Capitulo2.O Kbaja

Módulo 2
Mó

2
MÓDULO
2
Módulo

Elementos Conceptuales de
Demanda-Oferta y Flujos de
Interacción de la Red de Salud 1
Objetivo General
Estudiar la demanda, la oferta y los flujos de interacción entre los establecimientos
de salud, como criterios básicos de gestión en red.

Objetivos Específicos
1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de necesidad.
2. Caracterizar, en términos genéricos, la cartera de servicios, la demanda y la
oferta de los establecimientos que componen la red.
3. Conocer los conceptos de referencia y contrarreferencia.
4. Caracterizar los flujos de interacción en la referencia y contrarreferencia.

Contenidos
• Demanda y necesidad.
• Conceptos de oferta.
• Conceptos de referencia y contrarreferencia.
• Flujos de interacción de los establecimientos de la red en la referencia y
contrarreferencia. Módulo 2 1

(1) La redacción final de este módulo es de responsabilidad de la División de Gestión de la Red Asis-
tencial, Departamento Modelo de Atención, Fuentes R., Vargas I.

Módulo 2
1. Demanda y Necesidad 3
1.1. Taxonomía de la Necesidad 3
1.1.1. ¿Quién puede o debe identiﬁcar la necesidad? 4
1.2. La Demanda en Salud 6
1.3. Métodos de Estimación de la Demanda 7
1.3.1. Aplicación del Método 8
1.3.2. Secuencia de aplicación 8
1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario 8
1.3.4. Atención ambulatoria de especialidad 8
1.3.5. Atención hospitalaria 9
1.3.6 Selección del Método 9
1.4. Estimación de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades) 9
1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva 10
1.6. Población 11

2. La Oferta 11
2.1. Estudio de Oferta 12
2.2. Cartera de servicios 12
2.3. Cuantiﬁcación de las Atenciones: 19
2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos 19
2.4.1. Oferta de Recursos humanos 19
2.5. La Disponibilidad de Recursos Físicos en Términos de
Infraestructura y Equipamiento 22
2.6. Oferta Optimizada 22

3. Referencia y Contrarreferencia 22
3.1. Referencia-Contrarreferencia 23
ÍNDICE

3.2. Diagrama de Flujo 24
3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los
Equipos de Salud 25
3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la
Referencia-Contrarreferencia 25
Índice

Síntesis 27

2 Referencia y Contrarreferencia

Módulo 2
Elementos Conceptuales de 1.1. Taxonomía de la Necesidad3
Demanda-Oferta y Flujos de Entenderemos que la necesidad percibida aparece
Interacción de la Red de Salud cuando el individuo experimenta u observa
una discrepancia entre las expectativas y la
Los contenidos tratados en el módulo están experiencia en el estado de salud. En dicha
orientados a desarrollar, en el contexto del percepción interviene, por tanto, la concepción
trabajo en red, tres conceptos fundamentales de la salud y la enfermedad en su medio cultural
en salud: Demanda, Oferta y Referencia- y entorno familiar e institucional. Se percibe la
Contrarreferencia. Ciertamente que profundizar necesidad como un desajuste respecto a una
estos conceptos y explicitar cómo operan en la norma individual o social.
práctica cotidiana de nuestros establecimientos
es un aporte a la accesibilidad y continuidad de
atención de nuestros usuarios. Por ejemplo, si yo, que hago una cierta
cantidad de deporte habitualmente, subo
En las normas de acceso, calidad y oportunidad a pie 100 escalones y llego ahogada y con
de las prestaciones de salud, en el objetivo Nº 7, taquicardia, posiblemente me preocuparé
se establece que: y acudiré al médico; si consigo hacer
lo mismo cuando tenga 75 años, ¡lo
“Los establecimientos integrados en una consideraré una hazaña!
red de prestadores deberán asegurar la
adecuada y oportuna derivación de los
pacientes y/o sus muestras para exámenes Una vez percibida la necesidad, se toma una
o resultados de éstos dentro de la red, de primera decisión, que generalmente está entre
acuerdo a las necesidades de salud de las siguientes alternativas:
aquéllos. Para tales efectos deberán estar
definidos y normados los sistemas • entrar en el sistema sanitario;
de referencia y contrarreferencia, las
• ir al médico;
condiciones del paciente que justifican
las derivaciones y la información clínica • automedicarse; o bien,
que acompaña al paciente en cada • esperar pasivamente una mejoría.
derivación (incluyendo la forma y medios
en que ésta se entrega)”2.
Sólo los dos primeros casos constituyen expresión
Lo anterior es reforzado desde la Reforma de de la necesidad y dan lugar a una demanda
Salud, la cual define al usuario como centro del potencial de servicios de salud. Que dicha
Modelo de Atención; por lo tanto, las Redes de entrada tenga lugar o no depende de un conjunto
Salud deben centrar su gestión en la demanda, de variables que se suelen agrupar bajo los
esto es, mover el eje de la gestión desde la siguientes epígrafes:
oferta a la demanda, y a la respuesta que el
establecimiento otorga a dicha demanda. a. Grado de necesidad, que puede venir
dado por la agudeza del dolor o la gravedad
1. Demanda y Necesidad percibida de los síntomas.

Los conceptos de Demanda y Necesidad que b. Factores de predisposición, bajo los cuales se
estudiaremos en esta primera parte del módulo comprenden variables tales como:
constituyen dos aproximaciones alternativas
y totalmente diferentes. Plantear si debe ser 1. Creencias y Actitudes.
la demanda o la necesidad la que responda
a las preguntas de qué y cuántos servicios 2. Estructura de la familia y posición que se
producir es equivalente a plantear la disyuntiva ocupa en ella (las madres de familia visitan más
entre demanda versus necesidad como base de al médico porque acuden no sólo por problemas
la planificación y la política de salud. propios, sino para consultas en nombre de

Módulo 2 3
(2) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000.
(3) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la
Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7. Economía de la
Salud (II). 2003.

Módulo 2
otros miembros de la familia; sin embargo, el proceso que media entre la necesidad y la
permanecen menos tiempo ingresadas porque utilización es largo y complejo.
su presencia es imprescindible en casa).
3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario
La necesidad no se expresa forzosamente
y eficacia percibida de la atención médica.
en demanda, y a la demanda no le
Cuanto más insatisfactoria sea esa experiencia,
sigue necesariamente la utilización;
o menos confianza haya en la capacidad de
mientras que, por otro lado, puede
resolución del sistema de salud, menor será
haber demanda y utilización sin una
la predisposición a expresar la necesidad y
verdadera necesidad.
demandar atención.
c. Factores de acceso, que incluyen todos
aquellos que en principio facilitan o impiden la
utilización de los servicios. Entre ellos, los más Veamos aquí un ejemplo de las etapas señaladas
importantes son: con anterioridad:

