Clase sobre cancer de endometrio

1. R1 Medicina Familiar. Dra Lara Chávez.

2.  El cáncer endometrial es la neoplasia maligna
ginecológica más frecuente. Cada año, se diagnostica
a 287 100 mujeres en el mundo con esta enfermedad
(Jemal, 2011).
 Dos factores de riesgo son la obesidad y la edad
avanzada.
 Además, conforme se incrementa la prevalencia de
estos dos, probablemente la incidencia de cáncer
endometrial aumentará en forma correspondiente.
 Afortunadamente, estas pacientes casi siempre
buscan atención desde el principio por hemorragia
vaginal y la biopsia endometrial genera un
diagnóstico rápido.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

3.  El tratamiento principal es la histerectomía
con salpingooforectomía bilateral (BSO,
bilateral salpingo-oophorectomy) y la
linfadenectomía para estadificación en la
mayoría de las mujeres.
 Tres cuartas partes se encuentran en la etapa
I de la enfermedad, curable sólo con
intervención quirúrgica.
 En casos de enfermedad más avanzada casi
siempre es necesaria quimioterapia
combinada, radioterapia o ambas después de
la operación.

4.  El cáncer endometrial es la cuarta causa
principal de cáncer, pero el octavo como
causa de muerte en mujeres (Siegel, 2011). La
edad promedio al momento del diagnóstico
es al principio del sexto decenio (Creasman,
1998; Farley, 2000; Madison, 2004).

6.  El cáncer endometrial es un grupo de neoplasias
con diversidad biológica e histológica que se
caracteriza por un modelo dualista de patogenia.
 Los adenocarcinomas endometrioides de tipo I
comprenden 75% de todos los casos. Dependen
del estrógeno, son de grado bajo y provienen de
la hiperplasia endometrial atípica. En cambio, los
cánceres tipo II casi siempre tienen rasgos
histológicos serosos o de células claras, no
existe lesión precursora y tienen una evolución
clínica más agresiva (cuadro 33-3).

7.  Las diferencias morfológicas y clínicas van en
paralelo con las genéticas, ya que los tumores
tipos I y II tienen mutaciones de grupos
independientes de genes (Bansal, 2006; Hecht,
2006).
 Es obvio que las dos vías de patogenia del cáncer
endometrial tienen una superposición
significativa y producen un espectro de
características histológicas. Sin embargo, esta
visión dualista tiene implicaciones terapéuticas
para las estrategias novedosas de tratamiento
que se enfocan en la enfermedad de alto riesgo
(Cerezo, 2006).

9.  Detección
 Al inicio de la menopausia debe informarse a las mujeres
sobre los riesgos y síntomas del cáncer endometrial. Se les
debe hacer fuertes recomendaciones para que reporten a
su médico cualquier hemorragia inesperada o manchado
(American College of Obstetricians and Gynecologists,
2006; Smith, 2011).
 Sin embargo, la detección anual mediante muestreo
endometrial debe iniciar a los 35 años de edad en
pacientes con riesgo de cáncer endometrial.
 Los criterios para detectar a las portadoras posibles de la
mutación de este síndrome son: cáncer colorrectal u otro
cáncer asociado al síndrome de Lynch en tres familiares en
primer grado que ocurre cuando menos en dos
generaciones sucesivas y en una persona menor de 50
años de edad. Los cánceres del síndrome de Lynch
comprenden al de colon, endometrio, intestino delgado,
pelvis renal, uréter y ovario, entre otros (Vasen, 1999).

10.  La histerectomía profiláctica es una alternativa
por el riesgo alto que tienen las mujeres con
HNPCC (ereditary nonpolyposis colorectal
cancer), también conocido como síndrome de
Lynch, de desarrollar cáncer endometrial en
algún momento de su vida (40 a 60%). En una
cohorte de 315 portadoras de la mutación para
HNPCC, Schmeler (2006) confirmó el beneficio
de tal estrategia con el reporte de una reducción
de 100% en el riesgo.
 En general, también debe practicarse la
salpingooforectomía bilateral por el riesgo de 10
a 12% de cáncer ovárico en algún momento de la
vida en estas mujeres.

