El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas                                                             49

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  1. 1. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 49 EL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO DE LAS 11-14 SEMANAS Drs. Víctor Dezerega P(1,2), Waldo Sepúlveda L(1) 1. Unidad de Medicina Materno-Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes. 2. Ginecoobstetra. Unidad de Ultrasonido. Hospital Barros Luco-Trudeau. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Sede Sur. INTRODUCCIÓN capítulo pretende resumir las potencialidades de este examen y estandarizar la forma de realizarlo, basado Ha pasado más de una década desde que Nicolaides en las guías propuestas por la FMF. y colaboradores(1) publicaran el primer trabajo sobre la utilidad de la medición de translucencia nucal como ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11 - 14 método de screening para evaluar el riesgo de trisomía SEMANAS COMO SCREENING DE CROMO- 21. Fue tal el impacto de esta herramienta de la SOMOPATÍAS ultrasonografía diagnóstica que generalmente asociamos este examen con screening de aneuploidías. El examen ultrasonográfico de 11-14 semanas Con la masificación de la ultrasonografía en el cuidado ofrece la posibilidad de identificar a una prenatal, la notable mejoría técnica en su resolución y subpoblación con mayor riesgo de cromo- fundamentalmente el mayor entrenamiento de los somopatías que el resto de la población general, sonografistas, el examen de las 11-14 semanas se ha con una alta sensibilidad y un relativo bajo costo. convertido actualmente en mucho más que un test de De esta manera, se puede ofrecer procedimientos screening. Es así como actualmente este periodo diagnósticos invasivos, no exentos de riesgo, a una gestacional nos abre una puerta para realizar no sólo población altamente seleccionada. Esto ha llevado un screening de aneuploidías, sino que también de a introducir este examen como práctica rutinaria preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino del control prenatal en diversos países del mundo. (RCIU) y parto prematuro. También es posible estudiar En Chile, la importancia de este examen ha la anatomía fetal, con sensibilidades de pesquisa de quedado reflejada en su inclusión como uno de los anomalías estructurales superiores al 80%. Asimismo, exámenes básicos a ser realizado durante el el diagnóstico de embarazo múltiple y la determinación embarazo en la población obstétrica general(2). precisa de su corionicidad, su consecuente importancia en el cuidado prenatal, conocimiento de posibles Bases epidemiológicas complicaciones, tratamiento oportuno y pronóstico, es Para entender los procesos de screening es fácil de hacer a esta edad gestacional. Finalmente, de necesario manejar conceptos estadísticos básicos. La aprobarlo la paciente, es posible realizar proce- eficacia de una prueba de screening se determina en dimientos diagnósticos invasivos en este periodo, como base a un estándar, en este caso recién nacido (RN) la biopsia de vellosidades coriales, con la misma con cariotipo positivo para aneuploidía, y de éste se seguridad que la amniocentesis a las 16 semanas, calcula la sensibilidad y especificidad, valor obteniendo un resultado más oportuno y rápido, predictivo negativo y positivo, etc. Debido a la baja tranquilizando precozmente a los padres con respecto prevalencia de las cromosomopatías, utilizaremos a posibles patologías cromosómicas que pudieran más frecuentemente los conceptos descritos a afectar a su descendencia. continuación: Dada la gran cantidad de información que este examen ofrece, fue necesario estandarizar la forma de Sensibilidad. Porcentaje de individuos en que la realizarlo para que se hablara un idioma común entre prueba de screening resultó positiva sobre el total todos los centros formadores. Es así como nació la Fetal que presentan realmente dicha patología. Por Medicine Foundation (FMF), organismo sin fines de ejemplo, la sensibilidad de la edad materna sobre lucro con base en Londres, el cual, como parte de sus 35 años como método de screening de trisomía objetivos, acredita a los diferentes especialistas en el 21 es aproximadamente un 30%, lo que significa examen ultrasonográfico de 11-14 semanas. Este que sólo un 30% de las trisomías 21 diagnos-
  2. 2. 50 Capítulo 2 - Obstetricia ticadas al nacer provendrán del grupo de mujeres celular. Esta no disyunción se puede producir tanto sobre 35 años. en la mitosis como en la meiosis. En el caso de las trisomías, la no disyunción se produce generalmente Porcentaje de falsos positivos (PFP). Porcentaje de en la primera división meiótica del gameto individuos con screening positivo que no tienen la femenino (3,4). Este error se produce con mayor patología a estudiar, sobre el número total de frecuencia a mayor edad materna, lo que explica la individuos sanos. mayor frecuencia de trisomías a medida que avanza Estos dos conceptos son importantes cuando se la edad reproductiva de la mujer(5,6). Este hecho fijan políticas de screening en la población general. biológico fue ya reconocido por Langdon Down en La eficacia de un test de screening se medirá en base 1866(7) y descrito por Shuttleworth en 1909,(8) quien a la sensibilidad del test con respecto a una razón de comenta que un tercio de las madres de niños con falsos positivos fijada arbitrariamente como aceptable síndrome de Down están en periodo climatérico. para la aplicación del test. Por ejemplo, si una Otras aneuploidías tienen un mecanismo distinto autoridad sanitaria decide aplicar un método de de producción, como son las monosomías y screening de trisomía 21 en su población, ésta puede triploidías, y por lo tanto no tienen relación con la decidir arbitrariamente, por problemas de costo, que edad materna(9). Asimismo, existen aneuploidías se ofrecerá un test invasivo de diagnóstico sólo al resultantes de padres con alteraciones cromosómicas, 5% de la población con mayor riesgo (PFP de 5%). como el caso de padres con mosaicos genéticos o Si decide usar la edad materna como método de translocaciones balanceadas. En estos casos, la