El paciente consulta por dolor en la pantorrilla izquierda. Tiene antecedentes de trombosis arterial y amputación del ante pie izquierdo. Los exámenes muestran oclusión completa de la arteria poplítea izquierda y de la arteria tibial posterior derecha. Se intenta recanalización vía endovascular pero no tiene éxito. Se da de alta con antiagregantes y anticoagulantes.

1. Ateneo Central
24 de julio de 2013

2. • Sexo: masculino
• Edad: 42 años
• Motivo de consulta: dolor intenso a nivel de
hueco poplíteo y pantorrilla izquierdos

3. Enfermedad actual
•Consulta por cuadro de 72 hs de evolución
caracterizado por dolor intenso a nivel de hueco
poplíteo y pantorrilla izquierdos.

4. Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular:
• Ex tabaquista
• AF +

5. Antecedentes patológicos:
•Trombosis arterial aguda hace 3 años con
amputación de antepié izquierdo
•Consumo de cocaína

6. Medicación habitual:
•Pregabalina 300 mg/día

7. Examen Físico
• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.
Signos vitales:
• FC 75 lpm, TA 110/70 mmHg, FR 15, T 36.2º
Cabeza y cuello:
• Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio
completo.
• No se auscultan soplos carotídeos.
Respiratorio:
• Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

8. Examen Físico
Cardiovascular:
• Choque de punta 5to espacio intercostal línea medioaxilar.
• R1 y R2 normofoneticos, sin R3-4, no se auscultan soplos.
Abdomen:
• Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. RHA +
MMII:
• Trofismo y temperatura conservados en ambos mmii, pulsos
periféricos conservados en miembro inferior derecho. Del
lado derecho pulso pedio presente, tibial posterior ausente,
amputación antepié

9. ECG
DI
V1
DII
V2
DIII
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6

10. Laboratorio
GB 7670
Iono
138/4.1
Hb 14.7
TP
12.10
Hcto 44
KPTT
28.5
Plaq 270000
CPK
196
VES 14
GOT
20
Glic 82
GPT
20
Col Tot
LDL
HDL
TAG
185
121
51
62
Ur 34
Cr 1.01
HB A1c 4.8

11. Ecodoppler venoso MMII

12. Ecodoppler venoso MMII

13. Ecodoppler venoso MMII
•LADO DERECHO: SISTEMA VENOSO PROFUNDO:
•Venas de calibre normal, con paredes conservadas que colapsan bien ante la
compresión directa.
•Permeables y continentes con flujo anterógrado en el estudio Doppler.
•No hay signos de trombosis venosa profunda.
•SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:
•Safenas interna y externa de calibre normal, permeables y continentes con flujo
anterógrado en la evaluación Doppler, sin reflujo patológico.
•LADO IZQUIERDO: SISTEMA VENOSO PROFUNDO:
•Venas de calibre normal, con paredes conservadas que colapsan bien ante la
compresión directa.
•Permeables y continentes con flujo anterógrado en el estudio Doppler.
•No hay signos de trombosis venosa profunda.
•SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL:
•Safenas interna y externa de calibre normal, permeables y continentes con flujo
anterógrado en la evaluación Doppler, sin reflujo patológico.

14. Ecodoppler venoso MMII
•CONCLUSIÓN:
•ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES QUE
MUESTRA SISTEMAS SUPERFICIAL Y PROFUNDO PERMEABLES Y
CONTINENTES, SIN SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA ACTUAL.

15. Ecodoppler arterial MMII

16. Ecodoppler arterial MMII

17. Ecodoppler arterial MMII

18. Ecodoppler arterial MMII
•LADO DERECHO: Se exploran los territorios arteriales ilíaco externo, femoral común, femoral
superficial, femoral profundo, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior y pedio.
•El doppler muestra flujos de buena magnitud con caracteres y registro de audiopespectrometría
normal observándose picos de velocidad sistólica y diastólica máxima dentro de rangos normales.
•No existen lesiones de ateromatosis de jerarquía hemodinámica.
•LADO IZQUIERDO: La arteria femoral común y superficial en el tercio superior del muslo se
observan permeables con flujo al doppler y morfología audioespectral y velocimetrías dentro de
límites normales.
•La arteria femoral superficial en el tercio medio y distal del muslo muestra ondas de tipo
monofásicas con disminución en sus velocimetrías pudiendo indicar un hipoflujo y/u obstrucción de
la misma.
•Se identifica la arteria poplítea y el tronco tibio peronéo con material ecogénico en su interior sin
evidencia de flujo al doppler. Se ientifica vascularización colateral.
•No se observa flujo ni señal doppler positiva a nivel de la arteria tibial posterior, la cual evidencia un
engrosamiento parietal difuso con infiltrado miointimal fibrocálcico.
•La arteria tibial anterior y pedia muestran ondas de tipo monofásicas con un marcado hipoflujo.
•Correlacionar con antecedentes.