1. el nivel de renta,
Si tengo un dolor de estómago y mi
2. el precio monetario (copago en caso de primera decisión es ir al médico, estoy
haberlo), expresando mi necesidad y, por lo tanto,
3. el costo de oportunidad del tiempo empleado se genera una demanda potencial. Dado
en su consumo, este primer paso, se produce la relación
4. la cobertura del seguro, médico-paciente, donde es el médico
quien establece la necesidad clínica,
5. el nivel educativo, efectuando el diagnóstico, tratamiento,
6. la existencia de una oferta disponible, etc. solicitud de exámenes y/o derivación a
especialista si se requiere. Si la decisión es
derivarme a un gastroenterólogo y no hay
En definitiva, variables que determinan que una
oferta disponible, mi demanda quedará
persona que cree que necesita cuidados y está
insatisfecha; por lo tanto, paso a ser parte
dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga. Esta
de una lista de espera.
entrada en el sistema sanitario o demanda
verdaderamente atribuible al paciente puede
ser medida en términos de primeras visitas,
Desde esta perspectiva se han elaborado varias
admisiones de urgencias, reconocimientos y otras
taxonomías de la necesidad; en ellas, la cuestión
visitas de diagnóstico a petición del paciente
principal suele ser quién decide qué. Las más
como son algunos análisis, pruebas, etc.
conocidas son las de Speck y Bradshaw.
La fase siguiente es la fase de redefinición
médica. Una vez que el individuo ha dado el 1.1.1. ¿Quién Puede o Debe Identi-
primer paso, se pone en marcha la relación ficar la Necesidad?
médico-paciente, quedando escasas decisiones
en manos del paciente: el médico examina y, Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran
según su criterio, establece la necesidad clínica parte de la ambigüedad del concepto de
o técnicamente diagnosticada, que puede diferir necesidad procede de su respuesta múltiple.
de la manifestada por el paciente.
• ¿El individuo?
Finalmente, la existencia de una oferta
disponible dará lugar a la utilización efectiva • ¿La sociedad?
de los servicios. Si no hay oferta disponible,
en ese momento y lugar, parte de la demanda • ¿El experto médico?
quedará insatisfecha: éstas son las llamadas
listas de espera. En definitiva, vemos que


Módulo 2
Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes necesidad se asocia al deseo, esto es, se
decididores, Speck plantea tres preguntas: relaciona con las percepciones individuales
respecto a lo que se espera del sector sanitario.
• ¿Está el individuo enfermo?; Lógicamente, la visión individual puede entrar
en conflicto con la que otros tengan sobre la
• ¿Necesita el individuo asistencia?; y, pertinencia de sus deseos; éste sería el caso de
los hipocondríacos.
• ¿Demanda el individuo asistencia?
3. Necesidad expresada: Es la necesidad
Cada una de estas tres preguntas puede ser
percibida convertida en demanda. Una de
respondida positiva o negativamente por cada uno
sus manifestaciones son las listas de espera.
de los tres agentes anteriormente considerados;
obtenemos así 18 combinaciones diferentes,
que representan diversos tipos de demanda. El análisis de las necesidades requiere de un
Veamos las 3 más importantes. enfrentamiento transdisciplinario. Así, una
necesidad o problema de salud puede ser el
1. Demanda justificada: El caso más claro resultado de una inadecuada política social
se da cuando los tres agentes responden o económica o estar influida por factores
positivamente a las tres preguntas. culturales, sociales, ambientales, calidad de
vida de las personas, entre otros.
2. Demanda injustificada: Aquí hay varias
posibilidades o niveles. Alguna de éstas se Por otra parte, es necesario hacer una
presentan cuando ni la sociedad ni los expertos distinción entre necesidades y satisfactores.
médicos opinan que el individuo está enfermo Las necesidades humanas deben entenderse,
y necesita asistencia, pero éste la demanda; además, como un sistema en que las mismas
o cuando el médico y el paciente están de se interrelacionan e interactúan.
acuerdo, pero la sociedad no. Por ejemplo, al
Viagra, ¿cómo puede la sociedad oponerse? Las necesidades han sido clasificadas por
distintos autores. Manfred A. Max–Neef propone
3. Necesidad latente: Aquí también hay una clasificación en necesidades de Ser,
diversas posibilidades. Las principales Tener, Hacer y Estar, y, por otro lado, en
se dan cuando la sociedad y los expertos necesidades de Subsistencia, Protección,
médicos están de acuerdo en que el individuo Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio,
está enfermo y necesita cuidado, pero éste no Creación, Identidad y Libertad. Según esta
demanda asistencia; o cuando la sociedad y el categorización, los sistemas curativos, la
individuo dicen que sí, pero el médico opina prevención, promoción y, en general, los
que no. Por ejemplo, objeción de conciencia sistemas de atención en salud son satisfactores
ante el aborto, resistencia a administrar de la necesidad de protección.
opiáceos, entre otros.
De lo anterior podemos inferir que:
La taxonomía de Bradshaw utiliza discriminantes
similares para llegar a los siguientes tres tipos de • No existe correspondencia biunívoca entre
necesidad: necesidades y satisfactores; y,

1. Necesidad normativa: Se produce cuando
el individuo presenta un nivel de salud • Un satisfactor puede contribuir
inferior al que un experto sanitario define simultáneamente a la satisfacción de varias
como deseable. Por supuesto, este estándar necesidades.
deseable puede variar entre los expertos.
Entonces, podemos señalar que las necesidades
humanas fundamentales son finitas, pocas y
2. Necesidad sentida o percibida: Aquí la
clasificables. Cambian los modos o medios

Módulo 2 5

Módulo 2
utilizados para la satisfacción de las Se entiende por demanda el número de
necesidades. Lo que está culturalmente prestaciones que social y técnicamente
determinado no son las necesidades requiere una población determinada en
humanas fundamentales sino los satisfactores de un período establecido. Implica traducir
dichas necesidades. las necesidades en salud de una población en
prestaciones en salud.
La propia naturaleza de las necesidades requiere
de análisis de distinto tipo: Dentro del ámbito de la Demanda de servicios
de salud, se analizan aspectos relacionados con
1. Análisis estático (fijo en el tiempo), el acceso y uso de satisfactores relacionados
delimitado espacialmente (estudio sobre la con la salud y con los servicios de salud. Se
situación de salud de un barrio o comuna) y involucran en su vertiente de estimación de
sectorialmente (estudio sobre el grupo social, demanda en salud, como factores que afectan
grupo de familias). la demanda, los estudios demográficos, culturales,
educacionales, de bienestar, la distribución
2. Análisis dinámico. Se da en casos de del ingreso, los perfiles epidemiológicos y la
análisis de un proceso como, por ejemplo, en presencia de sectores competitivos.
la instalación de un asentamiento humano
por programa de erradicación; o en análisis Bajo este modelo, demanda = necesidad,
de un fenómeno concreto, por ejemplo, en la cada individuo recibirá, al menos en teoría,
percepción de la población o actitud frente a tantos cuidados médicos como los expertos o
una modificación del sistema de atención de cualquier otra instancia delegada por la sociedad
salud o un programa de salud específico. estime que necesita, independientemente de su
disposición y capacidad de pago individuales.
También podemos diferenciar entre análisis
indirectos (por ejemplo, revisión documental, El desarrollo de la noción de necesidad tuvo
análisis de censos, estadísticas, mapas, lugar sobre todo en los países europeos, con
investigaciones anteriores) y análisis directos predominio de sistemas de salud públicos
(por ejemplo producción de la información de gratuitos, o prácticamente gratuitos, en el
forma directa a través de técnicas distributivas punto de consumo. Más concretamente, el
o cuantitativas; o, bien, estructurales o de tipo núcleo impulsor se halla en Gran Bretaña, en
cualitativo. Una tercera perspectiva considera la Universidad de York, siendo uno de sus
la participación protagónica del objeto de líderes (y padre de la economía de la salud
investigación como sujeto de investigación. en versión europea) Alan William6.

Para realizar un estudio completo e integral Por otra parte, el Modelo de Atención Integral con
sobre las necesidades es importante considerar enfoque familiar determina que la prevención
la utilización de técnicas cualitativas como del daño en salud y los estilos de vida saludables
entrevistas, grupos de discusión, etc. Se trata son un elemento central, por lo que al hablar
de triangular la información a través de la de demanda no sólo estamos hablando de la
combinación de distintos métodos en el estudio necesidad de atenciones médicas, sino que
de un problema –o necesidad– para paliar las de todas las estrategias asociadas tanto a la
limitaciones de cada método4. prevención como a la promoción.

1.2. La Demanda en Salud
Las definiciones anteriores son útiles para
abordar el proceso de decisión subyacente
en la generación de la demanda sanitaria, y su
interrelación con la oferta, para dar lugar a la
utilización efectiva de los servicios sanitarios.

(4) Perspectivas de la Investigación Social, Tomás Alberich.
6
(5) Arredondo L. Contrarreferencia Oferta v/s demanda; algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en
Referencia y A., Recaman M. A.
salud. 2001.
(6) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la
Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7 Economía de la
Salud (II). 2003.

Módulo 2
1.3. Métodos de Estimación de producción de prestaciones finales con
población, obteniéndose de esta forma las
la Demanda 7 prestaciones que la red debiera otorgar en su
área de influencia.
Existen diferentes formas de estimar la demanda,
pudiendo distinguirse cuatro métodos básicos: b) Objetivos de prestaciones: Estándares de
atención. Este método se basa en la definición
a. Necesidades de salud de objetivos de servicios que se traducen
b. Objetivos de prestaciones en metas cuantificadas de producción de
c. Utilización de servicios prestaciones por habitante. Los objetivos se
definen por expertos y se expresan en normas de
d. Razón recursos / población servicios o estándares de atención. Su aplicación
más frecuente es en el nivel ambulatorio de
En base a estos métodos se estiman atención dada su vinculación a las normas
coeficientes técnicos que relacionan producción programáticas, que habitualmente establecen
de prestaciones finales con población, metas de atención que son principalmente
obteniéndose de esta forma las prestaciones ejecutadas a este nivel.
que la red debiera otorgar en su área de
influencia. c) Utilización de servicios (Proyección en base
a lo observado).
Por prestación final se entiende la resultante Este método se diferencia de los anteriores en que
última del proceso productivo al interior del no utiliza normas para determinar la demanda,
establecimiento sanitario, y bajo este concepto sino que toma como referencia la utilización
se incluyen los egresos hospitalarios, las actual de los servicios por la población. El
consultas de nivel primario, las consultas proceso de estimación de la demanda consiste
de especialidad y las consultas de atención de en la proyección de los parámetros de
urgencia. utilización observados en la población usuaria
proyectada. Los parámetros de utilización
También se pueden incluir las intervenciones pueden ser corregidos de acuerdo a la estimación
quirúrgicas y las atenciones de parto. Estas de rechazos o listas de espera.
prestaciones dan cuenta en forma global de la
producción de los establecimientos de la red La utilización de servicios, debido a la
asistencial. sencillez de su aplicación, constituye el
método más usado en los proyectos de
a) Necesidades de salud inversión y, en particular, en la estimación de
Permite estimar la necesidad de recursos en base las necesidades de camas de hospitalización.
a las necesidades de salud de la población. Para Tiene la característica de estar basado en la
su cálculo se requiere que existan normas realidad histórica.
profesionales de atención en relación al
número, naturaleza, frecuencia y calidad d) Razón recursos/población
de las prestaciones o servicios que dan La razón recursos/población es una variante
solución a las necesidades identificadas. del método anterior, diferenciándose en que
los coeficientes técnicos utilizados corresponden
Posteriormente, las normas se traducen en a un ideal basado en un referente observado. Es
requerimientos de recursos físicos y humanos en decir, corresponde a un estándar seleccionado
base a los coeficientes técnicos calculados en la entre los coeficientes de utilización observados
etapa de diagnóstico de la red de servicios. en realidades donde existe una buena situación
de salud. La razón de recursos/población se
En la última década, este método ha sido aplica a las proyecciones demográficas, al igual
propiciado para la construcción de canastas de que en todos los métodos antes descritos. El
servicios de salud. En base a estos métodos se método de razón recursos/población es de
estiman coeficientes técnicos que relacionan elección cuando se estima la demanda de

Módulo 2 7
(7) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud.
Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.

Módulo 2
prestaciones que se quieren incorporar por b. Aplicación de los coeficientes a la población
primera vez a la oferta de servicios. objetivo proyectada, la cual depende de los
niveles de atención de la red asistencial.
Como los métodos basados en la utilización de
servicios y en la razón recursos/población no 1.3.3. Atención ambulatoria de nivel
consideran el cambio de los factores que afectan primario
la demanda de la población (socioeconómicos,
tecnológicos, biomédicos) se recomiendan para
las estimaciones de corto y mediano plazo. Se aplican directamente los coeficientes de
controles y consultas, desagregados por tipo
La estimación de la demanda se puede realizar de atención sobre la población objetivo de cada
para el año en que se está desarrollando el estudio uno de ellos.
(año 0) y para diferentes horizontes de tiempo,
que habitualmente corresponden a previsiones
a cinco y diez años plazo. Para ello es necesario Ejemplo: En el caso de los controles
realizar estimaciones tanto demográficas como infantiles, el estándar se aplica sobre la
epidemiológicas. población menor de 15 años del área de
influencia definida para el año del estudio
1.3.1. Aplicación del Método (año 0) y para los años de proyección
elegidos.
Como se mencionó, cualquiera sea el método
elegido, llevará a la selección de un coeficiente
técnico de demanda, que será aplicado a la 1.3.4. Atención Ambulatoria de
proyección de población para el horizonte del Especialidad
estudio, desagregado por nivel de atención.
Normalmente estos establecimientos
Este procedimiento se desarrolla para la red en
reciben pacientes referidos de otros centros.
su conjunto y posteriormente se asigna a
En el caso que sólo atienda a población
los establecimientos que la conforman,
referida, se utilizará como coeficiente una
dependiendo de las alternativas de solución
proporción de la demanda de prestaciones
que se definan para las brechas.
de los establecimientos que le derivan
1.3.2. Secuencia de Aplicación pacientes. Esta proporción puede ser
determinada en base a lo observado
(estudios de capacidad resolutiva) o
a. Determinación de los coeficientes
por recomendación técnica (juicio de
técnicos en base a alguno de los métodos
expertos).
antes mencionados, desagregado por tipo de
prestación final según nivel de atención.
Ejemplo: Si la demanda proyectada de
Cuadro: Tipo de coeficiente a utilizar los establecimientos de origen de las
derivaciones es 400.000 consultas y, de
Atención ambulatoria éstas, el 15% será referida, la demanda del
• Controles de salud por habitante. consultorio de especialidad será de 60.000
• Consultas ambulatorias primer nivel por consultas. La proporción de atenciones
habitante. referidas a especialistas habitualmente
• Consultas ambulatorias de especialidad varía dependiendo de si la atención es
por habitante. pediátrica, de adulto o maternal, y de la
especialidad en cuestión.
Atención hospitalaria
• Egresos por habitante. En el caso que el establecimiento atienda
• Intervenciones quirúrgicas por habitante. demanda directa y referida, ambos métodos
• Atención parto por mujeres edad fértil. deben combinarse.


