Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CLÍNICA UNIVERSIAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
GUÍA DE ANTIBIÓTICOS EN BACTERIAS MULTIRESISTENTES
Julio César García Casallas QF MD Esp. MSc.
Introducción
Las bacterias gramnegativas están implicadas en la mayoría de las infecciones asociadas al cuidado
de la salud. La resistencia de los bacilos gramnegativos ha aumentado año tras año en nuestro
país. Hernández-Gómez y cols. muestran la tendencia de la resistencia de los principales gérmenes
gramnegativos en las unidades de cuidados intensivos de la red de resistencia nosocomial de 2009
a 2012, E. coli de 61.9% a 79.1%, Pseudomonas aeruginosa de 23.7% a 34.5%, Acinetobacter
baumanii de 56% a 98.8% y Klebsiella pneumoniae resistentes a carbapenémico de 1.3% a 6.9%.
Diversos autores concluyen la amplia distribución de bacterias multiresistentes en Colombia con
expresión de KPC, VIM y OXA-23 y la importancia de articular el diagnóstico temprano, la
utilización de la biología molecular, los sistemas de vigilancia epidemiológica y los programas
stewardship.
Los antibióticos disponibles para bacterias gramnegativas multiresistentes se presentan en la
figura 1.
Boyle D, Zembower T. Epidemiology and Management of Emerging Drug-Resistant Gram-Negative
Bacteria Extended-Spectrum b-Lactamases and Beyond. Crit Care Clin 27 (2011) 163–205

2. La resistencia en bacterias grampositivas está dada principalmente por Staphylococcus aureus,
reportes de la literatura describen hasta un 40% de Staphylococcus aureus meticilino resistentes
(MRSA) provenientes de la comunidad (AC), sin embargo en la Institución se tiene solo 12% de
MRSA AC, habitualmente más virulentos que los adquiridos en el hospital (MRSA AH). Los puntos
de corte para determinar la resistencia a Vancomicina han disminuido en los últimos años debido
al conocimiento más profundo de la farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD) de los antibióticos.
La Vancomicina se comporta como un antibiótico área bajo la curva dependiente respecto a la
concentración inhibitoria mínima (AUC/MIC) cuya relación debe ser superior a 400, por lo cual se
ha determinado aumento del fracaso terapéutico con MIC de 2 o superiores, los llamados
heteroresistentes al antibiótico, obligando a la utilización de otras alternativas como Linezolid,
Daptomicina, Ceftarolina o Tygeciclina.
La presente guía orienta el tratamiento de bacterias multiresistentes en la Clínica Universidad de
La Sabana, es complementario al Manual de Uso de Antibióticos.
Factores de Riesgo para Bacterias Multiresistentes
Diversos autores han publicado los factores de riesgo para sospechar de bacterias gramnegativas
y grampositivas multiresistentes, como se aprecia en la figura 2.
Figura 2. Factores de riesgo para bacterias multiresistentes.
MRSA AC
Hospitalización últimos 3
meses
Cirugía previa
Diálisis
Visitas a hospitales
Exposición reciente a
antibióticos:
Cefalosporinas
Fluoroquinolonas
Enfermedad crónica
Inyecciones
Residencia en
instituciones de cuidado
crónico
Deportes de contacto
FR BLEEs
•Edad > 65 años
•Hospitalización últimos 3
meses
•Exposición:
•Pip/Tazo
•Fluoroquinolonas
•Cefalosporinas EE
•Uso de antiH2
•Invasión:
•Sonda vesical
•TRR
•N Enteral
•Enfermedad:
•IVU recurrente
•DM
•Shock en urgencias
•Residencia en sitios de
cuidado permanente
FR P.
aeruginosa
•Edad > 90 años
•UCI último mes
•Exposición:
•Carbapenémicos
•Fluoroquinolona
•Aminoglucósido
•Cefalosporinas EE
•Invasión: TRR
•Enfermedad
•EPOC
•Ca
•Shock séptico
•DM
•VM
FR
Carbapenema
s
•Hospitalización
previa > 21 d
•Exposición:
•Carbapenémicos
•Fluoroquinolo
•PN antiPseudom
•Cefalosporinas EE
•Invasión
•VM
•Enf Extrema
•Receptor TMO

