Ateneo Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular
1. CLÍNICA DE FRACTURAS Y ORTOPEDIA
Práctica Clínica III. Lic. en Terapia Ocupacional
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana
Lic. Miranda, Claudia
Practicante:
Di Santo, Ana Julia
2.
3. Anatomía: Húmero
Hueso largo cilíndrico en sus 2/3
proximales y aplanado y
triangular en el 1/3 distal.
Presenta dos columnas
supracondíleas medial y lateral
conectadas por la tróclea y en el
centro la fosa olecraneana.
El húmero distal tiene una
angulación anterior de 10
grados y el cóndilo de 30
grados: Estos ángulos
proveen una inclinación
necesaria para la inserción
retrógrada de un clavo
endomedular.
4. Anatomía: Diáfisis humeral
Sector comprendido
entre 2 cm distal al
cuello quirúrgico y 3
cm proximal a la fosa
olecraneana.
Se extiende del borde
superior de la inserción
del pectoral mayor a la
cresta supracondílea.
5. Canal intramedular
Se abre ampliamente a
nivel proximal, empieza a
estrecharse 3 cm proximal
al borde superior de la fosa
olecraneana y se rellena de
hueso denso 1,5 cm por
encima de ella.
Fijación intramedular:
Fx hasta 5 cm proximales
a la fosa olecraneana
para poder realizar los
bloqueos
6. Epidemiología
Las Fx diafisarias de húmero son lesiones
frecuentes 3% - 5% del total de las fracturas.
Mayor incidencia en pacientes jóvenes por
traumatismos de alta energía.
Mayor frecuencia hombres (75%) y en general se
sitúan en los 2/3 inferiores del húmero.
Mecanismo directo es el más frecuente
7. Mecanismo de lesión
DIRECTO: impacto entre el brazo y un objeto: cae
contra o es traccionado desde un objeto
fijo, o un objeto golpea el brazo
Fractura transversa ocasionalmente con un
fragmento en ala de mariposa no desplazado.
INDIRECTO: la fuerza es aplicada en la parte distal
de la extremidad: caída con mano en
hiperextensión, caída sobre el codo
Fractura espiroidea
8. Clasificación de las FX
CLASIFICACIÓN AO/ASIF
TIPO A:
SIMPLES
•Espirales
•Oblicuas cortas
• Transversas
TIPO B:
CUÑA
•Cuñas espirales
•Cuñas en flexión
•Cuñas fragmentadas
TIPO C:
COMPLEJAS
•Espirales complejas
•Segmentarias
•Conminutas
9. Desplazamiento de las Fx
Localización de la Fx con respecto
a las inserciones musculares
Entre pectoral mayor
y deltoides:
fragmento proximal se
add por la tracción del
músc. pectoral.
Por encima del
pectoral mayor: el
fragmento prox está en
abd y rotac ext. por
acción de los músc del
manguito rotador.
Por debajo del
deltoides: se abd el
fragmento proximal y
se presenta una
deformidad en varo
10. Fx. diáfisis humeral con
lesión de N. radial
Es el más frecuentemente lesionado por su curso en
espiral en la cara posterior y media de la diáfisis
humeral.
Más frecuente en Fx de tercio medio y de la unión
medio-distal de la diáfisis, en fracturas transversas y
espiroideas.
La exploración está indicada en:
Atrapamiento del nervio entre los fragmentos
Fracturas abiertas.
Tratamiento quirúrgico de osteosíntesis.
Fx cerrada con ausencia de signos clínicos de
recuperación (3-4 meses)
11.
12. Tratamiento ortopédico
Está indicado inicialmente para la mayoría de las Fx
cerradas de húmero
Ventajas y desventajas
Principio de tracción por acción de la gravedad para
lograr la alineación
13. Yeso Colgante
Indicación:
•Fx diáfisis media
desplazadas con
acortamiento (espiroideas
u oblicuas).
Contraindicación:
•Fx transversales u
oblicuas cortas por riesgo
de separación
14. Férula o yeso funcional
Popularizada por
Sarmiento 1977
Principio:
acción gravitacional,
contracción activa de
los musc y fuerzas
concéntricas que
actúan sobre el tejido
blando circundante al
foco de fractura
15. Tratamiento quirúrgico
La elección del tratamiento quirúrgico depende de
múltiples factores:
TIPO DE FX: fracaso en el tto. conservador, fx desplazadas,
fx. con extensión intraarticular, fx. patológicas.
LESIONES ASOCIADAS: lesiones de plexo braquial, lesión
vascular, fx. ipsilateral de antebrazo, fx bilateral de húmero,
fx de MI que requieren carga con apoyo en MS.
RELACIONADOS CON EL PCTE: politraumatizado, lesión
craneal, traumatismo torácico, obesidad mórbida.
16. Principios básicos de la
osteosíntesis: AO
Reducción anatómica: reducción y fijación de la
fractura para restablecer las relaciones anatómicas.
Fijación estable: fijación de la fx para aportar
estabilidad absoluta o relativa, según requiera el
paciente, la lesión y el tipo de fractura.