screening, se ofrecerá test invasivo al 5% de la frecuencia de aneuploidías será mucho mayor, población con mayor riesgo, lo que equivale a todas independiente de la edad materna, y con una alta tasa las mujeres sobre 35 años, y su sensibilidad será sólo de recurrencia en futuros embarazos(10,11). de un 30%. Para mejorar la sensibilidad, se puede Conociendo esta base teórica, cada aneuploidía aumentar el PFP a un 10%. Esto equivaldría a ofrecer tiene una prevalencia poblacional conocida. En el un examen invasivo a todas las mujeres sobre 32 años. caso de las trisomías, como existe dependencia de la La sensibilidad del test en estas circunstancias edad materna, fue necesario realizar un estudio mejoraría a un 40%, es decir, detectará más casos poblacional para determinar la frecuencia a diferentes positivos, pero el número de procedimientos edades maternas. Resultados de este estudio se invasivos también aumentará. presentan en la Figura 1(12). Otro concepto fundamental para conocer el Riesgo de una patología. Expresado como 1 en x, riesgo basal de una aneuploidía es conocer su letalidad siendo x la prevalencia de esta patología en intrauterina. Como se explicó anteriormente, puede determinada circunstancia. Por ejemplo, el riesgo de existir una trisomía de cualquier cromosoma. Las trisomía 21 en una mujer de 40 años a las 12 semanas trisomías más conocidas son las menos letales y por de gestación es de 1 en 62. ello pueden llegar a término. Fue así como se pudo estudiar, en primera instancia, la prevalencia en RN Razón de probabilidad (RP). Expresa cuantas veces vivos. Las trisomías sexuales son las menos letales aumenta determinado “riesgo” luego de aplicado un de todas, siguiéndoles en frecuencia el síndrome de test de screening. Por ejemplo, la ausencia del hueso Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards nasal en fetos entre las 11-14 semanas tiene una RP (trisomía 18) y el síndrome de Patau (trisomía 13). para trisomía 21 de 26, lo que significa que el riesgo El resto de las trisomías son tan letales que de que ese feto tenga trisomía 21 aumenta 26 veces generalmente son abortadas espontáneamente luego el riesgo basal determinado por la edad materna. de la implantación y raramente llegan a las 11-14 semanas. Otras aneuploidías, como el síndrome de CÁLCULO DE RIESGO DE DEFECTOS Turner (monosomía X) y las triploidías, tienen CROMOSÓMICOS también una alta letalidad intrauterina. Por lo tanto, la frecuencia de cada aneuploidía dependerá de la Riesgo basal edad gestacional; mientras más avanzado el Estadísticamente, cada embarazo tiene la embarazo, la prevalencia de las aneuploidías será más posibilidad de presentar defectos cromosómicos en infrecuente. Estudios poblacionales permitieron un 3-4%. Las causas más frecuentes de aneuploidía conocer estas cifras, las que se presentan en las Tablas se deben a una no disyunción durante la replicación I, II y III y en la Figura 2(6,12,13).
  3. 3. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 51 Figura 1. Figura 2. TABLA I. RIESGO DE TRISOMÍA 21: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional (semanas) Edad Materna (años) 12 20 40 25 1/946 1/1147 1/1352 30 1/629 1/759 1/895 32 1/461 1/559 1/659 34 1/312 1/378 1/446 36 1/196 1/238 1/280 38 1/117 1/142 1/167 40 1/68 1/82 1/97 42 1/38 1/46 1/55 44 1/21 1/26 1/30 TABLA II. RIESGO DE TRISOMÍA 18: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional (semanas) Edad Materna (años) 12 20 40 25 1/2200 1/4336 1/15951 30 1/1456 1/2869 1/10554 32 1/1072 1/2114 1/7775 34 1/725 1/1429 1/5256 36 1/456 1/899 1/3307 38 1/272 1/537 1/1974 40 1/157 1/310 1/1139 42 1/89 1/175 1/644
  4. 4. 52 Capítulo 2 - Obstetricia TABLA III. RIESGO DE TRISOMÍA 13: EDAD MATERNA VERSUS EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional (semanas) Edad Materna (años) 12 20 40 25 1/6930 1/12978 1/37567 30 1/4585 1/8587 1/24856 32 1/3378 1/6326 1/18311 34 1/2284 1/4277 1/12380 36 1/1437 1/2691 1/7788 38 1/858 1/1606 1/4650 40 1/495 1/927 1/2683 42 1/280 1/524 1/1516 En la práctica clínica, al inicio del estudio de ó 1.47%. A este número se le suma 0.75% resultando screening se le pregunta a cada paciente la edad y en 2.22%. Para expresarlo como “riesgo” se divide cuantas semanas de gestación tiene. Automáticamente 100/x (siendo x el nuevo número), resultando el nuevo se conocerá su riesgo basal para cada aneuploidía. riesgo de síndrome de Down en 1 en 45. Hay que Esta información será el pilar en el cálculo de riesgo recordar que el aumento de riesgo es sólo para para las diferentes pruebas de screening. trisomía 21 y no para las otras trisomías, las que mantienen su riesgo basal. Antecedente de embarazo previo afectado por una trisomía CÁLCULO DE RIESGO AJUSTADO POR Tal como se mencionó anteriormente, la ULTRASONOGRAFÍA DE 11-14 SEMANAS mayoría de las aneuploidías son producto de un accidente en la formación del nuevo ser y por ende Introducción no tenderían a recurrir. Sin embargo, en una pequeña Resulta interesante revisar la descripción proporción de casos (menor al 5%), la trisomía original del síndrome de Down, hecha por encontrada es resultado de padres con alteraciones Langdon Down en 1866(7). En ella describe entre genéticas tales como mosaicos cromosómicos u otra otras cosas que “...la nariz es pequeña y la piel es alteración genética heredable. En estos casos se deficiente en elasticidad, dando la impresión de produce una descendencia con alta tasa de recurrencia ser muy extensa para el cuerpo...”