1. Informe Comisión Asesora Presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo modelo y marco jurídico para el sistema privado de salud
Camilo Cid Pedraza, PhD
Secretario Ejecutivo de la Comisión
Académico Departamento de Salud Pública
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Octubre de 2014

2. Contenidos
•Antecedentes Comisión
•Diagnóstico aseguramiento
•Lineamientos para las propuestas
•Propuesta
•Factibilidades
2
Objetivo de la presentación:
Transmitir el contenido del Informe que la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuestas de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, entregó a la Presidenta el día 8 de octubre pasado. Este es un informe cuyas propuestas no son vinculantes y fue elaborado para la consideración del Gobierno.
Desde el mismo día de la entrega el Informe es público y de acceso libre en la web

3. Miembros de la Comisión
3
1.Ximena Aguilera S. Médico
2.Ana María Albornoz C. Ing. Comercial
3.Oscar Arteaga H. Médico
4.María Soledad Barría I. Médico
5.Pedro Barría G. Abogado
6.Carmen Castillo T. Médico
7.Gonzalo de la Carrera C. Ing. Comercial
8.David Debrott S. Economista
9.Marcelo Dutilh L. Ing Civil
10.Pedro García A. Médico
11.Tomás Jordán D. Abogado
12.Osvaldo Larrañaga J. Economista
13.Fernando Matthews C. Ing. Comercial
14.Mario Parada L. Médico
15.Guillermo Paraje. Economista
16.Orielle Solar H. Médico
17.Andras Uthoff B. Economista
18.Camilo Cid P. Economista

4. ANTECEDENTES
4

5. Decreto Presidencial
•Antecedente:
–A partir de la Sentencia del Tribunal Constitucional de agosto de 2010, que declaró inconstitucionales un conjunto de normas que regulaban el sistema de ISAPRE, se generó una situación de incertidumbre jurídica que pese al tiempo transcurrido, aun no se ha sido superada
•Mandato:
–Colaborar al gobierno para el diseño y propuesta de un nuevo marco jurídico del sistema ISAPREs.
•Objetivo general:
–Asesorar a la Presidenta de la República en el estudio de la normativa del sistema de salud en lo relativo a las ISAPREs, los derechos de sus afiliados y sus relaciones con el sistema de salud en su conjunto para proponer adecuaciones y reformas al sector de manera que la salud pueda ejercerse como un derecho de la seguridad social

6. Decreto Presidencial
•Cometido:
–Diagnóstico del sistema de salud identificando sus problemas en el plano del financiamiento y aseguramiento (historia y situación actual)
–Diagnóstico de los efectos que los problemas del sistema producen sobre las personas y familias
–Proponer modificaciones a la administración privada del seguro de salud, acorde a los principios de la seguridad social y derechos.
–Proyección impacto en sistema y administrador público
La comisión funcionó desde el 14 de Abril al 8 de octubre de 2014, realizó 36 sesiones y escuchó a más de 30 organizaciones ciudadanas, a la mayoría en Santiago, pero también en Temuco y Antofagasta

7. DIAGNÓSTICO
7

8. Pago por evento
Esquema actual del sistema de salud chileno
Altos ingresos
Ciudadanos
Prestadores
Isapres
Fonasa
Bajos ingresos
Atención
ambulatoria
Atención hospitalaria
Prima 7% del ingreso y subsidios
Primas
Según riesgo e ingreso (media=10%)
Seguros Complementarios
Copagos según plan
Seguros

9. Poblaciones en la seguridad social de salud, 2003-2012
•En FONASA está más del 75% de la población, cerca del 18% en ISAPREs y cerca del 3% esta en las FFAA y otro 3% no tiene cobertura. La participación de ISAPREs ha sido más bien estable en los últimos 10 años.
9
Fuente: Elaborado con datos de FONASA

10. Sistema de aseguramiento: Chile actual
•Todos los trabajadores formales están obligados a cotizar 7% de su salario, hasta el tope
•Sistema Isapre es hoy seguro Individual y no Social
•Sistema Isapre cobra más del 7% y puede subir los precios unilateralmente.
•Isapre seleccionan por riesgo y por ingresos
•Consecuencia: Seguridad Social en Chile es segmentada por riesgos sanitarios y por Ingresos
–Mundo de las Isapre: de mayores recursos, de mas hombres, de mas jóvenes y de mas sanos.
–Recaudan, por cotizante, mas del triple para la entrega de servicios.

