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Curso 2007-08




Accidentes Vasculares Cerebrales
               I


             Dr. E. Martínez-Vila
      Departamento de Neurología. Clínica Universitaria.
   Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona
Accidentes Vasculares Cerebrales




Vascularización del Sistema Nervioso




                              Carótida interna
                            Carótida externa



                   Carótidas primitivas
     Vertebrales
Accidentes Vasculares Cerebrales



Vascularización del Sistema Nervioso
Accidentes Vasculares Cerebrales



           Vascularización del Sistema Nervioso

A. Cerebral anterior


                                      A. Comunicante anterior
A. Carótida Interna


 A. Cerebral media


 A. Coroidea anterior




A. Comunicante posterior

                                         CAROTIDEO
Accidentes Vasculares Cerebrales



          Vascularización del Sistema Nervioso




 A. Cerebral posterior


A. Cerebelosa superior                     A. Basilar


A. Cerebelosa antero-inferior
                                       A. Vertebral

A. Cerebelosa postero-inferior

                                    VERTEBROBASILAR
Accidentes Vasculares Cerebrales



                  ¿ QUÉ ES UN ICTUS ?
      Trastorno brusco de la circulación cerebral




   Alteración de la                     Aparición súbita
función de una parte                    de síntomas muy
     del cerebro                        variados y graves
Accidentes Vasculares Cerebrales



                 Importancia del Ictus

  Primera causa de                       Segunda causa de
invalidez permanente                         demencia


                   80.000 ictus/año
                  Un ictus c/6 minutos


 Segunda causa de                       Elevado coste
     muerte                          3-4% gasto sanitario

                    Primera causa de
                hospitalización neurológica
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clasificación

                     Enfermedad Vascular Cerebral
   Falta de aporte                                           Rotura de vaso
     sanguíneo                Lesión cerebral                  sanguíneo


               ISQUÉMICO                              HEMORRÁGICO

 Síntomas                                                                Síntomas
transitorios                                                            transitorios
                                  Asintomático
        ATAQUE                                                      DEFICIT FOCAL
      ISQUÉMICO          ICTUS                       ICTUS           TRANSITORIO
     TRANSITORIO
                      ISQUÉMICO                   HEMORRÁGICO
                                  Evolución clínica


                        Mejoría        Estable         Deterioro
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clasificación
                                      Isquemia Cerebral


   Extensión de la isquemia             Focal                       Global


           Duración síntomas       Infarto       AIT



           Territorio vascular   Carotídeo      V-B

                                  • Aterotrombótico
                Etiopatogenia     • Cardioembólico
                                  • Lacunar (*)
                                  • Causa inhabitual
                                  • Causa indeterminada
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clasificación

                                      Hemorragia
                                      Intracraneal



                         Cerebral      Subaracnoidea          Subdural

                                                               Epidural
 Localización de
  la hemorragia
                   Ventricular   Parenquimatosa

                                    • Lobar
                                    • Profunda
                                    • Tronco
                                    • Cerebelo
Ictus Isquémico. Master I+D+I

Clasificación
                Frecuencia de cada tipo de Ictus
                             ICTUS
   H. Intracerebral   12%                 Ictus Hemorrágico 20%
   H. Subaracnoidea    8%

                        Ictus Isquémico 80%



 Aterotrombótico Lacunar    Indeterminado Infrecuente Cardioembólico
     30-35%      15-20%        15-35%       5-10%        20-25%
                                            Disección
                                            Arteritis
                                            Trombofilia
                                            Migraña
                                            Drogas, etc
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Fisiopatología
                     Isquemia Cerebral
 Oclusión arterial                       Producción de un
                                         Infarto Cerebral




                                               Infarto
• Tiempo de la isquemia

• Intensidad de la isquemia

• Estado de las colaterales
                                           RM-DWI                RM-PWI
Accidentes Vasculares Cerebrales

 Fisiopatología
                                             Isquemia Cerebral
                Penumbra Isquémica y Ventana Terapéutica
    FSC
 ml/100 g/min

        30

Umbral fallo                                                                                                                 Sintomático
eléctrico                                                                                                                    No funcionante
     18-22                                                                                                                   Recuperable
                          Penumbra
                          isquémica
     10-12
                                                                                                                             Sintomático
Umbral fallo                                             Infarto cerebral                                                    No funcionante
energético                                                                                                                   No recuperable
          0

                          Ventana terapéutica                                                                                 Tiempo

                 Symon L, et al. J Clin Pathol Suppl 1977; Astrup J, et al. Stroke 1981; Heiss WD, et al. Brain 2001; Baron JC. Brain 2001
Accidentes Vasculares Cerebrales



                CASCADA ISQUEMICA                                                  FSC

                                                                  Deplección de energía

         GLIA                                                              NEURONAS                                MICROCIRCULACIÓN

                                  GABA
                                                                     Fallo de las bombas                                    Inflamación
                                                                          de Na+ y K+

                                                             Despolarización de la membrana                                   Citocinas
   Apertura de
  canales iónicos
                                              Liberación de                 Apertura de los canales del Ca2+           Metaloproteasas
                                                glutamato                        voltaje-dependientes

                                              Estimulación
                                               receptores                                                             Edema vasogénico

                                          AMPA                NMDA

                                                                       Aumento del Ca2+
                                   Entrada de Na+                        intracelular

                                                                  Activación NO sintasa,                                         Genes de respuesta
                     Edema citotóxico                      lipasas, proteasas y endonucleases                                        inmediata
                                                                                                               Apoptosis

                                                               Daño celular irreversible
       Factores del                                                                                                                   Reparación
       crecimiento                                                                                                                      celular
Castillo J, et al. Neurologia 2003; Martínez-Vila E, et al. Cerebrovasc Dis 2001
Accidentes Vasculares Cerebrales

Fisiopatología
                   Ictus Isquémico en fase aguda
                 La isquemia cerebral es un proceso,
                    no es un episodio instantáneo.




                  minutos                 minutos
                    horas                 horas
                     días                   días
Accidentes Vasculares Cerebrales

Fisiopatología
                 Ictus Isquémico en fase aguda

        Demostración del crecimiento del infarto cerebral




            5 horas                         9 horas
                          RM-Difusión
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Etiopatogenia
                        Isquemia Cerebral
   1. Aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande

   • Asociado a estenosis arterial ateromatosa > 50% u
     oclusión de arteria extracraneal y/o intracraneal

   • Las placas se suelen localizar en las bifurcaciones
   • Generalmente son placas de ateroma complicadas

   • Si la estenosis es < 50% y en ausencia de otra etiología
     debe haber al menos dos de los siguientes factores de
     riesgo:
            >50 años, HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia
Accidentes Vasculares Cerebrales

Etiopatogenia
                    Isquemia Cerebral
  Aterotrombótico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Etiopatogenia
                    Isquemia Cerebral
  Aterotrombótico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Etiopatogenia
                        Isquemia Cerebral
   2. Lacunar. Enfermedad de pequeño vaso arterial

   • Paciente con HTA u otros factores de riesgo vascular y que en
     ausencia de otra etiología, presenta un síndrome lacunar típico:


          - Síndrome hemicorporal motor puro
          - Síndrome hemicorporal sensitivo puro
          - Síndrome hemicorporal sensitivo-motor
          - Síndrome de disartria mano torpe
          - Síndrome de paresia crural con ataxia
Accidentes Vasculares Cerebrales

Etiopatogenia
                                                 Isquemia Cerebral
                                                                     Cardiopatías de riesgo
  3. Cardioembólico                                                     embolígeno alto
 En ausencia de otra etiología hay
 evidencia de cardiopatía embolígena

  • Fibrilación auricular no valvular
  • Estenosis mitral con FA
  • Infarto de miocardio reciente
  • Miocardiopatía dilatada
  • Trombo ventricular o auricular izqd
  • Síndrome del seno enfermo
  • Prótesis valvulares mecánicas
  • Mixoma auricular
  • Endocarditis infecciosa
  • Acinesia ventricular izqda
  Ginsberg MD,Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;1392-1429
Accidentes Vasculares Cerebrales

Etiopatogenia
                         Isquemia Cerebral
  4. Causa infrecuente
    1- Arteriopatías inflamatorias          4- Drogas
            - No infecciosas                5- Migraña
            - Infecciosas                   6- Cáncer
    2- Arteriopatías no inflamatorias       7- Yatrogenia
            - Disecciones arteriales
                                            8- Transplantes
            - Displasia fibromuscular
                                            9- Embarazo y puerperio
            - Enf. de Moyamoya
            - Síndrome de Sneddon         10- Cardiopatías embolígenas
            - CADASIL                     11- Trombosis venosa cerebral
    3- Estados protrombóticos             12- Otras etiologías

  5. Causa indeterminada
     Tras una amplia investigación no se puede establecer la etiología
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Factores riesgo
                       Isquemia Cerebral
                  Factores de riesgo más importantes

No modificables                      Modificables

   Edad              Hipertensión            Sedentarismo
           *                          *
   Sexo
   Raza / Etnia
                     Dislipemia
                     Tabaquismo
                                      *      Obesidad
                                                               *
                                             Anticonceptivos/THS
   Herencia          Cardiopatías
                                      *      Enolismo
                     Diabetes
                                      *      Coagulopatías
                                      *
                     Estenosis carotídea     Factores dietéticos
                     Hiperhomocisteinemia    Migraña complicada
                     Infección/Inflamación   Consumo drogas
                     Síndrome apnea sueño
                                                         *
                                             Otros ……………….
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Isquemia Cerebral
                      Isquemia Cerebral

                         Duración de
  Menos de 24 horas                       Más de 24 horas
                         los síntomas


          Ataque
                         Diagnóstico          Infarto
        Isquémico
                            clínico          Cerebral
        Transitorio


                                              Mejoría
       Asintomático       Evolución         Estabilizado
                                          Empeoramiento
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica
                            Isquemia Cerebral

                          Manifestaciones clínicas

              Territorio                        Territorio
              carotídeo                      vertebrobasilar




          Síndromes
          territoriales             Su conocimiento permite orientar
          vasculares                    el diagnóstico topográfico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Isquemia cerebral. Síndromes territoriales


    1. Síndromes del territorio carotídeo

          • Síndrome de la arteria cerebral anterior
          • Síndrome de la arteria cerebral media
               - Tronco proximal de la arteria silviana
               - Tronco distal de la arteria silviana
               - División superior
               - División inferior
               - Arterias lenticuloestriadas
Arteria Cerebral Anterior
                                      Paresia de pierna
Hipoestesia de pierna
                                     contralateral (distal)
 contralateral (distal)
                                                                         Apraxia de la marcha
                                      Corteza Motora
  Corteza Sensitiva                                            Reflejos de liberación frontal contralateral
                                      Frontomedial                    (prensil, hociqueo, rigidez paratónica).
   Parietomedial
                                                                   Corteza Premotora

                                                                     Giro Frontal Súperomedial
                                                                              Incontinencia Urinaria
                                                                                  Disautonomía
                                                                                    (si bilateral)

                                                                              Cíngulo          Amnesia
                                                                                            (Circuito Papez)

                                                                                                     Abulia
                                                                Área subcallosa                      Mutismo acinético
     Cuerpo calloso                                           súperomedial (bilateral)               Desconcentración
                                                                                                     Perseveración
   Desconexión interhemisférica:
      Agrafia, anomia táctil, apraxia de             Área subcallosa
       extremidades no dominantes.                 ínferomedial (bilateral)      Apraxia de la mirada
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndrome de la arteria cerebral anterior

   - Paresia de la pierna contralateral
   - Hipocinesia del miembro superior (lesión AMS)
   - Hipoestesia de la misma distribución
   - Alteración del lenguaje              Afasia transcortical
                                          Mutismo. Parafasias. Falta fluencia
   - Incontinencia y disautonomía         Bradicardia. Hipotensión. Piloerección

   - Estadio agudo                        Desviación ojos hacia la lesión
                                          Reflejos de liberación frontal
   -Infarto bilateral                     Paraparesia. Mutismo acinético
                                          Apraxia de la mirada
Arteria Cerebral Media
Arteria Cerebral Media
       Paresia braquiofacial contralateral             Hipoestesia braquiofacial contralateral
              +/- pierna proximal                               +/- pierna proximal
                  Corteza Frontal Posterolateral           Corteza Parietal Lateral


  Corteza Frontal                                                             Corteza Parieto-occipital
   Anterolateral                                                                  Hemianopsia homónima
Apraxias construccional
  Apraxia del vestido                                                                  Corteza Parietotemp
                                                                                         (No dominante)