11.  El diagnóstico precoz depende casi por completo de
la identificación temprana y valoración de la
hemorragia vaginal irregular.
 En mujeres premenopáusicas, el médico debe
mantener un alto índice de sospecha ante un
antecedente de menstruación prolongada y
abundante o manchado intermenstrual, ya que
muchos otros trastornos benignos producen
síntomas similares.
 La hemorragia posmenopáusica es muy preocupante,
conlleva una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar
carcinoma endometrial (Gredmark, 1995; Iatrakis,
1997). La secreción vaginal anormal puede ser otro
síntoma en mujeres mayores.

12.  En la enfermedad más avanzada, la presión y
dolor pélvico reflejan el crecimiento uterino o
la diseminación extrauterina del tumor.
 Las pacientes con tumores serosos o de
células claras a menudo presentan signos y
síntomas sugestivos de cáncer ovárico
epitelial avanzado.

13.  En mujeres de 40 o más años de edad, en ocasiones se
registran células endometriales benignas en un frotis de
Papanicolaou sistemático.
 En premenopáusicas, a menudo este es un hallazgo de
poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza después
de la menstruación.
 Sin embargo, las posmenopáusicas con tales datos tienen
un riesgo de 3 a 5% de cáncer endometrial (Simsir, 2005).
En aquellas con tratamiento de sustitución hormonal, la
prevalencia de las células endometriales benignas en los
frotis es mayor y el riesgo de malignidad es inferior (1 a
2%) (Mount, 2002). Aunque la biopsia endometrial debe
considerarse en mujeres posmenopáusicas asintomáticas
si se reporta este dato, al final la mayoría de las pacientes
con hiperplasia o cáncer tiene hemorragia anormal
concomitante (Ashfaq, 2001).

14.  Por el contrario, las células glandulares atípicas
que se observan en el frotis citológico conllevan
un mayor riesgo de neoplasia cervical o
endometrial de fondo.
 Por lo tanto, la evaluación de una anomalía
glandular incluye a la colposcopia y el legrado
endocervical. Algunas veces también vale la pena
obtener una muestra de endometrio en las
mujeres no grávidas mayores de 35 años o en las
más jóvenes cuando existe antecedente de
hemorragia anormal, siempre y cuando se
detecten factores de riesgo de cáncer
endometrial, o cuando la citología especifica que
las células glandulares atípicas son de origen
endometrial.

15.  Si las técnicas de muestreo no aportan información
diagnóstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste,
a veces es necesaria la dilatación con legrado para aclarar
el diagnóstico (Gordon, 1999).
 La histeroscopia ambulatoria es más sensible para detectar
lesiones endometriales focales y por lo tanto es menos útil
para diagnosticar hiperplasia (Ben Yehuda, 1998). Además,
en los casos donde se utiliza la histeroscopia para evaluar
una hemorragia anormal y donde finalmente se
diagnostica cáncer, se ha observado una mayor frecuencia
de citología peritoneal positiva durante la cirugía ulterior
para estadificación.
 Si bien existe cierto riesgo de contaminación peritoneal
con células cancerosas durante la histeroscopia, el
pronóstico de la paciente en general no empeora.

16.  El único marcador tumoral útil desde el punto de
vista clínico en el tratamiento del cáncer
endometrial es la cuantificación de la
concentración sérica de CA-125.
 En el preoperatorio, la concentración elevada
indica la posibilidad de un cáncer más avanzado
(Powell, 2005). En la práctica es más útil en las
pacientes con cáncer avanzado o un subtipo
seroso para ayudar a vigilar la respuesta al
tratamiento o durante la vigilancia ulterior. Sin
embargo, incluso en estas circunstancias, su
utilidad en ausencia de otros datos clínicos es
limitada (Price, 1998).

17.  En general, para mujeres con un tumor endometrioide tipo I bien
diferenciado, la radiografía torácica es el único estudio de
imagen preoperatorio necesario.
 Todas las demás pruebas preoperatorias se enfocan a la
preparación quirúrgica general (cap. 39, pág. 958). No suele ser
necesario realizar una tomografía computarizada (CT) o
resonancia magnética (MR) (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2005). Sin embargo, la imagen MR a veces
ayuda a distinguir un cáncer endometrial con extensión
cervicouterina de un adenocarcinoma endocervical primario
(Nagar, 2006).
 Además, las mujeres con rasgos serosos u otros datos
histológicos de alto riesgo en la biopsia preoperatoria, así como
aquellas con datos sugestivos de enfermedad avanzada en la
exploración física, son más elegibles para estudio con CT
abdominopélvica. En tales casos, el conocimiento anticipado del
compromiso intraabdominal podría servir como guía terapéutica.