11. Problemas del aseguramiento ISAPRE
•Diseño de seguro determina un esquema inestable con incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad
•Síntomas: cautivos (39%), pre-existencias, alzas precios primas, multiplicidad de planes (13 mil en comercialización), estructura de mercado (integración vertical), etc.
•Consecuencia jurídica: Tribunal Constitucional y judicialización de las alzas de precios
•Comportamiento ausente de los preceptos de la seguridad social

12. Segmentación por ingresos al interior
del sistema ISAPREs
• La brecha entre el 7% y la prima pactada es regresiva en el sistema ISAPRE
12
35.421
48.053
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
Cotización media 7% y pactada sobre percentil de renta imponible mensual percápita
Cotizacion 7% media mensual percápita Cotización pactada media mensual percápita
Cotización 7% mensual (promedio ISAPRE abiertas) Cotización pactada mensual (promedio ISAPRE abiertas)
Brecha =
Cotización
Voluntaria
Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

13. A menor renta mayores copagos en
ISAPREs
• La protección financiera es regresiva en el sistema ISAPRE
13
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91
Percentil de renta imponible mensual por beneficiario
Monto de copago Ambulatorio y Hospitalario grpfam anual sobre la renta imponible anual
Monto de copago Ambulatorio y Hospitalario grpfam anual sobre la renta imponible anual incluyendo los valores perdidos con as ignación a valor 0
% de copagos según renta en el sistema ISAPREs
Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

14. A mayor edad mayor la prima en ISAPREs
• Los valores de las Primas son mucho mas altas en los Adultos Mayores y la
brecha con el 7% aumenta con la edad
14
35.421
48.053
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
0 - 2 3 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 y +
Cotización media 7% y pactada por tramo de edad del beneficiario
Cotización media 7% mensual percápita Cotización pactada media mensual percápita
Cotización 7% mensual (promedio ISAPRE abiertas) Cotización pactada mensual (promedio ISAPRE abiertas)
Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

15. Mujeres y Adultos Mayores: copagos mayores
• La protección financiera es menor para mujeres y adultos mayores
15
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
Cobertura financiera por tipo de atención por sexo y tramo de edad
Cobertura Ambulatoria Femenino Cobertura Hosptalaria Femenino
Cobertura Ambulatoria Masculino Cobertura Hosptalaria Masculino
Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

16. LINEAMIENTOS DE LAS PROPUESTAS
16

17. Lineamientos de la propuesta
•“…introducir mayor equidad y solidaridad en el Sistema, que lo hagan coherente con los principios de la seguridad social” (Decreto Nº71, 14 de abril de 2014)
•Se valoró la solidaridad como principio básico.
–Entendida como aportes de los jóvenes a los viejos, sanos a enfermos y ricos a pobres.
•Se establecieron requisitos mínimos que debe cumplir el aseguramiento en salud:
–Universalidad del sistema: todos tienen los mismos derechos en salud.
–Financiamiento solidario del sistema.
–Prestaciones amplias y universales, de carácter integral, incluida la atención primaria, como modelo de trabajo sanitario.
–Afiliación abierta y no discriminatoria en el aseguramiento.
–Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital.
–Evaluación comunitaria (y no individual) de riesgos para la fijación de primas.

