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Las directrices actuales para CPG en la medicina clínica hincapié en un enfoquebasado en la evidencia y no simplemente la ...
el problema de (i) la subjetividad por parte de los autores de pesaje cuando los datospositivos y negativos, o epidemiológ...
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Hipotiroidismo consuntivo es una enfermedad rara que puede presentarse enpacientes conhemangiomas      y   otros    tumore...
síndrome del túnel carpiano, la apnea del sueño, hiperplasia pituitaria que puedeocurrir con o sin hiperprolactinemia y ga...
total y una relación de unión a la hormona tiroidea (THBR), y el inmunoensayo directode T4 libre después de la diálisis de...
en menor medida que la T4, ~ 99,7%. Métodos para evaluar la concentración de T3libre directoinmunoensayo han sido desarrol...
estrógenos, andrógenos o litio tenía un valor superior normal de TSH de 4,12 mUI / L.Esto fue apoyado además por el estudi...
manifestación normal del envejecimiento. La advertencia es que mientras que lareferencia TSH normal de rango particularmen...
bioinactiveisoformas de TSH (47). Los niveles de TSH también pueden ser elevadasen asociación con elevadolos niveles séric...
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Para recomendaciones en el embarazo, consulte las recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.Si bien no hay consenso sobre el cribado...
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pacientes con disminución de la secreción de ácido gástrico (140, 141). Esto hallevado a un trabajo in vitro mostrandodife...
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TSH 4,0 a 8,0 mUI / L, 50 g de TSH 8 a 12 g mUI / L, y 75 para la TSH> 12 mUI / L.Después de dosSólo meses más ajustes mín...
alimentación a través de sondas nasogástricas y otros. Para la alimentación óptimaabsorción debe serinterrumpió con dosis ...
hasta 3-6 meses después de resolver suero TSH vuelve a ser normal (176).Una vez que una dosis de reemplazo adecuada se ha ...
dosis de 50 microgramos diarios. Entre las personas con enfermedad coronariaconocida, la dosis inicial habitual es reducid...
niveles pueden ser no conforme o tiene problemas con la absorción de T4 (171). Laprimera es muchomás común (184). Aunque l...
niveles puede estar en el intervalo de referencia inferior y, ocasionalmente,ligeramente inferior a la normal (150).El ran...
diagnósticos adicionales de hipotiroidismo en los EE.UU. por año, sin clarosbeneficios. Lacontroversia no sólo ha contribu...
• Niños y bebés• Los pacientes en los que es difícil de hacer y mantener un estado eutiroideo• Embarazo• Las mujeres conce...
puede afectar negativamente a los resultados maternos y fetales. Estos resultadosadversos incluyen el aumentola incidencia...
tasa de aborto involuntario y aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres conhipotiroidismo subclínicosometen a reproducc...
Tratamiento T4 debe ser iniciado. TSH sérica y el total de las mediciones de T4 debenser controladoscada cuatro semanas du...
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Traduccion hipotiroidismo

  1. 1. INTRODUCCIÓNEstas guías actualizadas de práctica clínica (GPC) (1-3) resumen lasrecomendaciones de los autores, actuando como una fuerza conjunta y AACE ATAtarea de la evaluación de diagnóstico y estrategias de tratamiento para adultos conhipotiroidismo, según lo dispuesto por el Consejo de Administración deAACE la ATA.El ATA desarrolla Guías de Práctica Clínica para proporcionar orientación yrecomendaciones para las áreas de práctica particulares en relación con laenfermedad de tiroides incluyendo el cáncer de tiroides. Las Directrices no incluyentodos los enfoques adecuados o métodos o exclusivos de los demás. Las Directricesno establecen un nivel de atención y los resultados específicos no están garantizados.Las decisiones de tratamiento deben basarse en el juicio independiente de losproveedores de atención de salud y las circunstancias individuales de cada paciente.Una guía no pretende ocupar el lugar del juicio de los médicos en el diagnóstico ytratamiento de pacientes en particular (véase el Suplemento 1 para obtenerinformación detallada acerca de las pautas ATA).Las Directrices AACE médicos para la práctica clínica son desarrollados de manerasistemáticaestados para ayudar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones paramédico condiciones clínicas específicas. La mayor parte de su contenido se basa enrevisiones de la literatura. En las zonas de incertidumbre, el juicio profesional se aplica(Ver Suplemento 1 para obtener información detallada acerca de las pautas AACE).Estas directrices son un documento que refleja el estado actual del campo y estándestinado a proporcionar un documento de trabajo para actualizar las guías como losrápidos cambios en este campo se espera en el futuro. Animamos a los profesionalesmédicos a utilizar esta información junto con su mejor juicio clínico. Lasrecomendaciones que se presentan no pueden ser apropiados en todas lassituaciones. Cualquier decisión adoptada por los profesionales para aplicar estasdirectrices debe hacerse a la luz de los recursos locales y las circunstanciasindividuales de cada paciente.Las directrices que aquí se presentan principalmente abordar la gestión de lospacientes ambulatorios con hipotiroidismo primario confirmado bioquímicamente cuyoestado tiroideo se ha mantenido estable durante al menos varias semanas. Ellos no se
  2. 2. ocupan de este tipo de coma. El lector interesado se dirige a las otras fuentes paraesta información (4). La organización de las Directrices se presentan en la Tabla 1.Una TSH en suero es la única mejor prueba de detección de la disfunción tiroideaprimaria para la gran mayoría de las situaciones clínicas para pacientes externos, perono es suficiente para la evaluación de los pacientes hospitalizados o hipotiroidismocentral cuando está presente o se sospecha. El tratamiento estándar es el reemplazocon T4 que debe ser adaptado a cada paciente. La terapia y diagnóstico dehipotiroidismo subclínico, que a menudo no se detecta, se discute. El uso deLtriiodothyronine (T3) en combinación con T4 para tratar el hipotiroidismo, la hormonatiroidea para tratar otras condiciones que el hipotiroidismo, y los nutracéuticos seconsideran sólo brevemente.MÉTODOSEsta Directriz de Práctica Clínica (GPC) se adhiere al Protocolo de 2010 para la AACEProducción estandarizada de guías de práctica clínica publicadas enEndocrinePractice (5).Este protocolo actualizado describe una metodología más transparente de lacalificación de las pruebas clínicas y síntesis de los grados de recomendación. Elprotocolo también establece un riguroso proceso de revisión de varios niveles.El proceso se inició mediante el desarrollo de un esquema para revisar el directorclínicoaspectos de hipotiroidismo. Búsqueda computerizada y manual de la literatura médicay diversas bases de datos, principalmente incluyendo Medline ®, se basó en los títulosde secciones específicas, evitando la inclusión de detalles innecesarios y la exclusiónde importantes estudios. La compilación de la bibliografía es un proceso continuo ydinámico. Una vez que los principales aspectos clínicos de hipotiroidismo se handefinido, se han formulado preguntas con la intención de desarrollar entoncesrecomendaciones que abordan estas cuestiones. La graduación de lasrecomendaciones se basan en el consenso entre los autores.ObjetivosEl propósito de estas directrices es presentar un marco actualizado basado en laevidencia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes conhipotiroidismo.Directrices para Guías de Práctica Clínica (GPC)
