2. De la Biología a la Conducta
Genes: Neuronas: Cerebro: Individuo: Sociedad:
Vulnerabilidad Alteraciones Anomalías Factores Interacción
de la funcionales. Psicodinámicos. social.
conectividad. Factores Cognitivos. Influencia de
Particularidades patrones
emocionales y sociales.
Vieta E. WPA Zonal Meeting, conductuales.
Venezuela, Marzo 2006
3. El Espectro Bipolar
Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno
de Ánimo Ciclotímica Bipolar II Unipolar Bipolar I
Normal
Goodwin y cols., 1990 Continúa
4. Pensar en Trastorno Bipolar
“Pseudo – Depresión Unipolar ”
Inicio temprano y alta recurrencia de TDM
TDM inicio y mejoría brusca
Depresión atípica o estacional
Historia de depresión post-parto, inhibida o psicótica
Depresión refractaria
Temperamentos irritables o hipertímicos + TDM
Depresión con hipersexualidad
TDM + hipomanía en el episodio
Depresión agitada /irritable con fuga de ideas
TDM con familiares bipolares
Major Depression: Clues to Bipolarity. APA Metting 2006
Bennazzi y Akiskal J Affect. Dissord .2005
5. “La Regla de 3 ó más: La Bipolaridad
Oculta en la Clínica Depresiva”
≥ 3 episodios depresivos
≥3 matrimonios
≥3 tratamientos antidepresivos fallidos
≥3 profesiones conocidas
≥3 familiares de primer grado con TAB
≥3 generaciones con historia familiar de TAB
Diagnósticos de personalidad histriónica, psicopática o borderline
Triada de labilidad afectiva, exceso de energía, intrusismo
Triada de carro, corbata y correa rojas
≥3 sustancias de abuso de larga duración
≥3 conductas impulsivas (ej. Juego patológico, “pique” de carros, parapentes)
Relaciones de pareja con más de 3 personas
≥3 trabajos simultáneos
Hablar más de 3 idiomas?
Akiskal..Major Depression: Clues to Bipolarity. APA Metting 2006
Akiskal J Affect. Dissord .2005
6. Síntomas Maníacos Cardinales en Niños
• Humor: eufórico y/o irritable
• Disminución en la necesidad de dormir
• Fuga de ideas
• Grandiosidad
• Hipersexualidad
• Aumento de Actividad Dirigida a Meta
Chang KD. Presentations of Bipolar Disorder in Children and Adolescents. APA 2006 Annual Meeting. Toronto, Canada.
7. Manía Aguda Mantenimiento Depresión Aguda
Año Droga Año Droga Año Droga
1970 Litio 1974 Litio 2003 Combinación Olz-Flx
1973 Clorpromazina 2003 Lamotrigina Quetiapina ?
1994 Divalproato 2004 Olanzapina
2000 Olanzapina* 2005 Aripiprazol
2003 Risperidona*
2004 Quetiapina*
2004 Ziprasidona
2004 Aripiprazol
2004 Carbamacepina
*Aprobados para uso combinado como en monoterapia
Ketter TA ed. Advances in the Treatment of Bipolar Disorders; Arlington VA. American Psychiatric Publishing. Inc. 2005
8. Posiciones Fijadas Actualmente
El TB es una enfermedad heterogénea y compleja, y con tratamiento
también complejo.
Las guías Europeas favorecen las combinaciones con AP y AD; las
guías Norteamericanas favorecen el uso de EH.
La mayoría de guías se basaron al inicio en la Guía APA-1994.
Con el tiempo fueron cambiando: aceptación gradual del uso de
antipsicóticos atípicos en monoterapia y uso de AD por periodos
limitados de tiempo + agentes antimaníacos.
Psicoeducación y psicoterapia conductual deben incluirse en el
tratamiento.
Fountoulakis KN et al Treatment Guideline for BD: A critical review. J Affective Disorders 86 (2005) 1-10
9. Posiciones Fijadas Actualmente
Independientemente de la fase: usar antimaníacos / estabilizadores del humor
Hipomanía debe ser tratada igual que manía.