18. Contribución del 7% y la Seguridad Social
•El 7% de cotización es un aporte obligatorio porque es parte de la seguridad social.
•Se cotiza el 7% cuando las personas pueden trabajar, como pre pago, para cubrir el riesgo de enfermedad y utilizar cuando se enferma y/o se necesitan reposo.
•Siendo una contribución para la seguridad social, quienes la administran deben funcionar bajo preceptos de seguridad social
•Conceptos de equidad y eficiencia en el aseguramiento de salud (OMS):
–Todos aportan de acuerdo a sus posibilidades (porcentaje del sueldo) y reciben cuando lo necesitan
–Mientras más amplio el fondo para salud, más se equilibran ingresos /gastos. Lo ideal: Un solo Fondo que Mancomune todos los recursos disponibles para salud

19. Visión de futuro
•Preocupación por el fortalecimiento del sector público
•Se consideró indispensable definir un horizonte de mediano- largo plazo como cambio estructural deseado para el sistema en su conjunto, de modo que esa visión de futuro, pudiera orientar los cambios requeridos en el sistema privado en lo inmediato.
•La visión mayoritaria de futuro: Fondo Único con Seguro Nacional de Salud y seguros privados complementarios voluntarios regulados.
•Mancomunación del 7% y AF correspondiente, en un solo fondo nacional que intermedia y paga a la provisión que a su vez es pública y privada, funcionando en redes
•Modelo existente en Canadá, Italia, Irlanda y Australia
•La posición minoritaria planteó el establecimiento de un Fondo central con multiseguros:
•A nivel de las ISAPREs, con moderación de tablas de factores, alzas fundamentadas de precios y movilidad creciente entre Isapres (Asociación de Isapres)
•Financiamiento solidario del 7% actual en un Fondo central único y con Multiseguros públicos y privados. Como en Alemania, Bélgica u Holanda

20. PROPUESTAS DE LA COMISIÓN
•Reforma inmediata
20

21. Plan de Seguridad Social (PSS)
•Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, al cual pueden acceder todos.
•Contiene prestaciones MAI, GES, MLE, Ley de urgencias, CAEC, códigos superintendencia y SIL.
•Costo del PSS: 7% más una Prima Comunitaria (PC). ISAPREs no podrán ofrecer más de 3 PC, dependiendo no del plan sino de la red de prestadores.
•Con un sistema de copagos estandarizados que considera un gasto anual tope respecto de la renta.
•Con libre elección real de asegurador (afiliación abierta): eliminación de la declaración de salud, eliminación de las pre-existencias, e inicio del fin de la cautividad.

22. Fondo Inter-ISAPREs
•Para que el sistema de ISAPRE opere bajo régimen de seguridad social se requiere que la cotización ingrese a un Fondo Central.
•Que se distribuye posteriormente entre las ISAPREs a través de una fórmula capitada ajustada por riesgo según variables asociadas al costo esperado de la atención de salud de los afiliados.
•La cotización de seguridad social, el 7% de los cotizantes de ISAPREs, irá a este Fondo para financiar el PSS, el SIL y eventualmente el FMU
22
Fondo
Inter-ISAPREs
Beneficiarios ISAPREs
7%
Asignación ajustada
por riesgo
FMU
PSS: ISAPREs
SIL

23. Fondo Mancomunado Universal (FMU)
•A partir de esta instancia se iniciaría un proceso de superación de la dualidad del sistema. Se plantea como un Fondo que entrega servicios universales, es decir, a toda la población
•Financiamiento de seguridad social: La recaudación provendrá eventualmente de la totalidad de la población que hace aportes contributivos a la salud, sumado a un aporte fiscal y de empleadores.
•Podrá partir por los medicamentos de alto costo, y otros beneficios por definir, como prestaciones asociadas a programas para adultos mayores en APS y/o atención pre-hospitalaria
23
Fondo
Inter-ISAPREs
Beneficiarios ISAPREs
7%
Asignación ajustada
por riesgo
FMU
PSS: ISAPREs
SIL

24. Fondo de incapacidad laboral (SIL)
•Fondo con institucionalidad independiente y financiamiento separado (desde la cotización para salud) para el manejo del beneficio SIL de beneficiarios del FONASA y las ISAPREs.
•Separación de funciones de contraloría médica y pago en el procedimiento (rol de juez y parte)
•Aporte al fondo por parte del FONASA y las ISAPREs corresponderá al porcentaje de la renta que se determine de acuerdo a los gastos actuales.
•Concurren al financiamiento del SIL el empleador y el trabajador.
•Se sugiere incluir en este fondo a la Ley 16.744
•Implementación del financiamiento como piloto: “compartir riesgos” al inicio
24
Fondo Inter-ISAPREs
Beneficiarios ISAPREs
7%
Asignación ajustada
por riesgo
FMU
PSS: ISAPREs
SIL

