seguros

1. LOGO
Dr. Carlos Rosales Briceño
Presidente Centro Médico “ Dr. Rafael Guerra Méndez”
Presidente Cámara de Centros Asistenciales para la Salud de la región central (CACENTRO)
Vicepresidente de la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH).

2. Artículo 83
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999

3. MPPSPS
Alcaldías
Sanidad
Militar
Privado
Gobernaciones
Otros regimenes
especiales
IPASME
SISTEMA
DE SALUD
IVSS
Misiones Bolivarianas

4. Algunos datos

5. Salud es más que atención médica

6. El sector privado
Fuertemente regulado
Alta demanda
Importante contribución a fondos fiscales
Reinversión. Tecnologías al servicio del paciente
Alta participación laboral / Remuneración competitiva
Dificultades financieras
Sin consideraciones especiales.
Restricciones y altos costos
Atraso en los pagos

7. Encuesta gubernamental, 2005
70%
no tiene ningún tipo de cobertura y costea su
atención con fondos propios
70%
no tiene ningún tipo de cobertura y costea su
atención con fondos propios
30%
busca algún tipo de
atención privada
Sobre los pacientes

9. Noviembre, 2010

10. La nueva Ley de la Actividad Aseguradora contempla una serie de elementos de
influencia en los diversos aspectos del negocio asegurador, comprometiendo la
estabilidad del sector y afectando por consecuencia a los sectores conexos, entre
ellos el sector auto-sustentado de salud (privado).
“Si el pagador esta mal el sistema estará …
PREMISA:
“Si el pagador esta bien el sistema esta bien”.
MAL”.

11. Tanto en la redacción propia de la ley como en la ausencia de un
reglamento que establezca la objetividad de su rango de aplicación, se
evidencian dos elementos fundamentales de imprecisión en el texto, por
lo que muchas de las medidas establecidas no están sujetas a la
medición de sus consecuencias, por tanto, muchas de las
adecuaciones ó recomendaciones derivadas de la entrada en vigencia
de esta nueva ley, estarán sujetas a los avances y aclaratorias que
sucedan de las deliberaciones y acciones por parte de actores
involucrados, así como la eventual y necesaria incorporación del
reglamento correspondiente.

12. 1. Reforma de la superintendencia de seguros, ahora superintendencia de la
actividad aseguradora: Aumenta la potestad de supervisión y control sobre la
actividad de las empresas de seguros.
2. Creación de un nuevo aporte equivalente al 1% de las primas vendidas para
el nuevo fondo del sistema público nacional de salud.
3. Aumento del aporte a la superintendencia de la actividad aseguradora del
400% aproximadamente.
4. Eliminación de la pre-existencia como factor excluyente de cobertura.
5. Eliminación de la clave de emergencia como elemento necesario
para la atención del paciente.
6. Obligatoriedad de asegurar personas sin discriminación de edad
ni de estado de salud.

13. 6. Exigencia de aumento significativo a los fondos de reservas técnicas y custodias.
7. Obligatoriedad para la creación de seguros “solidarios” a personas con ingresos
menores a Bs. 1.600
8. Prohibición de pagar precios a pacientes asegurados mayores a los ofertados a
los pacientes particulares.
9. Separación del sistema banca – seguros.
10. Prohibición de suspender pólizas por incumplimiento de pago del cliente.
11. Los seguros y planes autoadministrados propiedad del estado
no estarán sujetos a las disposiciones de ésta Ley.