18.  Existe un amplio espectro de agresividad en los tipos
histológicos del cáncer endometrial.
 La mayoría de las pacientes tiene adenocarcinoma
endometrioide que se comporta en forma indolente.
Sin embargo, algunas tienen un tipo histológico
desfavorable que implica un tumor mucho más
agresivo.
 Además, el grado de diferenciación tumoral es un
factor pronóstico importante de diseminación
neoplásica. Los tumores que se forman después de la
radiación pélvica difieren de los cánceres
endometriales esporádicos, ya que tienen
preponderancia de etapa avanzada, alta malignidad y
subtipos histológicos de riesgo alto (Pothuri, 2003).
Para el tratamiento eficaz de mujeres con cáncer
endometrial es necesaria la comprensión de las
características clínicas interrelacionadas.

20.  El sistema de graduación más usual para carcinoma
endometrial es el sistema de tres jerarquías de la
International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO).
 Las lesiones grado 1 casi siempre son indolentes
con tendencia mínima a diseminarse fuera del
útero o recurrir.
 Los tumores de grado 2 tienen un pronóstico
intermedio.
 Los cánceres de grado 3 tienen mayor probabilidad
de invasión miometrial y metástasis ganglionar.

25.  Adenocarcinoma endometrioide. El tipo histológico más frecuente
de cáncer endometrial es el adenocarcinoma endometrioide,
representa más de 75% de los casos. La característica de este tumor
es que contiene glándulas que se parecen a las del endometrio
normal. La presencia concomitante de endometrio hiperplásico se
correlaciona con un tumor de baja malignidad y la falta de invasión
miometrial. Sin embargo, cuando el componente glandular
disminuye y se sustituye por nidos sólidos y hojas de células, el
tumor se clasifica como de alta malignidad (Silverberg, 2003).
Asimismo, un endometrio atrófico se relaciona más a menudo con
lesiones de alta malignidad que con frecuencia son metastásicas
(Kurman, 1994).

26.  Carcinoma seroso. Representa cerca de 5 a 10% de los cánceres
endometriales; tipifica a los tumores tipo II muy agresivos que
surgen del endometrio atrófico de las mujeres mayores
(Jordan,2001). Por lo general existe un patrón complejo de
crecimiento papilar con células que presentan atipia nuclear
marcada. A menudo denominado carcinoma seroso papilar
uterino (UPSC), su apariencia histológica es similar a la del cáncer
ovárico y en 30% de las pacientes se encuentran cuerpos de
psamoma (Silverberg, 2003).
 Carcinoma de células claras. Menos de 5% de los cánceres
endometriales son variantes de células claras, pero éste es el
otro tumor tipo II importante (Abeler, 1991). La apariencia
microscópica puede ser de predominio sólido, quístico, tubular o
papilar. Lo más frecuente es que consista en una mezcla de dos
o más de estos patrones.
 Los adenocarcinomas endometriales de células claras son
similares a los que se originan en el ovario, vagina y cuello
uterino. A simple vista no tienen rasgos característicos, pero
como el UPSC, tienden a ser tumores de alta malignidad y muy
invasores.

