GUIAS DE MANEJO

1. Wilmer Corzo RodríguezResidente I Medicina InternaHospital Universidad Del Norte. Hemorragia Subaracnoidea

2. Contenido Generalidades hemorragia subaracnoidea. Pautas de tratamiento. Guía de manejo actual evidencia y recomendación. Conclusiones.

3. Definición. Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente debe circular el líquido cefalorraquídeo. En un 80 % de los casos la causa es un aneurisma. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. AneurysmalSubarachnoidHemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

4. Epidemiologia. Constituye un 2 a 5 % de todos los nuevos accidentes cerebro vasculares y afecta a 27000 personas cada año en USA La prevalencia de aneurismas en adultos es de 1-5 %. La incidencia mundial de HSA es cerca de 10.5 casos por 100,000 personas por año. La incidencia aumenta con la edad con una media de presentación de 55 años. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

5. Epidemiologia. 64% de los pacientes son mujeres (1.6 mas riesgo de HSA). Mas frecuentes en raza negra (2.1) hispanos y asiáticos. La tasa de mortalidad es de 51 % y un tercio de los sobrevivientes queda con severas secuelas. La mayor mortalidad ocurre en las primeras dos semanas, un 10% fallece antes de recibir atención médica, y un 25% de los pacientes fallece en las primeras 24 hs.

6. Fisiopatología.

7. Fisiopatología. En un 80 % de los casos la causa es un aneurisma. 10% Hemorragia perimesencefálica: escasa cantidad de sangre alrededor del tronco. Baja tasa de complicaciones y buen pronostico . Se cree que se debe a un sangrado venoso. Otras causas: Malformaciones arteriovenosas (5%) , Vasculitis,Coagulopatías,Consumo de tóxicos (cocaína),Disección de arterias intracraneales, Hemorragias tumorales, Patología vascular espinal.

8. Fisiopatología.

9. Fisiopatología. Los aneurismas son generalmente asintomáticos antes del sangrado. A veces producen clínica por crecimiento agudo del aneurisma (focalidad neurológica, compresión par craneal, dolor) o por émbolos de aneurisma parcialmente trombosado (déficit isquémico). 80-90% se localizan en la circulación anterior y 10-30% pacientes tienen aneurismas múltiples.

10. Factores de riesgo. La HSA se ha asociado con diferentes factores de riesgo: Alcoholismo. Tabaquismo. Hipertensión. Uso de cocaína. Pacientes con historia familiar en primer grado de hemorragia subaracnoidea. Algunas enfermedades con desorden del tejido conectivo se asocian con la presencia de aneurismas cerebrales, tales como poliquistosis renal, displasia fibromuscular y sindrome de Marfan. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

11. Manifestaciones clínicas. Cefalea 74-80% Nauseas y vómitos 70-80% Síndrome meníngeo 40-50% Déficit motor 30-40% Alteraciones del sensorio 60-70% Convulsiones 30-36% Déficit pares craneales 40-50% Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

12. Diagnóstico. Sospecha clínica… La TAC sin contraste es el estudio con más crédito diagnóstico, con una sensibilidad del 95% si se realiza en las primeras 24 hs. Punción lumbar: cuando hay fuerte sospecha y la TAC no es diagnóstica. Angiografía digital: es el principal estudio para diagnosticar la causa de la HSA. DTC: para seguimiento de la HSA.

13. Angiografía. Esencial para localizar la fuente de la HSA y planificar el tratamiento. Es además terapeútica en un alto porcentaje de casos. Si es normal se sospechará: Hemorragia perimesencefálica, aneurisma trombosado vasoespasmo severo, origen medular del sangrado. Repetir a las 2-3 semanas si la sospecha de HSA aneurismática es alta y la angiografía fue normal.

14. Diagnóstico. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

15. Escala de Hunt y Hess. Grado I: Asintomático, leve cefalea o leve rigidez de nuca. Grado II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresias o pares craneales. Grado III: Obnubilación, confusión, leve déficit motor. Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada a severa, transtornos neurovegetativos. Grado V: Coma, rigidez de descerebración. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

16. Escala de Hunt y Hess. H y H I-II 75-90% de recuperación a los seis meses 5-15% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses. H y H III 55-75% de recuperación a los seis meses 15-30% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses. H y H IV 30-50% de recuperación a los seis meses 33-45% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses. H y H V 5-15% de recuperación a los seis meses 75-90% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

17. Escala de Fisher 1: No se detectasangre en la TAC. 2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm 3: Coágulolocalizadocisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo 4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia. Prediceriesgo de vasoespasmo.

18. Tratamiento. Estabilización del paciente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular. Control de los SV, y examen neurológico. Glasgow. Los pacientes en mal grado deben ser intubados y ventilados.