Corteza Frontal                                                                Hemiasomatognosia
    Inferior                                                                   Heminegliglencia
                                                                               Anosognosia
    Afasia de Broca                                                            Trastorno visoespacial
        (H.dominante)
                                                                  Corteza Parietotemporal
                             Corteza Temporal Superior                  (Dominante)
                                  Afasia de Wernicke              Alexia, Agrafia, Sd. Gerstmann:
                                                                   acalculia, agnosia táctil, confusión derecha-izq
                                      (H. dominante)
                               Proyec oculomotoras:Ojos mirarán a la lesión
                               Cápsula interna:    Hemiplejia contralateral
                               Putamen:            Hemicorea o hemibalismo
Arteria Cerebral Media

                     Tronco de la A.C. Media
                     Hemiparesia-hipoestesia
                     Hemianopsia
                     Afasia global(dominante)
                     Heminegligencia (no dom)
                     Apraxia
                     Hemicorea-hemibalismo

                     Art. Lenticuloestriadas
                     Sd Sensitivo puro
                     Sd Motor puro
                     Sd Sensitivomotor
                     Sd Disartria-mano torpe
                     Sd Hemiparesia atáxica
Arteria Cerebral Media
                    Bifurcación parasilviana
                    Hemiparesia-hipoestesia
                    Hemianopsia
                    Afasia global(dominante)
                    Heminegligencia (no dom)
                    Apraxia
                    No lesión profunda
                    División superior
                    Hemiparesia-hipoestesia
                    Afasia de Broca.
                    No hemianopsia


                    División inferior
                    Hemianopsia
                    Afasia de Wernicke
                    No hemiparesia
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndromes de la arteria cerebral media

 • Tronco de la arteria cerebral media

          - Hemiplejía proporcionada contralateral
          - Hemihipoestesia contralateral
          - Hemianopsia homónima contralateral
          - Afasia (lesión hemisferio dominante).             Infarto silviano
                                                            Territorio completo
          - Heminegligencia/asomatognosia (no dominante).
          - Desviación de cabeza y ojos (hacia la lesión)
          - En ocasiones coma
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndromes de la arteria cerebral media

• División superior de arteria cerebral media
          - Hemiparesia faciobraquial
          - Afasia de Broca. No hay hemianopsia

• División inferior de arteria cerebral media
                                                               Infarto silviano
          - No suele haber hemiparesia                        División superior

          - Afasia Wernicke. Hay hemianopsia

• Síndromes parciales de arteria cerebral media
          - Síndrome Gertsman (gyrus angularis)
          - Síndromes lacunares (art lenticuloestriadas)         Infarto silviano
                                                                 División inferior
Accidentes Vasculares Cerebrales


     Arteria
     cerebelosa
     superior




                       Arteria basilar
                     Arteria
                     cerebelosa
                     ántero-inferior




Arteria
cerebelosa
postero-inferior




    Arteria
    vertebral
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Isquemia cerebral. Síndromes territoriales


    2. Síndromes del territorio vertebrobasilar
          • Síndrome de robo subclavio
          • Síndromes de la arteria vertebral
          • Síndromes de la arteria basilar
               - Ramas perforantes, circunferenciales.
               - Oclusión de la arteria basilar
               - Síndrome del ápex de la basilar

          • Síndrome de la arteria cerebral posterior
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Síndrome del robo de subclavia

  • Inversión del flujo por la arteria basilar
          - El “robo” se debe a la estenosis de la subclavia
  • Se desencadena al movilizar el brazo homolateral
  • Síntomas/signos de isquemia vertebrobasilar
          - Ataxia, Inestabilidad, Diplopia, Borrosidad visual
          - Asintomático
  • Exploración
          - Asimetría de pulsos radiales
          - Anisosfigmia
          - Soplo supraclavicular
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Síndromes de la arteria vertebral

          • Oclusión arteria vertebral extracraneal
                      - Suele ser asintomática
          • Oclusión arteria vertebral intracraneal
                               y
          • Oclusión arteria cerebelosa posteroinferior




          Síndrome bulbar lateral o Síndrome de Wallenberg
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Síndromes de la arteria vertebral

  • Síndrome de Wallenberg. Síndrome bulbar lateral
          - Vértigo. Hipo. Tos. Náuseas. Vómitos
          - Diplopia. Oscilopsia. Nistagmus
          - Disfonía. Disfagia. Disartia

          - Hipoalgesia y termoanestesia facial           ipsilateral
          - Reflejo corneal abolido. Síndrome de Horner   ipsilateral.
          - Parálisis faríngea, cordal y velopalatina     ipsilateral
          - Ataxia y dismetria                            ipsilateral
          - Hipoalgesia y termoanestesia corporal         contralateral
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

            Hipoalgesia y
                                             Síndrome bulbar lateral
            termoanestesia de la
            hemicara ipsilateral
          Sindrome de
          Horner
  Hipoalgesia y
  termoanestesia
  del cuerpo
  contralateral




  Signos y síntomas
  cerebelosos
  ipsilaterales
                        Parálisis
                        faríngea, palatal
                        y de cuerda vocal
                        ipsilateral con
                        disfagia y          Síndrome de Wallenberg
                        disartria
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

                                    Síndrome bulbar medial



  Disartria y
  atrofia de la
  hemilengua




   Hemihipoestesia
   tactil y profunda

                       Hemiplejia
                                    Síndrome de Dejerine
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndrome de oclusión de la arteria basilar
          Lesión bilateral de tronco cerebral
          Inicio brusco o progresivo. Alta mortalidad
          • Signos oftalmológicos
                Oftalmoplejia internuclear. Parálisis mirada horizontal
                Síndrome de Horner. Pupilas mióticas
                Nistagmus. Desviación ocular oblicua (skew)
          • Coma
                Signos piramidales bilaterales
                Respuestas de descerebración
                Anomalías patrón respiratorio (atáxica y apnéusica)
          • Síndrome del cautiverio
                Consciente. Motilidad ocular vertical preservada
                Tetraplejía. Anartria
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndrome del apex de arteria basilar
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndrome del apex de arteria basilar

   - Cuadro clínico variable
   - Importancia de los signos oculares

      - Pupilas fijas y dilatadas, uni o bilateral
      - Parálisis de la mirada vertical, especialmente hacia arriba
      - Nistagmus de retracción-convergencia frecuente
      - Ptosis uni o bilateral frecuente

   - Síntomas/signos de la arteria cerebral posterior

   - Hipersomnia. Trastorno de memoria. Bulimia. Cambio de carácter
Arteria Cerebral Posterior

        Cuerpo calloso posterior
             Dislexia sin agrafia

  Corteza occipital
  pericalcarina
Metamorfopsias
Hemianopsia
Hemiacromatopsia contralateral
Ceguera cortical (si bilateral):
“Visión túnel” si respeta visión macular
                                                                             Hipocampo / Uncus
        Corteza occipito-temporal
                                                                                  Amnesia
Dislexia (hemisferio dominante)
Prosopagnosia (No dominante)
Sd Balint: Asimultagnosia                  Tálamo:      Déficit sensitivo +/- motor +/- mov anormales
             Ataxia óptica                 Pedúnculo:   Hemiplejía contralateral
             Apraxia de la mirada          Sd Weber:    III ipsilateral + hemiplejia contralateral
                                           Sd Claude:   III ipsilateral + ataxia contralateral
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica


 Síndrome de la arteria cerebral posterior

  - Hemianopsia homónima contralateral

  - Alucinaciones visuales. Metamorfopsias. Ilusiones

  - Si la oclusión es muy proximal:

          - Hemiparesia contralateral
           Arterias penetrantes de pedúnculos cerebrales

          - Hipoalgesia contralateral
           Arterias tálamoperforantes y tálamogeniculadas

  - Los síntomas varían si la lesión es derecha o izqda.
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

 Síndrome de la arteria cerebral posterior

   • Infarto unilateral
          - Izquierdo    Alexia pura o alexia sin agrafia
                         Anomia / agnosia para colores. Discromatopsia
                         Alteración memoria reciente. Afasia transcortical
          - Derecho      Negligencia visual. Apraxia constructiva
                         Desorientación topográfica. Amnesia
   • Infarto bilateral
          - Ceguera cortical con anosognosia del déficit visual
          - Prosopoagnosia. Amnesia. Delirio
          - Síndrome Balint: asimultagnosia, ataxia óptica, apraxia mirada
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico Aterotrombótico

                 Aspectos clínicos sugestivos

     • Déficit neurológico que progresa en primeras horas (40%)
     • Presencia de factores de riesgo vascular clásicos:
       HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia, sínd. metabólico
     • Pérdida de conciencia inicial rara salvo en infarto masivo
     • Soplo carotídeo, índice brazo-tobillo patológico
     • Antecedente de AIT en el mismo territorio (30%)
     • Antecedente de coronariopatía o arteriopatía periférica
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico Cardioembólico

                   Aspectos clínicos sugestivos
          • Déficit neurológico de instauración brusca (80%)
          • Es más frecuente la pérdida de conciencia inicial
          • Crisis epilépticas (10%-15%)
          • Historia/coexistencia de embolismo sistémico (3%)
          • Historia de ictus en territorios vasculares diferentes
          • Síndromes clínicos característicos: afasia aislada
          • TAC o RM con infarto cortical, hemorrágico o múltiples
          • En ecocardiograma presencia de trombos
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico Cardioembólico


                       Principales cardiopatías embolígenas

           • Fibrilación auricular no valvular                  50 %
           • Infarto agudo de miocardio                         10 %
           • Trombo ventricular                                 10 %
           • Cardiopatía reumática                              10 %
           • Prótesis valvulares                                5%
           • Otras enfermedades cardiacas                       15 %


  Ginsberg MD,Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;1392-1429
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico de tipo lacunar

   • Infartos de pequeño tamaño (< 15 mm diámetro)
   • Se localizan en el territorio de las arteriolas perforantes
   • Síndromes clínicos típicos
   • Pacientes con factores de riesgo vascular: HTA, diabetes
   • Substrato patológico más común: lipohialinosis y microateroma
   • El 20% se preceden de ataques isquémicos transitorios


                    Arterias 200μ
                    Lipohialinosis                        Infarto < 15mm
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico de tipo lacunar

          Síndromes lacunares típicos y localización

          • Síndrome motor hemicorporal
                Cápsula interna                Protuberancia

          • Síndrome sensitivo hemicorporal
                Tálamo                         Corona radiata

          • Síndrome sensitivo-motor hemicorporal
                Cápsulo-talámico

          • Síndrome de disartria mano torpe
                Cápsula interna                Protuberancia

          • Síndrome de hemiparesia atáxica
                Cápsula interna                Protuberancia
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico. Causa Infrecuente


 Disección
 carotídea

     - AIT o Infarto
     - Dolor facial, cuello
     - Síndrome Horner
     - Traumatismo cervical
     - Espontáneo
Accidentes Vasculares Cerebrales

Clínica

Ictus Isquémico. Causa Infrecuente

      Displasia                                  Enfermedad
   Fibromuscular             Drogas              Moyamoya

      Infarto de                                  Síndrome
   origen venoso            Migraña             Antifosfolípido

                           CADASIL
            Arteriopatía cerebral autosómica dominante
           con infartos subcorticales y leucoencefalopatía

                            MELAS
           Miopatía mitocondrial con acidosis láctica y
                   episodios similares a ictus
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Ictus Agudo

Diagnóstico
                      Déficit neurológico
                              focal
              Datos clínicos       !!! Urgencia médica ¡¡¡

                    Neuroimágen cerebral
                          - TAC cerebral
                          - RM cerebral



                         Otras etiologías
    Isquemia                                      Hemorragia
Accidentes Vasculares Cerebrales

Diagnóstico
                         Isquemia Cerebral
 Diagnóstico

    • Manifestaciones clínicas
          - Territorio vascular
          - Perfil temporal (AIT, Infarto)
    • Neuroimágen cerebral
          - TAC o RM.                             TAC                   TAC
          - Diagnóstico lesión vascular
    • Estudio cardiológico
          - ECG. Ecocardiografía. Holter.
    • Estudios de laboratorio                       RM                    RM

          - Bioquímica sanguínea/orina/LCR
          - Estudios hematológicos. Genéticos. Histología
Accidentes Vasculares Cerebrales

Diagnóstico
                       Isquemia Cerebral
Diagnóstico

   • Estudio neurovascular no-invasivo
        - Eco-Doppler de TSA (troncos supra-aórticos)
        - Doppler transcraneal
        - Angio-RM, angio-TC


   • Estudio neurovascular invasivo
        - Angiografía de TSA. Complicaciones graves 0.5-1%
          Si hay estenosis >70% y posibilidad quirúrgica
        - Angiografía cerebral
Accidentes Vasculares Cerebrales

