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  1. 1. Informe Comisión Asesora Presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo modelo y marco jurídico para el sistema privado de salud Camilo Cid Pedraza, PhD Secretario Ejecutivo de la Comisión Académico Departamento de Salud Pública Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Octubre de 2014
  2. 2. Contenidos •Antecedentes Comisión •Diagnóstico aseguramiento •Lineamientos para las propuestas •Propuesta •Factibilidades 2 Objetivo de la presentación: Transmitir el contenido del Informe que la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuestas de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, entregó a la Presidenta el día 8 de octubre pasado. Este es un informe cuyas propuestas no son vinculantes y fue elaborado para la consideración del Gobierno. Desde el mismo día de la entrega el Informe es público y de acceso libre en la web
  3. 3. Miembros de la Comisión 3 1.Ximena Aguilera S. Médico 2.Ana María Albornoz C. Ing. Comercial 3.Oscar Arteaga H. Médico 4.María Soledad Barría I. Médico 5.Pedro Barría G. Abogado 6.Carmen Castillo T. Médico 7.Gonzalo de la Carrera C. Ing. Comercial 8.David Debrott S. Economista 9.Marcelo Dutilh L. Ing Civil 10.Pedro García A. Médico 11.Tomás Jordán D. Abogado 12.Osvaldo Larrañaga J. Economista 13.Fernando Matthews C. Ing. Comercial 14.Mario Parada L. Médico 15.Guillermo Paraje. Economista 16.Orielle Solar H. Médico 17.Andras Uthoff B. Economista 18.Camilo Cid P. Economista
  4. 4. ANTECEDENTES 4
  5. 5. Decreto Presidencial •Antecedente: –A partir de la Sentencia del Tribunal Constitucional de agosto de 2010, que declaró inconstitucionales un conjunto de normas que regulaban el sistema de ISAPRE, se generó una situación de incertidumbre jurídica que pese al tiempo transcurrido, aun no se ha sido superada •Mandato: –Colaborar al gobierno para el diseño y propuesta de un nuevo marco jurídico del sistema ISAPREs. •Objetivo general: –Asesorar a la Presidenta de la República en el estudio de la normativa del sistema de salud en lo relativo a las ISAPREs, los derechos de sus afiliados y sus relaciones con el sistema de salud en su conjunto para proponer adecuaciones y reformas al sector de manera que la salud pueda ejercerse como un derecho de la seguridad social
  6. 6. Decreto Presidencial •Cometido: –Diagnóstico del sistema de salud identificando sus problemas en el plano del financiamiento y aseguramiento (historia y situación actual) –Diagnóstico de los efectos que los problemas del sistema producen sobre las personas y familias –Proponer modificaciones a la administración privada del seguro de salud, acorde a los principios de la seguridad social y derechos. –Proyección impacto en sistema y administrador público La comisión funcionó desde el 14 de Abril al 8 de octubre de 2014, realizó 36 sesiones y escuchó a más de 30 organizaciones ciudadanas, a la mayoría en Santiago, pero también en Temuco y Antofagasta
  7. 7. DIAGNÓSTICO 7
  8. 8. Pago por evento Esquema actual del sistema de salud chileno Altos ingresos Ciudadanos Prestadores Isapres Fonasa Bajos ingresos Atención ambulatoria Atención hospitalaria Prima 7% del ingreso y subsidios Primas Según riesgo e ingreso (media=10%) Seguros Complementarios Copagos según plan Seguros
  9. 9. Poblaciones en la seguridad social de salud, 2003-2012 •En FONASA está más del 75% de la población, cerca del 18% en ISAPREs y cerca del 3% esta en las FFAA y otro 3% no tiene cobertura. La participación de ISAPREs ha sido más bien estable en los últimos 10 años. 9 Fuente: Elaborado con datos de FONASA
  10. 10. Sistema de aseguramiento: Chile actual •Todos los trabajadores formales están obligados a cotizar 7% de su salario, hasta el tope •Sistema Isapre es hoy seguro Individual y no Social •Sistema Isapre cobra más del 7% y puede subir los precios unilateralmente. •Isapre seleccionan por riesgo y por ingresos •Consecuencia: Seguridad Social en Chile es segmentada por riesgos sanitarios y por Ingresos –Mundo de las Isapre: de mayores recursos, de mas hombres, de mas jóvenes y de mas sanos. –Recaudan, por cotizante, mas del triple para la entrega de servicios.
