Obstetricia,

1. SCREENING DEL PRIMER
TRIMESTRE
Y
BENEFICIOS DEL USO DE
ASPIRINA
Dra Vanesa Milosevic
Medica de Planta Hospital Ramos Mejia
Staff Obstetricia Sanatorio Mater Dei
Docente UBA

2.  Conocer la importancia del screening del primer trimestre como marcador de
posibles aneuploidías.
 Conocer la importancia de la asociación de los marcadores ecográficos con la
bioquímica sérica , para reducir la tasa de falsos .
 Evaluar el Doppler de las arterias uterinas como predictor de riesgo para
preeclampsia temprana y crecimiento intrauterino restringido (CIR)
 Conocer las indicaciones y beneficios del uso de aspirina en el grupo de pacientes
de alto riesgo.

3.  La evaluación ecográfica del primer trimestre (11+0 a 13+6 semanas) constituye a
una de las herramientas fundamentales en el manejo obstétrico.
 Es el mejor ejemplo de tamizaje en obstetricia por medio del cálculo de riesgo de
anormalidades siendo un potencial predictor de riesgo de múltiples complicaciones
obstétricas.

4.  La ecografía del primer trimestre empezó a ser utilizada hace más de 35 años con la
intención de medir la longitud cráneo-caudal (LCN) del feto y estimar la edad
gestacional.
 Actualmente no solo se mide LCN sino también una serie de detalles ecográficos entre
las 11+0 y 13+6 semanas, con los siguientes objetivos :
 Confirmar la ubicación intrauterina
 Confirmar la viabilidad fetal
 Determinar el número de fetos y corionicidad en caso de embarazos múltiples
 Determinar la edad gestacional
 Evaluación de marcadores de anormalidades cromosómicas
 Valoración de la anatomía fetal, para excluir anormalidades mayores
Estudio Doppler de las arterias uterinas para determinar riesgo de preeclampsia y
definir pacientes con mayor riesgo .

5.  La anatomía fetal puede ser evaluada en el primer trimestre, con tasas de
detección hasta del 100% para los casos de acrania, holoprosencefalia alobar,
onfalocele, gastrosquisis, entre otros.
 30% para el caso de anormalidades cardiacas mayores y 5% para defectos faciales.
 El principal marcador en el primer trimestre es la translucencia nucal, y debe
orientar a la búsqueda de patología estructural principalmente cardiaca, después
de haberse descartado cromosomopatía.

6.  En 1866, Langdon Down describió ciertas características fenotípicas comunes en
pacientes con trisomía 21 (síndrome de Down): piel redundante, nariz pequeña y
cara plana.
 El tamizaje de fetos con síndrome de Down empezó en la década de los 70,
teniendo como único criterio edad materna mayor de 35 años para proceder a la
prueba invasiva.
 Sin embargo, la tasa de detección lograda con este criterio solo permitía
diagnosticar 30% de fetos afectos.
 En la década de los 80, se añadieron ciertos marcadores bioquímicos en plasma
materno (alfa fetoproteína, subunidad β de la hormona gonadotrofina coriónica y
estriol), mejorándose la tasa de detección a 50 y 70%.

7. • La década de los 90 fue crucial para el
futuro del tamizaje de fetos con
síndrome de Down.
• En 1990, se informó por primera vez la
asociación de la colección del fluido
nucal en fetos del primer trimestre y el
síndrome de Down (21).
• Simultáneamente, Nicolaides, en su
centro pionero de Medicina Fetal del
King’s College Hospital empieza a
colectar la serie más grande de fetos
del primer trimestre y denomina
translucencia nucal (TN) a la colección
de fluido nucal, reportando mayor
número de casos de T21 en fetos con
TN aumentada.
• Gracias a sus trabajos, actualmente
medimos la translucencia nucal como
estudio rutinario para deteccion de
riesgo de aneuploidies .

8.  Hoy sabemos que combinando la edad materna con la TN obtenemos una tasa de
detección de 75% y una tasa de falsos positivos de 10% .
 Si a esto agregamos marcadores bioquímicos, como gonadotrofina coriónica beta
(b-hCG) y proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), la tasa de
detección es de 90% y la tasa de falsos positivos de 5%
 Si a esto le agregamos los marcadores ecográficos , la tasa de detección puede ser
del 97% y la tasa de falsos positivos bajas como 2,5% .
 Esta herramienta de tamizaje no solo nos permite detectar fetos con T21, sino
también fetos con T13, T18, 45X0, entre otras aneuploidías.