27.  Carcinoma mucinoso. De 1 a 2% de los cánceres endometriales tiene
apariencia mucinosa que comprende más de la mitad del tumor, tienen
un patrón glandular con células cilíndricas uniformes y estratificación
mínima. Casi todas son lesiones en etapa I y grado 1 con buen
pronóstico (Melhem, 1987).
 Carcinoma mixto. Un cáncer endometrial puede tener combinaciones de
dos o más tipos puros. Para clasificarse como carcinoma mixto, uno de
los componentes debe abarcar por lo menos 10% del tumor. Salvo por
los rasgos histológicos seroso y de células claras, la combinación de
otros tipos casi nunca tiene importancia clínica. Como resultado,
carcinoma mixto casi siempre se refiere a la combinación de un
carcinoma tipo I (adenocarcinoma endometrioide y sus variantes) y tipo
II (Silverberg, 2003).
 Carcinoma indiferenciado. En 1 a 2% de los cánceres endometriales no
hay evidencia de diferenciación glandular, sarcomatosa o epidermoide.
Estos tumores indiferenciados se caracterizan por la proliferación de
células epiteliales monótonas de tamaño mediano que crecen en hojas
sólidas sin patrón específi co (Silva, 2007). En general, el pronóstico es
peor que con adenocarcinomas endometrioides mal diferenciados
(Altrabulsi, 2005)


28.  Los cánceres endometriales tienen varias formas potenciales para
diseminarse fuera del útero (Morrow, 1991). Los tumores endometrioides
tipo I y sus variantes se diseminan, por orden de frecuencia, por:
 1) extensión directa;
 2) metástasis linfática;
 3) diseminación hematógena, y
 4) exfoliación intraperitoneal.
 Los carcinomas tipo II serosos y de células claras tienen una propensión
particular a la diseminación extrauterina con un patrón muy parecido al del
cáncer ovárico epitelial.
 En general, los diversos patrones de diseminación se interrelacionan y a
menudo ocurren en forma simultánea.

30.  Las pacientes con cáncer endometrial se someten a una histerectomía, BSO
(salpingooforectomía bilateral) y estadificación quirúrgica por medio del sistema
revisado de la FIGO.
 Casi 75% de las pacientes se encuentra en estadio I en el momento del
diagnóstico. Existen muy pocas circunstancias que contraindican la cirugía
primaria y éstas comprenden el deseo de conservar la fertilidad, la obesidad
mórbida, el riesgo quirúrgico elevado y un cáncer que no se puede resecar.
 En general, basta con una histerectomía extrafacial, también conocida como tipo I
o simple.
 Sin embargo, en las pacientes con extensión cervical evidente del cáncer
endometrial, se prefiere recurrir a una histerectomía radical (histerectomía tipo III)
(Cornelison, 1999; Mariani, 2001b).
 Otra opción para las mujeres que no se pueden someter a una estadificación
quirúrgica sistemática por otras enfermedades concomitantes es la histerectomía
vaginal con o sin BSO (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2005). La técnica habitual era la laparatomía, pero cada vez se utilizan más las
técnicas laparoscópica y robótica para la estadificación quirúrgica del cáncer
endometrial que según la clínica se encuentra confinado al útero.

31.  La mayoría de las pacientes sometidas a cirugía se vigila
sencillamente por medio de una exploración pélvica cada tres o
cuatro meses durante los primeros dos años y dos veces al año
durante los siguientes tres años antes de volver a sus consultas
anuales.
 No es indispensable hacer citologías vaginales puesto que éstas
identifican recurrencias vaginales asintomáticas en menos de 1%
de las pacientes y no resultan rentables (Bristow, 2006a; Cooper,
2006).
 Las mujeres con enfermedad más avanzada que necesitan
radiación, quimioterapia posoperatoria o ambas, ameritan una
vigilancia más intensiva. Las cuantificaciones de CA-125 en
suero pueden ser valiosas, sobre todo para (carcinoma seroso
papilar uterino) UPSC. A veces también están indicados los
estudios intermitentes de imágenes con CT o MR. En general, el
patrón de la enfermedad recurrente depende de los sitios
originales de metástasis y del tratamiento recibido.

32.  Hasta la fecha sólo se han identificado tres citotóxicos con acción
definitiva: doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel (Barrena Medel,
2009). Otros fármacos como 5-fluorouracilo, vincristina, ifosfamida
e ixabepilona tienen actividad potencial según la información
obtenida (Miller, 2009a).
 El paclitaxel (Taxol), la doxorrubicina (Adriamicina) y el cisplatino
(TAP) constituyen el tratamiento de elección para el cáncer
endometrial avanzado después de la cirugía.
 En la práctica, la quimioterapia con citotóxicos a menudo se
combina, se utiliza en forma secuencial o se combina con
radioterapia en las pacientes con cáncer endometrial avanzado
después de la cirugía. Para reducir los efectos secundarios, por lo
general se utiliza radioterapia pélvica o paraaórtica dirigida en lugar
de radioterapia abdominal total (Homesley, 2009; Miller, 2009b).

