Monitorización vancomicina en pacientes críticos

Cristina Bravo Lázaro
Servicio de Farmacia
Monitorización de vancomicina en pacientes críticos
Sesión Servicio de Farmacia
19-3-2013

Cristina Bravo Lázaro.
Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE

• Aumentar la
efectividad
antimicrobianos
• Prevención
multirresistencias
• Limitar los
efectos adversos
1. Introducción
Individualización posológica,
guiado u orientado por la
determinación analítica de las
concentraciones del fármaco en
el paciente.

1. Introducción
Individualización posológica,
guiado u orientado por la
determinación analítica de las
concentraciones del fármaco en
el paciente.
• Aumentar la
efectividad
antimicrobianos
• Prevención
multirresistencias
• Limitar los
efectos adversos
DECISIÓN:
MONITORIZACIÓN
VANCOMICINA
?
¿Utilidad de
farmacocinética?

2. Conceptos.
Cinética bicompartimental.
Compartimento
central
Compartimento
periférico
DISTRIBUCIÓN
ELIMINACIÓN
Tejidos y órganos
bien irrigados
Tejidos y órganos
peor irrigados

2. Conceptos.
Margen terapéutico.
Tiempo
Concentración
vancomicina
Estado estacionario
Valle
15-20 mcg/mL
10-15 mcg/mL
Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro
del cual existe una alta probabilidad de conseguir
la eficacia terapéutica con mínima toxicidad en la
mayoría de los pacientes.

2. Conceptos.
AUC:CIM
AUC:CIM>400
Curación clínica
Erradicación bacteriana

3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
Presentación del caso
•Varón 78 años.
•NAMC.
•FRC: DM2, DL, exfumador.
•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2
reintervenciones por dehiscencia
de anastomosis ileocólica.

Presentación del caso Ingreso en UCI
24/1: Reconstrucción del tránsito
Postoperatorio inmediato presenta
fiebre y vómitos biliosos repetidos.
2/02: Salida abundante material
fecaloideo por la herida quirúrgica,
siendo reintervenido de urgencia.
8/2: Deterioro nivel de conciencia y
sospecha de broncoaspiración con
insuficiencia respiratoria (SatO2
80%) tras vómito.
Ejemplo
•Varón 78 años.
•NAMC.
reintervenciones por dehiscencia de
anastomosis ilecólica.

El 8/02/2013 se procede a la
punción de colección
intrabdominal por parte el
servicio de radiología
intervencionista saliendo
contenido serohemático
donde crece Enterococo
faecium sensible a
vancomicina.
Meropenem + vancomicina.
Presentación del caso Ingreso en UCI Evolución infecciosa
Ejemplo
•Varón 78 años.
•NAMC.
reintervenciones por dehiscencia de
anastomosis ilecólica.
24/1: Reconstrucción del tránsito
Postoperatorio inmediato presenta
fiebre y vómitos biliosos repetidos.
2/02: Salida abundante material
fecaloideo por la herida quirúrgica,
siendo reintervenido de urgencia.
Deterioro nivel de conciencia y
sospecha de broncoaspiración con
insuficiencia respiratoria (SatO2 80%)
tras vómito.
VANCOMICINA

Ejemplo
VANCOMICINA
Fecha inicio Posología Nº dosis Niveles Fecha nivel
08/2/2013 1000 mg/12 horas 5 5,9 10/2/2013
Inicio monitorización
Vancomicina Servicio
de Farmacia
7 días en rango
infraterapéutico
11/2/2013 1250 mg/12 horas 4 6,3 12/2/2013
13/2/2013 1500 mg/12 horas 4 8,7 14/2/2013
15/2/2013 1000mg/6 horas 2

Fin tratamiento
1ª
determinación
Extracción
Conservación
Niveles
óptimos
Tiempo
respuesta
Corrección
dosis
Repetir
extracción

Tipo
paciente
Fin tratamiento
1ª
determinación
Extracción
Conservación
Niveles
óptimos
Tiempo
respuesta
Corrección
dosis
Repetir
extracción

Aumenta
Edema generalizado
Hipoproteinemia
Ventilación mecánica
Fluidos
Tipo
paciente
¿Por qué debe de solicitarse en pacientes críticos la
determinación de concentraciones de vancomicina en
plasma?¿Dosis inicial vancomicina?
Modificación parámetros farmacocinéticos:
Disminuye
Deshidratación
Grandes quemaduras
(agudo)
Aumenta
Est. Hiperdinámicos
(fases iniciales sepsis)
Drogas vasoactivas
Concentraciones
plasmáticas
Disminuye
Fracaso multiorgánico
(2ario a sepsis).
Concentraciones
plasmáticas
EFICACIA SEGURIDAD
Aumenta
Disminuye
Vd Disminuye
AumentaCl ?
Monitorizar en: shock séptico o sepsis grave, fracaso hepático o renal, variaciones importantes del
volumen de distribución (por hipoalbuminemia, fluidoterapia agresiva, nutrición parenteral, terapia con
fármacos vasoactivos o ventilación mecánica), así como los que presenten mala evolución clínica o
aparición de efectos adversos relacionados con los antimicrobianos.