3. FR: Factor de Riesgo, BLEEs: Betalactamasas de espectro extendido
Jiménez JN. Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 2009; Villegas MV. 2015. Factores de
Riesgo para Infección por MDR
Enfoque del Tratamiento de Bacterias Multiresistentes
Staphylococcus aureus:

4. Oxacilina
MIC ≤ 2
Sensible a
homologos de
meticilina = MSSA
TTO: Oxacilina,
Cefalosporinas
1, Clindamicina
MIC ≥ 4
Resistente a
homologos de
meticilina = MRSA
Evaluar sensibilidad a
- Eritromicina (R: MIC > 8)
- Clindamicina (R: MIC > 4)
- TMP/SMX (R: MIC > 4)
Todos sensibles
MRSA
ambulatorio
TTO:
Clindamicina
Alguno de los anteriores resistente. Si
Eritromicina resistente y Clindamicina sensible,
realizar test D
MRSA
hospitalario
Test D negativo Vancomicina
MIC ≤ 1 :
sensible
TTO: Vancomicina
MIC ≥ 2:
Heteroresistencia
MIC 4-8:
intermedio
MIC ≥ 16:
resistencia
TTO:
si infección periférica:
Linezolid o Tygeciclina
si sepsis: Daptomicina

6. Staphylococcus coagulasa negativo:

7. Penicilina
Sensible
MIC ≤ 0.12
TTO: Penicilina o
TMP/SMX
Resistente
MIC > 0.25
Evaluar
sensibilidad a
vancomicina
MIC ≤ 4
Sensible a Vanco
TTO:
Vancomicina
MIC 8-16:
intermedio
MIC ≥ 32:
resistente a
Vancomicina
TTO:
- si infección
periférica:
Linezolid,
Tygeciclina,
Ceftarolina
- si sepsis:
Daptomicina

9. Entercococcus faecium
Ampicilina
Sensible
Falso sensible
 resistente
Resistente
Resistencia
natural
Vancomicina y
Gentamicina
MIC 8-16:
intermedio
MIC ≥ 32:
resistente a Vanco (VRE =
Vancomycine resistent
enterococcus)
Confirmar en laboratorio
TTO:
- si infección periférica:
Linezolid
- si sepsis: Daptomicina
VanA (resistencia alta):
R Vancomicina
R Teicoplanina
 aumenta mortalidad por alta
virulencia de germen
VanB (resistencia intermedia):
R Vancomicina
S Teicoplanina
VanC (resistencia baja):
R Vancomicina
I Teicoplanina
MIC ≤ 4
Sensible a
Vanco
TTO:
Vancomicina

10. Fermentadores de la Glucosa productores de BLEEs:
E. coli, Klesiella spp. CEFOXITIN: SENSIBLE

12. Bacterias AMPC: Constitutivas: Resistentes a Cefoxitin: E. coli, Klebsiella
Inducibles: Morganella, Providencia, Proteus indol +, Citrobacter, Enterobacter, Serratia: Se
excluyen Acinetobacter y Pseudomonas que se revisarán más adelante.
Reprimida: Sensibles a Cefoxitin; Desreprimida: Resistentes a Cefoxitin
E. aerogenes

13. No Fermentadores:

15. Productores de Carbapenemasas

16. Tratamiento de Bacterias Productoras de Carbapenemasas: Siempre adicionar un carbapenémico
(Meropenem o Doripenem) a dosis altas con adecuada penetrancia al sitio de infección y con una
MIC<8. En algunos casos evalúe doble carbapenémico adicionando Ertapenem como fármaco
suicida.
Cantón R, ASM 2014 a partir de información de Dalikos et al.Exper Rev Anti Infec 2012; 10:1393-
1404
Fermentadores:

17. Test de Hodge:
Desventajas del Test de Hodge:
• No permite discriminar entre tipos de carbapenemasas
• Existen posibles falsos negativos: Baja producción de MBL
• Falsos positivos más frecuentes:
• CTX-M15
• Hiperproducción de ampC/ompK
• Siempre debe hacerse comprobación con pruebas manuales
• Idealmente por técnicas moleculares
Pruebas Complementarias:
• Ácido Fenilborónico (APBA):
• Sólo para enterobacterias
• Con resistencia o susceptibilidad intermedia a algún carbapenémico

18. • Detecta enzimas tipo serina (p. ej KPC) y ampC: Útil Ceftazidima/avivactam (aún
no disponible en Colombia)
• Ácido Etilendiaminotetracético (EDTA):
• Enterobacterias y no fermentadores
• Detecta metaloenzimas (MBL): (p.ej NDM): No es útil Ceftazidima/avivactam

21. Tabla1. Esquema de dosificación de antibióticos en bacterias multiresistentes
Antibiótico Dosis de Carga Mantenimiento
Shock Sin Shock Estado Crítico No estado Crítico
Vancomicina 20 mg/kg IV en
bolo
15 mg/kg en bolo 15 mg/kg dosis
cada 12 h en
infusión continua
para 12 h.
Ajustar según
niveles
plasmáticos
15 mg/kg dosis
cada 12 h
infundir en 3 h.
Ajustar según
niveles
plasmáticos
Linezolid 600 mg IV en
bolo
No requiere 600 mg IV cada
12 h en 60 min
600 mg IV cada
12 h en 30 min
Tygeciclina 200 mg IV en
bolo
100 mg IV en
bolo
100 mg IV cada
12 h en 60 min
50 mg IV cada 12
h en 30 min
Ceftarolina 600 mg IV en
bolo
No requiere 600 mg IV cada
12 h en 60 min
600 mg IV cada
12 h en 30 min
Daptomicina 6 – 8 mg/kg IV en
bolo
4 mg IV en bolo 6 a 8 mg/kg día
IV en infusión
para 12h
4 mg/kg día IV en
infusión en 12 h
Meropenem 2 g IV en bolo No requiere 2 g IV cada 8 h en
infusión
extendida en 4 h
1 g IV cada 8 h en
infusión
extendida en 4 h
Doripenem 1 g IV en bolo No requiere 1 g IV cada 8 h en
infusión
extendida en 4h
500 mg IV cada 8
h en infusión
extendida en 4h
Ertapenem 2 g en bolo No requiere 1 g IV cada día (o
cada 12 con
Albúmina < 1,5
g/dl) pasar en 4 h
1 g IV cada día
pasar en 4 h
Polimixina B No estudiado No estudiado 20.000 UI/Kg día
repartido en 2
dosis en infusión
continua para 12
h
15.000 UI/Kg día
repartido en 2
dosis en infusión
continua para 12
h
Colistimetato de
sodio
6 a 9 MUI IV en
bolo
No requiere 80.000 UI/Kg IV
día repartido en
3 dosis. Pasar en
30 min.
50.000 a 70.000
IV UI/Kg día
repartido en 3
dosis. Pasar en
30 min.
Clindamicina 200 mg IV en
bolo
No requiere 30 mg/kg día en
infusión continua
600 mg IV cada 6
h pasar en 60

22. min
Fosfomicina No estudiado No requiere 4 mg/kg IV cada
6 h pasar en 30
min
4 mg/kg IV cada
6 h pasar en 30
min
Rifampicina No requiere No requiere 600 mg VO o
SNG día
600 mg VO o
SNG día
Colistimetato de
sodio en
Neumonía
1 a 2 MUI cada 8
h inhalada,
siempre en
conjunto con la
administración IV
1 a 2 MUI cada 8
h inhalada,
siempre en
conjunto con la
administración IV
Ciprofloxacina No requiere No requiere 400 mg IV cada 8
h pasar en 60
min
400 mg IV cada
12 h pasar en 60
min
Trimetoprim/Sulfa No requiere No requiere 10 mg/kg de
Trimetoprim día
pasar en 60 min
10 mg/kg de
Trimetoprim día
pasar en 60 min
Cefepima 2 g IV en bolo No requiere MIC 2 a 4: 6 g en
infusión continua
MIC < 1: 3 g en
infusión continua
MIC 2 a 4: 2 g IV
cada 8 h en 30
min
MIC < 1: 1 g IV
cada 8 h en 30
min
Piperacilina/
Tazobactam
4.5 g IV en bolo No requiere 18 g IV en
infusión continua
4.5 g IV cada 6 h
pasar en 30 min
Levofloxacina No requiere No requiere 750 mg IV cada
12 h pasar en 60
min
500 mg IV cada
12 h pasar en 60
min