9. FUENTE : FETAL MEDICINE
NIPT

10.  FUENTE : FETAL MEDICINE
FOUNDATION

11.  El índice de muerte fetal espontánea en la trisomía 21 entre la semana 12 y la 40
es alrededor de un 30%; mientras que entre la semana 16 y la 40 es alrededor de
un 20%.
 El riesgo para las trisomías 18 y 13 aumenta con la edad materna y disminuye con
la edad gestacional; el porcentaje de abortos o muertes fetales entre las semanas
12 y 40 es de aproximadamente el 80% .
 El síndrome de Turner al contrario que en las trisomías, no tiene relación con la
edad materna.
 Si una mujer ha tenido un feto o recién nacido con una trisomía, el riesgo en el
actual embarazo es un 0.75% mayor que su riesgo a priori.
 La recurrencia es cromosomo-especifica

12.  La TN fetal normalmente aumenta con la gestación (longitud caudal o LCR).
 En un feto con una determinada LCR, la medida de la TN representa un cociente
de probabilidad que se multiplica por el riesgo a priori basado en las edades
materna y gestacional para calcular un nuevo riesgo.
 A mayor grosor de la TN, mayor es el cociente de probabilidad y, por lo tanto,
mayor es el nuevo riesgo. Por el contrario, cuanto menor es el grosor de la TN,
menor es el cociente de probabilidad y menor el nuevo riesgo.
 Se espera un valor menor a 3 mm para considerar una TN normal

13.  La translucencia nucal es la apariencia ecográfica del acumulo subcutáneo de
líquido detrás del cuello fetal en el primer trimestre del embarazo.
 La incidencia de anomalías cromosómicas y de otro tipo está relacionada con el
grosor, más que con la apariencia de la translucencia nucal.
 La capacidad de medir la TN de forma fiable depende de una formación adecuada
y de la adopción de una técnica estándar que permita conseguir uniformidad de
resultados entre distintos ecografistas

14.  La edad gestacional óptima para la medida de la TN fetal es entre las 11–13+6
semanas. La longitud cráneo-caudal mínima es de 45 mm y la máxima de 84 mm.
 La TN fetal puede medirse con éxito mediante ecografía transabdominal en
alrededor del 95% de los casos; en el resto, es necesario recurrir a la ecografía
transvaginal. Los resultados utilizando una u otra vía son similares.
 Únicamente la cabeza fetal y el tórax superior deben estar incluidos en la imagen
para la medida de la TN. debe obtenerse un buen corte sagital del feto y la TN
debe medirse con el feto en posición neutra.

17.  En los embarazos gemelares bicoriales, la tasa de detección (75–80%) de la TN en
el cribado de la trisomía 21, son similares a las de los embarazos únicos .
 Los riesgos paciente-específicos de trisomía 21 se calculan para cada feto en base a
la edad materna y la TN.
 En los gemelos monocoriales, la tasa de falsos positivos del cribado mediante TN
es mayor que en los gemelos bicoriales, porque el aumento de la TN es una
manifestación precoz del STFF. El riesgo de trisomía 21 se calcula para cada feto
en base a la edad materna y la TN y la media de los riesgos entre los dos fetos se
considera como el riesgo global del embarazo.

18.  El hueso nasal no es visible mediante ecografía entre las 11–13+6 semanas en el
60–70% de los fetos con trisomía 21 y en alrededor del 2% de los fetos
cromosómicamente normales.
 Anomalías en la onda de velocidad de flujo del ductus venoso se observan en
alrededor del 80% de los fetos con trisomía 21 y en el 5% de los fetos con cariotipo
normal.
 De forma similar, la prevalencia de otros marcadores ecográficos, como el
onfalocele, la megavejiga, y la arteria umbilical única, es mayor en ciertas
anomalías cromosómicas que en fetos cromosómicamente normales.

