Aneurismas cerebrales

1. CASO
CLINIC
O
Aneurismas Cerebrales

2. DATOS PERSONALES
• Edad: 66 años
• Sexo: femenino
• Natural: Medellin
• Procedente: Santa
Mart
a

3. HISTORIA
CLINIC
A
Motivo de
consulta
• Programada para clipaje de
aneurisma
Enfermedad actual
• Ruptura aneurismática de carótida derecha y HSA en julio de 2012, el cual se emboliza
con coils.
• En panangiografía cerebral en 2013 se documenta aneurisma de carótida interna
izquierda bilobulado en segmento comunicante.
• En junta multidiciplinaria se decide llevar a manejo endovascular, el cual no es exitoso y
no se logra posicionamiento de diversor de flujo, por lo que se suspende procedimiento
y se programa para clipaje de aneurisma.

4. ANTECEDENTES
• PATOLOGICOS: hiperlipidemia, diabetica no insulinorequirente, aneurisma
carotideo derecho e izquierdo
• QUIRURGICOS: histerectomía, cesarea,
amigdalectomía
• FARMACOLOGICOS: atorvastatina, Janumet atorvastatina, acido acetil
salicilicoy clopidogrel
• ALERGICOS:
negativos
• TOXICOS: Exfumadora de dos paquetes
año
• FAMILIARES: madre murió por ruptura de
aneurisma

5. ANTECEDENTES
• NEURORADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (12.08.15)
• Paciente ingresa programada para embolización de aneurisma
cerebral de forma electiva
• Se inicia procedimiento pero por dificultades técnicas durante el
mismo, no se logra completamente posicionamiento de diversos de
flujo.
• Se suspende procedimiento y se traslada a UCI
• Neurocirugía propone manejo quirúrgico con clipaje
• Se suspende antiagregación dual y se programa de forma

6. PREGUNTA
CUALESSON LOS
FACTORES DE RIESGO PARARUPTURADEANEURISMA
CEREBRALY HEMORRAGIASUBARACNOIDEA ?

8. FACTORES DE RIESGO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Hipertensión
• Tabaquismo
• Abuso de drogas simpaticomiméticas
• Sexo femenino
• Aneurisma no roto
• Historia previa de HSA
• No hay aumento en el embarazo, parto o
puerperio

9. FACTORES DE RIESGO
• RUPTURADE ANEURISMA
• Sintomátic
os
• Tamaño (> 7 mm)
• Comunicante posterior en
hombres
• Circulación anterior en menores de 55
años
• Vertebrobasilar en
alcoholismo
• Aneurisma
residual
• Historia familiar de
aneurismas
• Historia familiar de
HSA

10. OTROS
• Consumo de yogurt
• Consumo de vegetales
verdes

11. PREGUNTA
QUE ES UN DIVERSOR Y CUALES
SON SUSINDICACIONES ?

13. Flow-Diverter Devices for Intracranial Aneurysms:
Systematic Review and Meta-analysis
BACKGROUND: Although the introduction of flow-diverter devices (FDDs) has aroused
great enthusiasm, the level of evidence supporting their use has not been systemati-
cally evaluated.
OBJECTIVE: To report a systematic review of medical literature up to May 2012 on
FDDs to assess the morbidity, case fatality rate, and efficacy of FDDs for intracranial
aneurysms.
METHODS: The literature was searched by using MEDLINE, Embase, and all Evidence-
Based Medicine in the OVID database. Eligibility criteria were studies including at least
10 patients, reporting duration of follow-up and number of patients lost to follow-up,
and documenting the rate of aneurysm occlusion and death and neurological com-
plications. The endpoints were angiographic success, early and late mortality, and
neurological morbidity.
RESULTS: Fifteen studies were analyzed consisting of 897 patients with 1018 aneur-
ysms. The mean value of methodological quality score was 14.4 using the STROBEscore.
The early mortality rate was 2.8% (95% confidence interval [CI]: 1.7-3.8; I2 = 93.4%) and
the late mortality rate was 1.3% (95% CI: 0.2-2.3; I2 = 36.9%). The early neurological
morbidity rate was 7.3% (95% CI: 5.7-9; I2 = 91.8%) and the late morbidity rate was 2.6%
(95% CI: 1.1-4; I2 = 81.3%). The Egger test for early and late morbidity and aneurysm
occlusion was ,0.001.
CONCLUSION: With the available data from the studies, both heterogeneity and
publication biases imply that the current clinical use of FDDs is not supported by high-
quality evidence. In the absence of reliable evidence, the use of FDDs in patients eligible
for more conventional treatments should be restricted to controlled clinical trials.
KEY WORDS: Aneurysms, Brain, Endovascular procedures, Flow diverter, Stents
DOI: 10.1227/01.neu.0000430297.17961.f1Neurosurgery 73:193–200, 2013 www.neurosurgery-online.com
Ignacio Arrese, MD*
Rosario Sarabia, MD, PhD*
Rebeca Pintado, MD*
Miguel Delgado-Rodriguez,
MD, PhD‡
*Unit of Vascular Neurosurgery, Hospital
Universitario R´ıo Hortega, Valladolid,
Spain; ‡Department of Preventive Med-
icine, Universidad de Jae´n, Jae´n, Spain
Correspondence:
Ignacio Arrese, MD,
Hospital Universitario R´ıoHortega,
c/ Dulzaina n° 2. 47012, Valladolid,
Spain.
E-mail: iarrese14@yahoo.es
Received, August 30, 2012.
Accepted, March 26, 2013.
Published Online, April 25, 2013.
Copyright ª 2013 by the
Congress of Neurological Surgeons
REVIEW
TOPIC REVIE
W