  3. 3. Las directrices actuales para CPG en la medicina clínica hincapié en un enfoquebasado en la evidencia y no simplemente la opinión de expertos (6). A pesar de que unenfoque puramente basado en la evidencia no es aplicable a todas las situacionesclínicas reales, hemos incorporado esta en estos CPG para proporcionar objetividad.Los niveles de fundamentación científica y grados de recomendación (Transparencia)Todos los datos clínicos que se incorporan en estos GPC han sido evaluadas entérminos de niveles de fundamento científico. La metodología detallada para laasignación de niveles de evidencia (EL) a las referencias utilizadas en estos GPC hasido reportado por Mechanick et al. (7), de la que se toma la Tabla 2. Suplemento 2 seresumen las clasificaciones de EL de los autores de las referencias. El enfoque decuatro pasos que los autores utilizaron las recomendaciones de grado se resume enlas tablas 3 a 6, de la producción de 2010 Estandarizado de Guías de Práctica Clínica(5), de la que se toma la Tabla 3. Por explícitamente proporcionar descriptoresnuméricos y semánticos de las pruebas clínicas, asícomo los factores subjetivos y defectos del estudio, el protocolo de actualización tieneuna mayor transparencia que el protocolo descrito por AACE 2008 Mechanick et al.(7).En estas directrices, el sistema de clasificación utilizado por las recomendaciones nose corresponde con la instrucción de la recomendación, pero la fuerza de larecomendación. Por ejemplo, en algunos sistemas de clasificación, no Äúshould, Äùimplica que hay evidencia sustancial para apoyar una recomendación. Sin embargo, elmétodo de clasificación utilizado en esta guía permite a los autores a utilizar estelenguaje, incluso cuando el nivel de la mejor evidencia disponible es, la opiniónÄúexpert., Äù A pesar de los diferentes sistemas de clasificación están ocupadas, sehizo un esfuerzo para que estas recomendaciones en consonancia con partesrelacionadas de hipertiroidismo y Otras causas de tirotoxicosis:Directrices de Gestión de la American ThyroidAssociation y la Asociación Americanade Endocrinólogos Clínicos (8, 9), así como las directrices de la Asociación Americanade la Tiroides para el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad de la tiroides durante elembarazo y después del parto (10).Las deficiencias de esta metodología basada en la evidencia en estos GPC son quemuchosrecomendaciones se basan en datos débiles, científicos (nivel 3) o la opinión deconsenso (nivel 4), en lugar de sólidos datos científicos (niveles 1 y 2). También existe
  4. 4. el problema de (i) la subjetividad por parte de los autores de pesaje cuando los datospositivos y negativos, o epidemiológicos frente experimental, con el fin de llegar a ungrado de recomendación basada en la evidencia o la opinión de consenso, (iiLa subjetividad por parte de los autores cuando pesan atributos subjetivos, tales comola rentabilidad y la relación riesgo-beneficio, con el fin de llegar a un grado derecomendación basada en la evidencia o consenso opinión, (iii) la revisiónpotencialmente incompleta de la literatura de los autores, a pesar de la diligenciaextensa, (iv) el sesgo en las publicaciones disponibles, que se originan principalmentede médicos experimentados y grandes centros médicos académicos y pueden, portanto, no reflejan la experiencia en general. Los autores, a través de una metodologíaa priori y múltiples niveles de revisión, han tratado de subsanar estas deficiencias porlas conversaciones con tres expertos (véase agradecimientos).Resumen de los grados de recomendación Las recomendaciones están basadas en laevidencia (Grados A, B y C) o en base a la opinión de expertos debido a la falta deevidencia clínica concluyente (Grado D). El "mejor evidencia" nivel de clasificación(BEL), que corresponde a la mejor evidencia concluyente encontrado, acompaña algrado de recomendación. Los detalles relativos a la asignación de las calificaciones delas pruebas clínicas para estos grados de recomendación se ha indicadoanteriormente (consultar Grados de comprobación científica ylos grados de recomendación, transparencia). En esta GPC, un número importante derecomendaciones subidas o bajadas porque las conclusiones pueden no ser aplicablesen otras situaciones (nongeneralizability).Por ejemplo, lo que se aplica a una población de edad avanzada con cardíacoestablecidoenfermedad no puede aplicarse a una población más joven sin factores de riesgocardíaco. Siempre que las opiniones de expertos resultó en alza ya la baja larecomendación que se indica explícitamente después de la recomendación.TEMAS RELACIONADOS CON HIPOTIROIDISMOEpidemiología (Ver Tabla 4) El hipotiroidismo puede ser subclínico o manifiesto. Elhipotiroidismo subclínico se caracteriza por una TSH en suero por encima del límite dereferencia superior en combinación con una T4 libre normal. Esta designación sólo esaplicable cuando la función tiroidea se ha mantenido estable durante varias semanas omás, el eje hipotalámico hipofisario tiroideo es normal, y cuando no hay una
  5. 5. enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada, normalmente por encima de10 mUI / L en combinación con un libre subnormalT4, caracteriza a hipotiroidismo manifiesto. El Sistema Nacional de Salud y NutriciónExaminationSurvey (NHANES III) estudiaron una población no seleccionada deEE.UU. durante 12 años entre 1988 y 1994, utilizando el límite superior de lanormalidad para la TSH como 4.5.mIU/ml (11). La prevalencia de la enfermedadsubclínica fue de 4,3% y 0,3% enfermedad manifiesta. La tiroides Coloradoenfermedad encuesta de prevalencia, en el que selfselected personas que asisten auna feria de salud se pusieron a prueba y un valor superior TSH normal de 5,0 mUI / Lse utilizó, reportó una prevalencia de 8,5% y 0,4% para la enfermedad subclínica yabierta, respectivamente, en las personas no tomar hormonas tiroideas (12). En elestudio de Framingham, el 5,9% de las mujeres y el 2,3% de los hombres mayores de60 años tuvieron valores de TSH más de 10 mUI / L, el 39% de los cuales teníandebajo de lo normal los niveles de T4 (13). En el estudio británico Whickham 9,3% delas mujeres y el 1,2% de los hombres tenían valores séricos de TSH más de 10 mUI /L (14, 15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000sobrevivientes al año y en los hombres fue de 0,6 por 1.000 sobrevivientes al año. Elriesgo dedesarrollar hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH elevada fue de4% por año en comparación con el 2-3% por año en los que tienen ya sea solo (14,15). En los hombres, el riesgo relativo se elevó aún más en cada categoría, pero lastasas se mantuvieron muy por debajo de los de las mujeres.Etiologías primaria y secundaria de la deficiencia de yodo hipotiroidismo ambiental esla causa más común de hipotiroidismo a nivel mundial (16). En las zonas de suficienciade yodo, tales como los EE.UU., la causa más común de hipotiroidismo es la tiroiditiscrónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). Las enfermedades autoinmunes tiroideas(AITDs) se han estimado en 5-10 veces más comunes en mujeres que en hombres. Larelación varía de una serie a otra y depende de la definición de la enfermedad, yaseasi es clínicamente evidente o no. En la encuesta Whickham, por ejemplo, 5% delas mujeres y 1% de los hombres tenían ambas pruebas de anticuerpos de sueropositivo y valor de TSH> 6 (14). Esta forma de AITD (es decir, la tiroiditis deHashimoto, tiroiditis autoinmune crónica) aumenta en frecuencia con la edad (11), y esmás común en personas con otras enfermedades autoinmunes y sus familias (17-25).Bocio puede o no estar presente. AITDs se caracteriza histológicamente por lainfiltración de la tiroides con linfocitos T sensibilizados y serológicamente mediante la