19.  Se presenta en el 50% de los fetos con síndrome de Down (trisomia 21)
 Se debe obtener un plano sagital del perfil fetal.
 La imagen normal son 3 líneas
Ausente 60-70% de Trisomia 21. 50% Trisomia 18.
2% Fetos Normales

21.  El ductus venoso es una comunicación entre las venas hepáticas y la cava
inferior.
 Así, el 45% de la sangre oxigenda que llega al feto a través de la vena
umbilical desde la placenta pasa directamente por el foramen oval de la
aurícula derecha a la izquierda, y de ahí al ventrículo izq. y aorta
 La onda que se mide mediante ecografía doppler es característica: trifásica,
con flujos positivos tanto en la sístole como en la diástole.
 Un flujo anormal en el ductus en el primer trimestre se asocia a falla cardiaca,
probablemente debido a una malformación cardíaca mayor.

22.  A las 11–13+6 semanas el flujo anormal del ductus se observa en el 5% de los fetos
cromosómicamente normales y en aproximadamente el 80% de los fetos con
trisomía 21.
 La evaluación del ductus venoso puede combinarse con la TN fetal para mejorar
la eficacia del cribado ecográfico precoz de la trisomía 21.

25.  RCIU precoz (discrepancia entre la LEM y la EG)
 Longitud del maxilar
 Longitud de la oreja
 Longitud del húmero y el fémur
 Arteria umbilical única
 Megavejiga
 Onfalocele
 Quistes de plexos coroideos
 Pielectasia
 Foco ecogénico cardíaco
 Volumen placentario
 Frecuencia cardíaca fetal

26.  El nivel de b-hCG libre en la sangre materna normalmente disminuye a medida
que progresa la gestación.
 En embarazos con trisomía 21, el nivel de b-hCG libre está aumentado. El nivel
de PAPP-A en la sangre materna normalmente aumenta con la gestación,
mientras que embarazos con trisomía 21 disminuye.
 En un determinado embarazo, cada nivel de b-hCG libre y PAPP-A representa un
cociente de probabilidad que se multiplica por el riesgo a priori para calcular el
nuevo riesgo. A mayor nivel de b-hCG libre y menor nivel de PAPP-A, mayor
riesgo de trisomía 21 .

27. Aneuploidia B-HCG libre PAAP-A
Trisomia 21
Trisomia 18
Trisomia 13
Síndrome de Turner
Triploidia Materna
Triploidia Paterna

28.  COMBINADO BIOQUÍMICO-ECOGRÁFICO DEL PRIMER TRIMESTRE
 Es el método de cribado de primera elección en nuestro medio, ya que presenta
una tasa de detección de trisomía 21 (T21) del 90% para una tasa de falsos
positivos del 4%.
 Consiste en la estimación de las probabilidades de que el feto esté afectado del
síndrome de Down, Edwards o Patau (T21, T18 y T13) a partir del riesgo
inherente a la edad materna, modificado por la desviación encontrada en los
marcadores ecográficos y bioquímicos de primer trimestre.

29.  El proceso consiste en una extracción de sangre materna y una ecografía,
preferiblemente en 2 períodos gestacionales diferenciados.
 La extracción se realizará preferentemente a las 8-10 semanas.
 No hace falta que la gestante esté en ayunas, ni que se haya realizado una
ecografía previa
 . En el Laboratorio se determinarán los niveles de la fracción libre de la
gonadotrofina coriónica (f-hCG) y de la proteína placentaria A asociada al
embarazo (PAPP-A).
 Los valores obtenidos se expresarán en múltiples de la mediana (MoM) después de
haberse comunicado la edad gestacional ecográfica.

30.  La TN es el marcador con más potencia dentro del cribado combinado de primer
trimestre y esto hace que sea el marcador que más peso tendrá en el cálculo del
riesgo resultante.

31.  La ecografía se practicará entre las 11 y 13.6 semanas (CRL 45-80),
preferentemente a las 12 semanas, con el objetivo de datar la gestación, descartar
la gestación múltiple y valorar la translucencia nucal (TN)
 El cribado o investigación del primer trimestre y la medición de múltiples
parámetros entre la semanas 11,0 y 13,6 (Translucencia Nucal (TN), Hueso Nasal
(HN), Ductus Venoso (DV), Ingurgitación Tricuspídea (IT) constituyen los mejores
marcadores de ultrasonido aislado para el rastreo de aneuploidías, alteraciones
esqueléticas, marcadores cardíacos.