19. Angio RMI MMII

20. Angio RMI MMII

21. •El eje arterial del miembro inferior derecho no presenta
alteraciones. Se observa permeable en toda su extensión, de buen
calibre y con señal de RM conservada.
•Se observan alteraciones en el eje arterial del miembro inferior
izquierdo. Se destaca una obstrucción severa en la arteria poplítea
con ausencia del flujo distal.
•En las imágenes axiales que ponderan líquido se observa un edema
de la pared arterial y del tejido graso periarterial a nivel del hueco
poplíteo.
•No se definen dilataciones aneurismáticas ni procesos sólidos en
partes blandas ni en el hueso.
•A nivel del hueco poplíteo se observa circulación colateral.
•No se observa flujo en el origen del tronco arterial tibio-peroneo ni
el origen de la arteria tibial anterior.
•Los vasos antes mencionados se repermeabilizan por circulación
colateral.

22. Angio RMI
•CONCLUSIÓN:
•ANGIORRESONANCIA MAGNÉTICA DE MIEMBROS INFERIORES
QUE MUESTRA UNA OBSTRUCCION SEVERA Y STOP AL FLUJO EN
LA ARTERIA POPLITEA IZQUIERDA, CON REAPERTURA DE
CIRCULACION COLATERAL QUE RELLENAN LAS ARTERIAS
INFRAPATELARES. A NIVEL DEL HUECO POPLITEO SE OBSERVA
EDEMA INFLAMATORIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA PARED
ARTERIAL Y DEL TEJIDO GRASO QUE LA RODEA.
•NO SE DEFINE ESTENOSIS EN EL EJE ARTERIAL DERECHO.

23. •Se solicita:
•Interconsulta clínica médica, cirugía
cardiovascular y hematología.
•Arteriografía de MMII

24. Arteriografía MMII

28. Arteriografia MMII

31. •Conclusiones:
•Oclusión completa de arteria poplítea izquierda
•Oclusión de arteria tibial posterior derecha

32. •Conducta???

33. •Se decide iniciar tto con:
• HBPM
•Conducta expectante en cuanto a ACO
•Aas
•Clopidogrel
•Cilostazol
•Se solicita TAC aorta torácica y abdominal

34. Angio TAC Aorta
abdominal y torácica

35. Angio TAC Aorta

36. Angio TAC Aorta
• Aorta torácica de diámetros conservados, en sus distintos trayectos.
•La emergencia de los vasos supraaórticos es de configuración y calibre conservado.
•Aorta abdominal de diámetros conservados, solo muestra placas de ateroma a nivel
infrarenal, sobre el sector latero-posterior izquierdo.
•Se menciona el nacimiento común de la arteria del T celíaco y la A mesentérica
superior.
•Las arterias renales muestran diámetros conservados.
•Las iliacas primitivas, internas y externas son de calibre conservado.
•Alteración de la morfología de múltiples arcos costales izquierdos. A cotejar con
antecedentes traumáticos.
•Quiste simple en el domo hepático.
•Resto sin particularidades.

37. •Conducta???

38. •Se intenta recanalización vía
endovascular

39. ATPP

43. ATPP
•Utilizando una guía hidrofílica de 0.035” se atravesó la obstrucción total crónica y
sobre la misma guía se avanzó un catéter cobra 5F el cuál fue posicionado a nivel del
tronco peroneo.
•Se realizó un test angiográfico a dicho nivel, no comprobándose permeabilidad. No
se visualizaron el llenado de las arterias tibial anterior, tibial posterior ni peronea.
•Se intercambió la guía hidrofílica por una guía de 0.014” y utilizando un catéter de
trombo aspiración Export 6F, se realizó trombo aspiración mecánica a nivel del
segmento ocluido.
•Se logró aspirar gran cantidad de material trombótico fresco, a pesar de lo cuál no
pudo recanalizarse exitosamente la obstrucción total.
•Debido al riesgo de comprometer con microembolias la circulación colateral, se
decidió dar por terminado el procedimiento.
•El control angiográfico final demostró una sensible mejoría a nivel de la circulación
colateral con un llenado más rápido de la arteria pedia y el arco plantar.

44. Lab especializado

48. Medicación al alta
•Omeprazol
•Warfarina
•Aas
•Cilostazol