Ejemplo
Selección fármaco y
modelo
Vd paciente crítico: 1,6 mL/kg
Vd no crítico: 0,7mL/kg

Ejemplo
Introducción datos
paciente
Cálculo aclaramiento

Pauta inicial
No obesos
1 g/
12horas.
Obesos
15–20 mg/kg (peso real)
cada 8–12 h, sin exceder 2 g por dosis
Catherine Liu et al. IDSA GUIDELINES. Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011 Feb
1;52(3):285-9

Pauta inicial
Aclaramiento Creatinina calculado (mL/min) por
Cockcroft Gault: DOSIS INICIAL
> 50 15mg/kg/12 h
50-25 15mg/kg/24 h
<25 15mg/kg/48-72
h
Hemodiálisis 500 mg tras
cada HMD
No obesos
1 g/
12horas.
Obesos
1;52(3):285-9

Aclaramiento Creatinina calculado (mL/min) por
Cockcroft Gault: DOSIS INICIAL
> 50 15mg/kg/12 h
50-25 15mg/kg/24 h
<25 15mg/kg/48-72
h
Considerar en
Pauta inicial
No obesos
1 g/
12horas.
Obesos
Dosis de
carga
Pacientes con infecciones graves (sepsis,
meningitis, neumonía o endocarditis
infecciosa): 25–30 mg/kg .
1;52(3):285-9

Pauta inicial para Cmin 15-20 mcg/mL

1ª
determinación

¿En qué dosis se debe hacer la primera
determinación de concentraciones?
1ª
determinación
Función renal
del paciente

1ª
determinación
Función renal
del paciente
NORMAL
• Semivida (t1/2) 5-6 h.
• El estado estacionario
se alcanzará el 2º día
de tratamiento. (5×
t1/2).
Edad: 75 años
Peso: 82 kg
Talla: 175
Cr: 0,6; t1/2: 9,82.
Vancomicina: 1.000 mg / 12 horas
16 mcg/mL

1ª
determinación
DETERIORADA
• Semivida más larga.
• El estado estacionario
se alcanzará más tarde
del 2º día de
tratamiento. (5× t1/2).
Función renal
del paciente
Edad: 75 años
Peso: 82 kg
Talla: 175
Cr: 1,1; t1/2: 16,6 h
Vancomicina: 1.000 mg / 12 horas
16 mcg/mL

Extracción
¿En qué momento se deben extraer las muestras
sanguíneas para la determinación
de concentraciones?
Conservación
1. La obtención de muestras para la determinación de Cmín de vancomicina
administrada en perfusión intermitente debe efectuarse inmediatamente antes de la
administración de la dosis .
2. No se recocomienda sacar picos (Cmáx) en la monitorización de vancomicina.
¿Cómo deben conservarse las muestras
hasta llevarlas al laboratorio? ¿En cuánto tiempo?
Las muestras deben ser enviadas al laboratorio lo antes posible. En el caso de que no
puedan enviarse inmediatamente deben, guardarse en nevera (4°C), como máximo en 24
h. Estabilidad a temperatura ambiente 2 horas.

¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo
de infección?
Niveles
óptimos
Tipo Infección Niveles valle
recomendados
Bacteriemia
15-20 mcg/mL
Endocarditis
Osteomielitis, Meningitis
Infecciones intraabdominales
Neumonía
Infección piel y tejidos blandos graves
(fascitis necrotizante)
Otras infecciones 10-15 mcg/mL

de infección?
Niveles
óptimos
5
1
1
1
AUC:MIC>400

de infección?
Niveles
óptimos
AUC = Dosis24h / ClTOTAL
AUC:MIC>400

Niveles
óptimos
AUC:MIC>400
de infección?
Moise-Broder PA. et al. Pharmacodynamics of vancomycin and
other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus
lower respiratory tract infections. Clin
Pharmacokinet. 2004;43(13):925-42.
Tiempo necesario (días) para
erradicación bacteriana.