Diagnóstico
                       Isquemia Cerebral
Diagnóstico. TAC

         Signos precoces de infarto en la TAC cerebral

       • Signo de la arteria cerebral media hiperdensa
       • Pérdida diferenciación entre sustancia gris y blanca
       • Atenuación núcleo lenticular
       • Asimetría de surcos corticales y valles silvianos
Accidentes Vasculares Cerebrales

Diagnóstico
                    Isquemia Cerebral
Diagnóstico. RM
                                  RM-PWI   RM-DWI


       RM-PWI > RM-DWI



        RM-PWI = RM-DWI




        RM-PWI < RM-DWI
Accidentes Vasculares Cerebrales

Ictus Agudo

Diagnóstico Diferencial

       • Causas vasculares
              • Infarto cerebral
              • Hemorragia cerebral
              • Hematoma subdural
              • Hematoma epidural           Malformación A-V          Hematoma
              • Malformaciones vasculares
       • Causas no-vasculares
              • Tumores cerebrales
              • Abscesos cerebrales
              • Migraña con aura
              • Alteraciones metabólicas
                                                Meningioma              Metástasis
              • Esclerosis múltiple
              • Otras
Accidentes Vasculares Cerebrales




   Isquemia Cerebral
• Fisiopatología
• Etiopatogenia
• Factores de riesgo
• Manifestaciones clínicas
     - Síndromes neurovasculares
     - Aspectos clínicos especiales
• Diagnóstico
• Tratamiento
     - Medidas específicas
     - Medidas generales
     - Prevenir recidivas
• Pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento




                Tratamiento del Ictus Isquémico

              • Tratamiento específico en fase aguda

              • Medidas generales de tratamiento

              • Prevenir recidivas
Accidentes Vasculares Cerebrales

Fisiopatología
                                              Isquemia Cerebral
                 Penumbra Isquémica y Ventana Terapéutica
     FSC
  ml/100 g/min

         30

 Umbral fallo                                                                                                                 Sintomático
 eléctrico                                                                                                                    No funcionante
      18-22                                                                                                                   Recuperable
                           Penumbra
                           isquémica
      10-12
                                                                                                                              Sintomático
 Umbral fallo                                             Infarto cerebral                                                    No funcionante
 energético                                                                                                                   No recuperable
           0

                           Ventana terapéutica                                                                                 Tiempo

                  Symon L, et al. J Clin Pathol Suppl 1977; Astrup J, et al. Stroke 1981; Heiss WD, et al. Brain 2001; Baron JC. Brain 2001
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento

                   Cascada Isquémica
                  Mecanismos a interferir




                   Bases del Tratamiento
                   Ictus isquémico agudo




    Tiempo para actuar               Tejido a recuperar
    Ventana Terapéutica             Penumbra Isquémica
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento

                          Tratamiento del
                      ictus isquémico agudo
   FACTOR                                          UNIDAD
   TIEMPO           EMERGENCIA NEUROLÓGICA         DE ICTUS




         ¿ Cuándo debe iniciarse el tratamiento ?
 Restauración de la
       ¿ Dónde debe Limitación de el
 perfusión cerebral realizarse la
                    lesión cerebral     tratamiento ?de las
                                            Prevención
                                             complicaciones


     FIBRINÓLISIS         NEUROPROTECCIÓN     TRATAMIENTO
                                               ESPECÍFICO
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento
              ¿ Cuándo debe iniciarse el tratamiento ?

    • Lo más precozmente posible; en los primeros minutos
    • Importancia de conocer síntomas de alarma de ictus.



                                             9 horas




 “Todo ICTUS debe ser considerado una URGENCIA médica”
                    “El tiempo es cerebro”
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento

              ¿ Dónde debe realizarse el tratamiento ?
                     Servicios de Neurología
                      UNIDAD DE ICTUS

                           Especializado

                          Multidisciplinario
                           Protocolizado
                            Coordinado


 “ El tratamiento precoz de los pacientes con un Ictus en
  unidades especializadas ( Unidades de Ictus ) mejora la
  mortalidad, la evolución neurológica y reduce el coste ”
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento

                          Tratamiento del
                      ictus isquémico agudo
   FACTOR                                                     UNIDAD
   TIEMPO           EMERGENCIA NEUROLÓGICA                    DE ICTUS




 Restauración de la        Bloquear la                 Prevención de las
 perfusión cerebral     cascada isquémica               complicaciones
                        (limitar tamaño del infarto)


     FIBRINÓLISIS        NEUROPROTECCIÓN                  TRATAMIENTO
                                                           ESPECÍFICO
Accidentes Vasculares Cerebrales

Tratamiento
            CASCADA ISQUEMICA                              FSC

                                                  Deplección de energía

      GLIA                                             NEURONAS                               MICROCIRCULACIÓN

                       GABA
                                                   Fallo de las bombas                                 Inflamación
                                                        de Na+ y K+                         STOP

                                            Despolarización de la membrana     STOP                      Citocinas
   Apertura de
  canales iónicos
                                  Liberación de        Apertura de los canales del Ca2+            Metaloproteasas
                                    glutamato               voltaje-dependientes
                        STOP
                                  Estimulación                             STOP
                                   receptores                                                    Edema vasogénico

                            AMPA            NMDA          STOP
                     STOP            STOP
                                                     Aumento del Ca2+
                       Entrada de Na+                  intracelular
                                        STOP
               Edema citotóxico                  Activación NO sintasa,                                     Genes de respuesta
               Edema citotóxico           lipasas, proteasas y endonucleases
                                                                                          Apoptosis             inmediata
                                                                                          Apoptosis
                                                                          STOP
                                             Daño celular irreversible
     Factores del                                                                                                Reparación
     crecimiento                                                                                                   celular
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Tratamiento

                          Tratamiento del
                      ictus isquémico agudo
   FACTOR                                            UNIDAD
   TIEMPO           EMERGENCIA NEUROLÓGICA           DE ICTUS




 Restauración de la     Bloqueo cascada       Prevención de las
 perfusión cerebral        isquémica           complicaciones


     FIBRINÓLISIS       NEUROPROTECCIÓN          TRATAMIENTO
                                                  ESPECÍFICO
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Tratamiento

                        Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico

                             Mayor beneficio dentro de los 90 minutos

                               rt.PA > 3 horas. Riesgo HIC
   Efecto terapéutico




                                                                                          Beneficio
                                                                                          Riesgo HIC
                        0                                                                 Tiempo


                                                                                          Eficacia
                                              3 horas   Marler JR, et al. Neurology 2000; Hacke W, et al. Lancet 2004
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Tratamiento

         Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico
                Paciente potencialmente recuperable




4.0 cc                 175 cc

          DWI                   PWI
                                                           Tejido
                                                      recuperable
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Tratamiento

      Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico



                               Recanalización arterial




              rtPA
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Tratamiento
      Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico

      Criterios NINDS para el tratamiento con rt-PA endovenoso

        • Haber pasado menos de 3 horas de iniciados los síntomas
        • Ausencia de historia de hemorragia intracraneal
        • TAC cerebral sin lesiones hemorrágicas
        • Estudio de la coagulación normal. Plaquetas > 100.000
        • Consentimiento informado por escrito
        • No estar en tratamiento anticoagulante
        • No cirugía mayor en las 3 semanas previas
        • No traumatismo craneal o ictus en los 3 meses previos
        • No haber síntomas menores o en mejoría
        • Buen control de la presión arterial, TAs <185 y TAd <110
        • Glucemia > 50 mg/dl y < de 300 mg/dl
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Tratamiento

      Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico
          Trombólisis intravenosa                  RM-Perfusión
             con rt-PA (< 3 horas)             RM
                                               basal
              Siempre bajo protocolo
                 Criterios NINDS

   - Reducción de la hospitalización media
   - Mejor evolución funcional al alta         RM
                                               rt-PA
   - Menor ingreso en residencias asistidas
   - Menor ingreso en centros rehabilitación
   - Reducción de la mortalidad
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Tratamiento

      Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico

   La administración i.v. de tPA en < 3 h desde
   el inicio del ictus isquémico es un tratamiento
   altamente efectivo basado en la evidencia de
   ensayos clínicos.




 El rt-PA iv evita 1 muerte/dependencia por cada 7 pacientes
 El rt-PA iv evita 1 muerte/dependencia por cada 7 pacientes
                      tratados en < 3 horas
                       tratados en < 3 horas

                   Wardlaw JM et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2001, Oxford
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Tratamiento

      Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico

   Trombólisis         • Requiere angiografía cerebral
   intra-arterial      • Permite ventana terapéutica mayor
   con rt-PA
                    Arteriografía cerebral




      Oclusión              Catéter             Recanalización
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Tratamiento

                          Tratamiento del
                      ictus isquémico agudo
   FACTOR                                            UNIDAD
   TIEMPO           EMERGENCIA NEUROLÓGICA           DE ICTUS




 Restauración de la      Limitación de la     Prevención de las
 perfusión cerebral      lesión cerebral       complicaciones


     FIBRINÓLISIS       NEUROPROTECCIÓN           MEDIDAS
                                                 GENERALES
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Tratamiento




                 Tratamiento del Ictus Isquémico

              • Tratamiento específico en fase aguda

              • Medidas generales de tratamiento

              • Prevenir recidivas
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Tratamiento

         Medidas generales de tratamiento en el Ictus


          • Oxigenación

          • Presión arterial
                                      Neuroprotección
                                        fisiológica
          • Glucemia basal

          • Temperatura

   El adecuado control y mantenimiento de estas constantes
   constituyen una medida intrínsecamente neuroprotectora
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Tratamiento

        Medidas generales de tratamiento en el Ictus

                  Diana: 100% de los pacientes con Ictus


    O2 Saturación                                                                Presión arterial
          > 92%                                                                   No rt-PA >220/120mmHg
                                                UNIDAD                            Si rt-PA >180/110mmHg
                                                 ICTUS
                                              ↓ Muerte o
                                           dependencia 22%
                                                     (Nivel I)

    Temperatura                                                                     Glucemia
         < 37,5º C                                                                  Objetivo 80-120 mg/dl

              Organised inpatient (Stroke Unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD000197
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Tratamiento
         Medidas generales de tratamiento en el Ictus

    Hipertensión arterial en Ictus Isquémico
    • TA sistólica 180-220 mmHg y/o TA diastólica ≤ 120 mmHg
              - No tratar. Diferir tratamiento urgente
    • TA sistólica > 220 mmHg y/o TA diastólica 120-140 mmHg
              - Captopril                                        6,25-12,5 mg oral
              - Labetalol                                        5-20 mg IV, en 2 min
              - Urapidil                                         10-50 mg IV, seguir 4-8 mg/h IV
    • TA diastólica > 140 mmHg
              - Nitroglicerina                                   5 mg IV y 1-4 mg/h IV
              - Nitroprusiato                                    1-2 mg
      European Stroke Initiative. Recomendations. Cerebrovasc Dis 2003; Adams HP, et al. Guidelines AHA/ASA. Stroke 2007
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Tratamiento
        Medidas generales de tratamiento en el Ictus

     Hiperglucemia




    • En la fase aguda es un factor independiente de mal pronóstico
              - Aumento de la mortalidad
              - Peor evolución neurológica
    • Control cuidadoso de la hipo/hiperglucemia en la fase aguda ictus
    • En caso de glucemias > 150 mg/dl iniciar tratamiento
              • Insulina rápida
    • ¡¡ Evitar sueros glucosados ¡¡
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Tratamiento
             Medidas generales de tratamiento en el Ictus

      Hipertermia (30-40%)
        • En la fase aguda es un factor independiente de mal pronóstico
                      - Aumento de la mortalidad
                      - Peor evolución neurológica
        • En caso de temperatura ≥ 37,5º, tratamiento precoz y enérgico
               • Medidas físicas. Paracetamol ev c/ 12-8 horas
               • Búsqueda del origen de la fiebre




   Castillo J, et al. Cerebrovasc Dis 1994
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Tratamiento
        Medidas generales de tratamiento en el Ictus

    • Alteraciones cardiacas
    • Modificaciones en ECG indistinguibles de cardiopatía isquémica
              - Alteraciones ST y T. Ondas U prominentes.
              - Q-T alargado
    • Alteraciones del ritmo
              - Bradicardia. Taquicardia. Arritmias
    • Insuficiencia cardiaca
    • Son más frecuentes en hemorragias y en el anciano
    • Etiopatogenia
              - Estimulación hipotalámica
              - Hipertensión endocraneal
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Tratamiento