32. Calculo de
Riesgo
Método
Diagnostico
Parámetros de
Screening
•Translucencia
Nucal
•Hueso Nasal
•Ductus Venoso
•FCF
•Flujo
Tricuspideo
•Angulo Facial
•Doppler Art
Uterinas
Calculo de
Riesgo (EM-
EG) x Cociente
de Probabilidad
=
Riesgo
Especifico
•Método Invasivos
• Bp de Vellosidades
Coriales
•Métodos no
Invasivos
•ADN fetal (NIPT)

33.  En el plasma materno, una pequeña proporción (10%) del DNA libre circulante es de origen fetal,
concretamente del trofoblasto.
 El estudio de este DNA fetal libre permite detectar las anomalías cromosómicas más frecuentes.
 Habitualmente se estudian sólo las 3 trisomías autosómicas viables (21, 18, 13) y las aneuploidías
sexuales (X, Y), pero también se puede ampliar a las trisomías de los otros cromosomas (del 1 al 22) y
en unas microdeleciones seleccionadas.
 Se trata de una prueba que no detecta todas las aneuploidías que estudia, ni las trisomías en
mosaico, ni las trisomías parciales, ni las translocaciones de los cromosomas estudiados.
 Tampoco puede detectar otros tipos de anomalías genéticas, las microdeleciones / microduplicaciones,
ni las anomalías familiares monogénicas.
 La extracción de sangre es de unos 10 mL y se puede hacer a partir de las 10 semanas de gestación.
 El estudio del DNA fetal libre también se puede aplicar en gestaciones gemelares, con la excepción de
algún kit comercial. Su efectividad en monocoriales debería ser la misma de la de los únicos y en
bicoriales no está bien establecida, aunque es alta. En cuanto a la tasa de resultados no informativos,
se ha constatado que prácticamente es del doble de la de los únicos, porque la fracción fetal de cada
gemelo debe superar el 3%

34.  La preeclampsia afecta a 2% de las gestantes y es causa principal de
morbimortalidad materna y perinatal .
 Su etiología es aún desconocida, pero el deterioro en la placentación es el evento
fisiopatológico clave.
 Por esto, la valoración de la función placentaria en el primer trimestre por medio
de la flujometría Doppler de las arterias uterinas y/o biomarcadores en plasma
materno producidos por la placenta constituye herramienta importante de
predicción.
 Se ha descrito que combinando las características clínicas obstétricas ,el Doppler
de las arterias uterinas y biomarcadores específicos como proteína plasmática A
asociada al embarazo (PAPP-A) y factor de crecimiento placentario (PlGF) se
puede lograr una tasa de detección de preeclampsia temprana (antes de las 34
semanas) hasta de 91%, con una tasa de falsos positivos de 5% .

35. SCREENING
DEL
PRIMER
TRIMESTRE
ECOGRAFIA OBSTETRICA CON
MEDICION DE TN ,
BIOQUIMICA SERICA (NT PLUS)
DOPPLER DE ARTERIAS
UTERINAS

36.  La preeclampsia es una enfermedad exclusiva del embarazo y es una de las
principales causas de morbimortalidad perinatal, con una prevalencia del 2-3%).
Cuanto más precoz es su aparición mayor asociación con restricción del
crecimiento intrauterino y con parto prematuro iatrogénico.
 Desde hace más de 30 años se implementaron métodos de tamizaje de
preeclampsia y se observó que cuanto más precoz se realice el cribado, mayor la
oportunidad de implementar un tratamiento farmacológico para intentar
prevenirla, como, por ejemplo, el uso de ácido acetilsalicílico desde antes de las 16
semanas de gestación.

37. ENTONCES
…
 La combinación del Doppler de arterias
uterinas, con factores maternos, la toma
de presión arterial media y el estudio
bioquímico de hormonas placentarias es
tiene una sensibilidad, cercana al 80%.