Niveles
óptimos
AUC:MIC>400
de infección?
Riesgo de nefrotoxicidad
Dosis > 4 gr/día
Duración terapia > 2 semanas
Css med>28mcg/mL; Cmin>20mcg/mL
Paciente de UCI; Apache alto
Uso de vasopresores
Obesidad
Otros nefrotóxicos
Cmin (mg/L) Nefrotoxicidad (%)
< 10 7
<15 10-20
> 15 30-40
> 20 32
> 25 45
> 30 50
Bosso JA. et al Relationship between vancomycin trough
concentrations and nephrotoxicity: a prospective multicenter trial
Antimicrob Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5475-9

Niveles
óptimos
AUC:MIC>400
de infección?
Patel N, Vancomycin: we can't get there from here. Clin Infect
Dis. 2011 Apr 15;52(8):969-74.
AUC/MIC vs.
nefrotoxicidad

Corrección de dosis. ¿Qué metodología
se propone?
Parámetros
Poblacionales
Varianza
Ajuste por métodos
bayesianos
Corrección
dosis

se propone?
Corrección
dosis
Ajuste por métodos bayesianos
Información poblacional conocida "a priori"
• Parámetros de efectos fijos: Edad,
ClCr, sexo, parámetros
farmacocinéticos (vd, constantes).
• Variabilidad interindividual.
• Variabilidad intraindividual
LimitadaAlta
Información experimental
individual (concentración-tiempo)

Corrección
dosis
se propone?
Ejemplo
Historial de
dosificación
Concentraciones
plasmáticas

Corrección
dosis
Ejemplo
Estimación parámetros
individuales
se propone?

Corrección
dosis
Ejemplo
Calculadora dosis
se propone?
Valles tóxicos.
Pauta 1g/6 h
Pauta 750mg/6 h
Se acepta pauta.
MONITORIZAR.

Corrección
dosis
se propone?
Ejemplo
Historial de
dosificación
Concentraciones
plasmáticas
Recomendación: 750mg/6h.

Corrección
dosis
se propone?
Ejemplo
Historial de
dosificación
Concentraciones
plasmáticas
Alta a planta.

Corrección
dosis
se propone?
Ejemplo
Historial de
dosificación
Concentraciones
plasmáticas
Alta a planta.
Niveles: 17,3 mcg/mL

Corrección
dosis
se propone?
Ejemplo
¿Por qué no volvemos a recomendar 750mg/6
horas?
• Partimos de una Cmín mayor (12,6 vs. 8,7).
• El paciente ha salido de UCI. Ha disminuido
su volumen de distribución.
• Leve disminución del aclaramiento renal.

Repetir
extracción
¿Cuándo debe repetirse la extracción?
Optimización del número de extracciones
Inestables Cambio pauta Estables• Muestreos periódicos relativamente frecuentes, 24- 48 h.
• 24-48 h posteriores a la modificación de la posología
(una vez alcanzado de nuevo el equilibrio estacionario).
• Realizar un muestreo previo a la implantación del nuevo
régimen.
• Cuando las concentraciones plasmáticas se encuentran
dentro de los márgenes normales, muestreos pueden
distanciarse más en el tiempo (hasta 7 días). A menos que la
evolución clínica justifique una determinación en intervalos más cortos.

Repetir
extracción
Ejemplo
4 días
¿Es un valle?
Probablemente NO. NO se puede
confirmar con enfermería hora de
extracción.

Repetir
extracción
Ejemplo
Día 24/2: Suspensión de antibióticos
(meropenem+vancomicina) por cumplir
15 días de tratamiento. Afebril.
VANCOMICINA SÓLO 7 DÍAS EN
NIVELES TERAPÉUTICOS.
FECHA PCR LEUCOCITOS
8/2/13 15.4 21.700
11/2/13 13.9 11.500
13/2/13 7.7 10.000
15/2/13 9.3 8.000
16/2/13 7.9 9.100
25/2/13 6.8 8300
En la tarde pico febril de 38,1ºC
CMI 0,5

Ejemplo
Recogida de datos

PositivoPositivoPositivo
 Información experimental
mínima.
 Flexibilidad en los tiempos de
muestreo.
 Consistencia en los
resultados.
mínima.
muestreo.
resultados.
4 . Ventajas y limitaciones de bayesianos

PositivoPositivoPositivo NegativoNegativo
 Complejidad de cálculo
 Fiabilidad de los parámetros de
población.
 Problemas logísticos.
 Complejidad de cálculo
 Fiabilidad de los parámetros de
población.
 Problemas logísticos.
mínima.
muestreo.
resultados.
mínima.
muestreo.
resultados.

Monitorización en IDEAL

Monitorización REAL

Interpretación
prudente
AUC:MIC;
Concentraciones
valle
Población
adecuada
Estandarización
circuito
Conclusiones

INFORMACIÓN
5. Conclusiones
MONITORIZACIÓN
VANCOMICINA
?¿Utilidad de la
farmacocinética?
Optimizar la
utilización de
vancomicina

Cristina Bravo Lázaro
Servicio de Farmacia
e-mail: c.bravo.lazaro@gmail.com
Muchas gracias por vuestra
atención

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