Conservación de la vascularización: tanto de las
partes blandas como del tejido óseo, mediante técnicas
de reducción suave y una manipulación cuidadosa.
Movilización precoz y activa: Movilización y
rehabilitación precoces y seguras de la parte intervenida
y del paciente.
17. Osteosíntesis
Las opciones son:
Fijación con placas: tiene como ventajas una mayor calidad de
la reducción, permite el control de la fractura y no lesiona las
articulaciones de hombro o codo. Como desventajas se incluyen:
mayor tiempo quirúrgico, mayor prevalencia de lesión nerviosa y
fracaso de la fijación en casos de osteopenia.
Fijación externa: para heridas de alta energía por arma de fuego,
fractura con lesiones significativas de los tejidos blandos y
fracturas con contaminación masiva.
Clavo endomedular: técnica quirúrgica que consiste en la
introducción del material de osteosíntesis en el canal medular de
un hueso largo.
18. Clavo endomedular
Tipos de clavos:
Flexibles
Rígidos:
Cerrojados
No cerrojados
Fresado
No fresado
PRINCIPIO:
Son estables por su contacto con el
hueso en tres puntos:
el punto de entrada
el segmento más estrecho del
canal medular
el hueso esponjoso epifisario
del extremo opuesto.
Previene la angulación, la traslación
y, en menor medida, la rotación de los
fragmentos entre sí.
19. Clavos Cerrojados
Procedimiento cerrado, se respeta la circulación
perióstica, favoreciendo la consolidación y
disminuyendo el riesgo de infección.
Alta estabilidad rotacional por medio de la
compresión multifragmentaria y las múltiples
posibilidades de bloqueo.
Movilización precoz y recuperación funcional
temprana.
20. Técnica quirúrgica
Abordaje anterógrado:
Abordaje retrógrado:
Punto de inserción del
Punto de inserción del clavo :
clavo: medial y posterior al
troquíter, atraviesa el
manguito de los rotadores.
Posibles
complicaciones:
Lesión del supraespinoso
impingement del clavo,
con dolor y limitación en la
movilidad de hombro.
proximal a la fosa olecraneana.
Posibles complicaciones:
dolor y limitación en extensión
de codo.
Anterógrado vs retrógrado:
Estudios biomecánicos demuestran
mayor estabilidad cuando
se realiza enclavado desde el
fragmento más pequeño al mayor, es
decir las fracturas del tercio proximal
desde el hombro y en las medias y
distales desde el codo.
21.
22. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Disminuir el edema.
Controlar el dolor.
Evitar posturas antálgicas.
Tratamiento de cicatriz.
Aumentar el rango articular del MS lesionado y
mantener A.A en articulaciones libres.
Aumentar fuerza muscular de MS lesionado y
mantenerla en grupos musculares indemnes.
Reeducar funcionalmente el MS lesionado.
23. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Técnicas para disminuir el edema y el dolor:
posicionamiento, ejercicios de bombeo, masaje
retrógrado y taping.
Técnicas de tratamiento de cicatriz: masaje y
nutrición con cremas, hidrovenda.
Técnicas de movilización pasiva.
Técnicas de movilización activa.
Técnicas de estiramiento activo y pasivo: F.N.P (CR, C-M-R, M-R), equipamiento ortésico
Técnicas de fortalecimiento muscular.
24.
25. FASE I: Primeras 4 semanas
Inmovilización con cabestrillo Vietnam.
Mov. Pasivas en camilla con tolerancia al dolor sin
rotaciones axiales: flexión pasiva de hombro en aducción
y rotación interna y codo flexionado.
Ej. de cintura escapular.
Ej. Pendulares.
Ej. de extensión de codo.
Ej. libres de manos.
OBJETIVO: flexión Anterior pasiva en camilla con
tolerancia al dolor sin rotaciones
26. FASE II a: 5 y 6 semanas
Movilidad pasiva en camilla: se inician rotaciones según indicación
médica de evidencia de signos de consolidación radiográfica.
Ritmo escápulohumeral.
Ej. de elongación musculares y cápsulo-ligamentarios
Ej. activos/asistidos a favor y gradualmente en contra de la
gravedad.
Prescripción de brace humeral
OBJETIVO: completar movilidad activa con o sin rotaciones,
según indicación médica
27. FASE II b: 7 a 10 semanas
Movilidad activa/asistida por encima de los 90 con
rotaciones libres (según indicación médica).
Ej. activos/ resistidos graduados en fuerza y grados
de amplitud.
Ej. de elongación musculares cápsulo-ligamentarios
OBJETIVO: Completar movilidad activa en todos
los planos
28. FASE III: 11 y 12 semanas
Revisión de gestos laborales y/o deportivos
Hidroterapia.
Gimnasio con supervisión.
OBJETIVO: Fortalecimiento general.
29. FASE IV: 6 meses a 1 año postquirúrgico
Reinicio de las actividades laborales y deportivas
38. Equipamiento ortésico
OBJETIVO:
Brace humeral
Compresión del
tejido
circundante a
la Fx. para
proporcionar
estabilidad.