  11. 11. Problemas del aseguramiento ISAPRE •Diseño de seguro determina un esquema inestable con incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad •Síntomas: cautivos (39%), pre-existencias, alzas precios primas, multiplicidad de planes (13 mil en comercialización), estructura de mercado (integración vertical), etc. •Consecuencia jurídica: Tribunal Constitucional y judicialización de las alzas de precios •Comportamiento ausente de los preceptos de la seguridad social
  12. 12. Segmentación por ingresos al interior del sistema ISAPREs • La brecha entre el 7% y la prima pactada es regresiva en el sistema ISAPRE 12 35.421 48.053 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 Cotización media 7% y pactada sobre percentil de renta imponible mensual percápita Cotizacion 7% media mensual percápita Cotización pactada media mensual percápita Cotización 7% mensual (promedio ISAPRE abiertas) Cotización pactada mensual (promedio ISAPRE abiertas) Brecha = Cotización Voluntaria Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
  13. 13. A menor renta mayores copagos en ISAPREs • La protección financiera es regresiva en el sistema ISAPRE 13 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 Percentil de renta imponible mensual por beneficiario Monto de copago Ambulatorio y Hospitalario grpfam anual sobre la renta imponible anual Monto de copago Ambulatorio y Hospitalario grpfam anual sobre la renta imponible anual incluyendo los valores perdidos con as ignación a valor 0 % de copagos según renta en el sistema ISAPREs Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
  14. 14. A mayor edad mayor la prima en ISAPREs • Los valores de las Primas son mucho mas altas en los Adultos Mayores y la brecha con el 7% aumenta con la edad 14 35.421 48.053 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 0 - 2 3 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 y + Cotización media 7% y pactada por tramo de edad del beneficiario Cotización media 7% mensual percápita Cotización pactada media mensual percápita Cotización 7% mensual (promedio ISAPRE abiertas) Cotización pactada mensual (promedio ISAPRE abiertas) Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
  15. 15. Mujeres y Adultos Mayores: copagos mayores • La protección financiera es menor para mujeres y adultos mayores 15 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% Cobertura financiera por tipo de atención por sexo y tramo de edad Cobertura Ambulatoria Femenino Cobertura Hosptalaria Femenino Cobertura Ambulatoria Masculino Cobertura Hosptalaria Masculino Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
  16. 16. LINEAMIENTOS DE LAS PROPUESTAS 16
  17. 17. Lineamientos de la propuesta •“…introducir mayor equidad y solidaridad en el Sistema, que lo hagan coherente con los principios de la seguridad social” (Decreto Nº71, 14 de abril de 2014) •Se valoró la solidaridad como principio básico. –Entendida como aportes de los jóvenes a los viejos, sanos a enfermos y ricos a pobres. •Se establecieron requisitos mínimos que debe cumplir el aseguramiento en salud: –Universalidad del sistema: todos tienen los mismos derechos en salud. –Financiamiento solidario del sistema. –Prestaciones amplias y universales, de carácter integral, incluida la atención primaria, como modelo de trabajo sanitario. –Afiliación abierta y no discriminatoria en el aseguramiento. –Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital. –Evaluación comunitaria (y no individual) de riesgos para la fijación de primas.
  18. 18. Contribución del 7% y la Seguridad Social •El 7% de cotización es un aporte obligatorio porque es parte de la seguridad social. •Se cotiza el 7% cuando las personas pueden trabajar, como pre pago, para cubrir el riesgo de enfermedad y utilizar cuando se enferma y/o se necesitan reposo. •Siendo una contribución para la seguridad social, quienes la administran deben funcionar bajo preceptos de seguridad social •Conceptos de equidad y eficiencia en el aseguramiento de salud (OMS): –Todos aportan de acuerdo a sus posibilidades (porcentaje del sueldo) y reciben cuando lo necesitan –Mientras más amplio el fondo para salud, más se equilibran ingresos /gastos. Lo ideal: Un solo Fondo que Mancomune todos los recursos disponibles para salud
  19. 19. Visión de futuro •Preocupación por el fortalecimiento del sector público •Se consideró indispensable definir un horizonte de mediano- largo plazo como cambio estructural deseado para el sistema en su conjunto, de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar los cambios requeridos en el sistema privado en lo inmediato. •La visión mayoritaria de futuro: Fondo Único con Seguro Nacional de Salud y seguros privados complementarios voluntarios regulados. •Mancomunación del 7% y AF correspondiente, en un solo fondo nacional que intermedia y paga a la provisión que a su vez es pública y privada, funcionando en redes •Modelo existente en Canadá, Italia, Irlanda y Australia •La posición minoritaria planteó el establecimiento de un Fondo central con multiseguros: •A nivel de las ISAPREs, con moderación de tablas de factores, alzas fundamentadas de precios y movilidad creciente entre Isapres (Asociación de Isapres) •Financiamiento solidario del 7% actual en un Fondo central único y con Multiseguros públicos y privados. Como en Alemania, Bélgica u Holanda
  20. 20. PROPUESTAS DE LA COMISIÓN •Reforma inmediata 20
  21. 21. Plan de Seguridad Social (PSS) •Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, al cual pueden acceder todos. •Contiene prestaciones MAI, GES, MLE, Ley de urgencias, CAEC, códigos superintendencia y SIL. •Costo del PSS: 7% más una Prima Comunitaria (PC). ISAPREs no podrán ofrecer más de 3 PC, dependiendo no del plan sino de la red de prestadores. •Con un sistema de copagos estandarizados que considera un gasto anual tope respecto de la renta. •Con libre elección real de asegurador (afiliación abierta): eliminación de la declaración de salud, eliminación de las pre-existencias, e inicio del fin de la cautividad.
  22. 22. Fondo Inter-ISAPREs •Para que el sistema de ISAPRE opere bajo régimen de seguridad social se requiere que la cotización ingrese a un Fondo Central. •Que se distribuye posteriormente entre las ISAPREs a través de una fórmula capitada ajustada por riesgo según variables asociadas al costo esperado de la atención de salud de los afiliados. •La cotización de seguridad social, el 7% de los cotizantes de ISAPREs, irá a este Fondo para financiar el PSS, el SIL y eventualmente el FMU 22 Fondo Inter-ISAPREs Beneficiarios ISAPREs 7% Asignación ajustada por riesgo FMU PSS: ISAPREs SIL
  23. 23. Fondo Mancomunado Universal (FMU) •A partir de esta instancia se iniciaría un proceso de superación de la dualidad del sistema. Se plantea como un Fondo que entrega servicios universales, es decir, a toda la población •Financiamiento de seguridad social: La recaudación provendrá eventualmente de la totalidad de la población que hace aportes contributivos a la salud, sumado a un aporte fiscal y de empleadores. •Podrá partir por los medicamentos de alto costo, y otros beneficios por definir, como prestaciones asociadas a programas para adultos mayores en APS y/o atención pre-hospitalaria 23 Fondo Inter-ISAPREs Beneficiarios ISAPREs 7% Asignación ajustada por riesgo FMU PSS: ISAPREs SIL
  24. 24. Fondo de incapacidad laboral (SIL) •Fondo con institucionalidad independiente y financiamiento separado (desde la cotización para salud) para el manejo del beneficio SIL de beneficiarios del FONASA y las ISAPREs. •Separación de funciones de contraloría médica y pago en el procedimiento (rol de juez y parte) •Aporte al fondo por parte del FONASA y las ISAPREs corresponderá al porcentaje de la renta que se determine de acuerdo a los gastos actuales. •Concurren al financiamiento del SIL el empleador y el trabajador. •Se sugiere incluir en este fondo a la Ley 16.744 •Implementación del financiamiento como piloto: “compartir riesgos” al inicio 24 Fondo Inter-ISAPREs Beneficiarios ISAPREs 7% Asignación ajustada por riesgo FMU PSS: ISAPREs SIL
  25. 25. Esquema de la propuesta 25
  26. 26. Regulaciones •Precios •Evaluación, seguimiento y regulación de los precios: prima de seguridad social, prima comunitaria y copagos •Regular por “panel” u otro mecanismo (similares a los sectores regulados de la economía) •Integración vertical •Reafirmación de la prohibición de integración vertical que contempla la ley para evitar los efectos negativos para los afiliados de la aplicación de poder de mercado. •Planes complementarios y suplementarios •Supervisados por la Superintendencia de salud (que hoy no tiene atribuciones para hacerlo) •Proveedores y Redes •Fomento al uso de redes de atención de salud y a mecanismos de pago que contengan costos •Aumento facultades regulatorias de Superintendecia •Prohibición a los proveedores de vender seguros •Evaluación económica de tecnologías sanitarias para incorporación de beneficios al PSS con entidad responsable de ello. 26
  27. 27. La transición en Propuesta de Reforma Inmediata •Los afiliados a Isapre escogen si van al sistema nuevo o mantienen las actuales condiciones. •Los que ingresan o se cambian, van al nuevo sistema •Los que hoy están en Isapre y quieran cambiarse de Isapre, se les asegura que no tendrán discriminación por edad, sexo ni condición de salud. Cualquier Isapre estará obligada a recibirlo •Cualquier persona que quiere ingresar al sistema Isapre y está dispuesta a pagar su 7% y la prima comunitaria, debe ser aceptada, sin pre-existencias ni carencias •Las Isapre tendrán que entregar de base el PSS con los mismos beneficios para todos (mismo cobertura), independientemente de la edad, sexo y situación de salud
  28. 28. Principales Disensos •Para la posición de minoría, el FMU debe ser exclusivamente para los medicamentos de alto costo. •El alcance de la extinción de la declaración de salud, que para la minoría debiera mantenerse en las personas que quieran cambiarse de FONASA a ISAPRE. •Una minoría abogó por no considerar el tema de la integración vertical en el marco de la propuesta. •Diferencias en torno a la transición hacia el Fondo SIL y la separación del rol de juez y parte 28
  29. 29. Qué ganan los beneficiarios •Término de la discriminación por riesgo. Se desvincula el precio: •De la edad y sexo •De la condición de salud •De las coberturas de los planes. La diferencia se encuentra en el tipo de prestadores •Seguro vitalicio real (no aumenta el precio con la edad) •Término unilateralidad en aumento de precios •Copagos estandarizados con máximos anuales •Garantía de pago de licencias cuando corresponda para todos los afiliados •Acceso a prestaciones para toda la población: medicamentos alto costo, adultos mayores.
  30. 30. Resumen comparado: situación actual vs propuestas Sistema Actual Propuestas Número de Planes y Transparencia  Miles de Planes, 13 mil en comercialización, dificulta elección . Coberturas variables asociadas a renta y riesgo  Plan de Seguridad Social (PSS), único y universal, cubriendo listados de prestaciones Fonasa, GES, CAEC, etc. Financiamiento y precios Valor según riesgo de afiliado, la cotización media es 10,3% (y no sólo 7%) equivalente a cerca de $90 mil El 7% mas prima comunitaria, fija e igual para el conjunto de beneficiarios de una Isapre, con reajustes regulados Cautivos y Preexistencias Con declaración de salud y discriminación por sexo y edad, prevalecen pre-existencias y cautivos Sin declaración de salud y con plena movilidad entre seguros. Término de pre-existencia y cautivos Solidaridad y discriminación Aseguramiento individual, es decir, según característica del usuario, diferenciando por mujeres, adultos mayores Fondo Inter-Isapres y aseguramiento comunitario solidario con movilidad plena al compensar los riesgos de salud. Integración del sistema de salud Sistema dual separado, ISAPREs y FONASA, incluso cada ISAPRE es un fondo separado. Con integración vertical Fondo Mancomunado Universal, que no termina dualidad, pero comienza a hacerlo. Se cuestiona integración vertical. Licencias Médicas  Administradas por Isapres (juez y parte), incentivos al sobrecontrol y trabas al otorgamiento de Licencias  Fondo SIL, ente nuevo que se encargue de administrar la licencias, incluyendo las de FONASA y las de la ley 16.744. Transición y judicialización Contrato con reajustes unilaterales, de precios que ha implicado más de 150 mil recursos para evitarlos Contrato nuevo optativo para el PSS, con regulación de precios y regulación de planes complementarios
  31. 31. MIDIENDO FACTIBILIDADES 31
  32. 32. Factibilidad de operación del sistema de precios propuesto • La prima total (pactada) en ISAPREs suma más del 10% de los ingresos de los cotizantes • El 7% equivale a un monto nominal de entre $33 mil y $35 mil pesos y la diferencia a $12 mil. • En una situación promedio y de mantención de las condiciones financieras actuales, la ISAPRE promedio podría cobrar el 7% más una prima comunitaria de $12 mil 32 24.374 25.794 26.728 27.597 29.216 29.906 31.628 33.021 34.507 35.421 9.199 9.449 9.677 9.515 10.446 11.557 12.219 12.765 12.902 12.632 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Cotizacion Adicional Voluntaria Mensual (abiertas / beneficiario) Cotización 7% Mensual (abiertas / beneficiario) Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
  33. 33. Factibilidad de operación del sistema de copagos propuesto 33 BA A1 A2 A3 A4 A5 D1 D2 D3 D4 D5 Total s/stoploss 956.672 MM 931.727 MM 931.727 MM 931.727 MM 931.727 MM 931.727 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM Total 1.014.726 MM 993.679 MM 984.961 MM 978.727 MM 973.990 MM 970.213 MM 1.153.808 MM 1.149.423 MM 1.146.201 MM 1.143.709 MM 1.141.697 MM 900.000 MM 950.000 MM 1.000.000 MM 1.050.000 MM 1.100.000 MM 1.150.000 MM 1.200.000 MM Simulaciones A y D Escenario A Escenario D Base 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Bon Amb 53% Bon Hos 71% Bon GES 93,7% Stoploss 20% 20% 25% 30% 35% 40% 20% 25% 30% 35% 40% Vector precio Q2 Simulaciones Var stoploss y Vector Q2 A D Q2 50% 70% 70% 80% 93,7% Ej. Q2 Hospitalario: Clínicas Las Lilas, Hospital Clínico Uch Datos de referencia 2013 ISAPREs abiertas ($ de 2013) Ingreso por 7% 1.294.008 MM Ingreso por Cotizaciones adicionales 461.458 MM Ingreso Total 7% + Cot. adicionales 1.755.465 MM Gasto efectivo total en prestaciones 1.251.000 MM Gasto SIL (cargo ISAPRE) 293.225 MM Gasto EMP 1.378 MM Gasto Adm. y Ventas 206.507 MM Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud Ingreso del 7% destinado a gasto en prestaciones Gasto anual de las ISAPREs en prestaciones (No SIL) en dos escenarios
  34. 34. Otras discusiones en torno a la factibilidad •Fondo Inter-Isapres. Su factibilidad ya ha sido estudiada (Superintendencia de salud, 2008 y 2009) •FMU: ganancias de eficiencia, aporte fiscal y aportes empleadores •Fondo SIL: en la medida que se financia con un porcentaje del gasto actual sobre el 7% (1,5 puntos aprox) su factibilidad está dada por esta definición. •En todo caso: la regulación que se propone cambia el escenario de manera importante y las ISAPREs deberán adaptarse. •Finalmente, es posible estudiar detalles de cada uno de los aspectos 34
  35. 35. Muchas gracias! ccid@med.puc.cl 35 http://web.minsal.cl/sites/default/files/Informe%20Final%20Comisi%C3%B3n%20Asesora%20Presidencial.pdf

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