        Medidas generales de tratamiento en el Ictus
   • Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar
     • La administración de HBM reduce el riesgo de trombosis venosa
     • Medias de compresión intermitente

   • Infecciones
    • Neumonía
              - Aumenta la mortalidad (15-25% de mortalidad secundaria). Aspiración
              - Evitar aspiración: nutrición enteral, movilización precoz.
    • Urinaria
              - Acidificación de la orina. El sondaje intermitente no es eficaz

   • Rehabilitación
     • Movilización temprana. Rehabilitación precoz
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Tratamiento
              Principales causas de muerte en el Ictus

                                INFARTO               HEMORRAGIA
                           1ª semana   2-4 semana   1ª semana 2-4 semana

      CEREBRAL
       Edema                  78%          8%          93%               20%
      SISTEMICA
        Embolismo              0%          5%           0%                0%
        Neumonía               0%         35%           2%               20%
        Sepsis                 2%          5%           0%                0%
        Desconocida            0%         15%           2%               30%
      CARDIACA
       Complic. cardiaca       15%        21%           0%               20%
       Muerte súbita            4%        10%           0%               0%
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Tratamiento
         Medidas generales de tratamiento en el Ictus

  • Edema cerebral e Hipertensión endocraneal
    • Manitol o Glicerol
               - Manitol 0,25g/Kg c/6 horas. Dosis de 125 ml/6 h. en 30‘.
               - Posibilidad efecto rebote. Utilizar dosis bajas a pasar en
                 20 minutos y como máximo 5 días.
               - Control del ionograma y la osmolaridad (¡ 310 mOsm/L)
                 Puede emplearse Furosemida de forma simultánea.
    • Los corticoides no están indicados.
    • En Infarto Maligno: Craniectomía descompresiva selectiva
    • Hiperventilación en caso de ingreso en UCI
       Rogvi-Hansen B, et al.Stroke Module of Cochrane Database of Systematic Rev. 1995; Kalia KK, et al. Arch Neurol 1994;
                                  Quizilbash N, et al. Age Ageing 1993.; Bereczki et al. Stroke 2000
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Tratamiento




                Tratamiento del Ictus Isquémico

              • Tratamiento específico en fase aguda

              • Medidas generales de tratamiento

              • Prevenir recidivas
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Tratamiento
                Tratamiento del Ictus Isquémico
  Ictus Cardioembólico
   • Anticoagulantes
   • Infartos con TA controlada y TAC con hipodensidad < 3 cm
           - Heparina sódica y mantener aPTT: 1,5-2,5
           - A los 4 días Acenocumarol y mantener INR entre 2 y 3

   • Ictus cardioembólico     Riesgo global de recidiva:    4%-12%
   • Anticoagulación          Riesgo hemorragia cerebral: 2%-4%
   • Factores relacionados con un mayor riesgo de hemorragia
                - Tamaño del infarto
                - Edad
                - HTA
                - Mal control de la anticoagulación
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Tratamiento
                   Tratamiento del Ictus Isquémico
   Ictus Aterotrombótico
     • Antiagregantes plaquetares
           - Todos los antiagregantes reducen el riesgo de recidiva
                   - Aspirina (50-325 mg/día)
                   - Clopidogrel (75 mg/día)
                   - Triflusal (600 mg/día)
                   - Dipiridamol (400 mg/día) + Aspirina (50 mg/día)
     • Cirugía vascular
           - Endarterectomía carotídea + Antiagregantes
                   - En infartos menores con estenosis carotídea > 70%
                   - En estenosis del 50-69% la eficacia es menor
                   - En estenosis < 50% no está indicada
              - Angioplastia transluminal y stent + Antiagregantes
                   - Tiene la mismas indicaciones que endarterectomía

     • Control de los factores de riesgo vascular
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Tratamiento
                 Tratamiento del Ictus Isquémico

   Ictus Lacunar
        • Antiagregantes plaquetares
        • Control de los factores de riesgo vascular
   Ictus causa Infrecuente
        • Antiagregantes plaquetares preferentemente
        • Tratamiento etiológico si es posible
   Ictus causa Indeterminada
        • Antiagregantes plaquetares preferentemente
        • Anticoagulación oral. Valorar etiología predominante
        • Control de los factores de riesgo vascular
Accidentes Vasculares Cerebrales

Isquemia Cerebral




              Ataques Isquémicos Transitorios
Accidentes Vasculares Cerebrales

Isquemia Cerebral
                     Isquemia Cerebral


                        Duración de
 Menos de 24 horas                       Más de 24 horas
                        los síntomas



        Ataque
                        Diagnóstico          Infarto
      Isquémico
                           clínico          Cerebral
      Transitorio


                                             Mejoría
      Asintomático       Evolución         Estabilizado
                                         Empeoramiento
Accidentes Vasculares Cerebrales

Isquemia Cerebral
                    Ataques Isquémicos Transitorios
 Concepto y significado pronóstico
 • Los síntomas suelen durar 2-15 minutos. Siempre menos 24 horas

 • La mayoría son carotídeos. Una forma de AIT es amaurosis fugaz

 • El riesgo de infarto cerebral tras un AIT es elevado
       - En los 5 primeros años    24% - 30%
       - En el primer mes          11% - 15%
       - En el primera semana       8% - 10%

 • Una tercera parte de los infartos hemisféricos se preceden de AIT

 • Los AIT tienen una amplia variabilidad pronóstica
       - Mejor evolución:    Amaurosis fugaz, AIT en jóvenes
       - Peor evolución:     AIT crescendo, AIT y trombo ventricular
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Isquemia Cerebral
                      Isquemia Cerebral

    Ataque
                         Etiopatogenia          Infarto
  Isquémico
                                               Cerebral
  Transitorio
                       Factores Riesgo
                    Manifestaciones Clínicas
                          excepto por:
                        Duración síntomas
                         Complicaciones

                     Técnicas Diagnósticas
                       Tratamiento para
                       prevenir recidiva
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Isquemia Cerebral
                    Ataques Isquémicos Transitorios
 Tratamiento
    • Anticoagulantes orales
          - Acenocumarol manteniendo INR entre 2 y 3
          - Los niveles de INR >3.5 tienen alto riesgo hemorrágico
          - Indicados en AIT con fuente embolígena demostrada
          - En AIT que recidivan a pesar de tratamiento antiagregante

    • Antiagregantes plaquetares
          - Indicados en AIT no-cardioembólicos
                - Aspirina (50-325 mg/día)
                - Clopidogrel (75 mg/día)
                - Triflusal (600 mg/día)
                - Dipiridamol (400 mg/día) + Aspirina (50 mg/día)
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Isquemia Cerebral
                    Ataques Isquémicos Transitorios
 Tratamiento
    • Cirugía
          - Endarterectomía carotídea + Antiagregantes
               - En AIT sintomáticos a estenosis carotídea > 70%
               - En estenosis del 50-69% la eficacia es menor
               - En estenosis < 50% no está indicada
          - Angioplastia transluminal y stent + Antiagregantes
               - Tiene la mismas indicaciones que endarterectomía
               - Se emplea cuando la endarterectomía no es posible

    • Control factores de riesgo vascular
    • Tratamiento específico en etiologías inhabituales
Accidentes Vasculares Cerebrales

Isquemia Cerebral
Accidentes Vasculares Cerebrales

Isquemia Cerebral




                     Infartos de origen venoso
                    • Circulación venosa encefálica
                    • Patogenia
                    • Factores etiológicos/predisponentes
                    • Manifestaciones clínicas
                    • Diagnóstico
                    • Tratamiento
                    • Pronóstico
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               Esquema de la circulación venosa encefálica
                                                                           Agujero interventricular Monro V. talamoestriada

                                                         V. cerebrales superiores                                 Seno sagital inferior

                                                                                                                         V. cerebral interna
Sistema superficial                            V. emisaria frontal                                                              Seno sagital
                                                                                                                                  superior
- Venas cerebrales superiores                                                                                                       V. cerebral
- Venas cerebrales medias                                                                                                             magna

                                                V oftalmica
- Venas cerebrales inferiores                  Seno
                                                                                                                                        V. basal
                                                                                                                                       Rosenthal
                                               esfenopalatino


Sistema profundo                                V. angular
                                                                                                                                      Seno recto

                                                                                                                                        Prensa
                                                  Seno
- Venas basales de Rosenthal                    cavernoso
                                                                                                                                      de Herofilo

  (vena cerebral anterior, media, estriadas)   infraorbitaria
                                                                                                                                   V. mastoidea
- Venas cerebrales internas                                                                                                       V. occipital
  (Forman la vena de Galeno)
                                                 Plexo                                                                          Seno sigmoideo
                                               fosa nasal
Venas del tronco                                  Plexo
                                               pterigoideo                                                                   Bulbo v yugular


Venas del cerebelo                                    V. facial
                                                                                                                              V. retromandibular




                                                                  V. yugular interna                            V. yugular
                                                                                                                externa
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         Esquema de la circulación venosa encefálica



   Senos venosos
- Seno longitudinal superior
- Seno longitudinal inferior
- Seno recto
- Senos laterales
- Seno occipital
- Senos cavernosos
- Senos petrosos
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Etiopatogenia
                Infartos de origen venoso
 Aspectos patogénicos
      • Peculiaridades del sistema venoso
         - Elcalibre no varía con la TA o presión intracraneal
         - Posibilidad de cambios en el sentido del flujo
         - Equilibrio entre sistemas protrombóticos y anticoagulante
      • Mecanismo de producción del Infarto venoso
         - Si aumenta la presión venosa se reduce presión perfusión
         - La presión perfusión se sitúa debajo del umbral isquémico
      • Pronóstico
         - Extensión del trombo hacia las colaterales
         - Velocidad de instauración de la oclusión venosa
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Etiopatogenia
                          Infartos de origen venoso
 Factores etiológicos y predisponentes
  - Embarazo y puerperio                     - Deshidratación
  - Enf. inflamatoria autoinmune             - Fármacos/Yatrogenia
      - Granulomatosis Wegener                  - Anticonceptivos/THS
      - Lupus eritematoso sistémico             - Corticoides
      - Síndrome de Sjögren                     - Andrógenos
      - Sarcoidosis                             - Anfetaminas
      - Enfermedad de Behcet                    - Catéter yugular/Ligadura
      - Panarteritis. Arteritis temporal
                                             - Enfermedades digestivas
  - Infección                                   - Colitis ulcerosa, Enf de Crohn
      - Local                                   - Cirrosis. Hepatitis
           - Infección intracraneal
           - Infección ORL, bucal, sinusal
                                             - Neoplasias
      - Sistémica                              - Hematológicas.
                                               - Tumores sólidos
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Etiopatogenia
                          Infartos de origen venoso
 Factores etiológicos y predisponentes
   - Alteraciones hematológicas
       - De la coagulación                      - De la fibrinolisis
           - Déficit de la proteína S               - Déficit de plasminógeno
           - Déficit de la proteína C               - Disfibrinogenemia
           - Déficit de antitrombina III
                                                - De las plaquetas
           - Resistencia proteína C activada
                                                    - Trombocitopenias
           - Mutación gen de protrombina
           - Mutación gen de trombomodulina     - De la serie roja
           - Coagulación intravascular
      - Autoanticuerpos
           - Anticuerpos antifosfolípido

     - Malformaciones A-V durales              - Desconocida (20%)
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Clínica
                         Infartos de origen venoso
Manifestaciones clínicas
          • Síntomas variados según:
               - Localización y extensión de la trombosis
               - Velocidad de instauración

          • Síntomas más frecuentes:
               - Cefalea                                  70-80 %
               - Edema de papila                          35-50 %
               - Déficits focales                         30-45 %
               - Crisis epilépticas                       30-45 %
               - Alteración de conciencia                 10-18 %
          • El 25% de pacientes con HIC: trombosis venosa.
          • Instauración del cuadro clínico:
               - Subaguda en el 50% de los casos (> 2 días y < de 1 mes)
               - Aguda (< 2 días) y Crónica (< 1 mes) en el 25%
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Isquemia Cerebral

                 Infartos de origen venoso
Manifestaciones clínicas
           • Venas corticales
                    - Síntomas focales variables según la localización

           • Trombosis venosa profunda
                    - HIC. Coma. Cambios pupilares. Muy grave

           • Vena yugular
                    - Etiologías: Infecciones. Vías venosas. Cirugía cuello
                    - Clínica: Tortícolis. Síndrome del foramen yugular (IX, X)
           • Seno longitudinal superior
                    - Es la forma más frecuente. Suele asociar trombosis SL
                    - Clínica: HIC. Convulsiones. Cefalea. Trastorno de conducta