Módulo 2
1.3.5. Atención Hospitalaria 1.3.6. Selección del Método

Si los hospitales no reciben derivaciones, La selección del método depende del propósito
se aplican los coeficientes de utilización de del estudio y de otras variables tales como:
servicios observada sobre la población del
año 0 y la proyectada. En el caso de que los • Los sistemas de información existentes.
hospitales sean centros de referencia para • La experiencia del grupo de trabajo.
otros establecimientos, se debe agregar la
proporción esperada de derivaciones al cálculo • La urgencia de contar con los resultados.
de demanda.
Si el objetivo del estudio es aportar información
Si la producción observada de intervenciones para una reforma global de la red, se utilizarán
quirúrgicas de colecistectomía para el año métodos complejos y probablemente la
0 fue de 100.000, la población usuaria combinación de diferentes enfoques; en el caso
de atención cerrada para el mismo año de los estudios de preinversión (como la Guía
de 5 millones y la lista de espera de Metodológica para Estudios de Preinversión
20.000, la tasa de colecistectomía para Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo
el año 0 es de 24 por 1000 habitantes de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001)
((100.000 +20.000/5.000.000)*1000), se recomienda usar el método de estándares de
que se aplica a la población de atención atención para el nivel primario, y el método de
cerrada de los años a proyectar para utilización para los servicios de hospitalización,
estimar por año proyectado la demanda el que puede combinarse con la razón recursos/
de colecistectomía. población.

Es importante señalar que ninguno de los
métodos considera la variable accesibilidad,
Si la tasa de consulta observada es de 1,2 que muchas veces puede llevar a instalar
por habitante año en una población de infraestructura en lugares donde la sola
50.000 habitantes al año de estudio, la demanda no lo justiﬁca, por ejemplo en
demanda será de 60.000 atenciones para islas o poblados remotos. Esto determina la
el año 0; si la población proyectada al año necesidad de realizar un análisis conjunto
10 es de 55.000 habitantes, la demanda de de las características demográﬁcas de la
atenciones de urgencia proyectada será de población, su daño en salud, la descripción
66.000 atenciones (1.2 x 55000). de la red de servicios (Evaluación de la Red).

Si además se recibiera una proporción
del 10% de la población de una comuna
1.4. Estimación de Demanda
de 30.000 habitantes –lo que equivaldría de Prestaciones de Salud
a 3000 personas más– al aplicar la tasa (Especialidades)8
de consultas de urgencia habitante/
año tendríamos que considerar 3600 La demanda de prestaciones de salud se
atenciones más. entiende como: la producción observada más
la demanda no satisfecha (de las prestaciones
brindadas actualmente y las incrementales
o nuevas), entendida ésta como las listas de
c. El método finaliza con la elaboración de espera y/o rechazos y las necesarias a desarrollar
cuadros resúmenes de demanda de atenciones respecto del modelo de atención propuesto. Estos
por nivel de atención, información que se indicadores permiten estimar la demanda de
utilizará para la determinación de la brecha de prestaciones que genera un grupo poblacional
prestaciones o atenciones. en un período de tiempo determinado.

Módulo 2 9
(8) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
MINSAL. Diciembre. 2001.

Módulo 2

Por ejemplo:
Demanda atención abierta Consultas médicas Consultas médicas de especialidad

En la determinación de la Demanda Total se deben considerar varios aspectos.

Los consultorios de especialidad (CAE, CDT • Demanda no satisfecha: lista de espera para
o CRS) prestan atención a pacientes derivados la especialidad
desde los consultorios de APS, Unidades
de Emergencia (esta situación varía entre Para las Consultas de Especialidad no existen
establecimientos), Servicios Clínicos, Otros coeficientes predefinidos. Se recomienda que
Hospitales y Pacientes Privados. La mezcla estos sean construidos a través de metodologías
entre las distintas fuentes de pacientes de estimación de la demanda a nivel local
varía de un establecimiento a otro. Por utilizando para ello la información de las
otra parte, un número importante de las consultas nuevas demandadas corregidas por los
prestaciones corresponde a controles, los controles que cada una de ellas requiere.
que frecuentemente copan la capacidad de
incrementar la oferta de consultas a pacientes La forma básica del cálculo de los
nuevos. De acuerdo a lo observado en diversas coeficientes observados en la Consulta
regiones, el déficit de oferta de consultas de Médica de Especialidad (CME) considera
especialidad afecta principalmente a pacientes la producción de consultas de especialidad
provenientes de la APS. dividida por la población usuaria a la que se
quiere impactar (población general, consulta
Para estimar la Demanda Total de Consultas de médica de especialidad por programa).
Especialidad se proponen los siguientes pasos
metodológicos:
Ejemplo:
a) Determinación de mezcla de consultas de
especialidad según fuente de origen: A través Coeficiente para programa de atención
de la revisión de los registros del Consultorio de específico:
Especialidades se debe determinar:
Consultas médicas de especialidad + DNS *1000
• El origen de los pacientes de acuerdo a
las variables descritas anteriormente: APS, Población usuaria atención abierta
Urgencia, Servicios Clínicos, Otros Hospitales,
Particulares, Otros. Donde: DNS corresponde a Demanda No
Satisfecha
• El número de controles que cada consulta
nueva genera como demanda. Donde: Consulta médica corresponde a
población nueva más población sujeta a
b) Estimación de demanda del nivel primario: control
asumiendo que la restricción de la oferta regula
la demanda de consultas de especialidad
proveniente del nivel primario. Se calcula la 1.5. Estimación de
Demanda Total que genera esta fuente utilizando
las siguientes definiciones:
Demanda de Intervenciones
Quirúrgicas Electiva9
• Demanda satisfecha: producción consultas
La principal restricción para construir indicadores
de especialidad.
de demanda para este tipo de Intervenciones

MINSAL. Diciembre. 2001

Módulo 2
Quirúrgicas (IQ) es la existencia de demanda no Dentro de la noción de población podemos
satisfecha, la que se presenta en dos niveles: encontrar otras definiciones que nos aportan a
la hora de estimar nuestra demanda11:
• Entre el Consultorio de APS y el nivel de
atención de especialidad. Población Total (INE 12): Corresponde al
• Entre el nivel de atención de especialidad y dato obtenido, informado y publicado en un
el pabellón quirúrgico. documento oficial por el INE a partir del censo
vigente y sus respectivas proyecciones.