14. Mayores expectativas de los pacientes  presión en los servicios
Traspaso del riesgo financiero a los prestadores de servicios
Incremento de las cuentas por cobrar (> 100 días)  mayores costos financieros
Eliminación de otorgamiento de descuentos especiales a pacientes
Traslado de la responsabilidad de salud del sector público hacia el sector privado
Incremento de los pacientes en emergencia sin cobertura adecuada
Disminución del número de asegurados
Desconocimiento del deducible por parte de los usuarios
Al no contar con convenios  procesos lentos y engorrosos
Población asegurada con una mayor tasa de siniestralidad

16. Identificar reales
Emergencias
disminuir
tiempos de
Espera
atención a un
mayor número de
pacientes
Implementar
un sistema de
triaje en las
emergencias:
 disminuir
tiempos de espera
 mejor manejo
del riesgo
 incremento de
la eficiencia
en los procesos
administrativos
Contar con
sistema ágil y
sistematizado
de verificación
de datos y
coberturas en
las emergencias
 agiliza el
proceso de
facturación
 estandarización
de los procesos
Utilizar un
Catálogo
Único de
Cuentas
Acuerdos Mesa
Técnica
CAV-AVCH
Establecer
acuerdos con las
seguradoras a fin
de implementar
mecanismos que
incrementen la
eficiencia y
favorezcan a
ambos sectores

18. LOGO

19. El Ministerio del Poder Popular para la Salud
podrá intervenir o tomar posesión de una
Institución Privada Prestataria de Servicios de
Salud para administrarla transitoriamente, de
manera total o parcial, cuando se pueda afectar
gravemente la prestación del servicio de
salud a los usuarios.

20. Para los efectos de esta Ley, se consideran Instituciones Privadas Prestatarias de Servicios de Salud a
toda Clínica, Policlínica, Instituto, Hospital, Ambulatorio, Centro de Atención y demás
establecimientos dotados y autorizados por el Ministerio con competencia en Salud y Desarrollo
Social para dar atención médica en sus diferentes niveles y formas, recibiendo a cambio el pago
de los
gastos en los que razonablemente hubiere incurrido para prestar la debida asistencia
médica a quien la requiriere, salvo las excepciones que puedan estar establecidas en estas u otras
Leyes y Reglamentos.
Articulo 3. …..un lapso no mayor de sesenta (60) días continuos posteriores a la
entrada en vigencia de la presente Ley ……
Observaciones:
 No queda claro que se entiende por gastos razonables

21. Se crea la Oficina Nacional Reguladora de Salud de las
Instituciones Privadas de Salud (ONAREIPSA), órgano
desconcentrado Funcionalmente con patrimonio propio,
adscrito al Ministerio con competencia en materia de
salud y desarrollo social
La ONAREIPSA, estará integrada de la siguiente manera:
1.Tres (3) representantes del Ministerio del Poder Popular para la Salud y Desarrollo
Social, uno de ellos la presidirá mediante una terna que será llevada a la aprobación del Presidente de la República.
2. Un representante del IVSS
3. Dos (2) representantes de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
4. Tres (3) Comisionados expertos en la materia designados por el Presidente de la
República, de ternas enviada por la Academia Nacional de Medicina, de la Federación
Medica y/o Colegio de Médicos, de la Asociación de Clínicas Privadas de Venezuela, esta ultima deberá cumplir
todos los requisitos de Ley para su reconocimiento
ante el Ministerio de Desarrollo Social y la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora.
5. Dos (2) representantes de los Usuarios debidamente organizados y conocedores de la materia de salud.
6. En la conformación de la ONAREIPPSA deben haber además de médicos, actuarios, economistas, sociólogos y
abogados entre otros.

22. - Emergencias médicas que requirieren de atención inmediata art. 14
- Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades art. 16
- Nomenclatura y Clasificación de las Intervenciones y Procedimientos
Médico quirúrgicos art. 17
- Servicios a ser facturados art. 21
- Rubros y costos a incluir en la renglón “clínica” de la factura art. 31
- Parámetros para los costos de “Exámenes de Laboratorio” art. 33
- Costos de “Imágenes y Estudios Endoscópicos” incluye los procesos de
diagnóstico por Radiología, Tomografía Axial Computarizada, Resonancia
Magnética Nuclear, Ultrasonografía, Gammagrafía y Endoscopias art. 34
- Equipos que se podrán incluir por separado dentro de la facturación y sus costos art. 35
- Los Honorarios de los Médicos art. 36
- Costo para los procedimientos e intervenciones (lista con costo único) art. 47

