Este documento discute el conflicto entre la equivalencia y la solidaridad en el sistema de aseguramiento de salud de Chile. Explica que el modelo actual basado en mercados privados tiene limitaciones que generan inequidad en el acceso a la salud. Propone que se requiere un nuevo acuerdo social que combine mecanismos contributivos y no contributivos para lograr una protección social integral basada en la solidaridad.

1. Polí%ca
de
Salud
en
Chile.
Como
resolver
el
conflicto
entre
equivalencia
y
solidaridad
en
su
sistema
de
aseguramiento
Andras
Uthoff
III
Congreso
Chileno
de
Salud
Pública/V
Congreso
Chileno
de
Epidemiología
“Salud
en
todas
las
polí%cas”
San%ago
de
Chile,
23,
24
y
25
de
julio
de
2014
Hotel
Sheraton
San%ago

2. Organización
de
la
charla
• Marco
norma0vo
de
la
seguridad
social
en
salud
• Limitaciones
presupuestarias
y
de
inequidad
para
el
logro
del
Implicaciones
sobre
contratos
sociales
para
el
acceso
universal
a
la
salud
• La
lógica
de
los
mercados
de
seguros
de
salud
en
Chile
y
sus
restricciones
• Soluciones

3. Marco
norma%vo
de
salud
Universalidad
de
la
cobertura
Obje%va,
todas
las
con%ngencias
(riesgos)
Subje%va,
todas
las
personas
Derecho
Humano
Fundamental
Igualdad,
equidad
o
uniformidad
en
el
trato
Cobertura
digna,
independientemente
de
la
desigualdad.
Igualdad
de
trato:
sin
discriminación
Solidaridad
y
redistribución
del
ingreso
De
cada
cual
según
su
capacidad
contribu%va
a
cada
cual
de
acuerdo
a
sus
necesidades:
sano
con
el
enfermo,
joven
con
el
anciano
(intergeneracional
u
horizontal),
entre
personas
de
diferentes
ingresos,
de
los
que
más
%enen
a
los
que
menos
%enen
(intrageneracional
o
ver%cal),
entre
regiones
con
más
recursos
y
otras
más
pobres.
Integridad
y
suficiencia
de
las
prestaciones
La
prestación
que
se
otorgue
debe
cubrir
en
forma
plena
y
a
%empo,
la
con%ngencia
de
que
se
trate:
debe
responder
a
las
necesidades
efec%vas
del
sector
al
que
van
des%nadas,
con
niveles
de
dignidad,
oportunidad
y
eficacia.
Unidad,
responsabilidad
del
Estado,
eficiencia
y
par%cipación
en
la
ges%ón
UNIDAD:
unidad
y/o
coordinación
para
evitar
duplicidades
e
ineficacias
en
la
ges%ón.
PARTICIPACIÓN:
Convenio
102
de
OIT
(1952)
Los
representantes
de
los
trabajadores
y
empleadores
quienes
de
una
forma
u
otra
están
alcanzados
por
la
seguridad
social.
Hay
par%cipaciones
informa%vas,
consul%vas,
asesoras,
direc%vas.
Sostenibilidad
financiera
Financieramente
viable
de
acuerdo
con
la
capacidad
económica
del
país.
Implementación
gradual
conforme
existan
los
recursos

4. Limitaciones
presupuestarias
y
de
inequidad
para
el
logro
del
Implicaciones
sobre
contratos
sociales
para
el
acceso
universal
a
la
salud
• Limitaciones
de
modelos
contribu0vos
y
no
contribu0vos
– Precariedad
del
empleo.
– Vulnerabilidad
– Baja
base
y
carga
tributaria
limita
gasto
social
– Impacto
regresivo
de
mayores
gastos
sociales
– Pro-­‐ciclidad
del
gasto
• Necesidad
de
un
nuevo
acuerdo
social

5. Implicaciones
de
polí%ca
Necesidad
de
repensar
los
mecanismos
ins0tuidos
de
solidaridad
con
fines
de
protección
social.
El
mercado
del
trabajo,
no
ha
demostrado
históricamente
una
capacidad
incluyente
ni
en
términos
de
generación
de
trabajo
decente
ni
de
niveles
contribu0vos.
A
pesar
de
la
importancia
de
promover
polí0cas
que
generen
más
y
mejores
empleos,
no
cabe
esperar
que
a
corto
o
mediano
plazo
el
empleo
sea
suficiente
como
mecanismo
de
protección
de
la
mayoría
de
la
población
frente
a
riesgos
relacionados
con
la
falta
de
ingresos,
la
salud
y
el
envejecimiento.
El
cambio
estructural
que
refleja
esta
situación
obliga
a
replantearse
la
protección
social
en
el
marco
de
una
solidaridad
integral,
en
que
se
combinen
mecanismos
contribu0vos
y
no
contribu0vos.
Esto
hace
necesaria
la
concertación
de
un
nuevo
pacto
económico
y
social
que
tenga
a
los
derechos
sociales
como
horizonte
norma0vo,
y
a
las
desigualdades
y
restricciones
presupuestarias
como
limitaciones
que
es
necesario
reconocer
y
enfrentar.