INDICACIÓN:
Se utiliza hasta
consolidación
de Fx.
Valva estática
seriada
nocturna
OBJETIVO:
Mantener la A.A
lograda en
sesión
proporcionando
un estímulo
constante de
estiramiento.
INDICACIÓN
Utilización
nocturna hasta
lograr
elongación
completa
39.
40. NOMBRE
Caso
1
42
años
Caso
2
32
años
Caso
3
42
años
DIAGNÓSTICO
Fx. mediodiaf.
húmero izq. con
desp.
sin comp.
vasculonerv
Fx mediodiaf.
Húmero dcho.
Fx 1/3 medio
diaf humeral izq.
OCUPACIÓN
Peón de
campo
Sereno barco
Carga/
descarga
camión
MECANISMO
DE LESIÓN
INTERV.
QUIRÚRGICA
Caída de
caballo
Clavo UHN con
abordaje
retrógrado fresado
canal medular y
bloqueo prox. y
distal
18/03/13
Le arrastra el
brazo un
guinche
Clavo UHN con
abordaje
retrógrado no
fresado con
bloqueo prox. y
distal
01/07/13
Caída de
camión
Abordaje
retrógrado con
bloqueo prox y
distal
20/08/13
INICIO
TTO. DE
T.O
EVOLUCIÓN
05/04/13
Ingresa
17 días
post-quir.
Fase III.
Mov pasiva
completa.
Flex activa
135 .
Déficit -15 ext
codo
16/07/13
Ingresa
15 días
post-quir.
Fase III:
Mejoran
valores mov
pasiva hombro:
flexión (160 ),
rotac
completas.
Déficit -10 ext
codo .
Sesiones: 90
02/09/13
Ingresa
13 días
post-quir.
Fase II B:
limitación en
movilidad
activa (flexrotac. Int y ext)
Sesiones: 63
41. NOMBRE
Caso
4
19
años
Caso
5
63
años
Caso
6
18 años
DIAGNÓSTICO
F x mediodiaf
transv húmero
dcho con parálisis
N. radial.
Lux- fx conminuta
de codo dcho
Fx avulsión de
trocanter mayor
izq.
Fx espiroidea 1/3
proximal de
húmero dcho.
Fx .diaf unión 1/3
medio c/ 1/3 distal
húmero izq
OCUPACIÓN
Estudiante
Maestranza
MECANISMO
DE LESIÓN
INTERV.
QUIRÚRGICA
INICIO
TTO. DE
T.O
EVOLUCIÓN
Accidente en
moto
Clavo no
bloqueado con
abordaje
retrógrado
26/08/13
09/09/13
Ingresa 14
días postquir
Fase III
Caída de la
propia altura
08/07/13
Empleado
rural
Accidente con
tractor
28/03/13
Abordaje
anterógrado con
bloqueo prox. y
distal
26/07/13
Clavo UHN con
bloqueo prox. y
distal. Abordaje
retrógrado
20/04/13
15/08/13
ALTA
Ingresa
20 días
postq
20/05/13
Ingresa 30
días postquir.
30/10/13
ALTA
Mov activa y
pasiva
completas
9/10/13
42. 18/03/13
Caso 1
Disquinesia escápulo-
11/09/13
humeral.
Examen muscular: valor
4 para grupo flexor y abd
de hombro, flexores y
extensores de codo. Valor
2+ rot. ext y 3+ rot. int.
Dolor: referido en región
bicipital.
Dash: capaz de funcionar
y desarrollarse
44. 20/06/13
Caso 2
Inicia rotaciones activas: 13
semanas post-quirúrgicas.
Dolor: referido en región
bicipital.
Tenosinovitis porción larga del
bíceps.
Tendinosis supraespinoso
.
Examen musc: valores 4+
para grupo flexor y 3+ abd.
Valor 4 rotadores de hombro.
Valor 5 flexores y ext de codo.
Dash: mucha dificultad p/
funcionar y desarrollarse.
47. Caso 3
Inicio rotaciones activas:
10 semanas postquirúrgicas
Evaluación Muscular:
valores 4 y 5 grupo flexor,
abd de hombro y flexo-ext
de codo. Valor 2 + rotadores
ext e int.
Dolor: no refiere
Dash: capaz de funcionar y
desarrollarse
55. •Rockwood & Green s. Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5ta. Ed. Marbán. Año 2003.
•Gallucci G., y Otros.Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el
tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78.
Número 2. Año 2013.
•Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment
Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579.
•Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier
España, S.L 2010. Pág 3398.
•Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las
fracturas. Principios generales. Revista Española de Cirugía ortopédica y
traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001.
•Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las
fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(1):12-18.
•Quesnot, A., Chanussot, R.-G. Rehabilitación del miembro superior. Ed. Médica
Panamericana. España 2010..
•Synthes, Manual de Técnica quirúrgica. Sistema de clavo humeral UHN/PHN.