute el uso de drogas
antiepilépticas para la prevención primaria o secundaria de
las convulsiones asociadas a la HSA. Estudios bien diseñados,
randomizados controlados se necesitan con urgencia para
guiar la práctica clínica”
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;6:CD008710.

54. COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Hiponatremia e hipovolemia: SIADH, Spsal
Complicaciones Cardiacas: Síndrome de
Takotsubo
Complicaciones pulmonares: Edema pulmonar
neurogénico, etc..