. Estudios de alguna trisomía específica. Como no es posible ultrasonográficos fetales 130 años después de esta identificar a esta subpoblación minoritaria dentro de publicación confirmaron que el exceso de líquido la población general, para términos estadísticos el retronucal, o translucencia nucal, y la ausencia del antecedente de una trisomía específica en un hueso nasal en fetos entre las 11-14 semanas de embarazo previo aumenta el riesgo basal de esa gestación se asocian con síndrome de Down. misma trisomía en los embarazos siguientes. Este Se plantearon diversas teorías como causa de aumento fue cuantificado en 0.75%(14). este síndrome, hasta que en 1956 se descubrió que En la práctica clínica, para calcular el riesgo basal el ser humano tiene 46 pares de cromosomas (15). de una trisomía, primero se calcula el riesgo basado Posteriormente, en 1959 se demostró que la causa en la edad materna y la edad gestacional. Luego se de este síndrome era la presencia de un cromosoma pregunta si hay algún antecedente de trisomía en 21 extra(3). En 1968 se logró hacer por primera vez embarazo anterior. Si la respuesta es positiva, se suma el diagnóstico prenatal de trisomía 21 mediante 0.75% al riesgo de esa trisomía específica y se obtiene cariograma de células amnióticas(16). un nuevo riesgo. Por ejemplo, una paciente de 40 años La conocida asociación entre edad materna y con 12 semanas de gestación tiene un riesgo basal de síndrome de Down llevó a utilizar este parámetro trisomía 21 de 1 en 68. Si esa misma paciente relata como el primer método de screening de síndrome haber tenido un embarazo previo con síndrome de de Down en la población general. Sin embargo, si Down, su riesgo de base aumenta en 0.75%. El nuevo se pretende ofrecer un estudio invasivo al 5% de riesgo se calcula de la siguiente manera: 1/68 = 0.0147 la población de mayor riesgo, la sensibilidad no
  5. 5. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 53 supera el 30%(17). Era necesario, por lo tanto, cardiopatías congénitas, otras anomalías encontrar otro método más sensible. A mediados estructurales, infecciones congénitas y varios de la década de los 80, se suma a la edad materna síndromes genéticos. La implementación de este la medición de diferentes marcadores bioquímicos método de screening también ha llevado a feto-placentarios detectados en la sangre materna examinar más detalladamente al feto y a la en el segundo trimestre de la gestación (18-20). Se circulación mater no-fetal entre las 11-14 comienzan a medir alfa-fetoproteína, estriol no semanas(14,27). conjugado y subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (ß-hCG) total o fracción libre. Translucencia nucal La combinación de estos tres elementos, sumado La translucencia nucal es el máximo grosor a la edad materna, constituyeron el "triple test", de la zona anecogénica subcutánea ubicada entre que permitió aumentar la sensibilidad del la piel y las partes blandas que recubren la espina screening para trisomía 21 a alrededor de un 65%, cervical del feto entre las 11-14 semanas de manteniendo el 5% de PFP(20). Posteriormente se gestación (1). La medición de este espacio fue ha incorporado un cuarto marcador, la inhibina- estandarizado por la FMF de la siguiente manera A, apareciendo el "cuádruple test", el que ofrece (Figura 3 a, b, c): una sensibilidad ligeramente superior(21). También 1. La medición se realiza entre las 11 semanas y se estudiaron marcadores bioquímicos en el primer 13 semanas y 6 días, lo que corresponde a trimestre. De ellos destacan la proteína plasmática una longitud céfalo-nalgas (LCN) entre 45 y asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre 84mm. de ß-hCG. Combinadas ambas, se obtiene una 2. Corte sagital medio del feto. El feto debe estar sensibilidad para trisomía 21 de un 60%, con un en posición neutra. PFP del 5%, similar al "triple test" en el segundo 3. Magnificación adecuada. El feto debe ocupar trimestre(22). al menos el 75% de la imagen. En la década de los 90, el grupo del King’s 4. Los calipers deben tener una graduación de College Hospital en Londres introduce el concepto 0.1mm. de translucencia nucal (1) . Su aplicación en 5. La piel debe estar separada del amnios. población general demostró una sensibilidad del 6. La ganancia del equipo de ultrasonido debe 72% para trisomía 21, con un PFP del 5%, regularse para ver el mayor contraste posible. revolucionando los sistemas de screening 7. Los calipers deben colocarse en el borde disponibles a la fecha(23). Posteriormente se asoció interno de las líneas, tal como se describe en la medición de translucencia nucal al test la Figura 4. bioquímico de primer trimestre (PAPP-A y 8. Deben obtenerse al menos 3 medidas y fracción libre de ß-hCG), aumentando la considerar la mayor. sensibilidad del screening para trisomía 21 al 90%, con un PFP del 5%(24). Finalmente, en los últimos años se agregó un nuevo marcador ultrasonográfico a la batería de screening. La 3a presencia o ausencia del hueso nasal entre las 11- 14 semanas(25) asociado a la translucencia nucal y marcadores bioquímicos de primer trimestre eleva la sensibilidad para trisomía 21 a un 97%, con un PFP del 5%(26). Pero quizás la importancia de la medición de la translucencia nucal entre las 11-14 semanas, sumada últimamente a la presencia o ausencia del hueso nasal, no está solamente en su alta sensibilidad como screening de trisomía 21. Este test también es altamente sensible como screening para otras aneuploidías, como trisomías 18 y 13 y síndrome de Turner(23). A su vez, un aumento de la translucencia nucal es útil como screening de Figura 3 a. Traslucencia nucal normal.
  6. 6. 54 Capítulo 2 - Obstetricia 3b Figura 4. Figura 3 b. Translucencia nucal aumentada. 3c 1. En fetos con aneuploidía, principalmente trisomía 21, 18 y 13 y síndrome de Turner, es más frecuente encontrar una translucencia nucal aumentada por sobre el percentil 95 que en fetos sanos. 2. Mientras mayor es la translucencia nucal por sobre el límite considerado normal, mayor es el riesgo de aneuploidia. 3. Mientras menor es la translucencia nucal, menor es el riesgo de aneuploidía. Figura 3 c. Hidrops fetal. 