  6. 6. circulación de autoanticuerpos tiroideos. Autoinmunidad a la glándula tiroides pareceser un defecto heredado en la vigilancia inmune que conduce a la regulación anormalde la respuesta inmune o la alteración de la presentación de antígeno en la tiroides(26, 27).Una de las claves para AITDs diagnóstico es la determinación de la presencia detiroides elevadolos títulos de anticuerpos que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), anti-microsomales / anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb) y anti-anticuerpos delreceptor de TSH (TSHRAb). Muchos pacientes con tiroiditis autoinmune crónica sonbioquímicamente eutiroideos. Sin embargo, aproximadamente el 75% tienen elevadostítulos de anticuerpos tiroideos. Una vez presente, estos anticuerpos suelen persistir,con desaparición espontánea que ocurre con poca frecuencia. Entre la población librede enfermedad en la encuesta NHANES, las pruebas para TgAb fueron positivos en el10,4% y el 11,3% en TPOAb. Estos anticuerpos fueron más frecuentes en mujeres queen hombres y aumenta con la edad. Sólo las pruebas positiveTPOAb se asociaronsignificativamente con el hipotiroidismo (11). La presencia de títulos de TPOAbelevados en pacientes con hipotiroidismo subclínico ayuda para predecir la progresiónde manifiestohipotiroidismo, un 4,3% por año, con TPOAb frente a 2,6% por año, sin elevación delos títulos de TPOAb (14, 28). El riesgo más alto de desarrollar hipotiroidismo enpacientes TPOAb positivos es la razón por la que varias sociedades profesionales ymuchos endocrinólogos clínicos avalan su medición en los pacientes conhipotiroidismo subclínico.En los pacientes con un bocio difuso, firme, TPOAb deben ser medidos para identificartiroiditis autoinmune. Desde bocio multinodularnonimmunologically mediada rara vezse asocia con la destrucción del tejido funcionamiento y la progresión a hipotiroidismo(29), es importante identificar a los pacientes con la variante nodular de tiroiditisautoinmune en la que estos riesgos son significativos. En algunos casos,especialmente en aquellos con nódulos tiroideos, aspiración con aguja fina (PAAF),biopsia ayuda a confirmar el diagnóstico y para descartar malignidad. Además, enpacientes con hipotiroidismo documentado, la medición de TPOAb identifica la causa.En la presencia de otra enfermedad autoinmune como la diabetes tipo I (20, 21) oenfermedad de Addison (17, 18); trastornos cromosómicos como de Down (30) o elsíndrome de Turner (31), y la terapia con fármacos como el litio (32 -34), el interferónalfa (35, 36) y amiodarona (37) o la ingestión de yodo en exceso (por ejemplo, algas
  7. 7. marinas) (38-40), la medición TPOAb puede proporcionar información pronóstica en elriesgo de desarrollar hipotiroidismo.TSHRAb puede actuar como un agonista o antagonista de TSH (41). estimulante de latiroidesinmunoglobulinas (TSI) y / o inhibidores de tirotropina inmunoglobulinas vinculantes(TBII) niveles, empleando ensayos sensibles, se debe medir en eutiroideo orT4tratadas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo con antecedentes deenfermedad de Graves, ya que son predictores de tirotoxicosis fetal y neonatal (42).Dado que el riesgo para la tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud de la elevaciónde ETI, y puesto que los niveles de TSI tienden a caer durante el segundo trimestre,las mediciones de TSI son más informativo cuando se hace en el tercer trimestretemprano. El argumento para la medición antes en el embarazo también se basa, enparte, en la determinación de si se establece un programa de vigilancia en curso parala disfunción tiroidea fetal y neonatal posterior es necesario (43).El hipotiroidismo puede ocurrir como resultado de yodo radioactivo o tratamientoquirúrgico parahipertiroidismo, cáncer de tiroides o enfermedad nodular tiroidea benigna y después dela radioterapia externa para la cabeza no relacionada con la tiroides y tumoresmalignos del cuello, incluyendo linfoma.A causa farmacológica relativamente nuevo de hipotiroidismo iatrogénico son losinhibidores de la tirosina-quinasa, especialmente de sunitinib (44, 45), que puedeinducir hipotiroidismo a través de la reducción de la vascularización glandular y lainducción de la actividad de la desyodasa Tipo 3.Hipotiroidismo central se produce cuando hay una producción insuficiente de TSHbioactivo(46, 47) debido a tumores hipofisarios o hipotalámicos (incluyendo craneofaringiomas),enfermedades inflamatorias (hipofisitis linfocítica o granulomatosa) o infiltrante,necrosis hemorrágica (síndrome de Sheehan), o tratamiento quirúrgico y radioterapiapara la enfermedad hipofisaria o hipotalámica.En el hipotiroidismo central, la TSH sérica puede estar ligeramente elevada, pero laevaluación de T4 libre sérica suele ser bajo, diferenciándolo de hipotiroidismo primariosubclínico.
  8. 8. Hipotiroidismo consuntivo es una enfermedad rara que puede presentarse enpacientes conhemangiomas y otros tumores en los que se expresa el tipo 3iodothyroninedeiodinase, resultando en la degradación acelerada de T4 y T3 (48, 49).Trastornos asociados con el hipotiroidismoLa forma más común de insuficiencia tiroidea tiene una etiología autoinmune. No es deextrañar,también hay un aumento en la frecuencia de otros trastornos autoinmunes en estapoblación, tales como: la diabetes tipo 1, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenalprimaria (enfermedad de Addison), la miastenia grave, la enfermedad celíaca, la artritisreumatoide, lupus eritematoso sistémico (17-25) y raramente tiroides linfoma (50).Distintos síndromes genéticos con múltiples endocrinopatías autoinmunes han sidose describe, con algunas características clínicas superpuestas. La presencia de dos delas tres características principales se requiere para diagnosticar el síndrome demúltiples endocrinopatías autoinmunes (MAE). Las tres características principales quedefinen para el Tipo 1 y Tipo 2 MAE MAE son como sigue:• Tipo 1 MAE: El hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasismucocutánea causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE), dandolugar a la proteína defectuosa AIRE (51). La tiroiditis autoinmune está presente enalrededor del 10-15% (52).• Tipo 2 MAE: La enfermedad de Addison, la tiroiditis autoinmune y la diabetes tipo 1conocida como síndrome de Schmidt (53).Cuando la insuficiencia suprarrenal está presente, el diagnóstico de hipotiroidismosubclínico se aplace hasta después de la terapia con glucocorticoides se ha instituidoya que los niveles de TSH pueden estar elevadas en presencia de insuficienciasuprarrenal sin tratar y puede normalizar con la terapia con glucocorticoides (54, 55)(Ver L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismo en una sección posterior).Los signos y síntomas del hipotiroidismoLos signos conocidos y síntomas de hipotiroidismo tienden a ser más sutiles quelos del hipertiroidismo. La piel seca, sensibilidad al frío, fatiga, calambres musculares,cambios en la voz, y el estreñimiento son algunos de los más comunes. Menoscomúnmente apreciado y típicamente asociado con hipotiroidismo severo son el
  9. 9. síndrome del túnel carpiano, la apnea del sueño, hiperplasia pituitaria que puedeocurrir con o sin hiperprolactinemia y galactorrea, e hiponatremia que puede ocurrirdentro de varias semanas de la aparición de hipotiroidismo profundo Aunque, porejemplo, en la caso de algunos síntomas, como cambios subjetivos de la voz (12, 56) yel objetivo (57) medidas diferentes.Varias escalas de puntuación (56, 58, 59) se han utilizado para evaluar la presencia y,en algunos casos, la gravedad de hipotiroidismo, pero tienen una baja sensibilidad yespecificidad. Si bien el ejercicio de cálculo de las puntuaciones clínicas ha sidoampliamente superada por sensibles pruebas de función tiroidea, es útil contar conmedidas objetivas clínicas para evaluar la severidad del hipotiroidismo. Temprano, asícomo estudios recientes se correlacionan fuertemente el grado de hipotiroidismo contiempo de relajación tobillo reflejo, una medida rara vez se utiliza en la práctica clínicaactual hoy (60).La normalización de una variedad de puntos finales clínicos y metabólicos incluyendocardiaca en reposotasa de colesterol total, el nivel de ansiedad, el patrón del sueño y alteraciones delciclo menstrual, incluyendo