El primer grupo constituye la Lista de Espera Población Beneficiaria: corresponde a la definida
de Consultas y, el segundo grupo, la Lista en la Ley Nº 18.469, es decir:
de Espera Quirúrgica. Se debe considerar el
comportamiento histórico de las IQ, proveniente • Los trabajadores dependientes de los sectores
de la APS y/o consultorios de especialidades, público y privado.
determinando el porcentaje de consultas médicas
que indicaron una intervención quirúrgica. • Los trabajadores independientes que coticen
en cualquier régimen legal de previsión.
Finalmente, la demanda de intervenciones • Las personas que coticen en cualquier
quirúrgicas es la producción observada, más régimen legal de previsión en calidad de
la lista de espera quirúrgica y el resultado de imponentes voluntarios.
la aplicación del mencionado porcentaje a la • Las personas que gocen de pensión
lista de espera de consultas médicas quirúrgicas previsional de cualquier naturaleza o
(demanda esperada). de subsidio por incapacidad laboral o por
cesantía.
Además de lo anterior, se debe considerar que
habitualmente, cuando no se resuelven las
IQ electivas de manera ambulatoria, éstas son Población usuaria de Atención Cerrada y Abierta:
resueltas a través de intervenciones quirúrgicas corresponde a la población que efectivamente
de urgencia. En consecuencia, la resolución utiliza las instalaciones de salud independiente
de las patologías quirúrgicas a través de esta de su afiliación previsional.
vía significa resolverlas a un menor costo.
Población Inscrita Validada: corresponde a la
población beneficiaria de FONASA inscrita en
El siguiente es el coeficiente técnico para establecimientos de atención primaria.
estimar demanda de IQ.
2. La Oferta13
IQ electivas + Demanda
esperada *1000 La Oferta en los servicios de salud, “corresponde
Coeficiente técnico =
al estudio de la producción de servicios de
Población usuaria de salud por tipo de programa, institución de salud,
atención cerrada funciones de producción e insumos requeridos
para satisfacer la demanda en salud. En este
campo de análisis económico se cubren, también,
1.6. Población la oferta de satisfactores que inciden directamente
en la salud y la de servicios de salud14“.
Las Redes de Salud Pública de nuestro país
trabajan con el concepto de “Población a
Cargo, entendiendo como tal, la población
beneficiaria que corresponde al territorio
adscrito al establecimiento10“.

(10) Departamento de Modelo de Atención, Unidad de Atención Primaria. 2004.
(12) Instituto Nacional de Estadísticas
Módulo 2 11
(14) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud Armando Arredondo
López, Ana Lucia Recaman Mejía. Ciudad de México. 2002.

Módulo 2
Se entiende por oferta el número de recursos permite la programación de las horas de los
humanos y físicos o su traducción en prestaciones profesionales asociados a ella, sino que le permite
que están disponibles para otorgarlas en un al usuario orientarse respecto a qué acciones
determinado período. puede acceder en cada establecimiento.
A continuación se presenta un extracto de
Su medición se hace mediante: la Cartera de Servicios del Hospital Exequiel
González Cortés, la que contempla las siguientes
• La cuantificación de las atenciones áreas temáticas:
(controles, consultas, exámenes, egresos)
otorgados por los establecimientos. 1. Cartera de Servicios por Centro de
Responsabilidad (Atención ambulatoria y
• La disponibilidad de recursos humanos hospitalización).
la disponibilidad de recursos físicos en 2. Cartera de Servicios problemas de salud
términos de infraestructura y equipamiento. GES.
3. Macrorredes problemas de salud GES.
2.1. Estudio de Oferta
4. Arsenal farmacológico.
Consiste en cuantiﬁcar el número de actividades 5. Priorización de patología por especialidad.16
realizadas en cada establecimiento, y en la red
como conjunto, desagregados por nivel de
atención o complejidad. La oferta normalmente
se expresa en número de prestaciones por
habitante, relación que también se utiliza para
determinar la brecha de prestaciones. Esta etapa
del estudio incluye una fase de optimización, en
la cual la producción de prestaciones observada
se ajusta de acuerdo a la capacidad de producción
de los recursos disponibles.

La medición se hace mediante:

• La cuantiﬁcación de las atenciones (controles,
consultas, exámenes, egresos) otorgados por los
establecimientos.

• La disponibilidad de recursos humanos
(el soporte administrativo es un elemento
muy importante a considerar).

• La disponibilidad de recursos físicos en
términos de infraestructura y equipamiento.

2.2. Cartera de Servicios
Para determinar la oferta es importante que el
establecimiento tenga claridad respecto de su
“cartera de servicios, entendiendo como tal el
conjunto de acciones preventivas, curativas, de
mantención y rehabilitación si las hubiere15“.

Esta cartera es pública, de manera que no sólo

(15) Modelo integral de atención en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005.
(16) Este ítem será presentado como ejemplo en el módulo 3, Criterios de priorización de demanda en Chile.

Módulo 2
Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Centro de Responsabilidad Clínico

Centro de Línea de Productos / Servicio
Usuario Final Procesos
Responsabilidad Producción Especíﬁco

Consultas de Consulta pediátrica
Emergencia en Consulta quirúrgica
Especialidades Consulta traumatológica
Ambulatoria (en la UE)

A servicios y unidades
clínicas:
• Unidad de Paciente
Hospitalización
Crítico (UPC)
• Pediatría: Indiferenciada,
Oncología.
• Quirúrgico:
Indiferenciada, Quemados
Procedimientos
Quirúrgicos Cirugía
Mayores con Cirugía traumatológica
Anestesia General
Procedimientos Suturas
Centro de Usuario Proceso de Quirúrgicos Drenajes
Responsabilidad Atención de Atención de Menores Inmovilizaciones
de Emergencia Emergencia Emergencia Reanimación Reanimación básica y
Básica y Avanzada avanzada
Exámenes
Curaciones
Atención de
Tratamientos ambulatorios
Enfermería
Administración de
vacunas e inmunizaciones
Peritajes Médicos
Peritajes Médicos Legales
Legales
Centro de
Referencia
local y regional Patologías con mayor
de patologías complejidad
seleccionadas de
mayor complejidad
IRA
Enfermedades de
Unidad Centinela
Notiﬁcación obligatoria
Monitoreo de violencia

Módulo 2 13

Módulo 2
Centro de Usuario Línea de
Procesos Productos / Servicio Especíﬁco
Responsabilidad Final Producción
Anemia Aplástica
Subproceso de Leucemias
Atención Cerrada Linfomas
Tumores sólidos
Pediátrica de Neutropenias febriles
Oncología Infecciones en pacientes
inmunocomprometidos
Patología respiratoria aguda y crónica
de complejidad mediana
Patología digestiva
Patología infecciosa
Síndrome apneico
Síndrome edematoso
Síndrome febril agudo y prolongado
Enfermedades metabólicas que no
requieran de monitoreo
Enfermedades endocrinológicas
Ingestión y/o aspiración de cuerpo
extraño
Varicela u otras enfermedades que
requieren aislamiento
TEC no complicado
Pacientes Traqueostomizados
Proceso Cardiopatías congénitas y adquiridas
Centro de Usuario Síndrome ictérico del primer trimestre
Atención
Responsabilidad Atención Estudio genopatía
Cerrada
de Pediatría Cerrada Patología hematológica
Pediátrica Subproceso
Maltrato infantil y abuso sexual
de Atención
Paciente quirúrgico infectado o con
Cerrada Pediátrica
patología pediátrica intercurrente
Indiferenciada
Intoxicaciones: medicamentosas,
hidrocarburos
Patología renal
Kawasaki
Enfermedades del mesénquima para
estudio, diagnóstico, tratamiento
Pacientes neurológicos que requieren
manejo y estudio
Diabetes mellitus
Salud mental
Pacientes con intento de suicidio
Anorexia nerviosa
Politraumatizados
Tratamientos e.v. ambulatorios:
• Ramicade
• Metilprednisolona
• Inmunoglobulina i.v.
Parálisis ﬂácida
Patología hematológica
Pacientes oncológicos