14. DIVERSOR
• Flow diverter - Pipeline endovascular divice (PED)
• Malla metálica en forma de tubo hecho de 25% de aluminio
y 75% de una aleación de níquel y cobalto
• Hilos de alambre entrelazados
• Poros de 0.02 a 0.05 mm2
• Recubrimiento del 30 - 35% del interior del vaso
• Stent colocado en el vaso principal

15. DIVERSOR
•Cambio en la configuración de la pared arterial= efecto
anatómico
• El “enderezamiento” de la arteria que
altera de manera favorable la dinámica
de flujo en el interior del aneurisma
• Redirección del flujo= efecto
mecánico
• Hay disrupción del jet inflow, con reducción
de la turbulencia, el estrés en la pared y
el“efecto martillo”
• Crecimiento excesivo de tejido= efecto
biológico
• La presencia del stent a nivel del cuello provee
el andamiaje y el estímulo para el
sobrecrecimiento del tejido endotelial y
neointimal, que crea un remodelamiento
biológico en dicha región

16. INDICACIONES DE
DIVERSOR• Aneurismas suceptibles de embolizar con
coils
• Aneurismas intratables o tecnicamente
difíciles
• Embolización sacular con
coils
• Técnicas asistidas con
stent/balón
• Cirugi
a
• Aneurismas > 10
mm
• Cuello
ancho
• Displasicos o
fusiformes
• Con riesgo de
recurrencia
NO HA
SIDO
PROTOCOLIZADO

19. ANESTESIA
• EXAMEN FISICO NORMAL
• SIGNOS VITALES DE INGRESO A LA
SALA
• FRECUENCIA CARDIACA 77
MINUTO
• TENSIONARTERIAL 148/77 MEDIA
109• SATURACION
95%
• FRECUENCIA RESPIRATORIA 14/
MINUTO.

20. ANESTESIA
• Procedimiento Bajo Anestesia General
• Mantenimiento: Remifentanil, Propofol,
Dexmedetomidina
• Analgesia DeTransicion:Acetaminofen,
Hidromorfona, Bloqueo de cuero cabelludo
• La: Cristaloides 2.200 Cc,Manitol
• Le: Sangrado 500 Cc, Diuresis 1.200 Cc

21. UCI
1. Postoperatorio (29/08/2015) Clipaje De Aneurisma Cerebral De
Arteria Carotida Interna Izquierda Segmento Comunicante
2.Antecedente De Hemorragia Subaracnoidea Aneurismatica
2012 (Aneurisma Carotida Derecha - Manejo Endovascular
Sin Secuelas)
3.Hipertension Arterial Cronica
4.Diabetes Mellitus No Insulinorequiriente
5.Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica
(Extabaquismo)