33.  Tratamiento primario. La radioterapia primaria es una opción
únicamente en los casos raros en los que la paciente es una
candidata quirúrgica excepcionalmente mala. El método típico
es la braquiterapia intracavitaria como las cápsulas de
Heyman con o sin radioterapia pélvica con rayos externos
 En general, la supervivencia es del 10 a 15% (Chao, 1996;
Fishman, 1996).
 Estos pobres resultados sugieren que se deben realizar una
evaluación prequirúrgica cuidadosa y una consulta apropiada
antes de limitar a cualquier mujer los beneficios de la
histerectomía (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2005).

34.  Tratamiento primario. Una de las características únicas del cáncer
endometrial es su capacidad de respuesta hormonal. En casos raros se
usa progestina para el tratamiento primario de mujeres con un riesgo
quirúrgico excesivo. Esta podría ser la única opción paliativa disponible
en unas cuantas circunstancias excepcionales. En otras situaciones poco
frecuentes con adenocarcinoma grado 1 en etapa I clínica, en una
paciente que no es elegible para cirugía, puede ser útil un dispositivo
intrauterino con progestágenos. En general, tal estrategia debe utilizarse
con mucha precaución (Dhar, 2005; Montz, 2002).
 Tratamiento hormonal adyuvante. Las progestinas como fármaco
individual tienen actividad en mujeres con enfermedad avanzada (Lentz,
1996; Th igpen, 1999). El tamoxifeno modula la expresión del receptor
de progesterona y supuestamente mejora la efi cacia del tratamiento con
progestágenos. En la clínica se han observado índices de respuesta
elevados con tamoxifeno como adjunto a la progestina (Fiorica, 2004;
Whitney, 2004). En general, la toxicidad es muy baja, pero esta
combinación se usa más a menudo para la enfermedad recurrente.

35.  La hormonoterapia sin histerectomía constituye una opción en las mujeres jóvenes bien
seleccionadas con cáncer endometrial que desean conservar su fertilidad. Para seleccionarlas
es importante consultar con un endocrinólogo especializado en el aparato reproductor que
pueda esclarecer a la paciente la probabilidad de concebir.
 Es importante señalar que muchos de los procesos biológicos que provocan el cáncer
endometrial también contribuyen a reducir la fertilidad.
 En general, esta estrategia sólo se utiliza en mujeres con adenocarcinoma grado 1 (tumores
tipo I) y sin evidencia imagenológica de invasión miometrial. Unas cuantas mujeres con
lesiones grado 2 también son candidatas, pero es recomendable evaluar su enfermedad por
medio de laparoscopia (Morice, 2005).
 La finalidad del tratamiento hormonal es invertir la lesión. Sin embargo, cualquier tipo de
tratamiento médico evidentemente conlleva un riesgo inherente que la paciente debe aceptar
(Yang, 2005).
 Las progestinas son los fármacos más usuales. El acetato de megestrol, 160 mg por vía oral al
día, tiene eficacia demostrada. Las combinaciones terapéuticas de progestina con tamoxifeno y
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) se usan con menor frecuencia
(Wang, 2002). Sin importar el fármaco hormonal, los índices de recurrencia son altos durante la
observación a largo plazo (Gotlieb, 2003; Niwa, 2005).
 Las mujeres que reciben tratamiento conservador para respetar la fertilidad deben vigilarse con
cuidado mediante biopsia endometrial repetida o dilatación y legrado cada tres meses, a fin de
valorar la efi cacia terapéutica. Si hay evidencia de persistencia, tal vez sea necesario cambiar el
régimen o aumentar la dosis. Deben recomendarse la histerectomía y estadifi cación quirúrgica
si no hay recurrencia de la lesión con tratamiento hormonal o si se sospecha progresión de la
enfermedad.
 El nacimiento de un lactante sano es una expectativa factible para las mujeres que responden
al tratamiento y tienen datos histológicos normales en la vigilancia mediante muestreo
endometrial

38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN