El documento presenta una estrategia de seguridad del paciente en atención primaria. Resume los principales hitos en seguridad del paciente desde 1999, cuando el Institute of Medicine publicó el informe "To Err is Human" estimando entre 44,000-98,000 muertes anuales por errores médicos prevenibles en EEUU. Desde entonces, varios países y organizaciones han desarrollado estrategias para mejorar la seguridad del paciente, incluyendo la implementación de los "Siete Pasos para la Seguridad" y estimaciones posteriores

1. Estrategia de Seguridad del Paciente en
Atención Primaria
Pablo Pérez Solís @soysolisu
Centro de Salud Laviada, Área SanitariaV
Gijón, 3 de Julio de 2015

2. El 29 de noviembre de 1999 el Institute of Medicine de los EEUU publicó el que sería sin
duda uno de los informes más decisivos y relevantes para el sector sanitario, y que
posteriormente ha tenido una mayor trascendencia y repercusión en la asistencia sanitaria
en todo el mundo:
To Err is Human: Building a Safer Health System.
Fuente: http://www.regimen-sanitatis.com/2014/11/to-err-is-human-iom-15-anos-despues.html

3. https://www.iom.edu/Reports/1999/To-Err-is-Human-Building-A-Safer-Health-System.aspx
44 000 - 98 000 muertes anuales por errores
médicos prevenibles.
Más que las muertes por accidentes de tráfico,
cáncer de mama y SIDA.
1999
25.000
50.000
75.000
100.000
Errores
(hospital)
Accidentes
de tráfico
Cáncer
de mama
SIDA

5. • Estimación: 900 000 personas ingresadas en hospitales (10.8%) han sufrido un
incidente de seguridad.
• La mitad podrían haberse evitado
• La tercera parte provocaron una discapacidad al menos moderada, o la
muerte.
• 72 000 (8%) de estos pueden haber contribuido a la muerte de los pacientes.
2001
“Reduce to zero the number of patients dying or being paralysed by
maladministered spinal injections by the end of 2001;
Reduce by 25% the number of instances of harm in the field of
obstetrics and gynaecology which result in litigation by 2005;
Reduce by 40% the number of serious errors in the use of
prescribed drugs by 2005;
Reduce to zero the number of suicides by mental health patients as a
result of hanging from non-collapsible bed or shower curtain rails
on wards by 2002.”
2000
Vincent, C, G Neale and M Woloshynowych (2001). ‘Adverse Events in British Hospitals: preliminary retrospective record review’. British Medical Journal. 322: 517–19

8. Los siete pasos
a la seguridad
contra un
terremoto

10. 2006
2004
Los siete pasos son el
núcleo para la seguridad
del paciente en las
organizaciones de salud.
Cada guía proporciona unas
recomendaciones para ayudar
al profesional a planificar sus
actividades y medir en
desempeño en la seguridad del
paciente.

11. 1. Construir una cultura de seguridad.
2. Liderar y respaldar al equipo profesional.
3. Integrar las actividades de manejo de gestión de riesgos.
4. Promover la notificación.
5. Integrar y comunicarse los pacientes y la comunidad.
6. Aprender y compartir conocimientos sobre seguridad.
7. Desarrollar soluciones para prevenir daños.
11
2009

12. 2005

13. 2005

14. En 2007 se fundó el NPSF Lucian Leape Institute
con el objetivo de proporcionar una visión
estratégica para mejorar la seguridad del paciente.
Funciona como un think tank para identificar
nuevos enfoques para mejorar la seguridad,
promover la innovación necesaria para agilizar el
trabajo, crear mejoras significativas y sostenibles en
la cultura, proceso y resultados y alentar a los
agentes clave para asumir un papel importante en el
avance de la seguridad del paciente.
Presidido por Lucian Leape (uno de los principales
expertos en el estudio de los errores médicos,
impulsor y coautor de dos publicaciones de
referencia como To err is Human y Crossing the
Quality Chasm)
2007

15. La OMS estima que, a escala
mundial, cada año, decenas de
millones de pacientes sufren
lesiones discapacitantes o mueren
como consecuencia de prácticas
médicas o atención insegura.
Casi uno de cada 10 pacientes
sufre algún daño al recibir
atención sanitaria en hospitales
bien financiados y
tecnológicamente adelantados.
Se conoce mucho menos acerca
de la carga de la atención insegura
en entornos diferentes de los
hospitales, donde se presta la
mayor parte de los servicios de
atención sanitaria del mundo.
2008

16. http://journals.lww.com/journalpatientsafety/Fulltext/2013/09000/A_New,_Evidence_based_Estimate_of_Patient_Harms.2.aspx
A new, evidence-based estimate of patient harms associated with
hospital care.
James JT. J Patient Saf. 2013;9:122-128.
The seminal 1999 Institute of Medicine study estimated that as many as 98,000 patients
may die each year due to preventable errors, a number that has entered the popular
lexicon. However, this study found that preventable adverse events may actually result in
much more harm. Based on analysis of four studies using the Global Trigger Tool, the
study concludes that between 200,000 and 400,000 patients experience harm
contributing to their death each year. Although the accuracy of the Global Trigger
Tool for assessing preventability of harm has been questioned, other studies have also
concluded that the overall incidence of preventable adverse events has likely not
improved over the past decade.
2013

18. 2005
La seguridad del paciente (SP) o minimización del
riesgo de provocar daño innecesario como
consecuencia de la atención sanitaria, está incluida
en el Plan de Calidad para el SNS, como una de
las estrategias prioritarias del MSPS desde el año
2005.
2008