4. La sensibilidad de la edad materna y translucencia nucal es de un 79%, con un PFP del 5%, para la Existen condiciones especiales que varían la detección de trisomía 21. técnica de medición. En caso de hiperflexión o hiperextensión fetal no se deben considerar las Actualmente existe un programa computacional medidas, ya que estarán disminuidas o aumentadas, que calcula el riesgo de trisomías 21, 18 y 13 a respectivamente. Hay que esperar a que el feto adopte diferentes edades gestacionales en forma automática, la posición neutra. En caso de que exista una circular tomando en consideración la edad materna y el de cordón umbilical en el cuello fetal, hay que medir antecedente de embarazo previo con trisomía (cálculo la translucencia nucal por sobre y por bajo el cordón y del riesgo basal), ajustado con la translucencia nucal. considerar la medida menor o promediarlas. Por último, Este programa es distribuido por la FMF a las personas en caso de gemelos monocoriales, el cálculo de riesgo acreditadas para realizar el examen ultrasonográfico se hace de acuerdo a la medición del feto con menor de las 11-14 semanas. translucencia nucal. De haber gran discrepancia entre las medidas de ambos fetos, hay que interpretarlo como Hueso nasal signo precoz de transfusión feto-fetal. A pesar de ser descrito en 1866 por Langdon A medida que aumenta la edad gestacional, Down(7), el nuevo impulso de la importancia del hueso aumenta el grosor de la translucencia nucal. Existe una nasal en el examen ultrasonográfico de las 11-14 distribución normal de la translucencia nucal. De semanas partió como una observación al describir 3 acuerdo a las guías de la FMF, la translucencia nucal fetos de segundo trimestre donde no se identificó el se considera aumentada si sus valores son 2.3mm o hueso nasal. Revisando las cintas grabadas del examen mayor en fetos con LCN entre 45 y 55mm; 2.5mm o ultrasonográfico de 11-14 semanas de aquellos mayor en fetos con LCN entre 56 y 67mm y 2.8mm o pacientes, Sonek y Nicolaides notaron la ausencia de mayor en fetos con LCN entre 68 y 84mm. hueso nasal entre las 11-14 semanas(36). Esto motivó Se han sido publicados diversos estudios utilizando la realización del primer estudio observacional en 701 diferentes cortes de la translucencia nucal con mujeres sometidas a diagnóstico prenatal invasivo(25). diferentes PFP(28-35). De ellos se puede concluir lo Este trabajo concluyó que en el 73% de los fetos con siguiente: síndrome de Down diagnosticado por biopsia de
  7. 7. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 55 vellosidades coriales entre las 11-14 semanas no se hueso nasal. La evaluación del hueso nasal ha identifica el hueso nasal, mientras que la ausencia de demostrado ser un marcador independiente de la edad hueso nasal sólo se observó en un 0.5% de los fetos materna, la translucencia nucal y los niveles con cariograma normal. Se calculó la RP de este test bioquímicos de PAPP-A y ß-hCG libre(45). Por ello y se concluyó que la ausencia de hueso nasal entre puede aplicarse en conjunto con estas pruebas de Fl las 11-14 semanas aumenta el riesgo de trisomía 21 screening. Al sumar todas ellas en conjunto, la en 146 veces. La presencia del hueso nasal, en cambio, sensibilidad para la detección de trisomia 21 aumenta disminuye el riesgo de trisomía 21 en tres veces(25). a un 97%, con un PFP del 5%(26) (Figura 5). Esta información revolucionó el screening Al igual que la translucencia nucal, la FMF dictó prenatal porque aparecía un marcador independiente, directrices para la correcta observación del hueso cuyo poder superaba ampliamente a los test de nasal, las que se describen a continuación (Figura 6): screening convencionales disponibles en ese 1. Medición hecha entre las 11 semanas y las 13 momento. Sin embargo, como todo nuevo test, debe semanas y 6 días, con LCN entre 45 y 84 mm. aplicarse a una población general y debe ser Idealmente hacer la observación con LCN entre reproducible en diversos centros. Tres años después 65 y 74 mm. de esta publicación, el mismo grupo del King’s 2. Mismos requisitos de equipo, configuración College Hospital aumenta el universo estudiado a ultrasonográfica y magnificación que la medición 5851 casos y afina las características poblacionales(37). de la translucencia nucal. En ese estudio se concluye que en la población 3. Corte medio-sagital a 45 grados del eje medial caucásica, el 69% de los fetos con trisomía 21 y sólo craneano con el feto enfrentando el transductor. el 2% de los fetos con cariograma normal tienen hueso La idea es que el plano nasal sea perpendicular nasal ausente. La RP de trisomía 21 en caucásicos al ángulo de insonación. para hueso nasal ausente baja a 31 veces y la RP para 4. Se considerara hueso nasal a la tercera línea hueso nasal presente se mantiene en 0.34. Se informa ecogénica, habitualmente la más ecorrefringente, además que el cálculo de riesgo debe ser ajustado que se observa en la zona nasal, siendo las dos según raza, ya que en el 5% de la población asiática y primeras la punta de la nariz y la piel que recubre en el 9% de la afro-caribeña tienen hueso nasal el dorso nasal. ausente. El mismo estudio sugiere ajustar el cálculo 5. Ajustar la RP según raza, LCN y medición de de riesgo según LCN y translucencia nucal. Orlandi translucencia nucal. y colaboradores(38) reclutan 1089 pacientes en un estudio multicéntrico y concluyen que el 67% de los A pesar de no estar escrita la última palabra sobre fetos con trisomía 21 y sólo el 1% de los normales hueso nasal, la ausencia de este marcador entre las tenían hueso nasal ausente. Su cálculo de RP para 11-14 semanas es el predictor más poderoso de trisomía 21 fue de 66.6 veces para hueso nasal ausente síndrome de Down descrito a la fecha. Debe y de 0.22 para hueso nasal presente. Estos autores recordarse que este método aún está en evaluación, también observan variación interracial. por lo que el cálculo de riesgo varía día a día y no ha Si bien es cierto que la longitud del hueso nasal sido estandarizado como es el caso de la translucencia no es relevante entre las 11-14 semanas y sólo su nucal. Por ello aún debe considerarse experimental. presencia o ausencia lo es(39), la longitud del hueso nasal es relevante posterior a las 14 semanas. Diversos autores publican tablas de medición de hueso nasal y su relación con síndrome de Down (40,41). Kanellopoulos y colaboradores (42) y Senat y colaboradores(43) concluyen que la visualización del hueso nasal entre las 11-14 semanas no involucra mayor tiempo de examen. La variabilidad intra- e inter-observador es pequeña, pero requiere de personal entrenado. Su aplicación universal requiere de entrenamiento y control de calidad. Cicero y colaboradores(44) concluyen que se requiere de al menos 120 exámenes supervisados por personal Figura 5. Sensibilidad de detección de trisomía entrenado para ser competente en la valorización del 21 con un falso positivo de 5 %.