Módulo 2
Centro de Usuario Línea de
Procesos Productos / Servicio Específico
Responsabilidad Final Producción
Estudio y manejo endoscópico y/o
abierto patología uretral
Manejo quirúrgico genitales
femeninos y masculinos
Manejo quirúrgico traumatismo renal
Manejo quirúrgico patología
obstructiva vía urinaria
Manejo médico quirúrgico de reflujo
vesicoureteral
Manejo patología obstructiva
urológica por diagnóstico antenatal
Manejo médico quirúrgico vejiga
neurogénica
Cistotomía de aumento (ampliación
vesical)
Apendicovesicostomía continente
(Mitrofanoff)
Manejo médico quirúrgico de
incontinencia urinaria
Patología oncológica vía
genitourinaria
Manejo litiasis renal y de toda la vía
urinaria
Subproceso Manejo quirúrgico insuficiencia renal
Atención Cerrada Catéteres hemodiálisis
Catéteres peritoneodiálisis
Proceso Quirúrgica Trasplante renal
Centro de Usuario de Indiferenciada Cirugía Laparoscópica
Responsabilidad Atención Atención Tegumentos
de Cirugía Cerrada Cerrada Cirugía cardiológica:
Ductus arterioso persistente,
de Cirugía Pericardiotomía y pericardiocentesis
Cirugía de Tórax
Cirugía mediastínica abierta o por
toracoscopía,
Cirugía diafragmática especialmente
hernias diafragmáticas congénitas:
Bochdalec, Morgagni.
Tratamiento quirúrgico de la Atresia
esofágica con o sin fístula
traqueoesofágica (toracotomía,
esofagostomía, gastrostomía).
Cirugía abdominal
Cirugía de Colon
Tumores y Quistes Ováricos (abierta o
laparoscópica).
Cirugía cabeza y cuello
Traumatología máxilo-facial
Cirugía plástica y reparadora
Piel y tegumentos

Quemaduras
Subproceso
Atención Gran Quemado:
Atención
Grave
Cerrada Cirugía
Crítico
Quemados
Sobrevida excepcional

Módulo 2 15

Módulo 2


Ingreso
Evaluación pre-anestésica
Administración anestesia
pacientes quirúrgicos.
Instalación de catéter
Subproceso de venoso central
Anestesia (También se realiza a
pacientes de Neonatología
del CABL)
Instalación de línea
arterial
Recuperación anestésica
Centro de Usuario Proceso de
Responsabilidad Atención de Atención de Subproceso
Paciente intervenido
de Emergencia Emergencia Emergencia Intervención
quirúrgicamente
Quirúrgica

Recuperación post
Subproceso
anestésica
Recuperación
Traslado

Asesoría interconsulta de
anestesista (UPC, Cirugía,
Subproceso
Traumatología, Pediatría,
Asesoría
pacientes crónicos)
Interconsulta
Asesoría programa manejo
del dolor


Receta despachada
Subproceso de (ver anexo arsenal
Atención Abierta farmacológico)
Farmacológica Educación al paciente
Usuario Visita domiciliaria
Centro de Derivado Proceso
Responsabilidad de Atención Apoyo Subproceso de Receta despachada
Farmacia Abierta y Farmacéutico Atención Cerrada Educación al equipo de
Cerrada Farmacológica salud

Preparados citostáticos
Subproceso de
Alimentación Parenteral
Producción
Preparados no estériles


Módulo 2
Cartera de Servicios Problemas de Salud GES
Patologías Auge 2007
Cáncer Infantil: Leucemia
Linfomas
Tumores sólidos
Insuficiencia renal crónica terminal
Cardiopatía congénita operable (estudio)
Diabetes mellitus tipo I
Fisura labiopalatina
Escoliosis
Epilepsia no refractaria
Displasia broncopulmonar del prematuro
VIH
Alivio del dolor y cuidados paliativos
Asma bronquial
EPOC
Hemofilia
SDR en RN (Hernia diafragmática, BN)
Politraumatizado grave
TEC moderado
Fibrosis quística
Artritis reumatoídea mayores de 15 años
Gran Quemado

Macrorredes Problemas de Salud GES
Insuficiencia renal crónica terminal:
Trasplante renal
Peritoneodiálisis
Escoliosis
Gran Quemado
Politraumatizado sin lesión medular

Módulo 2 17

Módulo 2
Arsenal Farmacológico17
GRUPO 1
Medicamentos utilizados para modificar las funciones del sistema nervioso y del músculo
estriado.
1.1.- Anestésicos generales y oxígeno - inhalatorios e inyectables
1.2.- Anestésicos locales
1.3.- Premedicación anestésica
1.4.- Ansiolíticos e hipnóticos
1.5.- Hipnóticos
1.6.- Neurolépticos antisicóticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros
1.7.- Anticonvulsivantes
1.8.- Antiparkinsonianos
1.9.- Analgésicos narcóticos y antagonistas
1.10.- Antidepresivos tricíclicos, otros
1.11.- Antieméticos centrales
1.12.- Curarizantes
1.13.- Relajadores músculo-esqueléticos
1.14.- Estimulantes S.N.C.
1.15.- Estimulantes centro respiratorio
GRUPO 2
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, antirreumáticos y para tratamiento
de la gota.
2.1.- Antiinflamatorios no esteroidales. Analgésicos no opiáceos.
2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota.
2.3.- Analgésicos opiáceos
GRUPO 3
Medicamentos antialérgicos y utilizados en el tratamiento de la anafilaxia
3.1.- Antihistamínicos H1.
3.2.- Adrenérgicos
3.3.- Glucocorticoides
GRUPO 4
Antídotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones.

(17) El documento original contempla un total de 18 grupos de fármacos, además de una lista ordenada alfabéticamente
con el nombre del medicamento y su respectiva presentación.

Módulo 2
2.3. Cuantificación de las En tanto, el recurso de asignación fijo es aquel
cuyo requerimiento es independiente del nivel
Atenciones de producción de prestaciones realizadas
y responde a necesidades administrativas
Una vez definida la cartera de servicios, u operativas del establecimiento de salud
procede a calcular la oferta, traducida en (directivos, porteros, recaudadores, etc.); o
horas de profesionales (médicos, odontólogos, bien, depende de la aplicación de normas de
enfermeras, técnicos paramédicos, matronas, funcionamiento de unidades o servicios en
educadoras para la salud, asistentes sociales, particular (diálisis, UCI, etc.).
nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos, terapeutas
ocupacionales, fonoaudiólogos), asociados a Es necesario, para determinar claramente la
cada prestación de salud definida18. oferta, analizar la relación que existe entre las
horas contratadas y las horas reales de recursos
Ejemplo de cálculo de horas médicas: humanos disponibles.
Supongamos que el establecimiento de APS tiene Este análisis es posible de hacer para toda la Red,
2 médicos contratados por 8 horas diarias durante para un establecimiento –o una unidad clínica–,
240 días hábiles estimados, para la consulta de o cualquier subconjunto o combinación de ellos
morbilidad. que sean críticos para la gestión.