6. La
lógica
de
los
mercados
de
seguros
de
salud
en
Chile
y
sus
restricciones
• El
mercado
de
aseguramiento
privado
en
salud
con
libertad
de
elección
para
los
afiliados
se
incorporo
para
ganar
eficiencia.
• Sin
una
regulación
apropiada
se
generan
con
la
misma
fuerza
incen0vos
para
que
las
aseguradoras
hagan
clasificación,
segmentación
y
selección
de
riesgos.
• El
dilema
para
la
polí0ca
pública
de
salud
es
que
si
el
acceso
universal
es
un
obje0vo
de
su
polí0ca
de
seguridad
social
en
salud,
entonces
la
pregunta
fundamental
es
¿Como
puede
el
sistema
asegurar
acceso
a
una
cobertura
asequible
para
quienes
cons%tuyen
altos
riesgos
en
los
mercados
de
seguros
individuales
?

7. PRINCIPAL
CAUSA
• SELECCIÓN
DE
RIESGOS
(DESCREME)
– Clasificación
de
riesgo:
las
aseguradoras
ajustan
la
prima
de
cada
plan
según
el
riesgo
individual
– Segmentación
de
riesgos:
las
aseguradoras
ajustan
el
plan
para
atraer
diferentes
grupos
de
riesgo
y
cobrarle
una
prima
en
conformidad
– Selección
de
riesgos;
las
aseguradoras
solo
afilian
a
los
riesgos
que
se
ajustan
a
la
prima
del
plan.

8. CHILE
HA
DESARROLLADO
UN
MODELO
DUAL
SISTEMA
PUBLICO
SEGURIDAD
SOCIAL
CONTRIBUTIVA
SISTEMA
PRIVADO
OTROS
ALTO
RIESGO
(SEGÚN
FACTORES
DE
EDAD
SEXO
INGRESO
MORBILIDAD)
BAJO
RIESGO
(SEGÚN
FACTORES
DE
EDAD
SEXO
INGRESO
M
MORBILIDAD)
PERSONAS
CON
RECURSO
Y
SIN
SEGURO
F.F.A.A.
y
del
orden
Ninguno
(par%cular)
Otro
Sistema
No
sabe
FONASA
ISAPRES
A
Sin
Ingresos:
Beneficiarios
de
Pensiones
Asistenciales
y
Causantes
B
Hasta
$
105.500.-­‐
C
Desde
$
105.501.-­‐
y
Hasta
$
146.000.-­‐
D
Desde
$
146.001.-­‐
MAS
DE
43000
PLANES
DIFERENCIADOS
Y
DIFICILES
DE
COMPARAR

9. AFILIACION
SEGMENTADA
POR
INGRESO

10. ¿QUE
HA
PODIDO
HACER
EL
ESTADO?
ESTADO
FONASA
AFILIADO
FONASA
ALIFIADO
ISAPRE
ISAPRES
POBRES
UN
MUNDO
DE
43000
PLANES
DE
ISAPRES
DONDE
LA
PRIMA
Y
EL
PAGO
SON
AJUSTADOS
POR
RIESGOS
7%
UN
MUNDO
SOLIDARIO
DONDE
EL
AFILIADO
CON
CAPACIDAD
DE
PAGO
LO
HACE
CON
SU
7%
DONDE
EL
ESTADO
SUBSIDIA
DIRECTAMENTE
DONDE
LOS
AFILIADOS
Y
POBRES
RECIBEN
PRESTACIONES
Y
PAGOS
SEGUIN
RIESGOS
PERO
LIMITADOS
POR
ESCASEZ

11. ¿QUÉ
PASA
SI
NO
HACEMOS
NADA?
ENTRE
OTRAS
COSAS
DEBEMOS
ENFRENTAR
LOS
CAMBIOS
DEMOGRAFICOS
(ENVEJECIMIENTO)

12. ¿QUÉ
PASA
SI
NO
HACEMOS
NADA?
CON
CRECIENTE
PARTICIPACIN
DEL
FONASA
EN
EL
ASEGURAMIENTO
Y
CRECIENTES
GASTOS
PUBLICOS
EN
SALUD

13. Esta
en
juego
la
jus0cia
social
• Este
aspecto
es
esencial
al
tema
de
la
equidad
en
salud.
• Se
relaciona
con
la
jus0cia,
cons0tuyendo
un
tema
de
debate
en
la
sociedad
debido
a
sus
connotaciones
subje0vas
y
morales.

14. ¿Qué
están
haciendo
los
países?
• La
expansión
de
los
sistemas
de
aseguramiento
de
cobertura
universal
y
obligatoria;
y
• El
fortalecimiento
de
la
salud
pública
tradicional.

15. Expansión
del
aseguramiento
• Integrando
fuentes
de
financiamiento
• Evitando
la
selección
de
riesgos
• Definiendo
coberturas
explícitas
• Mejorando
la
eficiencia,
la
organización
y
supervisión
del
sistema
de
salud
• Regulando
y
supervisando
el
funcionamiento
del
sistema

16. Fortalecimiento
de
las
PolíCcas
de
Salud
Pública
• Mayor
énfasis
en
la
atención
primaria
• Coordinación
y
compensación
de
los
sistemas
descentralizados

17. TENDENCIAS
ACTUALES
EN
LAS
REFORMAS
A
LOS
SISTEMAS
DE
SALUD
FONDO
NACIONAL
DE
SALUD
RECURSOS
DEL
ESTADO
EMPLEADORES
CONTRIBUCIONES
AJUSTADAS
POR
INGRESO
TAMAÑO
Y
ESTRUCTURA
FAMILIAR
PAGOS
AJUSTADOS
POR
RIESGOS
A
LOS
PROVEEDORES
(EDAD
-­‐
SEXO)
FAMILIAS
PROVEEDORES
PUBLICOS
Y
PRIVADOS
TODOS
LOS
CIUDADANOS
ASEGURADOS
SERVICOS
DE
SALUD
PARA
TODOS
SOBRE
LA
BASE
DE
PLAN
UNIVERSAL
Tendencias
actuales
con
modelos
contribuCvos
y
no
contribuCvos

18. ALGUNAS
EXPERIENCIAS
EN
SALUD
Ø ARTICULANDO
INCENTIVOS
ENTRE
LO
CONTRIBUTIVO
Y
NO
CONTRIBUTIVO
Ø Un
sistema
totalmente
integrado.
El
Sistema
Único
de
Salud
del
Brasil
(Sistema
Unico
de
Saude
(SUS)).
Ø Integración
dentro
de
la
Caja
de
Seguro
Social.
Costa
Rica
.
Ø Integración
en
un
plan
de
seguros
públicos.
FONASA
Chile
Ø INCENTIVOS
A
LA
AFILIACION
INTEGRANDO
PRESTACIONES
Ø Paquetes
de
cuidados
de
salud
y
financiación
solidaria.
Colombia
Ø Un
régimen
de
garanLas
de
salud
operaCvo
en
Chile.
(AUGE).
Ø Subsidios
a
la
oferta
y
la
demanda
en
favor
del
seguro
de
enfermedad.
(Oportunidades
México)
Tendencias
actuales
con
modelos
contribuCvos
y
no
contribuCvos

19. CONCLUSI0NES
• DESDE
1981
DISPONEMOS
DE
UN
MODELO
DE
FINANCIAMIENTO
DE
LA
SALUD
EXCLUYENTE
• SE
HA
TRADUCIDO
EN
UN
MODELO
DUAL
QUE
SIRVE
A
DOS
MUNDO
UNO
INDIVIDUALISTA
Y
OTRO
SOLIDARIO
CON
RECURSOS
INSUFICIENTES
•
¿ES
ESO
LO
QUE
QUEREMOS?
– EXISTE
LA
ATERNATIVA
DE
INTEGRAR
AMBOS
MUNDOS
– PARA
ELLO
ES
NECESARIO
EVITAR
LA
SELECCIÓN
DE
RIESGOS
MEDIANTE
AGRESIVOS
METODOS
DE
AJUSTE
DE
RIESGO
Y
PRIMAS
SUBSIDIADAS.
– ESTO
DEBE
HACERSE
PARA
TODO
EL
SISTEMA
NO
EN
FORMA
EXCLUYENTE
PARA
EL
15
POR
CIENTO
DE
LA
POBLACIÓN
YA
FAVORECIDA.

20. Polí%ca
de
Salud
en
Chile.
Como
resolver
el
conflicto
entre
equivalencia
y
solidaridad
en
su
sistema
de
aseguramiento
Andras
Uthoff
III
Congreso
Chileno
de
Salud
Pública/V
Congreso
Chileno
de
Epidemiología
“Salud
en
todas
las
polí%cas”
San%ago
de
Chile,
23,
24
y
25
de
julio
de
2014
Hotel
Sheraton
San%ago