2. Resumen del Caso
Vanessa, ama de casa de 32 anos, divorciada,
madre de 4 ninos, consulta porque desde hace
aproximadamente 5 dias, luego de una relacion
sexual presenta secrecion vaginal amarrillo
verdosa y de mal olor.

3. Leucorrea por:
Candida Albicans

4. Evidencia Clinica
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS vulvovaginal (CVV)?
Una sola dosis de 150 mg de fluconazol se recomienda para el tratamiento de complicaciones CVV
por Candida .
Para recurrente CVV por Candida, 10-14 días de la inducción del tratamiento con un azol tópico u
oral, seguido de fluconazol a una dosis de 150 mg una vez por semana durante 6 meses, se
recomienda
Un diagnóstico de CVV por Candida por lo general puede hacerse clínicamente cuando una mujer
se queja de prurito, irritación, dolor vaginal, disuria externa y dispareunia menudo acompañada
por un cambio en la secreción vaginal. Los signos incluyen edema vulvar, eritema, excoriaciones,
fisuras, y un blanco, de grosor, similar a la cuajada flujo vaginal
Antes de proceder con la terapia antifúngica empírica, el diagnóstico debe ser confirmado por
una preparación en fresco con el uso de solución salina y 10% hidróxido de potasio, para
demostrar la presencia de la levadura o hifas. La CVV se asocia con un pH normal.
CVV se puede clasificar como sin complicaciones (como en ~ 90% de los casos) o complicada (~
10% de los casos)
CVV pueden ser efectivamente tratada con una dosis única o un corto curso de la terapia, y lograr
una respuesta del 190%.

5. La CVV complicada requiere tratamiento
tópico administrados por vía vaginal todos
los días durante aproximadamente 7 días o
dosis múltiples de fluconazol (150 mg cada 72
h por 3 dosis).
El régimen más conveniente y bien tolerado
es
una vez por semana fluconazol oral en una
dosis de 150 mg, que logra el control de los
síntomas en el 190% de los pacientes.
Después del cese de la terapia de
mantenimiento, un 40% -50% de tasa de
recurrencia pueden ser anticipados.
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-
Patient_Care/PDF_Library/Candidiasis.pdf#search=%22candidiasis%20vulvovaginitis%22

6. Intervenciones para la prevención y el
manejo de la candidiasis vaginal en las
mujeres VIH positivas
Candidiasis vulvovaginal (CVV) / candidiasis es
una de las infecciones por hongos más comunes
y se repite con frecuencia en las mujeres con el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
The first trial found weekly fluconazole
significantly effective in preventing clinical
episodes from occurring as compared to
placebo.

7. The second trial with three arms of comparison;
Clotrimazole, Lactobacillus and placebo gave no
definitive results in preventing an episode of
VVC.
objetivos:
-Para comparar la eficacia de los antifúngicos
por vía vaginal o por vía oral para el
tratamiento y profilaxis de la CVV en mujeres
infectadas por VIH y para evaluar los riesgos de
la misma.

8. Respuestas:
Dos ensayos que se ocupan de la profilaxis fueron elegibles para inclusion.
Un ensayo (n = 323) favoreció el uso de fluconazol por semana en
comparación con el placebo (RR 0,68, IC 95%: 0,47 a 0,97).
El segundo ensayo de tres brazos de comparación; clotrimazol, Lactobacillus
y placebo no dio los resultados definitivos en la prevención de un episodio
de CVV. El clotrimazol frente a placebo (RR 0,49, IC 95%: 0,22 a 1,09),
clotrimazol contra lactobacilos (RR 1,11, IC 95%: 0,45 a 2,76) y Lactobacillus
en comparación con placebo (RR 0,54, IC 95%: 0,26 a 1,13).
El fluconazol resultó ser una intervención preventiva eficaz.
http://summaries.cochrane.org/CD008739/interventions-for-the-
prevention-and-management-of-vaginal-thrush-in-hiv-positive-women

9. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/evidence/intervention/0815/0/sr-0815-i3.html

10. La terapia de mantenimiento con fluconazol
para la candidiasis vulvovaginal recurrente.
Sobel, JD, Wiesenfeld HC, Martens M, P
Danna, Hooton TM, un Rompalo, M Sperling,
Livengood C 3, B Horowitz, Von Thron J, L
Edwards, H Panzer, Chu TC.
División de Enfermedades Infecciosas, Wayne
State University School of Medicine, Detroit,
EE.UU.. jsobel@med.wayne.edu

11. MÉTODOS:
Después de inducir la remisión clínica con fluconazol
abierto administra en tres dosis de 150 mg en 72
horas de intervalo, se asignó aleatoriamente a 387
mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente para
recibir tratamiento con fluconazol (150 mg) durante
seis meses, seguida de seis meses de observación sin
tratamiento. La medida de resultado primario fue la
proporción de mujeres en la remisión clínica al final
del primer período de seis meses. Las medidas
secundarias de eficacia fueron el resultado clínico a
los 12 meses, el estado micológico vaginal.

12. El tratamiento semanal con fluconazol fue
efectivo en la prevención de la candidiasis
vulvovaginal sintomática. Las proporciones de
mujeres que permanecieron libres de
enfermedad a 6, 9 y 12 meses en el grupo
fluconazol fueron 90,8 por ciento, 73,2 por
ciento, y 42,9 por ciento.
La mediana del tiempo hasta la recurrencia
clínica en el grupo con fluconazol fue de 10,2
meses.

13. No hubo pruebas de resistencia al fluconazol en
aislamientos de Candida albicans o de sobreinfección
por C. glabrata. El fluconazol se suspendió en un
paciente debido a dolor de cabeza.
CONCLUSIONES:
A largo plazo el tratamiento semanal con fluconazol
puede reducir la tasa de recurrencia de la candidiasis
vulvovaginal sintomática. Sin embargo, una cura a largo
plazo sigue siendo difícil de lograr.
Copyright 2004 Massachusetts Medical Societyhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329425

14. Seleccion del Medicamento
Farmaco Eficacia Seguridad Adecuacion Coste Total
01/06/2013 14
Comodidad Cumplimiento otros

Fluconazole
2 2 1 1 0 6

Itraconazole
2 1 1 1 0 5

15. IP del Producto
Fluconazol USP, el primero de una nueva subclase de agentes antifúngicos triazol
sintéticos, en forma de comprimidos para administración oral.
Fluconazol tabletas USP contienen 50, 100, 150, o 200 mg de fluconazol
Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) en voluntarios sanos en ayunas se
producen entre 1 y 2 horas con un terminal plasmática vida media de eliminación de
aproximadamente 30 horas (rango: 20 - 50 horas) tras la administración oral.
Las concentraciones en equilibrio se alcanzan dentro de los 5 - 10 días después de
dosis orales de 50 - 400 mg una vez al día.
El volumen aparente de distribución de fluconazol se aproxima a la del agua corporal
total. Unión a proteínas plasmáticas es baja (11 - 12%). Después de dosis únicas o
múltiples por vía oral-para un máximo de 14 días, el fluconazol penetra en todos los
fluidos corporales. En los pacientes con meningitis fúngica, la concentración de
fluconazol en el líquido cefalorraquídeo son aproximadamente el 80% de las
concentraciones en plasma.
fluconazol se elimina principalmente por vía renal, con aproximadamente el 80% de
la dosis administrada aparece en la orina como fármaco inalterado. Alrededor de un
11% de la dosis se excreta en la orina como metabolitos.
La dosis de fluconazol puede tener que reducirse en pacientes con insuficiencia renal.

16. fluconazol administración (dosis de 200 mg a
400 mg una vez al día durante un máximo de 14
días) se asoció con efectos pequeños e
inconsistentes sobre las concentraciones de
testosterona, las concentraciones de
corticosteroides endógenos, y la respuesta del
cortisol ACTH estimulada.

17. Interacción de Drogas
Oral contraceptives
Cimetidine
Antacid
Hydrochlorothiazide
Rifampin
Warfarin
Phenytoin
Cyclosporine
Zidovudine
Theophylline
Terfenadine

18. Oral hypoglycemics
Tolbutamide
Glipizide
Rifabutin
Tacrolimus
Cisapride
Midazolam
Azithromycin

19. Mecanismo de acción
El fluconazol es un inhibidor altamente selectivo de hongos del citocromo P-450 y enzimas
dependientes lanosterol 14-α-desmetilasa. Esta enzima funciones para convertir lanosterol a
ergosterol. La pérdida subsiguiente de esteroles normales se correlaciona con la acumulación de 14-α-
metil esteroles en hongos y puede ser responsable de la actividad fungistática de fluconazol.
Desmetilación de células de mamífero es mucho menos sensible a la inhibición fluconazol.
Actividad in vitro como en infecciones clínicas
Fluconazol ha demostrado ser activa contra la mayoría de las cepas de los siguientes microorganismos
tanto in vitro como en infecciones clínicas.
Candida albicans
Candida glabrata (Muchas cepas son de sensibilidad intermedia) *
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Cryptococcus neoformans

20. la seguridad y la eficacia del fluconazol en el tratamiento de
infecciones clínicas debidas a estos microorganismos no han
sido establecida en los estudios adecuados y bien
controlados.
Candida dubliniensis
Candida guilliermondii
Candida kefyr
Candida lusitaniae
Candida krusei debe ser considerada para ser resistentes a
fluconazol

21. Resistencia a Drogas
Resistencia a Fluconazol puede surgir de una modificación en la calidad o cantidad de
la enzima diana (lanosterol 14-α-desmetilasa), la reducción del acceso a la meta de
drogas, o alguna combinación de estos mecanismos.
Las mutaciones puntuales en el gen (ERG11) que codifica para la enzima objetivo
principal de un objetivo alterada con disminución en la afinidad de los azoles. La
sobreexpresión de ERG11 como resultado la producción de altas concentraciones de
la enzima diana, creando la necesidad de mayores concentraciones de fármaco
intracelulares para inhibir todas las moléculas de enzima en la célula.
El segundo mecanismo importante de resistencia a los fármacos implica salida activa
de fluconazol fuera de la célula a través de la activación de dos tipos de
transportadores de salida múltiples fármacos; los facilitadores principales
(codificadas por los genes resistentes a múltiples fármacos) y las de la superfamilia de
casete de unión a ATP (codificadas por los genes CDR ). Sobrerregulación del gen MDR
conduce a la resistencia al fluconazol, mientras que, la regulación positiva de genes
CDR puede llevar a la resistencia a los azoles múltiples.

22. Indicaciones y Uso
Fluconazol está indicado para el tratamiento de:
1.Vaginal candidiasis (infecciones vaginales por hongos debido a
Candida).
2.Candidiasis esofágica y Oropharyngeal. En estudios no comparativos
abiertos de un número relativamente pequeño de pacientes, el
fluconazol también resultó eficaz para el tratamiento de las infecciones
por Candida del tracto urinario, peritonitis, infecciones sistémicas por
Candida y incluyendo candidemia, candidiasis diseminada y neumonía.
3.La meningitis Cryptococcal. Antes de recetar fluconazol para pacientes
con SIDA y meningitis criptocócica, consulte la sección Estudios clínicos.
Los estudios que comparaban el fluconazol con la anfotericina B en
pacientes sin VIH infectados no se han realizado.
Profilaxis. Fluconazol también está indicado para disminuir la incidencia
de la candidiasis en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea
que reciben quimioterapia citotóxica y / o radioterapia.

23. Contraindicaciones
El fluconazol está contraindicado en pacientes que han
mostrado hipersensibilidad al fluconazol o a
cualquiera de sus excipientes.
Se debe tener precaución en la prescripción de
fluconazol a pacientes con hipersensibilidad a otros
azoles.
La administración concomitante de terfenadina está
contraindicada en pacientes que reciben fluconazol a
dosis múltiples de 400 mg o más en base a los
resultados de un estudio de dosis múltiple de la
interacción.
La coadministración de cisaprida está contraindicado
en pacientes que estén recibiendo fluconazol.