           • Seno cavernoso
                    - Complicación grave de infecciones ORL y de órbita
                    - Clínica: Quemosis. Proptosis. Oftalmoplejia dolorosa
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Diagnóstico
                    Infartos de origen venoso
  Diagnóstico

        • Manifestaciones clínicas
            - Sospecha en pacientes con perfil de riesgo.
            - Síndrome de hipertensión endocraneal
            - Déficits focales, crisis convulsivas.
            - Síndromes específicos

        • Neuroimágen
            - TAC cerebral sin y con contraste
            - RM cerebral y angio-RM
              (Actualmente las técnicas de elección)
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Diagnóstico
                            Infartos de origen venoso

     • Neuroimágen
             TAC cerebral. Signos directos
                     - Signo de la cuerda. Hiperdensidad sugestiva de trombosis cortical
                     - Signo del delta lleno (TC sin contraste). Hiperdensidad debida a la
                            presencia de un trombo en el interior del SLS
                     - Signo del delta vacío (TC con contraste). Hiperdensidad de las
                            paredes del SLS que se hacen más densas que el trombo

             TAC cerebral. Signos indirectos
                     - Infarto hemorrágico en territorio no arterial, ventrículos pequeños,




 Infartos hemorrágicos       Seno recto denso      Seno sigmoide demso           Signo cuerda
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Diagnóstico
                          Infartos de origen venoso
  Resonancia magnética
     - Técnica de elección en diagnóstico y seguimiento
               RM tiene mayor sensibilidad que la TC
                - Alteraciones parenquimatosas: infartos hemorrágicos, edema
                - Venas trombosadas
              Angio-RM. Visualiza venas/senos venosos trombosados




        Signo del     Senos transverso y sagital
       delta vacío     Infarto temporo-occipital   Seno transverso   Seno sagital superior
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Tratamiento
                       Infartos de origen venoso
   Tratamiento

              • Anticoagulación
                   - Heparina a dosis terapéuticas
                   - Después Acenocumarol, 3-6 meses o indefinida

              • Tratamiento del factor etiológico si es posible

              • Control de la Hipertensión intracraneal
                   - Acetazolamida oral
                   - Manitol al 20% endovenoso

              • Medidas generales de tratamiento
Accidentes Vasculares Cerebrales

Pronóstico
                        Infartos de origen venoso
 Pronóstico

     • Un 30% de los pacientes quedan con secuelas al año
     • La mortalidad es aproximadamente del 10 %.
     • Variables clínicas de mal pronóstico
             - Disminución inicial del nivel de conciencia
             - Infección del sistema nervioso
             - Edad avanzada
             - Hemorragia cerebral

     • Recidivas frecuentes en la enfermedad de Behçet
     • Trombosis sistema venoso profundo: mal pronóstico
Accidentes Vasculares Cerebrales




Patología Vascular Medular
Accidentes Vasculares Cerebrales



                   Patología vascular medular
Vascularización
 • La médula esta irrigada por la arteria espinal anterior y las dos
   espinales posteriores, que nacen de las arterias vertebrales.
 • La espinal anterior recibe 6-9 arterias radiculares desde la aorta.




• La arteria radicular más
  importante esta situada
  a nivel lumbosacro:
  arteria de Adamkiewicz
                               Arteria vertebral
                             Arteria espinal posterior
                                       Arteria espinal anterior
Accidentes Vasculares Cerebrales



                   Patología vascular medular
Factores etiológicos
  • Los mismos que en patología vascular cerebral
  • Diferencia: los factores yatrógenicos son más importantes
          • embolización arteria renal
          • cirugía escoliosis, cirugía aórtica
          • anestesia epidural

Aspectos clínicos generales
 • Los síntomas (infarto/hemorragia) dependen del nivel lesional
 • La hemorragia puede ser intramedular o subaracnoidea.
 • La hemorragia cursa con dolor intenso e irradiación radicular.
 • Malformaciones vasculares: clínica lentamente progresiva.
Diagnóstico
 • Historia clínica: antecedentes, síntomas, signos.
 • Neuroimagen: RM medular. Arteriografía medular.
Accidentes Vasculares Cerebrales



                 Patología vascular medular
Infarto espinal. Síndromes clínicos
       • Síndrome espinal anterior
                   - Dolor radicular proximal
                   - Parálisis flácida infralesional
                   - Arreflexia
                   - Abolición sensibilidad espinotalámica
                   - Alteraciones autonómicas
          - En lesiones a nivel de C3-C5
                   - Se asocia dificultad respiratoria
          - Si la lesión es en cono medular
                    - Parálisis esfinteriana
                    - Hipoestesia perineal y anal
                    - Déficit motor/sensitivo miembros
Accidentes Vasculares Cerebrales