  8. 8. 56 Capítulo 2 - Obstetricia ULTRASONOGRAFÍA DE LAS 11-14 SEMANAS Y DETECCIÓN DE ANOMALÍAS ESTRUCTURALES FETALES Introducción El examen ultrasonográfico entre las 11-14 semanas ofrece un excelente momento para diagnosticar anomalías estructurales mayores. Esto se debe principalmente a la mejoría de la resolución de los equipos de ultrasonido, al mejor entrenamiento de los operadores y al uso complementario de la vía transvaginal. Para entender mejor el examen ultrasonográfico Figura 6. Hueso nasal. en este periodo, es necesario conocer la embriología de los diferentes órganos a examinar. A esta altura la organogénesis esta casi completa y la mayoría de los Otros marcadores de aneuploidías órganos están ya formados. En estos casos es válida Se han descrito numerosos otros marcadores la extrapolación de hallazgos del segundo trimestre de aneuploidías. Si bien es cierto que su potencia y aplicarlos en el primer trimestre. Sin embargo, es como screening es inferior a los antes fundamental recordar que no todos los órganos están mencionados, estos marcadores son importantes completamente formados en este periodo (como por sugerentes de aneuploidías y nos permiten ejemplo, el cerebro), por lo que se han de omitir sospechar diferentes diagnósticos diferenciales: ciertos diagnósticos hasta el segundo trimestre. Asimismo, ciertos órganos, a pesar de estar ya 1. Frecuencia cardíaca: La taquicardia es más formados, no tienen una funcionalidad madura, por frecuente en fetos con trisomía 13, pero lo que ciertos signos no se encontrarán presentes en también es más común en trisomía 21 y el primer trimestre a pesar que la lesión ya existe. síndrome de Turner. La bradicardia es más Este es el caso del tracto gastrointestinal, donde frecuente en fetos con trisomía 18 y obstrucciones intestinales no se manifestarán entre triploidía(46). las 11-14 semanas por no existir aún motilidad y 2. LCN: La LCN menor en embarazos con edad contenido intestinal suficiente para demostrar signos gestacional segura debe hacernos sospechar de acúmulo anormal de líquido. Finalmente, existen un RCIU precoz, lo que puede sugerir la lesiones adquiridas durante el embarazo que por presencia de triploidía y trisomía 18. El resto razones obvias no se manifestarán precozmente. Es de las aneuploidías presentan LCN por ello que el examen de detalle anatómico entre las normales(47). 18-23 semanas sigue siendo el “gold stardard” para 3. Ductus venoso: La onda ausente o reversa la detección de anomalías estructurales fetales. durante la contracción auricular (onda “a”) Para diagnosticar anomalías estructurales fetales aumenta el riesgo de defectos cromosómicos, en esta etapa de la gestación, es fundamental conocer así como también el riesgo de cardiopatías(48). la anatomía normal durante las 11-14 semanas. La 4. Arteria umbilical única: La ausencia de una Figura 7 muestra ocho cortes fetales que establecen arteria umbilical se asocia con trisomía 18. los pilares del diagnóstico de normalidad en este Es por esto importante verificar la presencia periodo. La mayoría de los diagnósticos de de ambas arterias umbilicales aplicando anormalidades estructurales descritas entre las 11-14 Doppler color a nivel de la vejiga fetal(49). semanas se han comunicado como casos clínicos 5. Otros marcadores de trisomía 21: Varios aislados. Sin embargo, es necesario considerar series estudios observacionales han concluido que clínicas grandes para dar mayor solidez a la fetos con trisomía 21 tienden a tener el investigación de anomalías estructurales, garantizar maxilar superior más corto(50), la longitud de reproducibilidad y poder establecer sensibilidades del la oreja más corta(51), la longitud del fémur y método. húmero más corto(52), braquicefalia(53) y el Para entender mejor la descripción de anomalías cordón umbilical más delgado(54). en este periodo, hemos dividido éstas según sistema.
  9. 9. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 57 Figura 7 a. Anatomía normal 11 a 14 semanas. ANOMALÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Secuencia Acrania-exencefalia- anencefalia A las 11 semanas se termina el proceso de osif icación del cráneo. Si este proceso no se cumple (acrania), el cerebro queda sin protección y expuesto directamente al líquido amniótico y a potencial injuria traumática y química. Esto lleva a su degeneración (exencefalia) y su posterior destrucción progresiva hasta desaparecer (anencefalia). Este fenómeno tiene una prevalencia de aproximadamente 1 en 1000 embarazos. Varias observaciones de este proceso han sido publicadas(55,56). La Figura 8 muestra el aspecto de acrania- exencefalia-anencefalia en este periodo. Esta patología debe ser diagnosticada en este periodo. El estudio de screening del King’s College Hospital refleja una sensibilidad de diagnóstico cercana al 100% entre 11- 14 semanas(57). Figura 7 b. Anatomía normal 11 a 14 semanas. Figura 8. Acranea.
  10. 10. 58 Capítulo 2 - Obstetricia Cefalocele cromosómicas, en particular trisomía 13. Estos fetos Un mal cierre del cráneo antes de las 11 semanas suele tener translucencia nucal aumentada y asociarse llevará a la protrusión del contenido encefálico, tanto con otras malformaciones (60). El diagnóstico es meninges aisladas (meningocele) como meninges con relativamente sencillo por la gran alteración de la contenido encefálico (encefalocele), a través del anatomía encefálica normal, por lo que no debe pasar defecto de cierre. Según la ubicación del defecto, éste desapercibido durante el examen ultrasonográfico de se clasifica en encefalocele parietal, frontal, etmoidal las 11-14 semanas. Uno de los mejores indicadores (25%) u occipital (75%). Su prevalencia es de 1 por para descartar esta patología consiste en la cada 2000 embarazos. Este defecto puede ser aislado visualización de los plexos coroideos en un corte o formar parte de un síndrome genético. En el caso transversal de cráneo, los que toman una forma de del síndrome de Meckel-Gruber, el cefalocele mariposa. La alteración grosera de los plexos occipital se asocia a riñones poliquísticos bilaterales coroideos obliga a pensar en una holoprosencefalia(61). y polidactilia, pudiéndose diagnosticar en este periodo(58). Asimismo, en casos de iniencefalia suele Otras malformaciones cerebrales frecuentemente estar presente un encefalocele Ha sido posible detectar numerosas otras occipital (iniencefalia apertus). En general, la malformaciones cerebrales durante el primer trimestre posibilidad de realizar el diagnóstico entre las 11-14 del embarazo. Entre otras, se han descrito casos de semanas dependerá del tamaño del defecto y el hidranencefalia(62), malformación de Dandy-Walker(63) volumen que protruye. Sin embargo, este defecto no y quistes de plexo coroideo(64). Sin embargo, estas debería pasar desapercibido durante un examen comunicaciones