23. a) Síndrome coronário agudo, infarto; angina; arritmias e insuficiências cardíacas.
b) Crisis hipertensiva o emergencia hipertensiva.
c) Accidente cerebrovascular.
d) Síncope.
e) Convulsiones.
f) Intoxicaciones.
g) Infección respiratoria baja, neumonía.
h) Laringo-traqueitis y laringo-traqueo bronquitis.
i) Crisis asmática.
j) Hemorragias digestivas.
k) Apendicitis aguda.
l) Dolor abdominal agudo.
m) Síndrome emético.
n) Síndrome diarréico agudo febril, Gastroenteritis.
o) Síndrome febril agudo de etiología viral o bacteriana.
p) Cólico nefrítico.
q) Politraumatismos, traumatismos cráneo-encefálicos.
r) Fracturas.
s) Aborto
Observaciones:
 Pueden presentarse casos inclusive más graves que los señalados Es excluyente
 Las emergencias no deberían estar determinadas en esta Ley  materia de entes
científicos

24. Las Instituciones Privadas Prestadoras de Servicios de Salud deberán
adecuar sus sistemas y utilizar en todos sus procesos la Nomenclatura
y Clasificación de Enfermedades, Intervenciones y Procedimientos
Médico-quirúrgicos, incluidas en la presente Ley.
Pueden presentarse
casos inclusive más
graves que los
señalados Es
excluyente
Las emergencias
no deberían estar
determinadas en esta
Ley  materia de
entes científicos

25. Artículo 16. La Nomenclatura y Clasificación de Enfermedades  CIE 9
Artículo 17. La Nomenclatura y Clasificación de Intervenciones y
Procedimientos Médico-quirúrgicos  CIP
 Se refiere a la CIE 9 y CIP
 Debería hacer referencia a las Clasificaciones a utilizar para que se actualice
dinámicamente, en lugar de presentar el listado
 Dificultades para su implementación
 Sería mas conveniente tener un esquema elaborado de manera conjunta con los
entes científicos

26. a) Servicios de Clínica
b) Material Médico-quirúrgico
c) Medicamentos
d) Exámenes de Laboratorio
e) Imágenes y Estudios Endoscópicos
f) Equipos Especiales
g) Honorarios Profesionales

27. HABITACIÓN PRIVADA
HABITACIÓN AMBULATORIA
ACOMPAÑANTE
TELEFONO
TELEVISION
ADMISION
KIT DE ADMISION
NUTRICION Y DIETETICA
MEDICO RESIDENTE
SERVICIO DE ENFERMERIA
QUIROFANO
QUIROFANO AMBULATORIO
OXIDO NITROSO
OXIGENO
EQUIPOS Y MONITOR EN QUIROFANO
INSTRUMENTISTA
CIRCULANTE
SALA DE RECUPERACION
SALA DE PARTO
RETEN
INCUBADORA
TERAPIA INTENSIVA
EQUIPOS Y MONITOR EN TERAPIA
ENFERMERA DE TERAPIA
SERVICIO DE EMERGENCIA
OBSERVACION EMERGENCIA
MEDICO RESIDENTE DE EMERGENCIA

28. Artículo 32. En los apartes de “Material Médico-quirúrgico” y “Medicamentos”, los montos a facturar por los
mismos deberá corresponder al precio de adquisición por parte del Prestador Privado de Servicios de Salud,
más un treinta por ciento (30%) de costo de administración y deposito.
Cuando la Institución Privada Prestadora de Servicios de Salud utilice el sistema de “Unidosis”, el
costo de cada dosis no puede ser superior al resultado de dividirle costo de adquisición del
medicamento entre la cantidad de dosis que contenga el mismo. Si el Prestador Privado de Servicios
de Salud utiliza la figura de intermediación para la compra de los insumos a los cuales se refiere este
artículo, el incremento mencionado en el primer párrafo de este artículo se aplicará al costo de
adquisición por parte del tercero que se los suministra a la Institución, independientemente que se
trate o no de filiales o afiliadas.