2 x 8 x 240 = 3.840 horas médico para
2.4.1. Oferta de Recursos Humanos
morbilidad.
Para determinar la oferta actual de recursos
Si el rendimiento de morbilidad es de 5 humanos, medida en función del total de
pacientes por hora. horas disponibles de trabajo, se comienza con la
cuantificación del total de horas contratadas tanto
3.840 x 5 = 19.200 pacientes al año. de funcionarios de calidad Titular como Contrata.
A este total de horas se debe incorporar, además,
el total de las horas contratadas por honorarios
Ahora bien, la oferta no sólo se refiere a las a suma alzada, las destinadas a suplencias y las
atenciones médicas, sino también a las actividades horas extraordinarias que implican en sí mismas
de prevención y promoción de la salud. un mayor número de horas de trabajo (no así, por
ejemplo, las horas de turno que se remuneran
Es de vital importancia para un adecuado con valor de hora extraordinaria, pero que no
análisis de la oferta la construcción de cuadros constituyen horas adicionales a las inicialmente
de resumen de ofertas de atenciones. contratadas al trabajador).

Para el cálculo de las horas disponibles anuales
2.4. Disponibilidad de se debe considerar el total de los días hábiles
Recursos Humanos19 del año base del estudio y las equivalencias
diarias de horas contratadas, como se muestran
En la oferta de Recursos Humanos es posible a continuación:
distinguir aquellos de asignación variable y los
de asignación fija. Horas contratadas Horas contratadas
semanales diarias
Como recurso de asignación variable se entiende 44 8,8
aquel cuya contratación depende directamente
33 6,6
del nivel de producción de acciones de salud
a realizar, tanto para prestaciones finales como 22 4,4
para las de apoyo. 11 2,2

Módulo 2 19
(18) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento
OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera.1998.
(19) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial.

Módulo 2
La operación descrita anteriormente se recomienda realizarla tanto por unidad o servicio de
trabajo como por estamento al interior de éste, para luego consolidarlo y mostrar el total de horas
de trabajo contratadas.

En el cuadro siguiente se sugiere la desagregación de los datos requeridos. Se debe considerar el
número de cargos por estamento y el total de horas contratadas (por cargos, honorarios,
suplencias y otros) asociados a este número de cargos (si un funcionario sirve en más de una
unidad, se sugiere corregir los registros para dejar constancia de ello).

Suplencias Total horas Horas
Horas Honora- Total horas
Estamento Cargos y otros contrata- extraordi-
por cargo rios teóricas
das narias
(1)+(2)+(3)+
(1) (2) (3) (4) (5)
(4)+(5)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tecnólogos Médicos
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especiﬁcar
Total


Módulo 2
La consolidación de cualquiera de las tablas de las diferentes áreas de trabajo da cuenta del total
de horas contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al
interior de éste se estén estudiando.

A continuación, y luego de tener definido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas
de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias médicas, traslados
de pacientes a otros establecimientos, permisos especiales, capacitación, horas administrativas, etc.),
para lo cual se sugiere el uso del siguiente formato de entrada.

Tasa de Capacita-
Feria- Trasla- Total horas
Estamento Permisos licen- ción Otros
dos dos ausencia
cias
(1)+(2)+(3)+
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(4)+(5)+(6)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total

Luego, la diferencia entre las horas teóricas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas
disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta
real de recursos humanos con que se dispone.

Estamento Total horas teóricas Total horas ausencia Total horas disponibles

(1) (2) (1)+ (2)

Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total

Módulo 2 21

Módulo 2
Con la información que se trabaja en las oficinas
de personal de los establecimientos de salud es Por ejemplo, si se observa que los quirófanos
posible realizar, además, una caracterización de un hospital producen solamente, en
de la oferta de personal. Esta caracterización promedio, dos intervenciones quirúrgicas
permite mostrar la relación entre un tipo diarias, se debe investigar la razón de esta
particular de funcionario y la población base baja productividad.
asignada al establecimiento, población usuaria,
otro estamento, etc. Por ejemplo, antigüedad Ésta puede deberse a diferentes factores,
del funcionario en el servicio o antigüedad algunos relativamente fáciles de modificar
profesional. como la falta de ropa estéril o de
instrumental quirúrgico, y otros más
2.5. La Disponibilidad de difíciles, como la falta de horas de cirujano
o de anestesista, o por desperfecto de las
Recursos Físicos en Términos de máquinas de anestesia.
Infraestructura y Equipamiento
En este aspecto es importante, además de tener
claridad respecto de antecedentes como el 3. Referencia y
tipo de establecimiento y su funcionalidad,
establecer los flujos que se observan entre Contrarreferencia
ellos; y compararlos con los flujos óptimos
desde el punto de vista de la optimización de El binomio oferta-demanda no se constituye con
la demanda. componentes aislados, sino que se relaciona
a través de flujos en la red de salud. Esto
El tema de la obsolescencia y existencia del porque el trabajo en red es una estrategia
equipamiento crítico (necesario para la realización vinculatoria, de articulación e intercambio
de las acciones de salud definidas por la cartera entre instituciones y/o personas, que deciden
de servicios) es un tema central; la realización asociar voluntaria y concertadamente sus
de mantenciones oportunas; adquisición de esfuerzos, experiencias y conocimientos para
nuevos equipos para reemplazar los que están el logro de fines comunes sobre la base de la
en desuso son aspectos que sin duda van a incidir cooperación y la confianza.
en la oferta del establecimiento y la red.
Desde esta óptica, la red de salud se concibe
20
2.6. Oferta Optimizada como la circulación de recursos y capacidades
entre establecimientos de variada complejidad
La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza y capacidad resolutiva para asegurar la
en base a la comparación de la productividad de continuidad de atención dentro de un ámbito
los recursos existentes, con la producción geográfico determinado. En la red cada uno
que se obtendría en condiciones óptimas de los establecimientos tendrá limitación en su
de disponibilidad de recursos humanos y capacidad resolutiva de los procesos clínicos,
financieros, y, al mismo tiempo, respetando pero la red será más que la sumatoria de las
las recomendaciones técnicas que resguardan la capacidades resolutivas de cada una de las
calidad de la atención. entidades prestadoras que la integran21.

Esto lleva a que en aquellos casos en que existe El proceso asistencial se inicia con el
capacidad instalada no utilizada la optimización autocuidado y la responsabilidad individual
significará el aumento en el rendimiento de los de los ciudadanos. Una vez sobrepasado este
recursos disponibles y, por lo tanto, una mayor nivel asistencial, la persona con el Problema
capacidad de oferta teórica,. En los casos de de Salud comienza su Flujo a través de la red
sobreutilización de recursos, en cambio, la de recursos y los establecimientos disponibles
optimización consistirá en rebajar el rendimiento para ello. La red, en este caso, se somete a
observado de los recursos. la evaluación de los profesionales expertos

Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
(21) Redes de Procesos Clínicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003.