son sólo comunicaciones aisladas. ultrasonográfico rutinario si éste es realizado por Asimismo, muchas de estas malformaciones pueden profesionales competentes(59). desarrollarse durante el segundo trimestre del embarazo o incluso más tardíamente. Por ello, la Holoprosencefalia presencia de estas malformaciones puede sospecharse Este defecto cerebral se debe a una mala división durante el examen de 11-14 semanas, pero no pueden del prosencéfalo que lleva a una formación defectuosa descartarse por completo de no estar presentes durante de los hemisferios cerebrales. Según el grado de mal el examen. división, se clasifica en holoprosencefalia lobar, semilobar y alobar. Esta última se caracteriza por la Espina bífida fusión total de los hemisferios cerebrales, formándose Un defecto en el cierre del tubo neural a cualquier una estructura quística frontal cerebral con ausencia nivel de la espina dorsal lleva a la protrusión de de línea media, tálamos fusionados y defectos faciales meninges (meningocele) o medula espinal severos que incluyen hipotelorismo marcado, (mielomeningocele) a través del defecto. Por presencia de ciclopia y probosis (nariz rudimentaria transmisión de presiones, la porción occipital cerebral por sobre la órbita) (Figura 9). Este defecto tiene una es presionada hacia el foramen magno, distorsionando prevalencia de 1 en 10000 embarazos. La la arquitectura tanto cerebelar (signo de la “banana”) holoprosencefalia se asocia con anomalías como craneana (signo del “limón”). En forma secundaria, por obstrucción de los acueductos de líquido cerebroespinal, puede desarrollarse hidrocefalia. Este proceso se observa claramente en el segundo trimestre del embarazo(65). Se han descrito varios casos reportando estos mismos hallazgos en el primer trimestre del embarazo(66), siendo entonces un caso claro de extrapolación de signos del segundo en el primer trimestre. Sin embargo, la sensibilidad del método diagnóstico de espina bífida aún no ha sido establecida en grandes series durante el examen de las 11-14 semanas. Malformaciones de cara y cuello Teóricamente es posible realizar un análisis de Figura 9. Holoprosencefalia. la cara y el cuello fetal entre las 11-14 semanas. Sin
  11. 11. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 59 embargo, las estructuras visibles son tan pequeñas TABLA IV. que cualquier sospecha de malformaciones debe ser CONDICIONES ASOCIADAS A TN AUMENTADA ratificada o descartada en exámenes posteriores. Sin embargo, existen ciertos hallazgos que se deben • Defectos cardíacos considerar en este periodo: • Hernia diafragmática • Onfalocele Iniencefalia. Consiste en una disrrafia cervical en • Acondrogenesis tipo II concomitancia con un defecto del hueso occipital • Acondroplasia (inion), con o sin encefalocele asociado, que lleva a • Distrofia asfixiante toráxica • Síndrome de Beckwith-Wiedemann una hiperextensión fija de la columna cervical(67). Por • Osteocondrodisplasia de Blomstrand lo grosero de la hiperextensión, este raro defecto no • Anomalía de tallo corporal debe pasar desapercibido durante el examen • Displacia campomielica ultrasonográfico de las 11-14 semanas(68). • Síndrome de deformación fetal akinésica • Síndrome EEC Translucencia nucal aumentada. Este hallazgo ya • Síndrome de Fryn fue descrito anteriormente en su relación al screening • Ganglisidosis GM-1 de aneuploidias. Sin embargo, es importante conocer • Síndrome hidroletal el significado de la translucencia nucal en fetos • Síndrome de Jarcho-Levin cromosómicamente sanos. Varios estudios han • Síndrome de Joubert • Síndrome de Meckel-Gruber asociado diferentes malformaciones fetales y • Síndrome de Nance-Sweeney síndromes genéticos con translucencia nucal • Síndrome de Noonan aumentada(69,70). Estos se resumen en la Tabla IV. En • Osteogenesis imperfecta tipo II la medida que aumenta la translucencia nucal, • Síndrome de Perlman aumenta el riesgo de estos hallazgos, similar a lo que • Síndrome de Robert ocurre con los defectos cromosómicos. Esta • Síndrome de costilla cortapolidactilia asociación se resume en la Figura 10(71). La presencia • Síndrome de Smith-Lemli-Opitz de translucencia nucal aumentada también aumenta • Atrofia muscular espinal tipo I el riesgo de pérdida reproductiva, información que • Displasia tanatoforica debe ser entregada a la paciente ante la presencia de • Síndrome de trigonocefalia "C" • Asociación de VACTREL este hallazgo. • Síndrome de Zellweger A pesar de que la translucencia nucal se asocia con cromosomopatías, alteraciones estructurales, infecciones congénitas y síndromes genéticos, es importante recordar que la translucencia nucal aumentada per se no es una malformación, y, una vez descartada sus asociaciones, lo más probable es que el feto sea sano. Es así como más del 90% de los fetos con translucencia nucal menor a 4.5mm serán sanos, cifras que bajan a un 80% si la translucencia nucal está entre 4.5 y 6.5mm(72). MALFORMACIONES TORÁCICAS Malformaciones cardíacas Las malformaciones cardiacas son las Figura 10. anomalías que con mayor frecuencia afectan al ser humano. Su prevalencia es de 5-10/1000 RN vivos. EUROFETUS (74) ) la situación no fue más Sin embargo, su diagnóstico prenatal es el que más alentadora, llegando a un porcentaje de detección se escapa a la detección prenatal. Estudios como no mayor al 30%. En centros especializados el el RADIUS (73) arrojaron una sensibilidad porcentaje es mucho mayor, llegando a alcanzar el diagnóstica que no superó el 13% en centros 90%(75). Es evidente que con la complejidad del generales en los EE.UU. En Europa (estudio corazón, pretender hacer diagnósticos precisos
  12. 12. 60 Capítulo 2 - Obstetricia entre las 11-14 semanas es ambicioso. Sin pulmonar secundaria. El diagnóstico entre las 11- embargo, con la mejoría de la resolución de los 14 semanas se realiza al visualizar la cámara aparatos de ultrasonido, cada día aparecen más gástrica en ubicación intratorácica. No existen publicaciones de diagnóstico preciso del estudios de sensibilidad del examen cardiopatías congénitas entre las 11-14 semanas. ultrasonográfico para este diagnóstico, pero debe Los defectos cardiacos más susceptibles de ser ser inferior al registrado en el segundo trimestre. diagnosticados en este periodo son indudablemente Es interesante destacar la asociación entre malformaciones mayores. Destacan el síndrome de translucencia nucal aumentada y hernia hipoplasia ventricular izquierda, defectos atrio- diafragmática. En el estudio multicéntrico de la ventriculares, tetralogía de Fallot y alteraciones del FMF(78), 37% de los fetos con hernia diafragmática ritmo(76). tenían translucencia nucal aumentada. En estos fetos, la mortalidad neonatal fue del 83%. Esto Asociación entre translucencia nucal aumentada sugiere que la presencia de translucencia nucal y defectos cardiacos fetales