38.  Permite identificar a pacientes de alto riesgo para presentar PE, CIR o nacimiento
prematuro y ofrecerles una medida preventiva
 El tamizaje de preeclampsia precoz en el primer trimestre (11-13.6 semanas)
selecciona pacientes que podrían beneficiarse del inicio temprano de ácido
acetilsalicílico a bajas dosis (150mg/noche)

39.  Screening universal combinando
Factores de riesgo maternos
Medición de la MAP
Bioquímica : Factor de crecimiento placentario o PLGF y PAPP-A .
IP de arterias uterinas
SEMANAS 11-14

40.  30-50 % tasa de detección para PE Temprana
 40% para PE tardía .
 Solicitar IP de uterinas en segundo trimestre permite identificar pacientes en
riesgo de cualquier enfermedad placentaria (¨screening del segundo trimestre¨)

41. PLGF
 Es una proteína sintetizada por el
trofoblasto
 La PE se asocia con niveles bajos
 Permite detección de 55 %
 Se considera el mejor de los marcadores
bioquímicos para detección de PE

42. PAPP-A
 Metaloproteinasa sintetizada por el
trofoblasto
 La PE se asocia con valores menores al
Pc 5
 No es útil como único marcador , baja
tasa de predicción.

43. IP DE
ARTERIAS
UTERINAS
 Constituye un buen método para
evaluar la invasión trofoblastica
 Medición del IP de ambas arterias
uterinas durante el screening de sem 11-
14 .
 Aumento del riesgo con IP mayor 95%
 Detección de PE precoz en 60-70%
cuando se mide en primer trimestre .

44.  El factor mas estudiado para prevención
de PE, CIR, parto pretérmino en
pacientes con alto riesgo es el uso de
ASPIRINA iniciando antes de semana
16. (estudio ASPRE 2017)
 150 mg dosis nocturna .
 Reducción del 82% de PE tempranas

45.  Beneficios de la AAS en las distintas poblaciones
 10% reducción de PE en la población general
 40% en pacientes que inician la toma antes de sem 16
 60% si se administra en pacientes de riesgo

46.  1 criterio mayor
 Preeclampsia previa: 3%
 Enfermedad renal
 Diabetes
 Hta crónica
 2 criterios menores
 Nuliparidad
 Gemelar
 Edad mayor a 40
 BMI 35
4%
17%
21%
AACOG COMITEE OPINION

47.  El estudio ASPRE ( “The Combined multimarker screening and randomized patient treatment with aspirin
for evidence-based preeclampsia prevention”) fue diseñado para probar la hipótesis que en las
pacientes de alto riesgo ( testadas según los marcadores bioquimicos y por factores
de riesgo materno) la toma de 150mg por la noche de aspirina entre la semana 16
hasta la 36, daría lugar a una incidencia de detección de preeclampsia pretermino
mayor que la observada en el grupo placebo.
 Se recomienda dosis de 150mg ya que el efecto de la aspirina es dosis dependiente
y además las dosis bajas no tienen efecto sobre la función placentaria en un tercio
de las gestantes. La toma debe ser preferiblemente por la noche ya que parece ser
más potente .

49.  ANTECEDENTES , EPIDEMIOLOGIA
 DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS EN SEM 11-14
 TENSION ARTERIAL MEDIA
 SI A TODO LO ANTERIOR SE LE AGREGAN FACTORES
 ANGIOGENICOS (PLGF, STLF)
REDUCCION DEL
80%
REDUCCION DEL 90%

50.  La ecografía realizada entre las semanas 11-14 cumple un rol fundamental en la
aproximación de riesgo de patologías severas,
 El screening combinado utilizando edad materna, marcadores ecográficos y
bioquímica serica materna aumenta sustancialmente la predicción diagnostica.
 La translucencia nucal es el marcador ecográfico mas importante para mayor
riesgo de aneuploidoas . Se utilizan también, el hueso nasal, la flujometria del
ductus y el flujo tricúspideo
 Los marcadores bioquímicos mas importantes para detección de cromosomopatías
son la free beta y la PAPP-A .
 Se establecerá un score de riesgo . En caso de alto riesgo se procederá a pruebas
como punción- NIPT con asesoramiento genético .

51.  La ecografía de las 11.14 sem permite identificar aquellas pacientes con mayor
riesgo de desarrollar preeclampsia temprana
 Las pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado son candidatas al uso de
aspirina en dosis de 150 mg (estudio ASPRE 2017) iniciando antes de la semana
16 hasta la semana 36 , un comprimido nocturno.
 El screening de preeclampsia en el primer trimestre llega al 90% de detección
cuando se tiene en cuenta : antecedentes maternos, medición de la TAM, Doppler
de arterias uterinas, uso de biomarcadores como el PLGF .
 No esta demostrada la eficacia de la aspirina utilizada en segundo trimestre.