                Patología vascular medular

Diagnóstico




     Angio-RM
      medular
   Malformación
   arteriovenosa
        dural

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  • 1. Curso 2007-08 Accidentes Vasculares Cerebrales I Dr. E. Martínez-Vila Departamento de Neurología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona
  • 2. Accidentes Vasculares Cerebrales Vascularización del Sistema Nervioso Carótida interna Carótida externa Carótidas primitivas Vertebrales
  • 4. Accidentes Vasculares Cerebrales Vascularización del Sistema Nervioso A. Cerebral anterior A. Comunicante anterior A. Carótida Interna A. Cerebral media A. Coroidea anterior A. Comunicante posterior CAROTIDEO
  • 5. Accidentes Vasculares Cerebrales Vascularización del Sistema Nervioso A. Cerebral posterior A. Cerebelosa superior A. Basilar A. Cerebelosa antero-inferior A. Vertebral A. Cerebelosa postero-inferior VERTEBROBASILAR
  • 6. Accidentes Vasculares Cerebrales ¿ QUÉ ES UN ICTUS ? Trastorno brusco de la circulación cerebral Alteración de la Aparición súbita función de una parte de síntomas muy del cerebro variados y graves
  • 7. Accidentes Vasculares Cerebrales Importancia del Ictus Primera causa de Segunda causa de invalidez permanente demencia 80.000 ictus/año Un ictus c/6 minutos Segunda causa de Elevado coste muerte 3-4% gasto sanitario Primera causa de hospitalización neurológica
  • 8. Accidentes Vasculares Cerebrales Clasificación Enfermedad Vascular Cerebral Falta de aporte Rotura de vaso sanguíneo Lesión cerebral sanguíneo ISQUÉMICO HEMORRÁGICO Síntomas Síntomas transitorios transitorios Asintomático ATAQUE DEFICIT FOCAL ISQUÉMICO ICTUS ICTUS TRANSITORIO TRANSITORIO ISQUÉMICO HEMORRÁGICO Evolución clínica Mejoría Estable Deterioro
  • 9. Accidentes Vasculares Cerebrales Clasificación Isquemia Cerebral Extensión de la isquemia Focal Global Duración síntomas Infarto AIT Territorio vascular Carotídeo V-B • Aterotrombótico Etiopatogenia • Cardioembólico • Lacunar (*) • Causa inhabitual • Causa indeterminada
  • 10. Accidentes Vasculares Cerebrales Clasificación Hemorragia Intracraneal Cerebral Subaracnoidea Subdural Epidural Localización de la hemorragia Ventricular Parenquimatosa • Lobar • Profunda • Tronco • Cerebelo
  • 11. Ictus Isquémico. Master I+D+I Clasificación Frecuencia de cada tipo de Ictus ICTUS H. Intracerebral 12% Ictus Hemorrágico 20% H. Subaracnoidea 8% Ictus Isquémico 80% Aterotrombótico Lacunar Indeterminado Infrecuente Cardioembólico 30-35% 15-20% 15-35% 5-10% 20-25% Disección Arteritis Trombofilia Migraña Drogas, etc
  • 12. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 13. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 14. Accidentes Vasculares Cerebrales Fisiopatología Isquemia Cerebral Oclusión arterial Producción de un Infarto Cerebral Infarto • Tiempo de la isquemia • Intensidad de la isquemia • Estado de las colaterales RM-DWI RM-PWI
  • 15. Accidentes Vasculares Cerebrales Fisiopatología Isquemia Cerebral Penumbra Isquémica y Ventana Terapéutica FSC ml/100 g/min 30 Umbral fallo Sintomático eléctrico No funcionante 18-22 Recuperable Penumbra isquémica 10-12 Sintomático Umbral fallo Infarto cerebral No funcionante energético No recuperable 0 Ventana terapéutica Tiempo Symon L, et al. J Clin Pathol Suppl 1977; Astrup J, et al. Stroke 1981; Heiss WD, et al. Brain 2001; Baron JC. Brain 2001
  • 16. Accidentes Vasculares Cerebrales CASCADA ISQUEMICA FSC Deplección de energía GLIA NEURONAS MICROCIRCULACIÓN GABA Fallo de las bombas Inflamación de Na+ y K+ Despolarización de la membrana Citocinas Apertura de canales iónicos Liberación de Apertura de los canales del Ca2+ Metaloproteasas glutamato voltaje-dependientes Estimulación receptores Edema vasogénico AMPA NMDA Aumento del Ca2+ Entrada de Na+ intracelular Activación NO sintasa, Genes de respuesta Edema citotóxico lipasas, proteasas y endonucleases inmediata Apoptosis Daño celular irreversible Factores del Reparación crecimiento celular Castillo J, et al. Neurologia 2003; Martínez-Vila E, et al. Cerebrovasc Dis 2001
  • 17. Accidentes Vasculares Cerebrales Fisiopatología Ictus Isquémico en fase aguda La isquemia cerebral es un proceso, no es un episodio instantáneo. minutos minutos horas horas días días
  • 18. Accidentes Vasculares Cerebrales Fisiopatología Ictus Isquémico en fase aguda Demostración del crecimiento del infarto cerebral 5 horas 9 horas RM-Difusión
  • 19. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 20. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Isquemia Cerebral 1. Aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande • Asociado a estenosis arterial ateromatosa > 50% u oclusión de arteria extracraneal y/o intracraneal • Las placas se suelen localizar en las bifurcaciones • Generalmente son placas de ateroma complicadas • Si la estenosis es < 50% y en ausencia de otra etiología debe haber al menos dos de los siguientes factores de riesgo: >50 años, HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia
  • 21. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Isquemia Cerebral Aterotrombótico
  • 22. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Isquemia Cerebral Aterotrombótico
  • 23. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Isquemia Cerebral 2. Lacunar. Enfermedad de pequeño vaso arterial • Paciente con HTA u otros factores de riesgo vascular y que en ausencia de otra etiología, presenta un síndrome lacunar típico: - Síndrome hemicorporal motor puro - Síndrome hemicorporal sensitivo puro - Síndrome hemicorporal sensitivo-motor - Síndrome de disartria mano torpe - Síndrome de paresia crural con ataxia
  • 24. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Isquemia Cerebral Cardiopatías de riesgo 3. Cardioembólico embolígeno alto En ausencia de otra etiología hay evidencia de cardiopatía embolígena • Fibrilación auricular no valvular • Estenosis mitral con FA • Infarto de miocardio reciente • Miocardiopatía dilatada • Trombo ventricular o auricular izqd • Síndrome del seno enfermo • Prótesis valvulares mecánicas • Mixoma auricular • Endocarditis infecciosa • Acinesia ventricular izqda Ginsberg MD,Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;1392-1429
  • 25. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Isquemia Cerebral 4. Causa infrecuente 1- Arteriopatías inflamatorias 4- Drogas - No infecciosas 5- Migraña - Infecciosas 6- Cáncer 2- Arteriopatías no inflamatorias 7- Yatrogenia - Disecciones arteriales 8- Transplantes - Displasia fibromuscular 9- Embarazo y puerperio - Enf. de Moyamoya - Síndrome de Sneddon 10- Cardiopatías embolígenas - CADASIL 11- Trombosis venosa cerebral 3- Estados protrombóticos 12- Otras etiologías 5. Causa indeterminada Tras una amplia investigación no se puede establecer la etiología
  • 26. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 27. Accidentes Vasculares Cerebrales Factores riesgo Isquemia Cerebral Factores de riesgo más importantes No modificables Modificables Edad Hipertensión Sedentarismo * * Sexo Raza / Etnia Dislipemia Tabaquismo * Obesidad * Anticonceptivos/THS Herencia Cardiopatías * Enolismo Diabetes * Coagulopatías * Estenosis carotídea Factores dietéticos Hiperhomocisteinemia Migraña complicada Infección/Inflamación Consumo drogas Síndrome apnea sueño * Otros ……………….
  • 28. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 29. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral Duración de Menos de 24 horas Más de 24 horas los síntomas Ataque Diagnóstico Infarto Isquémico clínico Cerebral Transitorio Mejoría Asintomático Evolución Estabilizado Empeoramiento
  • 30. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Isquemia Cerebral Manifestaciones clínicas Territorio Territorio carotídeo vertebrobasilar Síndromes territoriales Su conocimiento permite orientar vasculares el diagnóstico topográfico
  • 31.
  • 32. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Isquemia cerebral. Síndromes territoriales 1. Síndromes del territorio carotídeo • Síndrome de la arteria cerebral anterior • Síndrome de la arteria cerebral media - Tronco proximal de la arteria silviana - Tronco distal de la arteria silviana - División superior - División inferior - Arterias lenticuloestriadas
  • 33. Arteria Cerebral Anterior Paresia de pierna Hipoestesia de pierna contralateral (distal) contralateral (distal) Apraxia de la marcha Corteza Motora Corteza Sensitiva Reflejos de liberación frontal contralateral Frontomedial (prensil, hociqueo, rigidez paratónica). Parietomedial Corteza Premotora Giro Frontal Súperomedial Incontinencia Urinaria Disautonomía (si bilateral) Cíngulo Amnesia (Circuito Papez) Abulia Área subcallosa Mutismo acinético Cuerpo calloso súperomedial (bilateral) Desconcentración Perseveración Desconexión interhemisférica: Agrafia, anomia táctil, apraxia de Área subcallosa extremidades no dominantes. ínferomedial (bilateral) Apraxia de la mirada
  • 34. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome de la arteria cerebral anterior - Paresia de la pierna contralateral - Hipocinesia del miembro superior (lesión AMS) - Hipoestesia de la misma distribución - Alteración del lenguaje Afasia transcortical Mutismo. Parafasias. Falta fluencia - Incontinencia y disautonomía Bradicardia. Hipotensión. Piloerección - Estadio agudo Desviación ojos hacia la lesión Reflejos de liberación frontal -Infarto bilateral Paraparesia. Mutismo acinético Apraxia de la mirada
  • 36. Arteria Cerebral Media Paresia braquiofacial contralateral Hipoestesia braquiofacial contralateral +/- pierna proximal +/- pierna proximal Corteza Frontal Posterolateral Corteza Parietal Lateral Corteza Frontal Corteza Parieto-occipital Anterolateral Hemianopsia homónima Apraxias construccional Apraxia del vestido Corteza Parietotemp (No dominante) Corteza Frontal Hemiasomatognosia Inferior Heminegliglencia Anosognosia Afasia de Broca Trastorno visoespacial (H.dominante) Corteza Parietotemporal Corteza Temporal Superior (Dominante) Afasia de Wernicke Alexia, Agrafia, Sd. Gerstmann: acalculia, agnosia táctil, confusión derecha-izq (H. dominante) Proyec oculomotoras:Ojos mirarán a la lesión Cápsula interna: Hemiplejia contralateral Putamen: Hemicorea o hemibalismo
  • 37. Arteria Cerebral Media Tronco de la A.C. Media Hemiparesia-hipoestesia Hemianopsia Afasia global(dominante) Heminegligencia (no dom) Apraxia Hemicorea-hemibalismo Art. Lenticuloestriadas Sd Sensitivo puro Sd Motor puro Sd Sensitivomotor Sd Disartria-mano torpe Sd Hemiparesia atáxica
  • 38. Arteria Cerebral Media Bifurcación parasilviana Hemiparesia-hipoestesia Hemianopsia Afasia global(dominante) Heminegligencia (no dom) Apraxia No lesión profunda División superior Hemiparesia-hipoestesia Afasia de Broca. No hemianopsia División inferior Hemianopsia Afasia de Wernicke No hemiparesia
  • 39. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndromes de la arteria cerebral media • Tronco de la arteria cerebral media - Hemiplejía proporcionada contralateral - Hemihipoestesia contralateral - Hemianopsia homónima contralateral - Afasia (lesión hemisferio dominante). Infarto silviano Territorio completo - Heminegligencia/asomatognosia (no dominante). - Desviación de cabeza y ojos (hacia la lesión) - En ocasiones coma
  • 40. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndromes de la arteria cerebral media • División superior de arteria cerebral media - Hemiparesia faciobraquial - Afasia de Broca. No hay hemianopsia • División inferior de arteria cerebral media Infarto silviano - No suele haber hemiparesia División superior - Afasia Wernicke. Hay hemianopsia • Síndromes parciales de arteria cerebral media - Síndrome Gertsman (gyrus angularis) - Síndromes lacunares (art lenticuloestriadas) Infarto silviano División inferior
  • 41. Accidentes Vasculares Cerebrales Arteria cerebelosa superior Arteria basilar Arteria cerebelosa ántero-inferior Arteria cerebelosa postero-inferior Arteria vertebral
  • 42. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Isquemia cerebral. Síndromes territoriales 2. Síndromes del territorio vertebrobasilar • Síndrome de robo subclavio • Síndromes de la arteria vertebral • Síndromes de la arteria basilar - Ramas perforantes, circunferenciales. - Oclusión de la arteria basilar - Síndrome del ápex de la basilar • Síndrome de la arteria cerebral posterior
  • 43. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome del robo de subclavia • Inversión del flujo por la arteria basilar - El “robo” se debe a la estenosis de la subclavia • Se desencadena al movilizar el brazo homolateral • Síntomas/signos de isquemia vertebrobasilar - Ataxia, Inestabilidad, Diplopia, Borrosidad visual - Asintomático • Exploración - Asimetría de pulsos radiales - Anisosfigmia - Soplo supraclavicular
  • 44. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndromes de la arteria vertebral • Oclusión arteria vertebral extracraneal - Suele ser asintomática • Oclusión arteria vertebral intracraneal y • Oclusión arteria cerebelosa posteroinferior Síndrome bulbar lateral o Síndrome de Wallenberg
  • 45. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndromes de la arteria vertebral • Síndrome de Wallenberg. Síndrome bulbar lateral - Vértigo. Hipo. Tos. Náuseas. Vómitos - Diplopia. Oscilopsia. Nistagmus - Disfonía. Disfagia. Disartia - Hipoalgesia y termoanestesia facial ipsilateral - Reflejo corneal abolido. Síndrome de Horner ipsilateral. - Parálisis faríngea, cordal y velopalatina ipsilateral - Ataxia y dismetria ipsilateral - Hipoalgesia y termoanestesia corporal contralateral
  • 46. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Hipoalgesia y Síndrome bulbar lateral termoanestesia de la hemicara ipsilateral Sindrome de Horner Hipoalgesia y termoanestesia del cuerpo contralateral Signos y síntomas cerebelosos ipsilaterales Parálisis faríngea, palatal y de cuerda vocal ipsilateral con disfagia y Síndrome de Wallenberg disartria
  • 47. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome bulbar medial Disartria y atrofia de la hemilengua Hemihipoestesia tactil y profunda Hemiplejia Síndrome de Dejerine
  • 48. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome de oclusión de la arteria basilar Lesión bilateral de tronco cerebral Inicio brusco o progresivo. Alta mortalidad • Signos oftalmológicos Oftalmoplejia internuclear. Parálisis mirada horizontal Síndrome de Horner. Pupilas mióticas Nistagmus. Desviación ocular oblicua (skew) • Coma Signos piramidales bilaterales Respuestas de descerebración Anomalías patrón respiratorio (atáxica y apnéusica) • Síndrome del cautiverio Consciente. Motilidad ocular vertical preservada Tetraplejía. Anartria
  • 49. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome del apex de arteria basilar