aumentada debe obligar a descartar hernia Desde la descripción original de la asociación diafragmática. Asimismo, en fetos con hernia entre translucencia nucal aumentada y defectos diafragmática, el antecedente de translucencia nucal cromosómicos entre las 11-14 semanas de aumentada es signo de mal pronóstico. gestación(1), numerosos estudios han evaluado las potenciales causas de translucencia nucal aumentada en fetos con cariograma normal. Souka MALFORMACIONES DE LA PARED y colaboradores(70) concluyeron que un 15% de fetos ABDOMINAL con translucencia nucal aumentada tendrían algún tipo de malformación asociada, siendo la cardíaca Onfalocele la más frecuente. Posteriormente, varios estudios El onfalocele consiste en un defecto en el cierre confirmaron la asociación entre translucencia nucal de la pared abdominal medial anterior. A través de aumentada y defectos cardiacos congénitos. Hyett este defecto protruye un saco herniario con o sin y colaboradores(76) comunicaron que la prevalencia contenido abdominal, principalmente intestino de cardiopatías congénitas mayores aumenta de 4/ delgado (Figura 11). El defecto del cierre abdominal 1000 RN con translucencia nucal entre 2-3.5mm a puede ser mayor y proyectarse hacia cefálico, 169/1000 RN con translucencia mayor de 6.5mm. dejando un orificio medial que llega al tórax Más recientemente, Huggon y colaboradores(77) protruyendo a través de éste órganos torácicos como demostraron que a medida que aumenta la el hígado y corazón (ectopia cordis), constituyendo translucencia nucal aumenta en forma exponencial a veces una pentalogía de Cantrell. Si el defecto se el riesgo de cardiopatías. Esta evidencia indica que proyecta a caudal puede asociarse a una extrofia ante una translucencia nucal aumentada es de vital vesical. En general, el onfalocele es una importancia derivar a la paciente para un examen malformación esporádica con una prevalencia de 1 ecocardiográfico dirigido en un centro terciario. en 4000 embarazos. El tratamiento es quirúrgico y relativamente sencillo, dependiendo del tamaño del Malformaciones pulmonares defecto. Consiste en la reducción herniaria hacia la Existe escasa literatura en relación a la cavidad abdominal y cierre del defecto de pared. descripción de malformaciones pulmonares entre Normalmente existe un onfalocele llamado las 11-14 semanas. Por ello, el examen pulmonar fisiológico entre las 8-11 semanas. Su persistencia para la detección de patología intrínseca pulmonar luego de la semana 11 es considerado patológico. debe diferirse al segundo trimestre. La importancia del onfalocele diagnosticado entre las 11-14 semanas de gestación radica en su alta Hernia diafragmática asociación con defectos cromosómicos, en La prevalencia de hernia diafragmática es de particular con trisomía 18, otras malformaciones aproximadamente 1/4000 RN. En el 50% de los estructurales (defectos cardíacos, ano imperforado, casos es un hallazgo aislado, en un 20% se asocia a atresia colónica y defectos vertebrales) y síndromes cromosomopatías y en un 30% a otras genéticos como el síndrome de Beckwith- malformaciones fetales. La mortalidad global es de Wiedemann. La sensibilidad del ultrasonido para un 50%, dado fundamentalmente por la hipoplasia
  13. 13. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 61 donde su detección fue muy baja(59,81). Al explorar las fosas renales entre las 11-14 semanas debe sospecharse patología si no se observa parénquima renal (que normalmente es más ecorrefringente), en cuyo caso hay que pensar en agenesia renal bilateral (82) . La identificación de un parénquima renal muy ecorrefringente sugiere la presencia de un riñón poliquístico o multiquístico(83). Ambos diagnósticos deben confirmarse en edades gestacionales mayores. Megavejiga Es posible visualizar la vejiga fetal por ultrasonido Figura 11. Onfalocele. desde la semana 10, encontrándose siempre presente en el 100% de los casos a la semana 13(84,85). Su tamaño no debe superar los 6mm o el 10% de la LCN(86). En caso la detección de onfalocele entre las 11-14 semanas de una estenosis u obstrucción distal, la vejiga se dilatará es cercana al 100%(79). por sobre los 6mm, detectándose fácilmente al momento Gastrosquisis del examen ultrasonográfico (Figura 12). La importancia La gastrosquisis consiste en un defecto del cierre de la presencia de una megavejiga a las 11-14 semanas de la pared abdominal medio-lateral, habitualmente a dependerá de dos factores: la derecha del ombligo. Su etiología es desconocida y 1. Una obstrucción de las vías urinarias tan precoz tiene una prevalencia similar al onfalocele. El defecto como para manifestarse tan tempranamente en el de la pared abdominal permite la salida de vísceras sin embarazo, de persistir, llevará a la destrucción saco herniario, por lo que las asas intestinales flotan irreversible del parénquima renal por transmisión libremente en la cavidad amniótica. En general, la retrograda de presiones. Asimismo, al no haber gastrosquisis ocurre como un hecho aislado, no se asocia salida de orina hacia la cavidad amniótica se con cromosomopatías y su corrección quirúrgica es producirá anhidramnios, que secundariamente relativamente sencilla, dependiendo del tamaño del producirá hipoplasia pulmonar severa, defecto. Es importante hacer el diagnóstico diferencial deformaciones de las extremidades, etc. (síndrome con onfalocele, ya que esta última entidad si tiene alta de Potter). Consecuentemente, el pronóstico de una asociación con defectos cromosómicos. Es posible obstrucción de las vías urinarias baja precoz es de realizar el diagnóstico entre las 11-14 semanas(80), pero alta letalidad. la mayoría de los casos han sido detectados a edades 2. La asociación con aneuploidías. En estudios de gestacionales mas avanzadas. screening, la presencia de megavejiga se asoció en un 25% con cromosomopatías, principalmente MALFORMACIONES DEL TRACTO trisomías 18 y 13. Asimismo, un 45% de estos casos UROGENITAL tenían translucencia nucal aumentada con el La visualización ultrasonográfica de los riñones puede lograrse ya en la semana 9, siendo posible en todos los casos a partir de la semana 12. Inicialmente los riñones son más ecogénicos que su entorno y paulatinamente van perdiendo ecogenicidad. Por sobre ellos se aprecian las glándulas suprarrenales que son más ecolúcidas. La función renal recién comienza en el periodo de las 11-14 semanas. En este periodo el líquido amniótico no es reflejo de la producción de orina, tal como ocurre a edades gestacionales mayores, por lo que la falla renal tanto por agenesia como por insuficiencia no se reflejará en oligohidramnios. En el periodo de las 11-14 semanas de gestación, el diagnóstico de patología renal es difícil por los hechos antes descritos. Así lo demuestran los estudios de screening de patología renal Figura 12. Megavejiga.