menometrorragia son hallazgos más confirmación de quelos pacientes han sido restaurados a un estado eutiroideo (61-65). Normalización de laelevación de la creatina quinasa en suero u otras enzimas musculares (66) o hepáticadespués del tratamiento del hipotiroidismo (67) son adicionales, wellappreciatedmenos y también no específicos puntos finales terapéuticos.Medición de L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3)T4 es ligado a proteínas específicas en el suero. Estos son T4-globulina (TBG)y, en menor medida, la transtiretina o prealbúmina de unión a T4 (TBPA) y laalbúmina. Comoaproximadamente el 99,97% de la T4 está unido a proteínas, los niveles de T4 total ensuero se verá afectado por factores que alteran la unión independiente de enfermedadde la tiroides (Tabla 5) (68, 69). En consecuencia, los métodos para evaluar(incluyendo estimación y medición) de suero de T4 libre, que es la fracciónmetabólicamente disponible (70), se han desarrollado, y la evaluación de suero de T4libre en gran medida tiene ahoramedida sustituida de T4 total en suero como medida del estado tiroideo. Estosmétodos incluyen el suero índice de T4 libre, que se obtiene como el producto de T4
  10. 10. total y una relación de unión a la hormona tiroidea (THBR), y el inmunoensayo directode T4 libre después de la diálisis de ultrafiltración o de equilibrio de la adición de sueroo después de anticuerpo anti-T4 a suero (71).Una evaluación subnormal de suero de T4 libre sirve para establecer un diagnósticodehipotiroidismo, ya sea primaria en la que la TSH es elevado o central en el que la TSHen suero es normal o baja (46, 47). Una evaluación de T4 libre sérica (Tabla 6) es laprincipal prueba para la detección de hipotiroidismo en tratamiento antitiroideo o enpacientes quirúrgicos o ablación con yodo radioactivo con hipertiroidismo previo en elque la TSH sérica puede permanecer bajo durante muchos meses.Para el seguimiento de los pacientes con hipotiroidismo sobre el reemplazo de T4, lasangre para la evaluación desuero de T4 libre se deben recoger antes de la dosificación como el nivel se aumentótransitoriamente hasta en un 20% después de la administración de T4 (72). En unpequeño estudio de los niveles de los pacientes athyreotic niveles séricos de T4totales se incrementaron por encima del valor inicial de 1 hora y alcanzó un máximo de2,5 horas, mientras que los niveles séricos de T4 libre alcanzó un máximo de 3,5 horasy se mantuvo por encima de línea de base durante 9 horas (72).En el embarazo, la medición de T4 total en suero se recomienda más deinmunoensayo directo de suero de T4 libre. Debido a las alteraciones en las proteínasdel suero en el embarazo, inmunoensayo directo de T4 libre puede producir valoresmás bajos con los valores de referencia establecidos con sueros no embarazadanormal.Por otra parte, muchos pacientes tienen valores por debajo del rango de referencia noembarazadas en el tercer trimestre, incluyendo los valores obtenidos con la diálisis deequilibrio (73). Por último, el método específico del trimestre y específicos de losrangos de referencia para inmunoensayo directo de T4 libre no se han establecido concarácter general. Por el contrario, los aumentos totales de T4 durante el primertrimestre y el rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazadadurante todo el embarazo (73, 74).Como es el caso con T4, T3 también se une a las proteínas séricas, principalmenteTBG, pero a un
  11. 11. en menor medida que la T4, ~ 99,7%. Métodos para evaluar la concentración de T3libre directoinmunoensayo han sido desarrollados y son de uso corriente (71). Sin embargo, ladeterminación de T3 sérica, ya sea total o libre, tiene una utilidad limitada en elhipotiroidismo ya que los niveles son normales debido a la hiperestimulación del tejidotiroideo restante funcionamiento de TSH elevada y para la regulación positiva de tipo 2deiodinaseiodothyronine (75). Además, los niveles de T3 son bajas en ausencia deenfermedad de la tiroides en pacientes con enfermedad severa debido a la conversiónperiférica de T4 reducida a la inactivación T3 y aumento de la hormona tiroidea (76,77).Dificultades encontradas en la interpretación de los niveles séricos de TSH.La medición de la TSH sérica es la prueba de cribado primario de disfunción tiroidea,porevaluación de la sustitución de hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismoprimario, y para la evaluación de la terapia de supresión en pacientes con cáncer detiroides folicular derivado de células. Los niveles de TSH variar diurnamente por hastaaproximadamente 50% de los valores medios (78) con los informes más recientes queindican hasta un 40% de variación en las muestras realizadas en serie durante lamisma hora del día(79). Los valores tienden a ser más bajo en la tarde y la más alta alrededor de la horade dormir. En vista de ello, las variaciones de los valores séricos de TSH dentro delrango normal de hasta el 40% y el 50% no refleja necesariamente un cambio en elestado tiroideo.La secreción de TSH es exquisitamente sensible tanto a los aumentos y disminucionesmenores en los niveles séricos de TSH y T4 libre anormales ocurren durante eldesarrollo de hipotiroidismo y el hipertiroidismo antes de T4 libre se pueden detectaranormalidades (80). Según el estudio NHANES III (11), un "diseasefree"población, lo que excluye a aquellos que se auto-reporte de enfermedad de la tiroideso bocio o que estaban tomando medicamentos para la tiroides, el superior de lanormalidad de los niveles de TSH sérica es de 4,5 mUI / L. Una "población dereferencia", tomado de la "libre de enfermedad" población compuesta por aquellos queno estaban embarazadas, no tienen evidencia de laboratorio de hipertiroidismo ohipotiroidismo, no tenía TgAb detectables o TPOAb, y no estaban tomando
  12. 12. estrógenos, andrógenos o litio tenía un valor superior normal de TSH de 4,12 mUI / L.Esto fue apoyado además por el estudio de la enfermedad de la tiroides Hanford, queseronegativos analizó una cohorte sin evidencia de enfermedad tiroidea, eran para latiroidesautoanticuerpos, no estaban en medicamentos para la tiroides, y tenía ecografíatiroidea normalexámenes (que no dio a conocer nodularidad o evidencia de tiroiditis) (81). Este valorsuperior normal, sin embargo, no puede aplicarse a las regiones yodo insuficienteincluso después de convertirse suficiente de yodo durante veinte años (82, 83).Más recientemente (84) de la población de referencia NHANES III se analizaron yrangos normales según la edad, los Estados Unidos Oficina de Gestión delPresupuesto "Raza y Etnia" categorías y género fueron determinados. Éstos indicanlos valores del percentil 97,5 TSH tan bajas como 3,24 para los afroamericanos entrelas edades de 30-39 y tan alto como 7,84 para los mexicoamericanos 80 + años deedad. Por cada aumento de la edad 10 años después de 30 a 39 años del percentil97,5 de los aumentos de TSH en suero en 0,3 mUI / L. El peso corporal, estado de losanticuerpos antitiroideos y el yodo urinario no tuvo un impacto significativo en estosrangos.La Academia Nacional de Bioquímicos Clínicos, sin embargo, indica que el 95% de losindividuos sin evidencia de enfermedad tiroidea tienen concentraciones de TSH pordebajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el límite superior del rango dereferencia de TSH se redujo a 2,5-mUI / L (86). Aunque muchos pacientes conconcentraciones de TSH en este rango no se desarrollan hipotiroidismo, los pacientescon AITD son mucho más propensos a desarrollar hipotiroidismo, ya sea subclínico omanifiesto (87) (ver puntos finales terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismopara mayor discusión).En individuos sin evidencia serológica de AITD, los valores de TSH por encima de 3,0mUI / L ocurrircon el aumento de la frecuencia con la edad, con edad avanzada (> 80 años de edad)los individuos que tienen una prevalencia 23,9% de los valores de TSH entre 2,5 y 4,5mUI / L, y una prevalencia de 12% de las concentraciones de TSH por encima de 4,5mUI / L (88). Por lo tanto, las elevaciones de TSH muy leves en las personas mayorespueden no reflejar la disfunción tiroidea subclínica, sino más bien como una