  • 50. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome del apex de arteria basilar - Cuadro clínico variable - Importancia de los signos oculares - Pupilas fijas y dilatadas, uni o bilateral - Parálisis de la mirada vertical, especialmente hacia arriba - Nistagmus de retracción-convergencia frecuente - Ptosis uni o bilateral frecuente - Síntomas/signos de la arteria cerebral posterior - Hipersomnia. Trastorno de memoria. Bulimia. Cambio de carácter
  • 51. Arteria Cerebral Posterior Cuerpo calloso posterior Dislexia sin agrafia Corteza occipital pericalcarina Metamorfopsias Hemianopsia Hemiacromatopsia contralateral Ceguera cortical (si bilateral): “Visión túnel” si respeta visión macular Hipocampo / Uncus Corteza occipito-temporal Amnesia Dislexia (hemisferio dominante) Prosopagnosia (No dominante) Sd Balint: Asimultagnosia Tálamo: Déficit sensitivo +/- motor +/- mov anormales Ataxia óptica Pedúnculo: Hemiplejía contralateral Apraxia de la mirada Sd Weber: III ipsilateral + hemiplejia contralateral Sd Claude: III ipsilateral + ataxia contralateral
  • 52. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome de la arteria cerebral posterior - Hemianopsia homónima contralateral - Alucinaciones visuales. Metamorfopsias. Ilusiones - Si la oclusión es muy proximal: - Hemiparesia contralateral Arterias penetrantes de pedúnculos cerebrales - Hipoalgesia contralateral Arterias tálamoperforantes y tálamogeniculadas - Los síntomas varían si la lesión es derecha o izqda.
  • 53. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Síndrome de la arteria cerebral posterior • Infarto unilateral - Izquierdo Alexia pura o alexia sin agrafia Anomia / agnosia para colores. Discromatopsia Alteración memoria reciente. Afasia transcortical - Derecho Negligencia visual. Apraxia constructiva Desorientación topográfica. Amnesia • Infarto bilateral - Ceguera cortical con anosognosia del déficit visual - Prosopoagnosia. Amnesia. Delirio - Síndrome Balint: asimultagnosia, ataxia óptica, apraxia mirada
  • 54. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 55. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico Aterotrombótico Aspectos clínicos sugestivos • Déficit neurológico que progresa en primeras horas (40%) • Presencia de factores de riesgo vascular clásicos: HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia, sínd. metabólico • Pérdida de conciencia inicial rara salvo en infarto masivo • Soplo carotídeo, índice brazo-tobillo patológico • Antecedente de AIT en el mismo territorio (30%) • Antecedente de coronariopatía o arteriopatía periférica
  • 56. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico Cardioembólico Aspectos clínicos sugestivos • Déficit neurológico de instauración brusca (80%) • Es más frecuente la pérdida de conciencia inicial • Crisis epilépticas (10%-15%) • Historia/coexistencia de embolismo sistémico (3%) • Historia de ictus en territorios vasculares diferentes • Síndromes clínicos característicos: afasia aislada • TAC o RM con infarto cortical, hemorrágico o múltiples • En ecocardiograma presencia de trombos
  • 57. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico Cardioembólico Principales cardiopatías embolígenas • Fibrilación auricular no valvular 50 % • Infarto agudo de miocardio 10 % • Trombo ventricular 10 % • Cardiopatía reumática 10 % • Prótesis valvulares 5% • Otras enfermedades cardiacas 15 % Ginsberg MD,Bogousslavsky J. Cerebrovasc Dis 1998;1392-1429
  • 58. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico de tipo lacunar • Infartos de pequeño tamaño (< 15 mm diámetro) • Se localizan en el territorio de las arteriolas perforantes • Síndromes clínicos típicos • Pacientes con factores de riesgo vascular: HTA, diabetes • Substrato patológico más común: lipohialinosis y microateroma • El 20% se preceden de ataques isquémicos transitorios Arterias 200μ Lipohialinosis Infarto < 15mm
  • 59. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico de tipo lacunar Síndromes lacunares típicos y localización • Síndrome motor hemicorporal Cápsula interna Protuberancia • Síndrome sensitivo hemicorporal Tálamo Corona radiata • Síndrome sensitivo-motor hemicorporal Cápsulo-talámico • Síndrome de disartria mano torpe Cápsula interna Protuberancia • Síndrome de hemiparesia atáxica Cápsula interna Protuberancia
  • 60. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico. Causa Infrecuente Disección carotídea - AIT o Infarto - Dolor facial, cuello - Síndrome Horner - Traumatismo cervical - Espontáneo
  • 61. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Ictus Isquémico. Causa Infrecuente Displasia Enfermedad Fibromuscular Drogas Moyamoya Infarto de Síndrome origen venoso Migraña Antifosfolípido CADASIL Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía MELAS Miopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios similares a ictus
  • 62. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recivas • Pronóstico
  • 63. Accidentes Vasculares Cerebrales Ictus Agudo Diagnóstico Déficit neurológico focal Datos clínicos !!! Urgencia médica ¡¡¡ Neuroimágen cerebral - TAC cerebral - RM cerebral Otras etiologías Isquemia Hemorragia
  • 64. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Isquemia Cerebral Diagnóstico • Manifestaciones clínicas - Territorio vascular - Perfil temporal (AIT, Infarto) • Neuroimágen cerebral - TAC o RM. TAC TAC - Diagnóstico lesión vascular • Estudio cardiológico - ECG. Ecocardiografía. Holter. • Estudios de laboratorio RM RM - Bioquímica sanguínea/orina/LCR - Estudios hematológicos. Genéticos. Histología
  • 65. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Isquemia Cerebral Diagnóstico • Estudio neurovascular no-invasivo - Eco-Doppler de TSA (troncos supra-aórticos) - Doppler transcraneal - Angio-RM, angio-TC • Estudio neurovascular invasivo - Angiografía de TSA. Complicaciones graves 0.5-1% Si hay estenosis >70% y posibilidad quirúrgica - Angiografía cerebral
  • 66. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Isquemia Cerebral Diagnóstico. TAC Signos precoces de infarto en la TAC cerebral • Signo de la arteria cerebral media hiperdensa • Pérdida diferenciación entre sustancia gris y blanca • Atenuación núcleo lenticular • Asimetría de surcos corticales y valles silvianos
  • 67. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Isquemia Cerebral Diagnóstico. RM RM-PWI RM-DWI RM-PWI > RM-DWI RM-PWI = RM-DWI RM-PWI < RM-DWI
  • 68. Accidentes Vasculares Cerebrales Ictus Agudo Diagnóstico Diferencial • Causas vasculares • Infarto cerebral • Hemorragia cerebral • Hematoma subdural • Hematoma epidural Malformación A-V Hematoma • Malformaciones vasculares • Causas no-vasculares • Tumores cerebrales • Abscesos cerebrales • Migraña con aura • Alteraciones metabólicas Meningioma Metástasis • Esclerosis múltiple • Otras
  • 69. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral • Fisiopatología • Etiopatogenia • Factores de riesgo • Manifestaciones clínicas - Síndromes neurovasculares - Aspectos clínicos especiales • Diagnóstico • Tratamiento - Medidas específicas - Medidas generales - Prevenir recidivas • Pronóstico
  • 70. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del Ictus Isquémico • Tratamiento específico en fase aguda • Medidas generales de tratamiento • Prevenir recidivas
  • 71. Accidentes Vasculares Cerebrales Fisiopatología Isquemia Cerebral Penumbra Isquémica y Ventana Terapéutica FSC ml/100 g/min 30 Umbral fallo Sintomático eléctrico No funcionante 18-22 Recuperable Penumbra isquémica 10-12 Sintomático Umbral fallo Infarto cerebral No funcionante energético No recuperable 0 Ventana terapéutica Tiempo Symon L, et al. J Clin Pathol Suppl 1977; Astrup J, et al. Stroke 1981; Heiss WD, et al. Brain 2001; Baron JC. Brain 2001
  • 72. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Cascada Isquémica Mecanismos a interferir Bases del Tratamiento Ictus isquémico agudo Tiempo para actuar Tejido a recuperar Ventana Terapéutica Penumbra Isquémica
  • 73. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del ictus isquémico agudo FACTOR UNIDAD TIEMPO EMERGENCIA NEUROLÓGICA DE ICTUS ¿ Cuándo debe iniciarse el tratamiento ? Restauración de la ¿ Dónde debe Limitación de el perfusión cerebral realizarse la lesión cerebral tratamiento ?de las Prevención complicaciones FIBRINÓLISIS NEUROPROTECCIÓN TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  • 74. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento ¿ Cuándo debe iniciarse el tratamiento ? • Lo más precozmente posible; en los primeros minutos • Importancia de conocer síntomas de alarma de ictus. 9 horas “Todo ICTUS debe ser considerado una URGENCIA médica” “El tiempo es cerebro”
  • 75. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento ¿ Dónde debe realizarse el tratamiento ? Servicios de Neurología UNIDAD DE ICTUS Especializado Multidisciplinario Protocolizado Coordinado “ El tratamiento precoz de los pacientes con un Ictus en unidades especializadas ( Unidades de Ictus ) mejora la mortalidad, la evolución neurológica y reduce el coste ”
  • 76. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del ictus isquémico agudo FACTOR UNIDAD TIEMPO EMERGENCIA NEUROLÓGICA DE ICTUS Restauración de la Bloquear la Prevención de las perfusión cerebral cascada isquémica complicaciones (limitar tamaño del infarto) FIBRINÓLISIS NEUROPROTECCIÓN TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  • 77. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento CASCADA ISQUEMICA FSC Deplección de energía GLIA NEURONAS MICROCIRCULACIÓN GABA Fallo de las bombas Inflamación de Na+ y K+ STOP Despolarización de la membrana STOP Citocinas Apertura de canales iónicos Liberación de Apertura de los canales del Ca2+ Metaloproteasas glutamato voltaje-dependientes STOP Estimulación STOP receptores Edema vasogénico AMPA NMDA STOP STOP STOP Aumento del Ca2+ Entrada de Na+ intracelular STOP Edema citotóxico Activación NO sintasa, Genes de respuesta Edema citotóxico lipasas, proteasas y endonucleases Apoptosis inmediata Apoptosis STOP Daño celular irreversible Factores del Reparación crecimiento celular
  • 78. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del ictus isquémico agudo FACTOR UNIDAD TIEMPO EMERGENCIA NEUROLÓGICA DE ICTUS Restauración de la Bloqueo cascada Prevención de las perfusión cerebral isquémica complicaciones FIBRINÓLISIS NEUROPROTECCIÓN TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  • 79. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico Mayor beneficio dentro de los 90 minutos rt.PA > 3 horas. Riesgo HIC Efecto terapéutico Beneficio Riesgo HIC 0 Tiempo Eficacia 3 horas Marler JR, et al. Neurology 2000; Hacke W, et al. Lancet 2004
  • 80. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico Paciente potencialmente recuperable 4.0 cc 175 cc DWI PWI Tejido recuperable
  • 81. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico Recanalización arterial rtPA
  • 82. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico Criterios NINDS para el tratamiento con rt-PA endovenoso • Haber pasado menos de 3 horas de iniciados los síntomas • Ausencia de historia de hemorragia intracraneal • TAC cerebral sin lesiones hemorrágicas • Estudio de la coagulación normal. Plaquetas > 100.000 • Consentimiento informado por escrito • No estar en tratamiento anticoagulante • No cirugía mayor en las 3 semanas previas • No traumatismo craneal o ictus en los 3 meses previos • No haber síntomas menores o en mejoría • Buen control de la presión arterial, TAs <185 y TAd <110 • Glucemia > 50 mg/dl y < de 300 mg/dl
  • 83. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico Trombólisis intravenosa RM-Perfusión con rt-PA (< 3 horas) RM basal Siempre bajo protocolo Criterios NINDS - Reducción de la hospitalización media - Mejor evolución funcional al alta RM rt-PA - Menor ingreso en residencias asistidas - Menor ingreso en centros rehabilitación - Reducción de la mortalidad
  • 84. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico La administración i.v. de tPA en < 3 h desde el inicio del ictus isquémico es un tratamiento altamente efectivo basado en la evidencia de ensayos clínicos. El rt-PA iv evita 1 muerte/dependencia por cada 7 pacientes El rt-PA iv evita 1 muerte/dependencia por cada 7 pacientes tratados en < 3 horas tratados en < 3 horas Wardlaw JM et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2001, Oxford
  • 85. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Ictus isquémico agudo. Tratamiento trombolítico Trombólisis • Requiere angiografía cerebral intra-arterial • Permite ventana terapéutica mayor con rt-PA Arteriografía cerebral Oclusión Catéter Recanalización
  • 86. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del ictus isquémico agudo FACTOR UNIDAD TIEMPO EMERGENCIA NEUROLÓGICA DE ICTUS Restauración de la Limitación de la Prevención de las perfusión cerebral lesión cerebral complicaciones FIBRINÓLISIS NEUROPROTECCIÓN MEDIDAS GENERALES
  • 87. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del Ictus Isquémico • Tratamiento específico en fase aguda • Medidas generales de tratamiento • Prevenir recidivas
  • 88. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus • Oxigenación • Presión arterial Neuroprotección fisiológica • Glucemia basal • Temperatura El adecuado control y mantenimiento de estas constantes constituyen una medida intrínsecamente neuroprotectora
  • 89. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus Diana: 100% de los pacientes con Ictus O2 Saturación Presión arterial > 92% No rt-PA >220/120mmHg UNIDAD Si rt-PA >180/110mmHg ICTUS ↓ Muerte o dependencia 22% (Nivel I) Temperatura Glucemia < 37,5º C Objetivo 80-120 mg/dl Organised inpatient (Stroke Unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD000197
  • 90. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus Hipertensión arterial en Ictus Isquémico • TA sistólica 180-220 mmHg y/o TA diastólica ≤ 120 mmHg - No tratar. Diferir tratamiento urgente • TA sistólica > 220 mmHg y/o TA diastólica 120-140 mmHg - Captopril 6,25-12,5 mg oral - Labetalol 5-20 mg IV, en 2 min - Urapidil 10-50 mg IV, seguir 4-8 mg/h IV • TA diastólica > 140 mmHg - Nitroglicerina 5 mg IV y 1-4 mg/h IV - Nitroprusiato 1-2 mg European Stroke Initiative. Recomendations. Cerebrovasc Dis 2003; Adams HP, et al. Guidelines AHA/ASA. Stroke 2007
  • 91. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus Hiperglucemia • En la fase aguda es un factor independiente de mal pronóstico - Aumento de la mortalidad - Peor evolución neurológica • Control cuidadoso de la hipo/hiperglucemia en la fase aguda ictus • En caso de glucemias > 150 mg/dl iniciar tratamiento • Insulina rápida • ¡¡ Evitar sueros glucosados ¡¡
  • 92. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus Hipertermia (30-40%) • En la fase aguda es un factor independiente de mal pronóstico - Aumento de la mortalidad - Peor evolución neurológica • En caso de temperatura ≥ 37,5º, tratamiento precoz y enérgico • Medidas físicas. Paracetamol ev c/ 12-8 horas • Búsqueda del origen de la fiebre Castillo J, et al. Cerebrovasc Dis 1994
  • 93. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus • Alteraciones cardiacas • Modificaciones en ECG indistinguibles de cardiopatía isquémica - Alteraciones ST y T. Ondas U prominentes. - Q-T alargado • Alteraciones del ritmo - Bradicardia. Taquicardia. Arritmias • Insuficiencia cardiaca • Son más frecuentes en hemorragias y en el anciano • Etiopatogenia - Estimulación hipotalámica - Hipertensión endocraneal
  • 94. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus • Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar • La administración de HBM reduce el riesgo de trombosis venosa • Medias de compresión intermitente • Infecciones • Neumonía - Aumenta la mortalidad (15-25% de mortalidad secundaria). Aspiración - Evitar aspiración: nutrición enteral, movilización precoz. • Urinaria - Acidificación de la orina. El sondaje intermitente no es eficaz • Rehabilitación • Movilización temprana. Rehabilitación precoz
  • 95. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Principales causas de muerte en el Ictus INFARTO HEMORRAGIA 1ª semana 2-4 semana 1ª semana 2-4 semana CEREBRAL Edema 78% 8% 93% 20% SISTEMICA Embolismo 0% 5% 0% 0% Neumonía 0% 35% 2% 20% Sepsis 2% 5% 0% 0% Desconocida 0% 15% 2% 30% CARDIACA Complic. cardiaca 15% 21% 0% 20% Muerte súbita 4% 10% 0% 0%
  • 96. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Medidas generales de tratamiento en el Ictus • Edema cerebral e Hipertensión endocraneal • Manitol o Glicerol - Manitol 0,25g/Kg c/6 horas. Dosis de 125 ml/6 h. en 30‘. - Posibilidad efecto rebote. Utilizar dosis bajas a pasar en 20 minutos y como máximo 5 días. - Control del ionograma y la osmolaridad (¡ 310 mOsm/L) Puede emplearse Furosemida de forma simultánea. • Los corticoides no están indicados. • En Infarto Maligno: Craniectomía descompresiva selectiva • Hiperventilación en caso de ingreso en UCI Rogvi-Hansen B, et al.Stroke Module of Cochrane Database of Systematic Rev. 1995; Kalia KK, et al. Arch Neurol 1994; Quizilbash N, et al. Age Ageing 1993.; Bereczki et al. Stroke 2000
  • 97. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del Ictus Isquémico • Tratamiento específico en fase aguda • Medidas generales de tratamiento • Prevenir recidivas
  • 98. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del Ictus Isquémico Ictus Cardioembólico • Anticoagulantes • Infartos con TA controlada y TAC con hipodensidad < 3 cm - Heparina sódica y mantener aPTT: 1,5-2,5 - A los 4 días Acenocumarol y mantener INR entre 2 y 3 • Ictus cardioembólico Riesgo global de recidiva: 4%-12% • Anticoagulación Riesgo hemorragia cerebral: 2%-4% • Factores relacionados con un mayor riesgo de hemorragia - Tamaño del infarto - Edad - HTA - Mal control de la anticoagulación
  • 99. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del Ictus Isquémico Ictus Aterotrombótico • Antiagregantes plaquetares - Todos los antiagregantes reducen el riesgo de recidiva - Aspirina (50-325 mg/día) - Clopidogrel (75 mg/día) - Triflusal (600 mg/día) - Dipiridamol (400 mg/día) + Aspirina (50 mg/día) • Cirugía vascular - Endarterectomía carotídea + Antiagregantes - En infartos menores con estenosis carotídea > 70% - En estenosis del 50-69% la eficacia es menor - En estenosis < 50% no está indicada - Angioplastia transluminal y stent + Antiagregantes - Tiene la mismas indicaciones que endarterectomía • Control de los factores de riesgo vascular
  • 100. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Tratamiento del Ictus Isquémico Ictus Lacunar • Antiagregantes plaquetares • Control de los factores de riesgo vascular Ictus causa Infrecuente • Antiagregantes plaquetares preferentemente • Tratamiento etiológico si es posible Ictus causa Indeterminada • Antiagregantes plaquetares preferentemente • Anticoagulación oral. Valorar etiología predominante • Control de los factores de riesgo vascular
  • 101. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Ataques Isquémicos Transitorios
  • 102. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral Duración de Menos de 24 horas Más de 24 horas los síntomas Ataque Diagnóstico Infarto Isquémico clínico Cerebral Transitorio Mejoría Asintomático Evolución Estabilizado Empeoramiento
  • 103. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Ataques Isquémicos Transitorios Concepto y significado pronóstico • Los síntomas suelen durar 2-15 minutos. Siempre menos 24 horas • La mayoría son carotídeos. Una forma de AIT es amaurosis fugaz • El riesgo de infarto cerebral tras un AIT es elevado - En los 5 primeros años 24% - 30% - En el primer mes 11% - 15% - En el primera semana 8% - 10% • Una tercera parte de los infartos hemisféricos se preceden de AIT • Los AIT tienen una amplia variabilidad pronóstica - Mejor evolución: Amaurosis fugaz, AIT en jóvenes - Peor evolución: AIT crescendo, AIT y trombo ventricular
  • 104. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral Ataque Etiopatogenia Infarto Isquémico Cerebral Transitorio Factores Riesgo Manifestaciones Clínicas excepto por: Duración síntomas Complicaciones Técnicas Diagnósticas Tratamiento para prevenir recidiva
  • 105. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Ataques Isquémicos Transitorios Tratamiento • Anticoagulantes orales - Acenocumarol manteniendo INR entre 2 y 3 - Los niveles de INR >3.5 tienen alto riesgo hemorrágico - Indicados en AIT con fuente embolígena demostrada - En AIT que recidivan a pesar de tratamiento antiagregante • Antiagregantes plaquetares - Indicados en AIT no-cardioembólicos - Aspirina (50-325 mg/día) - Clopidogrel (75 mg/día) - Triflusal (600 mg/día) - Dipiridamol (400 mg/día) + Aspirina (50 mg/día)
  • 106. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Ataques Isquémicos Transitorios Tratamiento • Cirugía - Endarterectomía carotídea + Antiagregantes - En AIT sintomáticos a estenosis carotídea > 70% - En estenosis del 50-69% la eficacia es menor - En estenosis < 50% no está indicada - Angioplastia transluminal y stent + Antiagregantes - Tiene la mismas indicaciones que endarterectomía - Se emplea cuando la endarterectomía no es posible • Control factores de riesgo vascular • Tratamiento específico en etiologías inhabituales
  • 108. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Infartos de origen venoso • Circulación venosa encefálica • Patogenia • Factores etiológicos/predisponentes • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico • Tratamiento • Pronóstico
  • 109. Accidentes Vasculares Cerebrales Esquema de la circulación venosa encefálica Agujero interventricular Monro V. talamoestriada V. cerebrales superiores Seno sagital inferior V. cerebral interna Sistema superficial V. emisaria frontal Seno sagital superior - Venas cerebrales superiores V. cerebral - Venas cerebrales medias magna V oftalmica - Venas cerebrales inferiores Seno V. basal Rosenthal esfenopalatino Sistema profundo V. angular Seno recto Prensa Seno - Venas basales de Rosenthal cavernoso de Herofilo (vena cerebral anterior, media, estriadas) infraorbitaria V. mastoidea - Venas cerebrales internas V. occipital (Forman la vena de Galeno) Plexo Seno sigmoideo fosa nasal Venas del tronco Plexo pterigoideo Bulbo v yugular Venas del cerebelo V. facial V. retromandibular V. yugular interna V. yugular externa
  • 110. Accidentes Vasculares Cerebrales Esquema de la circulación venosa encefálica Senos venosos - Seno longitudinal superior - Seno longitudinal inferior - Seno recto - Senos laterales - Seno occipital - Senos cavernosos - Senos petrosos
  • 111. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Infartos de origen venoso Aspectos patogénicos • Peculiaridades del sistema venoso - Elcalibre no varía con la TA o presión intracraneal - Posibilidad de cambios en el sentido del flujo - Equilibrio entre sistemas protrombóticos y anticoagulante • Mecanismo de producción del Infarto venoso - Si aumenta la presión venosa se reduce presión perfusión - La presión perfusión se sitúa debajo del umbral isquémico • Pronóstico - Extensión del trombo hacia las colaterales - Velocidad de instauración de la oclusión venosa
  • 112. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Infartos de origen venoso Factores etiológicos y predisponentes - Embarazo y puerperio - Deshidratación - Enf. inflamatoria autoinmune - Fármacos/Yatrogenia - Granulomatosis Wegener - Anticonceptivos/THS - Lupus eritematoso sistémico - Corticoides - Síndrome de Sjögren - Andrógenos - Sarcoidosis - Anfetaminas - Enfermedad de Behcet - Catéter yugular/Ligadura - Panarteritis. Arteritis temporal - Enfermedades digestivas - Infección - Colitis ulcerosa, Enf de Crohn - Local - Cirrosis. Hepatitis - Infección intracraneal - Infección ORL, bucal, sinusal - Neoplasias - Sistémica - Hematológicas. - Tumores sólidos
  • 113. Accidentes Vasculares Cerebrales Etiopatogenia Infartos de origen venoso Factores etiológicos y predisponentes - Alteraciones hematológicas - De la coagulación - De la fibrinolisis - Déficit de la proteína S - Déficit de plasminógeno - Déficit de la proteína C - Disfibrinogenemia - Déficit de antitrombina III - De las plaquetas - Resistencia proteína C activada - Trombocitopenias - Mutación gen de protrombina - Mutación gen de trombomodulina - De la serie roja - Coagulación intravascular - Autoanticuerpos - Anticuerpos antifosfolípido - Malformaciones A-V durales - Desconocida (20%)
  • 114. Accidentes Vasculares Cerebrales Clínica Infartos de origen venoso Manifestaciones clínicas • Síntomas variados según: - Localización y extensión de la trombosis - Velocidad de instauración • Síntomas más frecuentes: - Cefalea 70-80 % - Edema de papila 35-50 % - Déficits focales 30-45 % - Crisis epilépticas 30-45 % - Alteración de conciencia 10-18 % • El 25% de pacientes con HIC: trombosis venosa. • Instauración del cuadro clínico: - Subaguda en el 50% de los casos (> 2 días y < de 1 mes) - Aguda (< 2 días) y Crónica (< 1 mes) en el 25%
  • 115. Accidentes Vasculares Cerebrales Isquemia Cerebral Infartos de origen venoso Manifestaciones clínicas • Venas corticales - Síntomas focales variables según la localización • Trombosis venosa profunda - HIC. Coma. Cambios pupilares. Muy grave • Vena yugular - Etiologías: Infecciones. Vías venosas. Cirugía cuello - Clínica: Tortícolis. Síndrome del foramen yugular (IX, X) • Seno longitudinal superior - Es la forma más frecuente. Suele asociar trombosis SL - Clínica: HIC. Convulsiones. Cefalea. Trastorno de conducta • Seno cavernoso - Complicación grave de infecciones ORL y de órbita - Clínica: Quemosis. Proptosis. Oftalmoplejia dolorosa
  • 116. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Infartos de origen venoso Diagnóstico • Manifestaciones clínicas - Sospecha en pacientes con perfil de riesgo. - Síndrome de hipertensión endocraneal - Déficits focales, crisis convulsivas. - Síndromes específicos • Neuroimágen - TAC cerebral sin y con contraste - RM cerebral y angio-RM (Actualmente las técnicas de elección)
  • 117. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Infartos de origen venoso • Neuroimágen TAC cerebral. Signos directos - Signo de la cuerda. Hiperdensidad sugestiva de trombosis cortical - Signo del delta lleno (TC sin contraste). Hiperdensidad debida a la presencia de un trombo en el interior del SLS - Signo del delta vacío (TC con contraste). Hiperdensidad de las paredes del SLS que se hacen más densas que el trombo TAC cerebral. Signos indirectos - Infarto hemorrágico en territorio no arterial, ventrículos pequeños, Infartos hemorrágicos Seno recto denso Seno sigmoide demso Signo cuerda
  • 118. Accidentes Vasculares Cerebrales Diagnóstico Infartos de origen venoso Resonancia magnética - Técnica de elección en diagnóstico y seguimiento RM tiene mayor sensibilidad que la TC - Alteraciones parenquimatosas: infartos hemorrágicos, edema - Venas trombosadas Angio-RM. Visualiza venas/senos venosos trombosados Signo del Senos transverso y sagital delta vacío Infarto temporo-occipital Seno transverso Seno sagital superior
  • 119. Accidentes Vasculares Cerebrales Tratamiento Infartos de origen venoso Tratamiento • Anticoagulación - Heparina a dosis terapéuticas - Después Acenocumarol, 3-6 meses o indefinida • Tratamiento del factor etiológico si es posible • Control de la Hipertensión intracraneal - Acetazolamida oral - Manitol al 20% endovenoso • Medidas generales de tratamiento
  • 120. Accidentes Vasculares Cerebrales Pronóstico Infartos de origen venoso Pronóstico • Un 30% de los pacientes quedan con secuelas al año • La mortalidad es aproximadamente del 10 %. • Variables clínicas de mal pronóstico - Disminución inicial del nivel de conciencia - Infección del sistema nervioso - Edad avanzada - Hemorragia cerebral • Recidivas frecuentes en la enfermedad de Behçet • Trombosis sistema venoso profundo: mal pronóstico
  • 122. Accidentes Vasculares Cerebrales Patología vascular medular Vascularización • La médula esta irrigada por la arteria espinal anterior y las dos espinales posteriores, que nacen de las arterias vertebrales. • La espinal anterior recibe 6-9 arterias radiculares desde la aorta. • La arteria radicular más importante esta situada a nivel lumbosacro: arteria de Adamkiewicz Arteria vertebral Arteria espinal posterior Arteria espinal anterior
  • 123. Accidentes Vasculares Cerebrales Patología vascular medular Factores etiológicos • Los mismos que en patología vascular cerebral • Diferencia: los factores yatrógenicos son más importantes • embolización arteria renal • cirugía escoliosis, cirugía aórtica • anestesia epidural Aspectos clínicos generales • Los síntomas (infarto/hemorragia) dependen del nivel lesional • La hemorragia puede ser intramedular o subaracnoidea. • La hemorragia cursa con dolor intenso e irradiación radicular. • Malformaciones vasculares: clínica lentamente progresiva. Diagnóstico • Historia clínica: antecedentes, síntomas, signos. • Neuroimagen: RM medular. Arteriografía medular.
  • 124. Accidentes Vasculares Cerebrales Patología vascular medular Infarto espinal. Síndromes clínicos • Síndrome espinal anterior - Dolor radicular proximal - Parálisis flácida infralesional - Arreflexia - Abolición sensibilidad espinotalámica - Alteraciones autonómicas - En lesiones a nivel de C3-C5 - Se asocia dificultad respiratoria - Si la lesión es en cono medular - Parálisis esfinteriana - Hipoestesia perineal y anal - Déficit motor/sensitivo miembros
  • 125. Accidentes Vasculares Cerebrales Patología vascular medular Diagnóstico Angio-RM medular Malformación arteriovenosa dural