  14. 14. 62 Capítulo 2 - Obstetricia consecuente aumento del riesgo reproductivo 7. Down LJ. Observation on an ethnic classification of asociado(85). idiots. Clin Lectures and Reports, London Hospital 1866; 3:259-62. En general, megavejigas que midan entre 7-15mm 8. Shuttleworth GE. Mongolian imbecility. Br Med J 1909; 2:661-5. tienen una alta tasa de resolución espontánea, cercana 9. Schreinemachers DM, Cross PK, Hook EB. Rates al 90%. Megavejigas que midan sobre 15mm tienden a of trisomies 21, 18, 13 and other chromosome persistir, con el consecuente daño renal y pulmonar abnormalities in about 20000 prenatal studies secundario. Sin embargo, su asociación con aneuploidías compared with estimated rates in live births. Hum es menor al 10%. Genet 1982; 318-24. 10. Penrose LS, Ellis JR, Delhanty JDA. Chromosomal OTRAS MALFORMACIONES translocations on mongolism and in normal relatives. Se han descrito numerosas otras malformaciones Lancet 1960; 2:409. detectadas entre las 11-14 semanas, incluyendo 11. Clarke CM, Edwards JH, Smallpiece V. 21 trisomy/ displasias esqueléticas, síndromes de regresión normal mosaicism in an intelligent child with mongoloid characters. Lancet 1961; 1:1028. caudal, etc.(69,70). En general, el diagnóstico preciso 12. Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, Nicolaides KH. de estas malformaciones, de continuar el embarazo, Maternal age and gestational age-specific risks for deben hacerse más tardíamente para caracterizar chromosomal defects. Fetal Diag Ther 1995;10:356-67. mejor el diagnóstico ultrasonográfico. 13. Snidjers RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH. Maternal age and gestation – specific Agradecimientos risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; Los autores desean expresar su enorme gratitud 13:167-70. y admiración a nuestro maestro en la disciplina de la 14. Nicolaides KH, Sebire N, Snidjers RJM. The 11-14 Medicina Fetal, Profesor Kypros Nicolaides. Se week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. agradece además el apoyo docente y académico de London: Parthenon Publishing Group, 1999. 15. Ford CE, Hamerton JL. The chromosomes of man. la Fetal Medicine Foundation, London, UK Nature 1956; 168:1020. (Registered Charity No. 1037116), en la preparación 16. Valenti C, Schutta EJ, Kehaty T. Prenatal diagnosis de este capítulo. of Down’s syndrome. Lancet 1968; ii:220. 17. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated BIBLIOGRAFÍA screening for Down’s syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. N 1. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks Engl J Med 1999; 341:461-7. K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for 18. Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. chromosomal defects in first trimester of pregnancy. An association between low maternal serum Br Med J 1992; 304:867-9. alphafetoprotein and fetal chromosome abnormalities. 2. Muñoz H, Jankelevich J, Gutiérrez J, Sepúlveda W. Am J Obstet Gynecol 1984;148:886-94. Ultrasonido. En González R, Gómez R, Castro R. Guía 19. Bogard MH, Panadian MR, Jones OW. Abnormal Perinatal. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. 1era maternal serum chorionic gonadotropin levels in edicion. 2003; 71-8. pregnancies with fetal chromosome abnormalities. 3. Jacobs PA, Baikie AG, Court Brown WM, Strong JA. Prenat Diag 1987; 7:623-30. The somatic chromosomes in mongolism. Lancet 20. Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, 1959; 1:710. Royston P, Chard T. Maternal serum screening for 4. Antonarakis SE, Lewi JG, Adelsberger PA, Petersen Down’s syndrome in early pregnancy. Br Med J MB, Schinzel AA, Cohen MM, Roulston D, Schwartz 1988; 297:883-7. S, Mikkelsen M, Tranebjorg L, Greenberg F, How DI, 21. Cuckle HS, Holding S, Jones R, Groome NP, Wallace Rudd NL. Parental origin of the extra chromosome in EM. Combining inhibin A with existing second trisomy 21 as indicated by analysis of DNA trimester markers in maternal serum screening for polymorphisms. N Engl J Med 1991; 324:872-6. Down’s syndrome. Prenat Diagn 1996; 16:1095-100. 5. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Estimating a 22. Brambati B, Tului L, Bonacchi I, Shrimanker K, woman’s risk of having a pregnancy associated with Suzuki Y, Grudzinskas JG. Serum PAPP-A and free Down’s syndrome using her age and serum alfa-fetoprotein beta-hCG are first trimester screening markers for level. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:387-92. Down syndrome. Prenat Diagn 1994; 14:1043-7. 6. Snijders RJM, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides 23. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides K. Maternal age-specific risks for trisomies at 9-14 KH. UK multicentre project on assessment of risk week’s gestation. Prenat Diagn 1994; 14:543-52. of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal- translucency thickness at 10-14 weeks of gestation.
  15. 15. El examen ultrasonográfico de las 11-14 semanas 63 Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening German-Speaking Down Syndrome Screening Group. Group. Lancet 1998; 352:343-6. Screening for trisomy 21 by fetal nuchal translucency 24. Spencer K, Souter V, Tul N, Snidjers R, Nicolaides and maternal age: a multicenter project in Germany, KH. A screening program for trisomy 21 at 10-14 Austria and Switzerland. Ultrasound Obstet Gynecol weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum 2001; 18:645-8. free ß-human chorionic gonadotropin and pregnancy- 36. Sonek JD, Nicolaides KH. Prenatal ultrasonographic associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet diagnosis of nasal bone abnormalities in three fetuses Gynecol 1999; 13:231-7. with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 25. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, 186:139-41. Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with 37. 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  16. 16. 64 Capítulo 2 - Obstetricia aneuploidy and gestational age. Am J Obstet Gynecol 62. Lin Y, Chang F, Liu C. Antenatal detection of 1997; 176:976-80. hydranencephaly at 12 weeks, menstrual age. J Clin 48. Matias A, Gomez C, Flack N, Montenegro N, Ultrasound 1992; 20:62-4. Nicolaides K. Screening for chromosomal 63. Ulm B, Ulm MR, Deutinger J, Bernaschek G. Dandy- abnormalities at 11-14 weeks: the role of ductus Walker malformation diagnosed before 21 weeks of venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; gestation: associated malformations and chromosomal 12:380-4. abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 49. Rembouskos G, Cicero S, Longo D, Sacchini C, 10:167-70. Nicolaides KH. Single umbilical artery at 11-14 64. Whitlow BJ, Lazanakis ML, Kadir RA, Chatzipapas weeks’ gestation: relation to chromosomal defects. I, Economides DL. The significance of choroid plexus Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:567-70. cysts, echogenic heart foci and renal pyelectasis in 50. 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