Módulo 2
en el manejo del problema de salud, ya sea
en forma electiva, en que generalmente es al Es aquel procedimiento mediante el cual se
nivel primario de atención al que se accede, o retorna al paciente al establecimiento de origen
de urgencia (nivel secundario u hospitalario). y/o al que pudiese asegurar la continuidad de caso,
luego de haberse atendido satisfactoriamente la
El manejo en el nivel de complejidad demanda24.
correspondiente será determinado por
la existencia de Guías Clínicas, Normas o La Federación Panamericana de escuelas de
Protocolos de Tratamiento. El manejo clínico del Medicina señala que “El régimen de Referencia
Problema de Salud en ese nivel de complejidad, y Contrarreferencia es el conjunto de normas
en un momento dado, ya no será adecuado técnicas y administrativas que permiten prestarle
desde el punto de vista sanitario, por lo que al usuario de manera adecuada el servicio de
será necesario que fluya al interior de la red. Los salud, según el nivel de atención y grado de
instrumentos que deben conectar los distintos complejidad de los organismos de salud, con
niveles de complejidad son la Interconsulta y los la debida oportunidad, eficacia y eficiencia. Así
Protocolos de Referencia y Contrarreferencia. La mismo, este régimen facilita el flujo de usuarios y
construcción de estos instrumentos clínicos elementos de ayuda diagnóstica entre aquellos y
debe ser generada por la institucionalidad, y las unidades familiares. Se entiende por Referencia
ellos deben, obligadamente, convocar a la el envío de usuarios o elementos de ayuda
interacción entre la red del problema de salud diagnóstica por parte de las unidades prestadoras
y la red de recursos humanos profesionales de servicios de salud a otras instituciones
relacionados, independiente de su ubicación de salud para atención o complementación
en algún nivel de complejidad específico, y diagnóstica que, de acuerdo con el grado de
por el solo hecho de compartir el problema de complejidad, den respuesta a las necesidades
salud22. de salud. Se entiende por Contrarreferencia
la respuesta que unidades prestatarias de
3.1. Referencia-Contrarreferencia servicios de salud receptoras de la Referencia dan
al organismo o a la unidad familiar; la respuesta
El proceso de Referencia-Contrarreferencia entre puede ser la contrarremisión del usuario
Niveles de Atención, en el Sistema Público de con las indicaciones a seguir, la información
Salud, constituye un elemento fundamental sobre la atención recibida por el usuario en
de continuidad de la atención otorgada la institución receptora, o el resultado de las
a los pacientes e incide en la accesibilidad, solicitudes de ayuda diagnóstica25“.
oportunidad, efectividad, eficiencia del proceso
asistencial y con ello en la adhesión y satisfacción
de los usuarios, y requiere de un proceso de
coordinación ágil, flexible y eficaz23.

Por lo tanto, entenderemos la Referencia como
sinónimo de derivación, y se la define como
el conjunto de procedimientos administrativos
y asistenciales por el cual se deriva a usuarios
de un establecimiento de salud de menor
capacidad resolutiva a otro, para evaluación
diagnóstica y/o tratamiento, a fin de asegurar
la continuidad de la prestación de servicios.
Y, por Contrarreferencia, a la respuesta
del especialista, dirigida al profesional del
establecimiento o Servicio Clínico de origen
del paciente, respecto de la interconsulta
solicitada.

(22) Documento Comisión de Redes. Ministerio de Salud. 2003. 23
Módulo 2
(23) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulación. Ministerio de Salud, 2001.
(24) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención, Documento Modelo de Atención Integral de Salud. Año 2005.
(25) Gómez Gutiérrez L. Serra Tamayo M. Evaluación de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita
de la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá. 2001.

Módulo 2
3.2. Diagrama de Flujo26
Existen múltiples formas de diagramar el proceso de Referencia-Contrarreferencia. A continuación
se presenta un Diagrama de derivación de la atención primaria al nivel secundario.

PROCESO de ATENCIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA

Paciente SOME
Profesional

REFERENCIA
PROCESO de DIAGNÓSTICO

Formulario
solicitud
interconsulta

Formulario
orden de
atención

SOME
Profesional Informe
resultado Especialista
(otros) Formulario
orden de
atención

CONTRARREFERENCIA
PROCESO de TRATAMIENTO

SOME
Servicio
Clínico

El desafío de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de
coordinación.

(26) SOME, SAP, Unidad de Gestión de Red, para este diagrama son conceptos aﬁnes.

Módulo 2
Coordinarse implica: • La existencia de sistemas de Referencia–
C o n t ra r r e f e r e n c i a e s t a b l e c i d o s y s u s
• Tener objetivos y metas comunes respecto resultados.
de la atención a ser otorgada.
• Los mecanismos de registro, tabulación y
• Establecer prioridades. análisis de la información.

• Definir e implementar mecanismos de • La calidad del mismo: de la interconsulta,
derivación específicos según especialidades, de la respuesta, de la coherencia entre el
basados en la regulación vigente tanto en lo diagnóstico probable y el definitivo, manejo en
que dice relación con los recursos humanos cada nivel.
capacitados como la tecnología disponible para
el nivel de resolutividad requerido, • El desarrollo de instrumentos de evaluación
de la calidad del manejo de la interconsulta:
• Contar con instrumentos claros, precisos Instrumento de Auditoría.
y confiables tanto para la derivación como
para el otorgamiento de horas, el seguimiento • El diagnóstico de los principales problemas
de las interconsultas y la evaluación, y detectados en relación al proceso de Referencia-
monitoreo sistemático de todas las etapas del Contrarreferencia.
proceso.
Generar un sistema factible de ser implementado,
• Implica, además, establecer responsables considerando la particularidad de cada
en cada nivel de atención, con capacidad servicio de salud y los establecimientos de su
de decisión, con definición clara de su rol y red asistencial.
funciones, y capacidad de liderazgo.
3.4. Aspectos a Considerar
3.3. Desafíos del Proceso de para el Funcionamiento de la
Referencia–Contrarreferencia Referencia-Contrarreferencia
para los Equipos de Salud27
Atención primaria de salud
Conocimiento de su red asistencial y de los
recursos disponibles y potenciales para su • Definir un equipo responsable del proceso
funcionamiento. de Referencia–Contrarreferencia.

Clarificar la coordinación: definirla, analizar su • Este nivel debe velar porque los pacientes,
vinculación con las diferentes dimensiones de la derivados a otros niveles de atención,
calidad sobre las cuales incide adecuadamente. reciban la atención solicitada y retornen,
habiendo resuelto de la mejor forma posible
Establecer los nudos críticos del proceso sus necesidades de salud.
de coordinación inter-niveles, sus causas y
posibles soluciones. • Junto con el Nivel Secundario establecer
el mecanismo de información para conocer
Conocer el acceso real de la población a cada los cupos de horas disponibles para cada
nivel de atención. Conocer: especialidad y hacer uso adecuado de ellas,
priorizando las derivaciones de acuerdo a
• La resolutividad de cada nivel: capacidad criterios técnicos.
técnica de los profesionales, tecnología,
apoyo diagnóstico. • Debe haber un responsable del manejo
de dicha información. Debe haber una
• La regulación vigente. Disponibilidad de evaluación y monitoreo sistemático respecto
normas, protocolos, manuales, etc. del número de hora-especialista disponible,

Módulo 2 25
(27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulación. Ministerio de Salud. 2001.

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