  13. 13. manifestación normal del envejecimiento. La advertencia es que mientras que lareferencia TSH normal de rango particularmente para algunas subpoblaciones - puedenecesitar ser reducido (85, 86), el rango de referencia normal puede ampliar con laedad (84). Por lo tanto, no todos los pacientes que tengan elevaciones leves de TSHson hipotiroidismo, y por lo tanto no requieren tratamiento con hormonas tiroideas.Existen otros riesgos en la interpretación de los valores de TSH, ya que los nivelesanormalesse observan en varios estados no tiroideas. TSH sérica puede ser suprimida en lospacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y los niveles por debajo de 0,1 mUI /L en combinación con subnormales T4 estimaciones libres puede ser visto enpacientes críticamente enfermos, sobre todo en aquellos que recibieron infusiones dedopamina (89), y las dosis farmacológicas de glucocorticoides ( 90). Además, losniveles de TSH puede aumentar a niveles superiores a lo normal, pero generalmentepor debajo de 20 mUI / L durante la fase de recuperación de enfermedades notiroideas (91). Por lo tanto, existen limitaciones para las mediciones de TSH enpacientes hospitalizados, y, por lo tanto, que debe ser realizada si existe un índice desospecha para la disfunción tiroidea (76).TSH sérica típicamente cae, pero con poca frecuencia por debajo de 0,1 mU / L,durante el primer trimestredel embarazo debido a los efectos estimulantes de la tiroides de la gonadotropinacoriónica humana (HCG), y vuelve a la normalidad en el segundo trimestre (10) (VerTabla 7).La secreción de TSH puede ser inhibida por la administración de octreotidasubcutánea que no causa hipotiroidismo persistente central (92), y por el bexarotenooral, que casi siempre lo hace (93). Además, los pacientes con anorexia nerviosapueden tener bajos niveles de TSH en combinación con los bajos niveles de T4 libre(94), imitando lo que se puede observar en los pacientes críticamente enfermos y enpacientes con hipotiroidismo central, debido a los trastornos de la hipófisis y elhipotálamo.con falta de funcionamiento adenomas hipofisarios, hipotiroidismo central, puede tenerlos niveles séricos de TSH ligeramente elevados, generalmente no más de 6 o 7 mUI /L, debido a la secreción de
  14. 14. bioinactiveisoformas de TSH (47). Los niveles de TSH también pueden ser elevadasen asociación con elevadolos niveles séricos de la hormona tiroidea en pacientes con resistencia a la hormonatiroidea (95). Heterófiloso interferir anticuerpos, incluyendo antianimal humano (más comúnmente ratón) deanticuerpos,factor reumatoide, y autoinmunes anticuerpos anti-TSH pueden causar TSHfalsamente elevadosvalores (96). Por último, insuficiencia suprarrenal, como se señaló anteriormente entrastornos asociados conEl hipotiroidismo, puede estar asociada con elevaciones de la TSH que se inviertencon glucocorticoidesreemplazo (54, 55).Otras pruebas de diagnóstico para el hipotiroidismoAntes de la llegada de las mediciones químicas rutinarias validadas de la tiroides ensuerohormonas y TSH, ensayos que se correlacionaron con el estado del tiroides, pero nosuficientemente específicos paradiagnosticar el hipotiroidismo, se utiliza para diagnosticar el hipotiroidismo y para medirla respuesta atratamiento con hormonas tiroideas. Los siguientes son ejemplos notables anteriores ymás recientes:• La tasa metabólica basal (BMR) es el "estándar de oro" para el diagnóstico.Extremadamente alta yvalores bajos se correlacionan bien con hipertiroidismo e hipotiroidismo marcada,respectivamente, pero se ven afectados por muchas enfermedades no relacionadas,diversa, tales como fiebre,embarazo, cáncer, acromegalia, hipogonadismo e inanición (97, 98).• Disminución de la frecuencia cardíaca para dormir (61)• el colesterol total elevado (62, 99), así como, LDL (99, 100) y el aterogénicoaltamente
  15. 15. subfracciónLp (a) (101).• Retraso Aquiles reflejos tiempo (60)• creatina quinasa aumentado debido a un aumento en la fracción de MM que puedenser marcados yconducir a un aumento de la fracción MB. Hay un aumento menos pronunciado en lamioglobina (66)y ningún cambio en los niveles de troponina incluso en la presencia de una fracciónMB mayor (102).Detección y Localización de Caso agresivo Hipotiroidismo (Ver Tabla 8)Criterios para la evaluación de la población incluyen (i) una condición que es frecuentee importante de unproblema de salud, (ii) el diagnóstico precoz no se hace generalmente, (iii) eldiagnóstico es simple y preciso,y (iv) el tratamiento es rentable y segura. A pesar de esta orientación aparentementesencilla,paneles de expertos han puesto de acuerdo acerca de la detección de TSH de lapoblación general (ver Tabla 8). LaATA recomienda el cribado en todos los adultos que comienzan a la edad de 35 añosy cada 5 años a partir de entonces(103). AACE recomienda la medición rutinaria de TSH en los pacientes mayores deedad - no especificados -especialmente a las mujeres (2). La Academia Americana de Médicos de Familiarecomienda de rutinacribado en pacientes asintomáticos mayores de 60 años (104) y el Colegio AmericanodeLos médicos recomiendan la detección de casos en mujeres mayores de 50 años(105). En contraste, un consensoel panel (106), el Colegio Real de Médicos de Londres (107), y de los ServiciosPreventivos de Estados UnidosTaskForce (USPSTF) (108) no recomiendan el cribado de rutina para la enfermedadde la tiroides en los adultos.
  16. 16. Para recomendaciones en el embarazo, consulte las recomendaciones 20.1.1 y 20.1.2.Si bien no hay consenso sobre el cribado poblacional para el hipotiroidismo hayevidencia convincente para apoyar la detección de casos de hipotiroidismo enpacientes con (i) autoinmuneenfermedad, tales como la diabetes tipo 1 (20, 21), (ii) la anemia perniciosa (109, 110),(iii) un primer gradopariente con la enfermedad tiroidea autoinmune (19) (iv) una historia de radiación en elcuello de la tiroidesglándula incluyendo la terapia de yodo radioactivo para el hipertiroidismo y laradioterapia de haz externopara tumores malignos de cabeza y cuello (111-113), (v) una historia previa de cirugíatiroidea o disfunción, (vi) un examen anormal de la tiroides, (vii) los trastornospsiquiátricos (114), (viii) los pacientes que tomanamiodarona (37) o de litio (32-34) y (ix) los pacientes con ICD-9 diagnósticos como sepresenta en la Tabla9.Al tratar el hipotiroidismoAunque existe un acuerdo general de que los pacientes con hipotiroidismo primariocon TSHniveles por encima de 10 mUI / L debe ser entendido (106, 115-117), que los pacientescon niveles de TSH de 4,5-10 mUI / L se beneficiarán es menos seguro (118, 119). Un número sustancial deestudios se han hechoen pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5, lo que indica una respuestabeneficiosa enfactores de riesgo de aterosclerosis, como los lípidos aterogénicos (120-123), lafunción endotelial alterada(124, 125), y la íntima grosor del material (126). Este tema se trata másdetalladamente en la secciónBeneficio cardiaca de tratar el hipotiroidismo subclínico (véase más adelante). Sinembargo, hay