19. ESTRATEGIA 8.- Mejorar la seguridad
de los pacientes atendidos en los
centros sanitarios del SNS
1. Promover y desarrollar el
conocimiento y la cultura de
seguridad del paciente entre los
profesionales en cualquier nivel de
atención sanitaria.
2. Diseñar y establecer un sistemas
para la comunicación de los
incidentes relacionados con la
seguridad del paciente.
3. Implantar a través de convenios con
las Comunidades Autónomas
proyectos que impulsen y evalúen
prácticas seguras en ocho áreas
específicas.
4. Reforzar los sistemas de evaluación de
la calidad para los centros y servicios de
transfusión de sangre.
5. Desarrollar medidas de mejora de la
calidad de los procesos de la
Organización Nacional de Trasplantes.
2010
2011

20. 2013
2014
Imagen: Blog de la Sociedad Española
de Farmacéuticos de Atención Primaria
2008
Enfermería

21. La calidad y seguridad en la asistencia sanitaria en el Principado de
Asturias viene desarrollándose desde 1997. Inicialmente con
acciones promovidas desde el Instituto Nacional de la Salud
(INSALUD) y tras el traspaso de sus funciones y servicios, desde la
Consejería de Sanidad del Principado de Asturias.
En 2003 se publican las “Estrategias de Calidad
para la Administración Sanitaria en el
Principado de Asturias 2003-2007” y en 2013
se elabora el “Plan Asistencial de calidad y
Seguridad del Paciente 2013-2015”.
Estrategias de Calidad para
la Administración Sanitaria
en el Principado de Asturias
2003-2007
Plan Asistencial de calidad y
Seguridad del Paciente
2013-2015
2013
2003

23. 2015

24. 48 Centros de AP
(16 CCAA)
452
profesionales
96 047 pacientes

25. 2 059 alertas
63,5% MF
26,5 ENF
10% PED
Prevalencia de sucesos adversos* 18,6‰
Prevalencia de eventos adversos 11,2‰
Período de 2 semanas
38% moderados
7,3% graves
70,2% claramente evitables
(el 80,2% de los graves)
* sucesos adversos
= eventos adversos + incidentes
Sucesos adversos:
1) Evento adverso: accidente imprevisto
e inesperado que le causa algún daño o
complicación y que es consecuencia
directa de la asistencia sanitaria que
recibe y no de la enfermedad que
padece
2) Incidente: el accidente no llega a
producir daño al paciente

26. EA Grave: éxitus, incapacidad residual
alta o IQ.
EA Moderado: estancia hospitalaria de
al menos un día (grado 2) o atención en

27. 19 000 habitantes
7 visitas habitante/año
133 000 visitas
1490 eventos
adversos
115 eventos adversos graves
(92 evitables)
566 eventos adversos moderados
(430 evitables)
(CS Laviada: estimacion a vuelapluma)

29. a)
Existe
un
conocimiento
suficiente
de
la
frecuencia
y
distribución
de
los
eventos
adversos,
así
como
de
los
factores
contribuyentes
[….]
b)
En
torno
[…]
al
1-­‐2%
de
los
pacientes
atendidos
en
centros
de
atención
primaria
sufren
un
evento
adverso
relacionado
con
la
atención
recibida.
Estas
cifras
son
semejantes
a
las
que
se
presentan
en
otros
países.
c)
Los
porcentajes
de
evitabilidad,
si
se
aplicara
el
conocimiento
disponible,
son
importantes,
variando
en
función
del
Apo
de
evento
adverso
y
del
ámbito
asistencial
entre
el
50
y
el
70%.
d)
Se
dispone
de
evidencia,
de
moderada
y
alta
calidad
sobre
la
importancia
y
u:lidad
de
aplicar
prác:cas
y
procedimientos
seguros
[…]
e)
[…]
los
costes
ocasionados
[…]
suponen
un
porcentaje
importante
del
gasto
sanitario.
Los eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria son un
problema de salud pública por su magnitud, trascendencia y
posibilidad de prevención.

30. cultura de seguridad

31. ¿Que es la cultura de seguridad?

32. ¿Que es la cultura de seguridad?
¿Se puede medir?
Patrón integrado de
comportamiento individual y de la
organización, basado en creencias
y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo
el daño que podría sufrir el
paciente como consecuencia de los
procesos de prestación de
atención.
Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms
related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

33. 1

34. 5
Alternativas
Cambios

35. 2

36. 3
La culpa es una barrera,
el error oportunidad para aprender

37. Daños
Riesgos
Condiciones latentes o
fallos activos
Enfoque al sistema
4

38. Continuará…
seguridaddelpaciente.sespa.es
sinasp.es

39. #Atenciónprecaria y seguridad
[…] En la gestión sanitaria se ha implantado una cultura sin fundamento humano ni
científico que considera al personal como pieza intercambiable. Son sistemáticos los
contratos eventuales, incluso por horas y para cometidos diversos. Es lo que llamamos
precariedad laboral (en el sentido de enorme temporalidad, gran vulnerabilidad, bajo nivel
salarial y falta de derechos sociales).
[…] La precariedad disminuye la calidad clínica e incrementa los errores sin disminuir el
coste. La precariedad daña la salud de pacientes y profesionales. La precariedad es, de
hecho, una forma de maltrato y una falta de respeto, una indignidad para profesionales y
pacientes. La precariedad sanitaria afecta más a mujeres jóvenes y, por ejemplo, en su
impacto vital global modifica/impide planes de maternidad/paternidad. Entre el trabajo “en
propiedad” y la precariedad hay soluciones al tiempo científicas, humanas y racionales que
mejoran el resultado en salud en pacientes y profesionales.
https://docs.google.com/forms/d/1nhCBtvQv8bx7dMUOGfBYL1gxkS2d_8_2QmEGzK3tL_Y/viewform?c=0&w=1