29. Todo paciente tiene derecho a tomar conocimiento y obtener copias de su
historia clínica, así como de los informes, registros de tratamientos indicados,
estudio y análisis cumplidos o no, sus resultados y cualquier otro dato
debidamente documentado; salvo resolución judicial decidida en contrario. De
igual forma este derecho del paciente se lo otorga a aquellas empresas
de seguros, de medicinapre pagado, administrador de planes de salud o
cualquier otra que este
asumiendo en todo o en parte el costo de la atención medica que le
fuese suministrada.
Observaciones:
VIOLA LOS DERECHOS DEL PACIENTE

30. El ajuste de la UT se encuentra rezagada con relación a la inflación
Los períodos de ajuste de la UT no se corresponden con la dinámica de
cambios de precios del sector salud
Propuesta:
 Utilizar IPC con ajustes trimestral
 Precio de base: Precios promedios actuales (en
lugar de “costos razonables¨)

31. Clasificación de Clínicas en ABC (COVENIN) y Caracas e Interior
 Trabajar en una clasificación de
clínicas más ajustada a la realidad
que se relacione con los servicios
ofrecidos y la complejidad
Propuesta:

32. o Creación de un listado de intervenciones específicas (más frecuentes)
las cuales tendrán un costo único independientemente de los rubros
utilizados de acuerdo a las nomenclaturas preestablecidas.
o Creación del fondo nacional de enfermedades catastróficas
administrado por la ONAREIPSA.
o Esta Ley deroga todas las disposiciones legales y reglamentarias que
existan y coliden con la presente Ley.
o El M.P.P.S.D.S. podrá Intervenir ó Tomar Posesión de una institución
privada de manera total ó parcial cuando… se pueda “afectar
gravemente el servicio de salud a los usuarios” , en cuyo caso habrá de
manera inmediata:
• Separación de sus funciones de la Junta Directiva.
• Separación del Comisario.
• Prohibición a cualquier operación de venta, sesión, arrendamiento ó
traspaso del dominio por parte de la institución intervenida salvo expresa
autorización del órgano interventor.

33. • El M.P.P.S.D.S. podrá Intervenir una institución de salud cuando:
– Se haya revocado (ó no renovado) la autorización para funcionar por
parte de la ONAREIPSA.
– Cuando sobrevengan hechos graves que pongan en “peligro” la vida
o salud de sus usuarios.
– Por razones de orden público.
• Salvo en los casos de orden público, todos los costos derivados de la
intervención serán a cargo de la institución.
• En ningún caso la intervención hará responsable al estado sobre los
compromisos que la institución mantenga con terceros.

34. Asociación
Venezolana
de Clínicas
(A.V.C.H.)
Cámaras
Regionales
Cámaras
Regionales
CACENTRO
Cámaras
Regionales

35. • Planificación y ejecución de estudios técnicos regionales y nacionales.
• Diseño y formulación de estrategias comunicacionales serias y documentadas
dirigidas a:
– Estado.
– Seguros.
– Opinión Pública.
• Velar por un espacio de representación del sector ante la Asamblea Nacional.
• Asambleas informativas nacionales y regionales para los agremiados.
• Establecimiento de “Mesa de Negociación y Acuerdos” con la Cámara
Aseguradora Venezolana (C.A.V.).

37. Nuestro sector enfrenta hoy lo que quizás sea su momento de mayor
dificultad y amenaza, solo puede ser enfrentado con los resultados
producto de la unión, la participación y la sensatez de todos los que en este
sistema convivimos, solo así nos aseguraremos la permanencia de nuestros
éxitos y la continuidad de los innumerables e incuestionables aportes que
hemos otorgado al Sistema de Salud Venezolano.
… Gracias

38. LOGO