  17. 17. prácticamente no hay datos de los resultados clínicos para apoyar el tratamiento de lospacientes con hipotiroidismo subclínicocon niveles de TSH entre 2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepción a esta afirmación esembarazo, donde la tasa de pérdida de embarazo, incluyendo aborto espontáneoantes de 20 semanasgestación y parto muerto después de 20 semanas, se ha informado que el aumento enanticuerpo tiroidesmujeres negativas con valores de TSH entre 2,5 y 5,0 (127).L-tiroxina (T4) Tratamiento de hipotiroidismoYa que la generación de biológicamente activa T3 por la conversión periférica de T4en T3Se documentó en 1970 (128) monoterapia T4 se ha convertido en el soporte principalde tratamiento dehipotiroidismo, en sustitución de tiroides desecado y otras formas de terapia decombinación de T4 y T3.A pesar de una calidad de vida similar (129) y los niveles circulantes de T3 (130) hansido reportados en pacientes tratados con T4 en comparación con los individuos sinenfermedad de la tiroides, otros estudios hanno se muestran los niveles de satisfacción comparables a los controles eutiroideos(131). Un número de estudios,tras un informe de 1999 citando el beneficio de la terapia de combinación de T4 y T3(132) han reexpidalos beneficios de la terapia de combinación sintética de T4 y T3, pero no han logradoconfirmar una ventaja de este enfoque para mejorar los resultados cognitivos o estadode ánimo en el hipotiroidismolos individuos tratados con T4 sola (133, 134).Sin embargo, varias cuestiones siguen siendo inciertas. ¿Qué deben hacer los ratiosde sustitución de T4 y T3ser (133)? ¿Cuál es la equivalencia farmacodinámica de T4 y T3 (135)? Erapreviamente
  18. 18. cree que es 1:4, pero en un pequeño estudio reciente indicó fue de aproximadamente01:03 (135)? ¿Por quéalgunos pacientes prefieren la terapia de combinación con la monoterapia con T4(133)? Una idea de la últimacuestión puede ser adquirida a partir de un estudio a gran escala de la terapia decombinación de T4 y T3 en la quediferentes respuestas se observaron en aquellos con diferentes subtipos genéticos detipo 2 deiodinase(D2) (136), a pesar de un estudio previo negativo menor (137). No se sabe si quienesrespondieronpositivamente a la terapia de combinación de T4 y T3 le sirva para tener un beneficio alargo plazo y sigenotipado de los pacientes con hipotiroidismo que son eutiroideo clínica ybioquímicamente seen última instancia, fiable identificar a los pacientes con hipotiroidismo que tienen másprobabilidades de beneficiarse dela terapia de combinación.El tratamiento del hipotiroidismo se logra mejor utilizando sodio T4 sintéticapreparaciones. Debido a la singularidad de las diversas formulaciones de comprimidosy, recientemente, unaintrodujo preparación de cápsulas que contienen líquidos con los ingredientes inactivosgelatina,glicerina, y agua, y debido a la incertidumbre acerca de la sensibilidad de la corrientede bioequivalenciaprocedimientos de evaluación para asegurar la intercambiabilidad verdadera entre lastabletas, las recomendaciones actuales fomentar el uso de una preparación de T4coherente para los pacientes individuales a losminimizar la variabilidad de relleno para rellenar (138, 139).Algunos informes han indicado un aparente requisito de aumento de la dosis de T4 enalgunos
  19. 19. pacientes con disminución de la secreción de ácido gástrico (140, 141). Esto hallevado a un trabajo in vitro mostrandodiferencias significativas en disolución entre preparaciones T4 (142), los perfiles de lascuales parecen estardepende del pH de la solución en la que las preparaciones se disolvieron. El Liquicappreparación (Tirosint ®) (143) el perfil de disolución fue la menos afectada por loscambios en el pH (142).La importancia clínica de estos hallazgos no está clara ya que en más reciente,aunque a corto plazoestudios, el uso de bloqueadores del receptor de histamina H2 e inhibidores de labomba de protones no pareceinfluir en las medidas clínicas en los pacientes tratados con tabletas T4 (144).Tiroides desecado no se ha estudiado de forma sistemática (Ver SuplementosDietéticos yNutracéuticos en el tratamiento del hipotiroidismo). Los estudios de absorción indicanque elbiodisponibilidad de T3 en la tiroides desecado es comparable a la de sintéticoadministrado por vía oralT3 (145). Por lo tanto, la forma más comúnmente utilizada de tiroides desecado,conocido como Armour ®Tiroides, que es de origen porcino, puede ser visto como una combinación de T4 y T3,con una proporción deaproximadamente cuatro a uno por peso (145). El contenido de hormona tiroidea y dela relación de T4a T3 puede variar en preparaciones tiroides desecado dependiendo de la marcaempleada y sies de origen porcino o bovino.La dosis diaria de T4 depende de la edad, el sexo y el tamaño corporal (146-151).Corporal idealpeso es el más utilizado para el cálculo de dosis clínicas como la masa corporal magraes el mejor predictor de diario
  20. 20. requisitos (152, 153). Un estudio reciente, sin embargo, que no subclasificar pacientessobre la basede su grado inicial de hipotiroidismo, encontró que mientras que la dosis de T4 porpeso corporal ideal o el grado de exceso de peso difieren por género - con las mujeresque tienen una necesidad de dosis más alta quehombres - no confirman que la edad es un predictor independiente de la dosis (154).Con la función de la tiroides poco residual, la terapia de reemplazo requiereaproximadamente 1,6g / kg de T4 diaria (155, 156). Los pacientes que son athyreotic (después de latiroidectomía total y / oLa terapia con yodo radioactivo) (157) y aquellos con hipotiroidismo central puederequerir dosis más altas(158), mientras que los pacientes con hipotiroidismo subclínico (159-162) o despuésdel tratamiento de Gravesenfermedad (163) puede requerir menos. Jóvenes adultos sanos pueden comenzarcon dosis de reemplazo completaTambién se prefiere que después de ser proyectada (en preparación para la formaciónde imágenes y la terapia del cáncer de tiroides) oa corto plazo lapsos involuntarios en terapia. A partir de reemplazo completo conrespecto a dosis bajas conducea más rápida normalización de TSH en suero, pero el tiempo similar a la resolución delos síntomas (164).Sin embargo, los pacientes con hipotiroidismo subclínico no requieren dosis completasde recambio (159).Las dosis de 25 a 75 mg al día son suficientes para alcanzar los niveles eutiroideos(160), con mayordosis normalmente se requiere para los que presentan valores más altos de TSH(161). Una aleatorizadocontrol de ensayo asignado dosis de T4 sobre la base de los valores de TSH en sueroinicial de la siguiente manera: 25 g de
  21. 21. TSH 4,0 a 8,0 mUI / L, 50 g de TSH 8 a 12 g mUI / L, y 75 para la TSH> 12 mUI / L.Después de dosSólo meses más ajustes mínimos se requiere para lograr el eutiroidismo (162).Un estudio reciente demostró que la absorción de T4 dentro de los 30 minutos dedesayuno no es taneficaz como cuando se toma 4 horas después de la última comida (165). Otro estudiomostró que tomar60 minutos antes del desayuno con el estómago vacío era mejor que tomarlo dentrode las 2 horas de lala última comida del día, que a su vez era mejor que tomarlo dentro de los 20 minutosde desayuno (166).Sin embargo, estos dos estudios no establecer cuál de los dos métodos, tomada T4con agua 60minutos antes del desayuno o antes de dormir 4 horas después de la última comidacon el estómago vacío, essuperior. Aunque T4 se absorbe mejor cuando se toma 60 minutos antes de unacomida, comparada con 30 minutos antes de una comida, el cumplimiento puedemejorarse dando instrucciones a los pacientes a tomar forma consistentecon agua entre 30 y 60 minutos antes de desayunar.T4 deben ser almacenados por el prospecto del producto a 20 º -25 º centígrados,(rango de 15 º -30 º) o 68-77grados Fahrenheit (rango, 59-86) y protegido de la luz y la humedad. No debe sertomadocon sustancias o medicamentos (ver Tabla 10) que interfieren con su absorción o elmetabolismo.Debido a que aproximadamente 70%, de una dosis administrada oralmente seabsorbe de T4 (167 a 169),individuos que no pueden ingerir T4 deberán recibir inicialmente 70% o menos de sudosis habitualpor vía intravenosa. T4 Aplastado en suspensión en el agua debe ser administrado apacientes que reciben enteral