25. Esquema de la propuesta
25

26. Regulaciones
•Precios
•Evaluación, seguimiento y regulación de los precios: prima de seguridad social, prima comunitaria y copagos
•Regular por “panel” u otro mecanismo (similares a los sectores regulados de la economía)
•Integración vertical
•Reafirmación de la prohibición de integración vertical que contempla la ley para evitar los efectos negativos para los afiliados de la aplicación de poder de mercado.
•Planes complementarios y suplementarios
•Supervisados por la Superintendencia de salud (que hoy no tiene atribuciones para hacerlo)
•Proveedores y Redes
•Fomento al uso de redes de atención de salud y a mecanismos de pago que contengan costos
•Aumento facultades regulatorias de Superintendecia
•Prohibición a los proveedores de vender seguros
•Evaluación económica de tecnologías sanitarias para incorporación de beneficios al PSS con entidad responsable de ello.
26

27. La transición en Propuesta de Reforma Inmediata
•Los afiliados a Isapre escogen si van al sistema nuevo o mantienen las actuales condiciones.
•Los que ingresan o se cambian, van al nuevo sistema
•Los que hoy están en Isapre y quieran cambiarse de Isapre, se les asegura que no tendrán discriminación por edad, sexo ni condición de salud. Cualquier Isapre estará obligada a recibirlo
•Cualquier persona que quiere ingresar al sistema Isapre y está dispuesta a pagar su 7% y la prima comunitaria, debe ser aceptada, sin pre-existencias ni carencias
•Las Isapre tendrán que entregar de base el PSS con los mismos beneficios para todos (mismo cobertura), independientemente de la edad, sexo y situación de salud

28. Principales Disensos
•Para la posición de minoría, el FMU debe ser exclusivamente para los medicamentos de alto costo.
•El alcance de la extinción de la declaración de salud, que para la minoría debiera mantenerse en las personas que quieran cambiarse de FONASA a ISAPRE.
•Una minoría abogó por no considerar el tema de la integración vertical en el marco de la propuesta.
•Diferencias en torno a la transición hacia el Fondo SIL y la separación del rol de juez y parte
28

29. Qué ganan los beneficiarios
•Término de la discriminación por riesgo. Se desvincula el precio:
•De la edad y sexo
•De la condición de salud
•De las coberturas de los planes. La diferencia se encuentra en el tipo de prestadores
•Seguro vitalicio real (no aumenta el precio con la edad)
•Término unilateralidad en aumento de precios
•Copagos estandarizados con máximos anuales
•Garantía de pago de licencias cuando corresponda para todos los afiliados
•Acceso a prestaciones para toda la población: medicamentos alto costo, adultos mayores.

30. Resumen comparado: situación actual vs propuestas
Sistema Actual
Propuestas
Número de Planes y Transparencia
 Miles de Planes, 13 mil en comercialización, dificulta elección . Coberturas variables asociadas a renta y riesgo
 Plan de Seguridad Social (PSS), único y universal, cubriendo listados de prestaciones Fonasa, GES, CAEC, etc.
Financiamiento y precios
Valor según riesgo de afiliado, la cotización media es 10,3% (y no sólo 7%) equivalente a cerca de $90 mil
El 7% mas prima comunitaria, fija e igual para el conjunto de beneficiarios de una Isapre, con reajustes regulados
Cautivos y Preexistencias
Con declaración de salud y discriminación por sexo y edad, prevalecen pre-existencias y cautivos
Sin declaración de salud y con plena movilidad entre seguros. Término de pre-existencia y cautivos
Solidaridad y discriminación
Aseguramiento individual, es decir, según característica del usuario, diferenciando por mujeres, adultos mayores
Fondo Inter-Isapres y aseguramiento comunitario solidario con movilidad plena al compensar los riesgos de salud.
Integración del sistema de salud
Sistema dual separado, ISAPREs y FONASA, incluso cada ISAPRE es un fondo separado. Con integración vertical
Fondo Mancomunado Universal, que no termina dualidad, pero comienza a hacerlo. Se cuestiona integración vertical.
Licencias Médicas
 Administradas por Isapres (juez y parte), incentivos al sobrecontrol y trabas al otorgamiento de Licencias
 Fondo SIL, ente nuevo que se encargue de administrar la licencias, incluyendo las de FONASA y las de la ley 16.744.
Transición y judicialización
Contrato con reajustes unilaterales, de precios que ha implicado más de 150 mil recursos para evitarlos
Contrato nuevo optativo para el PSS, con regulación de precios y regulación de planes complementarios