19. Tratamiento. Reposo y evitar esfuerzos, manejo de dolor Estabilización de la TA, con medicación antihipertensiva si es necesario Evitar la hipertermia o la hiperglucemia Profilaxis de las convulsiones (Por corto tiempo y en pacientes que presentaron convulsiones al inicio, o tienen un riesgo aumentado para crisis). Profilaxis para TVP y ulceras de estrés. Evitar las maniobras de valsalva.

20. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

21. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

22. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

24. Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

25. Complicaciones. Resangrado Hidrocefalia Vasoespasmo Crisis convulsivas Complicaciones medicas / metabólicas Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,AmanB.Joshua B. Bederson, E. SanderConnolly, Jr, H. HuntBatjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American HeartAssociation, Strokepublished

26. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.

27. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.

28. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Prevención de la HSA1. El control de la presión arterial se relaciona con la disminución de incidencia de isquemia y hemorragia cerebral .2. Dejar de fumar reduce el riesgo de HSA (Clase IIa, Nivel B).3. Realizar estudios de búsqueda (screening) en poblaciones de riesgo es de valor incierto. El patrón de oro para el diagnóstico sigue siendo la arteriografía cerebral, la cual debe solicitarse en casos de alta sospecha de aneurisma. Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

29. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Historia Natural y pronóstico final1. Se debe determinar el grado de severidad en el cual se encuentra el paciente, lo antes posible, para planear el futuro.(Clase I, Nivel B).2. El tratamiento de un aneurisma roto debe instaurarse lo antes posible. El riesgo de resangrado es mayor en las primeras 24 horas (más en las 2 a 12 horas siguientes al ictus) - 3 a 4%-. El riesgo de resangrado en los posteriores dias es del 1 a 2% por día el primer mes y luego del tercer mes es del 3% por año. (Clase IIb, Nivel B).3. Deben identificarse tempranamente los pacientes con alto riesgo de resangrado (mayor intervalo sangrado-admisión, peor estado neurológico y una alta presión arterial al ingreso. (Clase IIb, Nivel B) Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,AmanB.Joshua B. Bederson, E. SanderConnolly, Jr, H. HuntBatjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American HeartAssociation, Strokepublished

30. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Manifestaciones Clínicas1. Debe sospecharse HSA en pacientes con cefalea intensa, de inicio súbito. (Clase I, Nivel B).2. Una tomografía cerebral (TAC) debe realizarse si se sospecha HSA. Si la TAC es negativa, se debe realizar una punción lumbar. (Clase I Nivel B).3. Se debe realizar una angiografía convencional si se diagnostica una hemorragia subaracnoidea, para detectar anomalias vasculares. (Clase I Nivel B). El 20 a 25% de las angiografías resultan negativas. Un 1 a 2% demuestran alguna aomalía al realizarse alrededor de una semana después.4.Si no se puede realizar una angiografía convencional se puede realzar una angiografia por TAC o Resonancia. (Clase IIb, Nivel B). Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

31. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. La utilización de escalas de clasificación pueden ser utiles en triage y pronóstico. (Clase IIa, nivel de evidencia B). La presión arterial debe ser monitorizados y controlada para contrarrestar el riesgo nuevas hemorragias, y el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (Clase I,Nivel de evidencia B). Antifibrinolíticos solo por periodo corto en pacientes quienes se realizara intervención temprana y/o con bajo riesgo de vasoespasmo. (Clase IIb, nivel de evidencia B). Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

32. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Nimodipino oral esta indicado para reducir malas evolución de HSA por ruptura aneurismatica(clase I, nivel de evidencia A). No hay evidencia con otros calcioantagonistas ni vía oral vs ev. Es razonable la indicación de terapia triple H en vasoespasmo sintomático(Clase IIa, nivelde evidencia B). Derivación ventricular en hidrocefalia crónica por HSA (Clase I, nivelde evidencia B). Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

33. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Ventriculostomía si de evidencia ventriculomegalia y disminución del estado de conciencia en HSA aguda (Clase IIa, nivelde evidencia B). Profilaxis anticonvulsiva en periodo inmediato post sangrado (Clase IIb, nivelde evidencia B). No se recomienda a largo plazo excepto en grupo de riesgo. (Clase III nivelde evidencia B). Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

34. Conclusiones Diagnóstico clínico , relacionando fisiopatología y manifestaciones clínicas Tratamiento medico integral desde el ingreso al servicio de urgencias Los pacientes con HSA deben ser manejados en centros con experiencia y con disponibilidad de cirujanos entrenados, unidades de intervencionismo, UCI neurovascular.

35. Gracias…