  22. 22. alimentación a través de sondas nasogástricas y otros. Para la alimentación óptimaabsorción debe serinterrumpió con dosis dadas tanto como sea posible después de la alimentación yantes de al menos una horareanudar la alimentación. La administración de solución intravenosa T4, que no esuniversalmente disponible,debe tenerse en cuenta cuando la alimentación no se puede interrumpir.Los ajustes de dosis se rigen por las determinaciones de TSH sérica semana 4-8 (156,170)después de la iniciación de la terapia, la dosis ajustes o cambios en la preparación T4(139, 171).Si bien los niveles de TSH pueden disminuir dentro de un mes de iniciar la terapia condosis de T4 como 50o 75 ug, haciendo ajustes con dosis más pequeñas pueden requerir 8 semanas o másantes de TSHniveles comienzan a meseta (170, 172). Cambios de incremento de 12.5-25 mg / d sehizo inicialmente, peroincluso los cambios más pequeños pueden ser necesarios para alcanzar los nivelesobjetivo de TSH.En el caso de hipotiroidismo central estima de dosificación basado en 1,6 mg / kgdiariamente T4y la evaluación de T4 libre no, TSH debe guiar la terapia. Las determinaciones serealiza mejor antestomar la hormona tiroidea. El objetivo de la terapia es generalmente de alcanzarvalores por encima de la media paraLos ensayos que se emplean, de acuerdo con observaciones de que los valoresmedios de las estimaciones de T4 libre en los pacientes que son tratados con T4tienden a ser mayores que los valores medios observados en no tratadacontroles (150, 173-175).Algunas de las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, como cambios en la pielcrónicas, puede tomar
  23. 23. hasta 3-6 meses después de resolver suero TSH vuelve a ser normal (176).Una vez que una dosis de reemplazo adecuada se ha determinado la mayoría, pero notodos, están dela opinión que periódicamente evaluaciones de seguimiento con pruebas repetidasTSH a las 6 y 12 mesesintervalos son apropiados (172). Algunos autores piensan que las pruebas másfrecuente es aconsejablegarantizar y supervisar el cumplimiento de la terapia.Ajuste de la dosis puede ser necesaria como función subyacente disminuye. En elembarazorequerimientos de hormona tiroidea aumentan, y después volverá a los valoresbasales después del parto (177).Ajuste de la dosis también son necesarias, por lo general cuando los medicamentosinfluyen absorción,plasmáticas o el metabolismo se agregan o descontinuados. Cuando estosmedicamentos se introduceno interrumpidas niveles de hormona tiroidea inicialmente debe ser revisado dentro delas cuatro a ocho semanas dehacerlo y los ensayos realizados al menos cada cuatro a ocho semanas hasta que losíndices estables eutiroideoshan sido documentados, mientras que en la misma dosis de T4. La disminución en losrequisitos de T4 ocurrir comopacientes de edad (151) y después de la pérdida de peso significativa. Además,aunque los pacientes de edad avanzadaabsorber T4 menos eficiente que a menudo requieren un 20-25% menos por cada kgdiarios de los pacientes más jóvenes, debidoa la disminución de la masa corporal magra (152, 153). Independientemente del gradode hipotiroidismo, pacientesmayores de 50 a 60 años, sin evidencia de enfermedad cardiaca coronaria (CHD) sepuede iniciar con
  24. 24. dosis de 50 microgramos diarios. Entre las personas con enfermedad coronariaconocida, la dosis inicial habitual es reducidaa 12.5-25 mg / día. La monitorización clínica de la aparición de síntomas de angina esesencial (178).Síntomas anginosos pueden limitar el logro de eutiroidismo. Sin embargo, el médicoóptimola gestión de la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular (ASCVD) generalmentedebe permitir el tratamiento con T4 suficiente para reducir tanto la TSH en suero ymantener al paciente libre de angina.Bypass de Emergencia arteria coronaria (CABG) en pacientes con angina inestable oizquierda principaloclusión de la arteria coronaria puede ser realizada con seguridad mientras el pacienteaún está entre moderada yseveramente hipotiroidismo (179, 180), pero los casos electivos deben realizarsedespués de que el paciente tengaconvertirse en eutiroideo.La exacerbación de la insuficiencia suprarrenal fue descrito por primera vez en loscasos del centrohipotiroidismo más de 70 años (181). Aunque rara vez ocurre, aquellos con adrenalinsuficiencia, ya sea primaria o central, o en riesgo de padecerla, deben ser tratadoscon clínicamentedosis apropiadas de hidrocortisona hasta insuficiencia suprarrenal se descarta (182,183). En laausencia de hipotiroidismo central, los niveles elevados de TSH pueden verse enconjunción con normalidadLos niveles de T4, por lo que es un principio indistinguible de hipotiroidismo subclínico.Sin embargo, cuandodebido a los niveles elevados de TSH insuficiencia adrenal caen con la terapiaglucorticoid solo (54, 55).Los pacientes tratados con altas dosis de T4 (> 200 mg / d) con TSH elevadapersistente o frecuente
  25. 25. niveles pueden ser no conforme o tiene problemas con la absorción de T4 (171). Laprimera es muchomás común (184). Aunque la dosis diaria de T4 es ideal, la pérdida de dosis debeestar compuesto porcuando la omisión se reconoce, incluso en los mismos días o posterior. En laspersonas con significativoproblemas de cumplimiento, dosificación semanal con los resultados de T4 encondiciones de seguridad clínica similar, los resultados yaceptables valores de TSH (185). La absorción se ve disminuida por las comidas (165,166, 168, 186) ymedicamentos competidores (véase el Cuadro 10).Se deben tomar medidas para evitar un tratamiento excesivo con T4. Esto ha sidoreportado en 20% de loslos tratados con hormona tiroidea (12). Las principales consecuencias adversas desutil o francasobretratamiento son cardiovasculares (187-190), ósea (191-194), y posiblementeafectivoperturbaciones (195-197). Los ancianos son particularmente susceptibles a lafibrilación auricular, mientras que las mujeres posmenopáusicas, que constituyen unaparte sustancial de los de la hormona tiroidea, sepropensos a la pérdida acelerada de hueso.Los puntos finales terapéuticos en el tratamiento del hipotiroidismoEl punto final terapéutico más fiable para el tratamiento del hipotiroidismo primario eselvalor suero TSH. Confirmatorios los niveles totales de T4, T4 libre y T3 no tienesuficiente especificidadservir como puntos finales terapéuticos por sí mismos, ni tampoco los criterios clínicos.Además, cuando el sueroTSH está dentro del rango normal, T4 libre también estará en el rango normal. Por otrolado, T3
  26. 26. niveles puede estar en el intervalo de referencia inferior y, ocasionalmente,ligeramente inferior a la normal (150).El rango normal de valores de TSH, con un límite superior de 4,12 mUI / L se basaprincipalmente enNHANES III (11) de datos, pero no ha sido universalmente aceptada. Algunos hanpropuesto que lasuperior normal debe ser de 2,5 o 3,0 mUI / L (86) para un número de razones: Ladistribución de losLos valores de TSH se utilizan para establecer el rango de referencia normal essesgada a la derecha por valores entre3,1 y 4,12 mUI / L. Los valores de media y mediana de aproximadamente 1,5 mUI / Lestán mucho más cercael límite inferior del intervalo normal de referencia informó que el límite superior.Cuando los factores de riesgopara la enfermedad de la tiroides son excluidos, el límite superior de referencia es algomenor. El contadorargumentos son que, si bien muchos de ellos con valores de TSH entre 2,5 a 3,0 a4,12 mUI / L pueden tener principioshipotiroidismo, muchos no lo hacen. Datos, para apoyar el tratamiento de pacientes eneste rango se carece, conA excepción de los datos en el embarazo (ver condiciones concurrentes de especialimportancia enHipotiroidismo - El hipotiroidismo durante el embarazo). Aunque los pacientes sinenfermedad tiroideahan estable significa valores de TSH, mediciones variar hasta un 50% por encima (78)y por debajo de la media enun día dado. Así, si el superior normal de TSH se consideraron 2,5 mUI / L, conpacienteslos valores promedio justo por encima de la media del valor de NHANES III de 1,5 mUI/ L con frecuencia sería clasificado como hipotiroidismo cuando no lo son (78, 87).Esto daría lugar a más de 10 millones