22. PREGUNTA
CUALES SON LOS SEGMENTOSANGIOGRAFICOS DE
LAARTERIACAROTIDAINTERNA ?

23. 2.1 Cervical Segment
There are two common carotid arteries. The left com-
mon (LC) carotid artery arises from the aortic arch and
the right common (RC) carotid artery from the brachio-
cephalic trunk . The common carotid arteries run crani-
ally in the carotid space, surrounded by the three layers
of the deep cervical fascia, called the carotid sheet.
Approximately at the level of the hyoid bone, usually
between the C4 and C6 vertebral bodies, each common
distal segment is frequent in very young and older
patients. This tortuosity can be congenital or related to
dysplastic or atherosclerotic changes. At its origin, the
ICA commonly lies posterior and lateral to the ECA.
More distally, it is medial to the ECA (Fig. 2.1a, b)
(see chapter 3).
2.2 Petrous Segment
Carotid Artery(CA)
2

25. SEGMENTOS DE LA
A. CAROTIDA
INTERNA
• Segmentocervical
• Segmentopetroso
• Segmentocavernoso
• Segmento
supraclinoide
o

26. SEGMENT
O
CERVICA
L
a
c
b
MS
PPS
PS
CS
PVSICA RPS
ECA
JV

27. SEGMENTO PETROSO

28. SEGMENTO PETROSO
• Conducto Auditivo
y coclea
• Trayecto vertical de 1
cm
• Luego trayecto
horizontal y medial
• Entra al seno
cavernoso
• 2 ramas :
timpanica y

29. SEGMENTO CAVERNOSO
• 3 segmentos
• C5:vertical (Meningohipofisiaria, clivus,
tentorio)
• C4: Horizontal(Tronco lateral, pares y
ganglio de Gasser)
• C3: posterior hacia el anillo dural y el
espacio subaracnoideo

30. SEGMENTO CAVERNOSO

31. SEGMENTO
SUPRACLINOIDEO O
SUBARACNOIDEO• Atraviesa el anillo
dural y entra al
espacio
subaracnoideo
• Cava carotídea
• 2 segmentos
• C2: oftalmico
• C1:
comunicante
a

32. CAVA
CAROTIDE
A

35. UCI
• Ingresa a unidad de cuidado intensivo bajo efecto residual de anestesia,
extubada,
sin requerimiento de soporte vasopresor. Se continua monitoría
hemodinámica , ventilatoria, neurológica.
• ACCESOS
• Cateter venoso central yugular derecho
• Linea arterial radial izquierda
• Acceso venoso periférico miembro superior derecho
• Sonda vesical
• SIGNOS VITALES : FC 79 TA155/71 FR 18 SAT99%

36. PREGUNTA
CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO
Y MOMENTOS PARA LA RUPTURA DEL
ANEURISMA?

39. RUPTURA DE
ANEURISMA
• HTA bien o mal controlada
• Pared del saco
aneurismático,
tamaño,
localización,
relajación cerebral
• Inducción (1-2%)
• Mortalidad 75%

40. HIPERTENSION
• Posición
• Infiltración local
• Fijación de la cabeza
• Incisión de la piel ,
disección perióstica ,
apertura de la dura

41. PIC
• Aument
o
• Diminución
subita
• Aumento en el gradiente
transmural
• Infusion rapida de
manitol
• Drenaje lumbar de LCR

42. COMORBILIDADES
• Enfermedad coronaria
= OR 1.92
• EPOC
• Cigarrill
o
• Deficit de alfa 1
antitripsina
• Niveles aumentados de
metaloproteinasas
• Aumento de la resistencia de la vía
aérea

43. DIAGNOSTICO DE
RUPTURA

44. MANEJ
O
CON DURA
CERRAD
A
CON DURAABIERTA

45. DURA
CERRAD
A
• Disminuir la presión
intracraneana
• Profundidad
anestésica
• Hiperventilaciónpor cortos
periodos
• Hipotermi
a
• Hipotension
?
• Ventriculostomí
a
• Intervención
quirúrgica
CLIPAJE DE
RESCATE
20 %
TA

46. DURA ABIERTA
• Isquemia cerebral
• Disección del aneurisma
• Disección de la arteria
principal
• Clipaje
• Mejor pronostico

47. PREGUNTA
EN QUE CONSISTE LA NEUROMONITORIA
MULTIMODAL?

48. RevistaEspañola
deAnestesiología
yReanimacion
*
Boletín Científico de la Sociedad Española
de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Director: Dr. Carlos L. Errando Oyonarte
Subdirector: Ignacio Garutti Martínez
Director saliente: Dra. Neus Fàbregas Julià