24. Advertencias
La lesión hepática: El fluconazol se ha asociado
con casos raros de toxicidad hepática severa,
incluyendo muertes, principalmente en
pacientes con enfermedades subyacentes
graves.
Anaphylaxis: En casos raros, se ha reportado
anafilaxia.
Dermatologic: Los pacientes rara vez han
desarrollado trastornos exfoliativas de la piel
durante el tratamiento con fluconazol

25. Precauciones
Algunos azoles, incluyendo fluconazol, se han
asociado con una prolongación del intervalo QT
en el electrocardiograma.
El fluconazol debe administrarse con precaución
a pacientes con estas condiciones
potencialmente proarrítmicos.

26. Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de
la fertilidad
El fluconazol no mostró evidencia de potencial
carcinogénico en ratones y ratas tratados por vía oral
durante 24 meses a dosis de 2,5, 5 ó 10 mg / kg / día
(aproximadamente 2-7x la dosis recomendada en
humanos).
Fluconazol, con o sin activación metabólica, fue negativo
en las pruebas de mutagenicidad en 4 cepas de S.
typhimurium
El fluconazol no afectó a la fertilidad de las ratas machos
o hembras tratadas por vía oral con dosis diarias de 5, 10
o 20 mg / kg o con dosis parenterales de 5, 25 o 75 mg /
kg,

27. Los efectos teratogénicos
Embarazo Categoría C
Lactancia: el uso de fluconazol en madres
lactantes no se recomienda.
Uso pediatrico: la eficacia del fluconazol fue
similar a la descrita para el tratamiento de la
candidemia en adultos.
La eficacia del fluconazol no ha sido establecida
en niños menores de 6 meses de edad.

28. Reacciones Adversas
Los más comunes relacionados con el tratamiento
de los eventos adversos reportados en los
pacientes que recibieron 150 mg de fluconazol
dosis única para la vaginitis fueron cefalea (13%),
náuseas (7%) y dolor abdominal (6%). Otros
efectos secundarios observados con una incidencia
igual o superior al 1% incluyeron la diarrea (3%),
dispepsia (1%), mareo (1%) y alteración del gusto
(1%). La mayoría de los efectos secundarios
observados fueron leves a moderados en
severidad.

29. Sobredosis
En el caso del tratamiento de la sobredosis, los síntomas (con
medidas de soporte y lavado gástrico si está clínicamente
indicado) debe ser instituido.
El fluconazol se excreta en la orina en gran medida. Una
sesión de hemodiálisis de tres horas disminuye los niveles
plasmáticos en aproximadamente un 50%.
En los ratones y las ratas que recibieron dosis muy altas de
fluconazol, los efectos clínicos en ambas especies incluidas
disminución de la motilidad y la respiración, la ptosis,
lagrimeo, salivación, incontinencia urinaria, la pérdida del
reflejo de enderezamiento y la cianosis, la muerte fue
precedida a veces por convulsiones clónicas.

30. Dosis y Administración en adultos
dosis Única
La candidiasis vaginal: La dosis recomendada de
fluconazol para la candidiasis vaginal es de 150
mg como dosis única por vía oral.

31. Dosis en ninos
Pediatric Patients Adults
3 mg/kg 100 mg
6 mg/kg 200 mg
12 mg/kg 400 mg

32. Dosage In Patients With Impaired Renal
Function:
Fluconazole is cleared primarily by renal excretion as
unchanged drug. There is no need to adjust single
dose therapy for vaginal candidiasis because of
impaired renal function. In patients with impaired
renal function who will receive multiple doses of
fluconazole, an initial loading dose of 50 to 400 mg
should be given. After the loading dose, the daily dose
(according to indication) should be based on the
following table:
Creatinine Clearance(mL/min) Percent Recommended
> 50 100%
≤ 50 (no dialysis) 50%
Regular dialysis 100% after each dialysis