  27. 27. diagnósticos adicionales de hipotiroidismo en los EE.UU. por año, sin clarosbeneficios. Lacontroversia no sólo ha contribuido al debate sobre los valores de TSH debe impulsartratamiento, pero también lo que el objetivo debe ser TSH en los pacientes querecibían tratamiento para el hipotiroidismo.Los datos relativos a los beneficios clínicos se carece de apoyo dirigido a alcanzarbajo normal osubnormales de TSH niveles en el tratamiento del hipotiroidismo (198, 199). Comoresultado, en los pacientes queno está embarazada, el rango objetivo debe estar dentro del rango normal. Si superiore inferior normalvalores para un ensayo de TSH tercera generación no están disponibles, el rangoempleado debe basarse enel NHANES III "población de referencia" rango de 0.45-4.12. Aunque hay sustancialdatos normativos que establecen qué trimestre rangos normales específicos para elembarazo (200-207)(Ver Tabla 7, Cadena de TSH superior de la normalidad), no existen estudiosprospectivos establecimiento óptimointervalos de referencia de TSH en los pacientes con hipotiroidismo que estánembarazadas y están siendo tratados conT4. El rango más bajo de lo normal para TSH sérica en el embarazo es generalmente0,1-0,2 mUI / L inferiorque el rango normal para aquellos que no están embarazadas (10).La TSH apropiado valores objetivo terapéutico para el tratamiento de pacientes condiferenciadocáncer de tiroides, bocio, enfermedad tiroidea nodular y están más allá del alcance deesta guía.Cuándo consultar a un endocrinólogoAunque la mayoría de los médicos pueden diagnosticar y tratar el hipotiroidismoconsulta con unendocrinólogo se recomienda en las siguientes situaciones:
  28. 28. • Niños y bebés• Los pacientes en los que es difícil de hacer y mantener un estado eutiroideo• Embarazo• Las mujeres concepción de planificación• enfermedad cardiaca• Presencia de bocio, nódulos u otros cambios estructurales en la glándula tiroides• Presencia de otras enfermedades endocrinas como los trastornos suprarrenales y lapituitaria• constelación inusual de los resultados de las pruebas de función tiroidea• Causas poco comunes de hipotiroidismo, como las provocadas por agentesenumerados en la Tabla 10.La base de estas recomendaciones se deriva de las observaciones que rentableevaluaciones de diagnóstico y mejores resultados en la evaluación médica y quirúrgicaytratamiento de los trastornos tiroideos tales como la enfermedad tiroidea nodular y elcáncer de tiroides soncorrelaciona positivamente con el volumen de la experiencia de un cirujano tiene o si elpacientese evaluó por un endocrinólogo (208-210). Además endocrinólogos eran másconocimientos sobre la enfermedad de la tiroides y el embarazo de ginecólogosobstetras, internistas,y los médicos de familia (211). Los estudios observacionales que comparan atenciónrecibida por los endocrinólogoscon no endocrinólogos para el hipotiroidismo congénito, pediátricos y central, así elsituaciones poco comunes, difíciles clínicos precitados, que se ocupan periódicamenteclínicoendocrinólogos, faltan estudios controlados y no sería ético.Las condiciones concurrentes de especial importancia en pacientes hipotiroideosEl hipotiroidismo durante el embarazo. El hipotiroidismo manifiesto no tratada duranteel embarazo
  29. 29. puede afectar negativamente a los resultados maternos y fetales. Estos resultadosadversos incluyen el aumentola incidencia de parto espontáneo aborto involuntario, parto prematuro, preeclampsia,hipertensión materna,hemorragia posparto, peso bajo al nacer y muerte fetal y alteración intelectual ydesarrollo psicomotor del feto (212-214). Si bien existe evidencia para sugerir que elhipotiroidismo subclínico en el embarazo temprano también puede estar asociada conproblemas de intelectualy el desarrollo psicomotor (215-218), y que esta disminución puede ser prevenido conT4tratamiento (217, 218), esto no es apoyado por un ensayo controlado aleatorio reciente(219). Finalmente,mujeres con TPOAb positivo pueden tener un mayor riesgo de aborto involuntario en elprimer trimestre (220),parto prematuro (221), y para los hijos con problemas de desarrollo cognitivo (218,222). Estariesgo puede ser debido a la reserva tiroidea reduce funcional de la tiroiditisautoinmune crónicadando lugar a hipotiroidismo sutil (223). Un estudio europeo ha demostrado que eltratamiento con T4redujo el riesgo de aborto involuntario a la de los controles negativosTPOAbeutiroideos (224). Una recienteEstudio prospectivo realizado en China mostró que el desarrollo intelectual ypsicomotor dehijos nacidos de mujeres con TPOAb positivo y la función normal de la tiroides quefueron tratadoscon T4 a las 8 semanas de gestación tienen un desarrollo intelectual y psicomotorcomparable acontroles (218). Por último, el tratamiento con T4 antes de la concepción se hademostrado para reducir la
  30. 30. tasa de aborto involuntario y aumentar la tasa de nacidos vivos en mujeres conhipotiroidismo subclínicosometen a reproducción asistida (225).Un aumento sostenido de la T4 total en suero y una disminución en el suero TSHcaracterizar la etapa inicialde embarazo normal. Los estudios de desarrollo fetal y al menos un resultado delestudio hecho enEuropa sugieren que el desarrollo temprano del sistema nervioso central requiere unaadecuada transplacentariaTransporte T4 (226-231). Los hijos de madres con niveles séricos de T4 en el décimomás bajopercentil del rango de referencia al final del primer trimestre se ha informado quetienendesarrollo intelectual subnormal incluso si los niveles de TSH son normales (228-231).Sobre la base de estoshallazgos, tiroides desecado y T4/T3 combinaciones, que causan la disminución de losniveles séricos de T4no deben utilizarse durante el embarazo. Además, los pacientes tratados con estospreparaciones deben cambiar a T4 cuando se planea concebir y como muy tardecuando encontraron a estar embarazada. En este momento TSH también debe sermedida. Un estudio más reciente realizado enGreater Boston, que es el yodo suficiente, sin embargo, no demostró una relaciónentredesarrollo fetal intelectual y los niveles maternos de T4 (232).Cuando una mujer queda embarazada con hipotiroidismo, la dosis de T4 debe seraumentó tan pronto como sea posible para asegurar que la TSH en suero sea <2,5mUI / L y es que la T4 total en sueroen el rango normal de referencia para el embarazo. Por otra parte, cuando un pacientecon un TPOAb positivoprueba se queda embarazada, TSH sérico debe determinarse lo antes posible y,cuando> 2,5 mUI / L
  31. 31. Tratamiento T4 debe ser iniciado. TSH sérica y el total de las mediciones de T4 debenser controladoscada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo (233), y al menos unavez entre 26 y 32semanas de gestación, para asegurar que el requisito de T4 no ha cambiado. Algunosde nosotros lo haríaseguir vigilando los índices de tiroides después de 32 semanas con el fin de confirmarque los índices de tiroides son enel rango normal. T4 dosis debe ajustarse como se indica, con el objetivo de que losniveles de TSH sondentro del rango normal para esta fase del embarazo (177, 200-207, 234-238).Algunos aboganhacerlo más frecuentemente con el fin de asegurar el cumplimiento y la eficacia de losajustes de dosis, como sereflejada por disminución de los niveles de TSH. Incremento total de T4previsiblemente durante el embarazo y, como se ha señaladopor encima del rango de referencia es de ~ 1,5 veces la de la gama no embarazada.Disminución de los niveles de TSH séricaen el primer trimestre, cuando los niveles séricos de hCG son elevados y se levantandespués de 10-12 semanas de gestación. Mientras queel límite superior normal para el primer trimestre es generalmente <2,5 mUI / Lrespectivo superior de la normalidadvalores para el segundo y el tercero son de aproximadamente 3,0 mUI / L y 3,5 mUI /L.

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