31. MIDIENDO FACTIBILIDADES
31

32. Factibilidad de operación del sistema de
precios propuesto
• La prima total (pactada) en ISAPREs suma más del 10% de los ingresos de
los cotizantes
• El 7% equivale a un monto nominal de entre $33 mil y $35 mil pesos y la
diferencia a $12 mil.
• En una situación promedio y de mantención de las condiciones financieras
actuales, la ISAPRE promedio podría cobrar el 7% más una prima
comunitaria de $12 mil
32
24.374 25.794 26.728 27.597 29.216 29.906
31.628
33.021 34.507
35.421
9.199
9.449 9.677
9.515
10.446
11.557
12.219
12.765 12.902 12.632
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Cotizacion Adicional Voluntaria Mensual (abiertas / beneficiario)
Cotización 7% Mensual (abiertas / beneficiario)
Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud

33. Factibilidad de operación del sistema de
copagos propuesto
33
BA A1 A2 A3 A4 A5 D1 D2 D3 D4 D5
Total s/stoploss 956.672 MM 931.727 MM 931.727 MM 931.727 MM 931.727 MM 931.727 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM 1.122.925 MM
Total 1.014.726 MM 993.679 MM 984.961 MM 978.727 MM 973.990 MM 970.213 MM 1.153.808 MM 1.149.423 MM 1.146.201 MM 1.143.709 MM 1.141.697 MM
900.000 MM
950.000 MM
1.000.000 MM
1.050.000 MM
1.100.000 MM
1.150.000 MM
1.200.000 MM
Simulaciones A y D
Escenario A
Escenario D
Base 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Bon Amb 53%
Bon Hos 71%
Bon GES 93,7%
Stoploss 20% 20% 25% 30% 35% 40% 20% 25% 30% 35% 40%
Vector
precio
Q2
Simulaciones Var stoploss y Vector Q2
A D
Q2
50% 70%
70% 80%
93,7%
Ej. Q2 Hospitalario: Clínicas Las Lilas, Hospital Clínico Uch
Datos de referencia 2013 ISAPREs abiertas ($ de 2013)
Ingreso por 7% 1.294.008 MM
Ingreso por Cotizaciones adicionales 461.458 MM
Ingreso Total 7% + Cot. adicionales 1.755.465 MM
Gasto efectivo total en prestaciones 1.251.000 MM
Gasto SIL (cargo ISAPRE) 293.225 MM
Gasto EMP 1.378 MM
Gasto Adm. y Ventas 206.507 MM
Fuente: Informe Comisión Asesora Presidencial el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
Ingreso del
7%
destinado a
gasto en
prestaciones
Gasto anual de las ISAPREs en prestaciones (No SIL) en dos escenarios

34. Otras discusiones en torno a la factibilidad
•Fondo Inter-Isapres. Su factibilidad ya ha sido estudiada (Superintendencia de salud, 2008 y 2009)
•FMU: ganancias de eficiencia, aporte fiscal y aportes empleadores
•Fondo SIL: en la medida que se financia con un porcentaje del gasto actual sobre el 7% (1,5 puntos aprox) su factibilidad está dada por esta definición.
•En todo caso: la regulación que se propone cambia el escenario de manera importante y las ISAPREs deberán adaptarse.
•Finalmente, es posible estudiar detalles de cada uno de los aspectos
34

35. Muchas gracias!
ccid@med.puc.cl
35
http://web.minsal.cl/sites/default/files/Informe%20Final%20Comisi%C3%B3n%20Asesora%20Presidencial.pdf