49. NEUROMONITORIA
• Oximetría cerebralNIRS: es una variable hemometabólica regional del CMRO2.
• Saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular (SjO2): es una estimación global del
CMRO2
• Presión tisular de oxígeno (PtiO2) y temperatura cerebral (Tati): son una estimación
focal del CMRO2
• Presión intracraneal: ventriculostomía o drenaje lumbar
(indicación)
• DTC para diagnóstico del vasoespasmo y estimación de
la PIC
• Neuroelectrofisiología: EEG y potenciales
evocados (PE)

50. TABLA 1
Monitorización neurofisiológica intraoperatoria del clipaje aneurismático
Tipo de aneurisma
Aneurismas circulación anterior: carótida interna, cerebral media,
cerebral anterior, comunicante anterior, arteria oftálmica.
Aneurismas de fosa posterior: arterias cerebelosas posteroinferior,
anteroinferior y superior. Arteria basilar. Arteria vertebral.
Aneurismas circulación posterior: arteria cerebral posterior, arteria
comunicante posterior.
Monitorización recomendada
Electroencefalograma (EEG) continuo.
Potenciales evocados (PE) somatosensitivos: nervio mediano y tibial
ipsi- y contralaterales
PE motores.
PE acústicos de tronco ipsi y contralaterales
PE somatosensitivos: nervio mediano ipsi y contralaterales
EEG continuo. PE visuales
PE somatosensitivos: nervios tibial y mediano ipsi y contralaterales

51. PREGUNTA
QUE ES LA PROTECCION CEREBRAL?

52. PROTECCION CEREBRAL
• ANESTESIC
OS
• Tiopenatal,
Propofol
• Etomidato mayor riesgo de
isquemia
• MANEJO
HEMODINAMICO
• Hipotensión , hipertensión,
normotensión
• HIPOTERMI
A
• Moderada 32-
35º
• RELAJACION
CEREBRAL
• Manitol 0.5 - 2
gramos/Kg
• SSH
3%
• Drenaje de
LCR

54. PREGUNTA
CUAL ES ELMANEJO DEL CLIPAJE
TEMPORAL?

55. CLIPTEMPORAL
• 15 -20 minutos
• Mantener adecuada perfusión
cerebral para evitar la
isquemia
• Disminuir el consumo metabolico cerebral

58. PREGUNTA
CUAL ES EL MANEJO Y LAS INDICACIONES PARA
UN CATÉTERESPINALDE DRENAJE DE LCR?

59. CATETER ESPINAL
• Pacientes con PIC elevada que dificulte tecnicamente el clipaje del
aneurisma
• HSA con presencia de sangre en cisterna espinal
• Como monitoria de la PIC en HSA
• KITpara drenaje :Touhy 14 + cateter flexible largo con varios orificios
en la punta
• Contraindicado en pacientes con hematoma
• Solo se debe abrir el drenaje posterior a la apertura d la dura
• Se debe retirar con el paciente en posición fetal

60. •
UCI
Herida Quirurgica En Region Temporal Izquierda Sin Signos De
SangradoActivo
• Mucosa Oral
Humeda
• Conjuntivas
Normocromicas
• Ruidos Cardiacos Ritmicos, Sin
Soplos
• Ruidos Respiratorios Simetricos Sin
Agregados
• Abdomen Ruidos Intestinales Presentes, Blando, No Signos De Irritacion
Peritoneal
• Extremidades No Edemas, Buena Perfusion
Distal
• Neurologico Bajo Efecto Residual De Anestesia , Somnolencia, Responde Al
Llamado, Moviliza 4 Extremidades, Pupilas Isocoricas, Reactivas A LaLuz

61. UCI
• LEU 13.500 N 86% L 7.4 HB 11 HTO 33.4
PLT
231.000
• PT 10/10 INR 1.0 PTT 25/25
• BUN 16 CREAT 0.65
• NA 138 K3.7 CL 112 CA 1.19 MG 2.01

62. UCI
NEUROCIRUGIA
• Paciente con adecuada evolución postoperatoria, sin deficit
neurológico. Requirió dosis altas de analgésicos para control del
dolor. Cursa con nauseas.
• Se indica retiro de sonda vesical y sentar en silla neurologica
• Continua observación neurológica
• Se inicia tromboprofilaxis farmacológica