Li, VPA, CBZ y AP (Olz y Risp principalmente) son más eficaces para el
tratamiento y la prevención de manía y en menor grado en depresión.
En fase depresiva: nunca usar antidepresivos en monoterapia; siempre
agregar un agente antimaníaco o estabilizador del humor
Poca información sobre el tratamiento de la fase depresiva del TB. Lamotrigina
es eficaz en el tratamiento de la depresión y en la prevención de recaídas a
depresión.
Fountoulakis KN et al Treatment Guideline for BD: A critical review. J Affective Disorders 86 (2005) 1-10
11. Joeles un sujeto masculino de 22
años de edad, estudiante de
ingeniería, quien es traído por sus
padres y hermano mayor a la
emergencia del hospital por presentar
un episodio de marcada agitación
psicomotora con heteroagresividad
verbal y física.
12. Relatan los familiares que Joel presenta
cambios de conducta desde hace 2
semanas aproximadamente, tras asistir a
fiesta de graduación de un amigo de la
cual, en horas de la madrugada, sale un
grupo de ellos “directo” a la playa a
continuar la celebración permaneciendo
despierto JT por período mayor de 48
horas continuas. Los padres “sospechan”
consumo de substancias.
13. Díasantes de asistir a la emergencia
Joel presenta disminución en la
necesidad de dormir, se muestra
hiperactivo, verborreico y locuaz;
hace llamadas telefónicas de manera
constante y en ocasiones a altas horas
de la noche, tornándose irritable y
agresivo en caso de llevársele la
contraria.
14. Al examen mental se aprecia
taquipsiquia con fuga de ideas,
verborrea y taquilalia, ideas
delirantes megalomaníacas de poseer
la fórmula para hacerse “rico” y de la
cual ya él ha sacado provecho.
Afecto expansivo, eufórico y en
ocasiones muy irritable, mostrando
labilidad afectiva constantemente.
15. Presenta actividad alucinatoria de tipo
auditiva refiriendo: vt”…oigo la voz de
Dios quien me indica que debo mostrar a
todos la fórmula, me susurra todo el
tiempo qué debo hacer y qué no; debo
cuidarme de los demonios que buscan
robar la misma…” Se muestra muy
exaltado, inquieto y con profusa
sudoración durante la entrevista. Se niega
a recibir ayuda ya que no tiene tiempo
qué perder.
16. Antecedentes de tendencia
noctámbula, personalidad con rasgos
de inestabilidad emocional, y
conducta pendenciera y extrema
durante la adolescencia. Tío materno
con cuadro psicótico que fallece por
suicidio hace 12 años durante
hospitalización, y tia materna con
depresión mayor recurrente.
18. Todo es cierto sobre la Manía aguda
excepto:
1. Es la forma más frecuente de
debut del TB en varones
2. Los síntomas psicóticos
aparecen en ≥ 50% de los
pacientes con manía aguda
3. Puede estar asociada a TCE
con repercusión Lóbulo frontal
4. Los anorexígenos,
anfetamínicos y esteroides
pueden inducir estados
maneiformes
5. Siempre precede un episodio
depresivo
19. B) En el caso de Joel, el fármaco que tendría
menos eficacia en monoterapia, según la
literatura y consensos de expertos sería:
1. Carbonato de litio
2. Olanzapina
3. Risperidona
4. Divalproato o ácido
valproico
5. Quetiapina
20. C) ¿Cuál es, a su juicio y conocimiento, la
dosis mínima inicial de olanzapina en
monoterapia a utilizar en el caso para mitigar
los síntomas maníacos de Joel?
1. 5mg
2. 10mg
3. 15mg
4. 20mg
5. 30mg
21. D) ¿Cual es la combinación, en caso
necesario, que utilizaría en Manía psicótica
para mitigar tanto síntomas maníacos y
psicóticos en Joel?
1. