1. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
109
6.- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA
1.- Clasificación y codificación del Diagnostico CIE-10
E00-I 64 Accidente vascular encefálico agudo no especificado como hemorrágico o isquémico.
2.-Aspectos Generales
Justificación
La enfermedad vascular cerebral es la 3ª causa de mortalidad General y representa la primera causa de
incapacidad a nivel mundial en población adulta y la 2ª de Demencia. Los costos de la atención médica son de
6000 a 80000 euros además de los costos sociales como los cuidados informales, y la alteración de la dinámica
familiar en torno a los pacientes.
Definición
Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos y/o síntomas neurológicos, que generalmente
son focales y para los cuales no hay otra causa más probable que la etiología vascular.
Otras Clasificaciónes.
1.- Infarto cerebral
a) Enfermedad de gran vaso
b) Infarto lacunar
c) Infarto cardioembólico
2.- Hemorragia intracraneal
a) Hemorragia cerebral hipertensiva
b) Otras causas
c) Hemorragia subaracnoidea
3.- Trombosis venosa cerebral

2. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
110
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC.ALGORITMO
0
No
Historia clínica dirigida
Imagen carotídea (USG, ATC o ARM)
Evaluación del ritmo cardiaco
Ecocardiograma (si se sospecha
cardioembolismo)
Imagen cerebral: IRM
(preferentemente) o TC
Contacto inicial con
paciente con síntomas
neurológicos
Escala de tamizaje
(Cincinnati o Los Ángeles)
Sospecha
clínica o escalas
positivas
EVC: Enfermedad vascular cerebral; AIT: Ataque isquémico transitorio; USG: ultrasonograma; ATC:
angiotomografía; ARM: angiorresonancia magnética); IRM: imagen por resonancia magnética; TC: tomografía
computada.
Diagnóstico diferencial
(intra o extrahospitalario)
Sí
Síntomas de
24 h de
evolución
NoSí
Protocolo diagnóstico
Síntomas
neurológicos
focales aún
presentes
Ir a Algoritmo de
trombolisis
Evolución
< 4.5 h
Sí
No
Historia clínica dirigida y NIHSS
Estudios básicos de laboratorio
Imagen cerebral
Recomendado:
Monitorización cardiaca
Vía aérea
Acceso intravenoso
Oxígeno si saturación < 92%
Evaluar hipoglucemia
Ayuno
Se recomienda evitar:
Soluciones glucosadas en
pacientes sin hipoglucemia
Hipotensión o reducción
excesiva de la presión arterial
Sobrehidratación
Manejo inicial
Hospitalización
No
Sí
Hemorragia
No
Sí
Valoración por
Neurocirugía

3. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
111
ALGORITMO 1: ALGORITMO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC
1.- Deberá ingresar a este algoritmo todo paciente con síntomas de nueva aparición (Recomendación clase I;
nivel de evidencia
2.- El tamizaje inicial podrá hacerse con la escala de evaluación Cincinnati o Los Ángeles. En la escala de
Cincinnati (tabla 1), una anormalidad hace que el tamizaje se tome como positivo. En la de Los Ángeles se
toman en cuenta antecedentes; la probabilidad de EVC se establece al responder SÍ a los seis puntos
(Recomendación clase I; nivel de evidencia
3.- Los criterios para continuar la evaluación para EVC son la positividad de alguna de las escalas o la
sospecha clínica a pesar de que las escalas sean negativas. (Recomendación clase I; nivel de evidencia B)
Tabla 1: Escala Cincinnati para evaluación de EVC
Signo de EVC Actividad del paciente Interpretación
Parálisis facial Que el paciente vea al
examinador, sonría y/o muestre
los dientes
Normal: simetría
Anormal: un lado parético o de
movimiento asimétrico
Caída del brazo Que el paciente extienda los
brazos y los mantenga en alto
por 10 segundos
Normal: Movimiento simétrico
Anormal: Un brazo cae o hay
movimiento asimétrico
Habla anormal Que un paciente diga “No se le
puede enseñar trucos nuevos a
un perro viejo”
Normal: Usa las palabras correctas sin
arrastrarlas
Anormal: Afasia, palabras arrastradas o
palabras incorrectas
Fuente: Kothari RU, Pancioli A et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: Reproducibility and Validity. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-8.
Tabla 2: Escala Los Ángeles para tamizaje de EVC
Criterios de tamizaje Sí No
Edad mayor a 45 años _____ _____
Sin historia previa de enfermedad convulsiva _____ _____
Síntomas establecidos en las últimas 24 h _____ _____
Paciente ambulatorio previo al evento _____ _____
Glucosa sérica de entre 60 y 400 mg/dL _____ _____
Examen físico: Buscar asimetría evidente
NORMAL DERECHA IZQUIERDA
Sonrisa o
gesticulación facial: _____ _____ Paresia _____ Paresia
Fuerza de prensión:
_____
_____Prensión débil
_____Sin prensión
_____Prensión débil
_____Sin prensión
Debilidad de
extremidad superior: _____
____ Se desvía hacia abajo
_____Cae rápidamente
_____Se desvía hacia abajo
_____Cae rápidamente
Basado en el examen, el paciente tiene sólo debilidad unilateral
Sí
_____
No
______
Fuente: Kidwell CS, Starkman S et al. Identifying stroke in the field: Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen
(LAPSS). Stroke 2000; 31: 71-6.

4. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
112
4.- La primera evaluación del paciente debe incluir la evaluación CAB deben realizarse los estudios siguientes
(Clase I, NDE B)
5.- No hay necesidad absoluta de placa de tórax en todos los pacientes (Clase III, NDE B), especialmente si
esto retrasa las evaluaciones prioritarias o el tratamiento. Sólo está indicada en pacientes con evidencia de
enfermedad pulmonar o de enfermedad cardiaca aguda (Clase I, NDE B).
6.- La mayor parte de los pacientes no requiere punción lumbar (Clase III, NDE B).
7.- El electrocardiograma debe realizarse siempre, debido a la alta incidencia de enfermedad cardiaca en
pacientes con EVC (Clase I, NDE B).
8.- La trombolisis no requiere tener los resultados de todos los exámenes de laboratorio, a menos que:
a) haya sospecha clínica de coagulopatía o trombocitopenia
b) el paciente esté recibiendo anticoagulación oral o heparina no fraccionada
c) se desconozca si el paciente está recibiendo anticoagulación oral (Clase I, NDE C).
9.- Se requiere siempre imagen cerebral (Clase I, NDE A), interpretada por un médico experto (Clase I, NDE A).
a) Deben escogerse los estudios de imagen en el siguiente orden según disponibilidad:
1.- Resonancia magnética (permite evidenciar directamente la zona de isquemia) (Clase I, NDE A).
2.- Tomografía computada multimodal (Clase I, NDE A) o en fase simple (Clase IIa, NDE A).
3.- Sólo deberá realizarse imagen vascular (angiorresonancia o angiotomografía) en caso de trombolisis
intraarterial, procedimiento quirúrgico o intervención endovascular (Clase IIa, NDE B).
10.- Se recomienda monitorización cardiaca durante las primeras 24 horas del EVC, para detectar fibrilación
auricular y otras arritmias cardiacas potencialmente graves (Clase I, NDE B).
En todos los pacientes:
o Tomografía cerebral sin contraste o resonancia magnética cerebral
o Glucosa sanguínea
o Azoados
o Electrolitos séricos
o Electrocardiograma
o Marcadores de isquemia miocárdica
o Citometría hemática completa
o Tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado (INR), tiempo parcial
de tromboplastina activada (TPTa)
o Saturación de oxígeno
En pacientes seleccionados:
o Pruebas de función hepática
o Perfil toxicológico y alcoholemia
o Prueba de embarazo
o Gasometría arterial (si se sospecha hipoxemia)
o Radiografía de tórax (si se sospecha enfermedad pulmonar)
o Punción lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la tomografía es
negativa)
o Electroencefalograma (si se sospecha actividad epiléptica)
Estudios diagnósticos inmediatos

5. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
113
11.- Se recomienda valorar intubación orotraqueal y asistencia mecánica ventilatoria en pacientes con
alteración del estado de despierto o con disfunción bulbar que comprometa la vía aérea (Clase I, NDE C).
12.- Los pacientes hipoxémicos deberán recibir oxígeno suplementario (Clase I, NDE C).
13.- El tratamiento de la hipertensión arterial debe ser cauteloso (Clase I, NDE C). Sin embargo, para
trombolizar, debe alcanzarse una presión arterial sistólica 185 mmHg y una presión arterial diastólica 110
mmHg (Clase I, NDE B).
14.- Debe intentarse mantener la normoglucemia (Clase I, NDE C)
15.- En pacientes con evolución de los síntomas > 24 h, con o sin persistencia de ellos: deberá realizarse
protocolo diagnóstico, que incluye:
a) Historia clínica completa
1.- Debe considerar la búsqueda de soplos o arritmias; evidenciar estigmas de situaciones comórbidas
relacionadas con EVC y exploración neurológica
2.- Las alteraciones neurológicas que sugieren territorio carotídeo son: alteraciones motoras o sensitivas
de un hemicuerpo, disartria o afasia, amaurosis unilateral o hemianopsia homónima.
3.- Las alteraciones neurológicas que sugieren territorio vértebro-basilar son: hemiparesia, tetraparesia o
síndromes alternos; afectación de la sensibilidad en uno o ambos lados del cuerpo, ceguera bilateral que
puede o no ser transitoria, hemianopsia homónima, trastornos del equilibrio (inestabilidad o ataxia),
diplopía, disartria, disfagia o vértigo.
b) Imagen carotídea (USG, ATC o ARM)
c) Evaluación del ritmo cardiaco
d) Ecocardiograma (si se sospecha cardioembolismo)
e) Imagen cerebral: IRM (preferentemente) o TC
16.- El riesgo de EVC a los dos y a los siete días en un paciente con isquemia cerebral transitoria pueden
evaluarse con los siguientes puntajes:
Escala de pronóstico para riesgo de EVC a dos días de una isquemia cerebral transitoria
A Edad > 60 años 1 punto
B Presión sanguínea Sistólica > 140 mmHg
Diastólica > 90 mmHg
1 punto
C Falla clínica Debilidad unilateral
Alteración del lenguaje
Otras
2 puntos
1 punto
0 puntos
D Duración de los síntomas 60 minutos
10 59 minutos
< 10 minutos
2 puntos
1 punto
0 puntos
D2 Diabetes mellitus 2 1 punto
Riesgo a dos días:
Menor riesgo (0-3 puntos) = 1.0%
Moderado riesgo (4-5 puntos) = 4.1%
Alto riesgo (6-7 puntos) = 8.1%

6. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
114
Escala de pronóstico para riesgo de EVC a siete días de una isquemia cerebral transitoria
A Edad > 60 años 1 punto
B Presión sanguínea Sistólica > 140 mmHg
Diastólica > 90 mmHg
1 punto
C Falla clínica Debilidad unilateral
Alteración del lenguaje
Otras
2 puntos
1 punto
0 puntos
D Duración de los síntomas 60 minutos
10 59 minutos
< 10 minutos
2 puntos
1 punto
0 puntos
Riesgo a siete días:
Menor riesgo (0-4 puntos) = 0.4%
Moderado riesgo (4-5 puntos) = 12.1%
Alto riesgo (6-7 puntos) = 31.4%
Tratamiento de la EVC
Se recomienda la creación de centros especializados en EVC (clase I, Nivel de Evidencia (NDE) B) certificados
por un organismo externo (clase I, NDE C).
Debe existir un protocolo de evaluación urgente del paciente con sospecha de EVC con la meta de completar la
evaluación en 60 minutos (clase I, NDE B)
Debe alentarse intensamente la notificación al hospital por parte de los servicios pre hospitalarios del arribo de
los pacientes con sospecha de EVC (clase I, NDE A)

7. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
115
ALGORITMO DE TROMBOLISIS
Tiempo de evolución (presenciado
o última vez que estuvo normal)
NO DEBE TENER NINGUNO DE LOS SIGUIENTES
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Trauma craneal o EVC previo en los últimos 3 meses
Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea
Punción arterial en un sitio no compresible en los
últimos 7 días
Historia de hemorragia intracraneal previa
Sangrado activo
Diátesis hemorrágica activa, como:
o Plaquetas < 100 000/ L
o TPTa anormal por administración de
heparina en las últimas 48 h
o INR > 1.7 o TP > 15 por uso de
anticoagulantes orales
Hipoglucemia < 50 mg/dL
Infarto multilobar (>1/3 del hemisferio con
hipodensidad en la TC)
Contraindicaciones relativas
Síntomas mínimos o que mejoran rápidamente
Crisis convulsiva con deterioro postictal
Cirugía mayor o trauma en los 14 días previos
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 días
previos
Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos
3 h 3 4.5 h
ADEMÁS DE LOS CRITERIOS DESCRITOS PARA < 3 H,
TAMPOCODEBE TENER NINGUNO DE LOS SIGUIENTES
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Edad > 80 años
NIHSS > 25
Que tomen anticoagulantes orales (sin importar el
valor de INR)
Historia de diabetes con EVC previo
Puntuar NIHSS
Paciente potencialmente
candidato a trombolisis
TA >
185/110
Control de la presión arterial con los
fármacos apropiados a la condición clínica.
Se recomiendan:
Labetalol 10 20 mg IV en 1 2 min, se
puede repetir
Nitroparche (1 2 pulgadas)
Nicardipino IV 5 mg/h, titular 2.5 mg/h
cada 5 15 min; máximo 5 mg/h.
Cuando se alcanza la presión arterial
deseada, disminuir a 3 mg/h.
Sí
TA >
185/110
NO SE TROMBOLIZA
Sí
No
No
TROMBOLISIS
Administrar alteplasa (0.9 mg/kg, máximo 90 mg)
10% de la dosis dada como bolo en el primer minuto; resto
en 60 min
Monitorizar presión arterial cada 15 minutos durante el
tratamiento y por 2 horas más, luego cada 30 minutospor 6
horas y luego cada hora por 16 horas
Valorar trombolisis intraarterial en pacientes seleccionados
Hipertensión aguda
Cefalea grave
Náusea
Vómito
SUSPENDER
TROMBOLISIS
Realizar TC urgente

8. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
116

9. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
117
ALGORITMO DE TROMBOLISIS
1.- La administración de activador del plasminógeno tisular (tPA) intravenoso es el tratamiento de elección para
enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica que no tengan contraindicación (Clase I, NDE A)
2.- El rtPA intravenoso debe ser administrado en las primeras 3 horas, o 4.5 horas en pacientes seleccionados,
del inicio de los síntomas; y en los primeros 60 minutos de haber entrado en contacto con el equipo de
intervención médica (Clase I, NDE A)
3.- Los pacientes que se presentan con EVC, en quienes se ha descartado con estudio de imagen la presencia
de hemorragia intracraneal y que no sean candidatos a trombolsis, deberán recibir de forma temprana ácido
acetilsalicílico a dosis antiagregantes (Clase I, NDE A)
4.- Los pacientes que reciben rtPA deben ser admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (Clase I, NDE B).
5.- Los pacientes sin criterios de exclusión para trombolisis que se encuentren hipertensos, pueden ser
manejados de forma intensiva para control de la presión arterial (Clase I, NDE B).
6.- La administración intravenosa de estreptocinasa para el tratamiento del EVC no se recomienda (Clase III,
NDE A).
7.- No se recomienda, fuera de protocolos de investigación, la administración de ancrod, tenecteplasa, reteplasa,
desmoteplasa, urokinasa u otros agentes trombolíticos (Clase III, NDE C).
8.- La trombolisis intraarterial se recomienda en pacientes con EVC mayor de duración < 2 horas debido a
oclusión de la arteria cerebral media proximal y que no son candidatos a trombolisis intravenosa (Clase I, NDE B)
ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DE EVC
Sí Medidas antiedema
Valorar probable hidrocefalia aguda
Valorar neurocirugía descompresiva
Infarto
hemisférico
o cerebeloso
Aspirina (dosis inicial de 325 mg) en las primeras 24 a 48
horas excepto si se trombolizó
Mantener control de presión arterial, normoglucemia,
saturación de oxígeno
Uso de heparinas de bajo peso molecular sólo para
prevención de trombosis venosa
Rehabilitación
Manejo de factores de riesgo cardiocerebrovascular
modificables
No

10. GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
118
ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DEL EVC
1. Se recomienda la administración de aspirina oral (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a 48 horas
después del establecimiento de EVC (Clase I, NDE A)
2. No se recomienda la aspirina como terapia adjunta a la trombolisis (Clase III, NDE A)
3. No se recomienda la administración de clopidogrel solo o en combinación con aspirina para el manejo
agudo del EVC (Clase III, NDE C)
4. No se recomienda el uso de inhibidores del receptor de glicoproteína IIb/IIIa (Clase III, NDE B)
5. No se recomienda la anticoagulación urgente (Clase III, NDE A).
6. No se recomienda la anticoagulación en las primeras 24 horas después de trombolisis (Clase III, NDE B).
BIBLIOGRAFIA
1.- NCCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National clinical guideline for diagnosis
and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of
Physician/NICE Clinical Guideline 68, 2008.
2.- SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment,
investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline, 108; 2008.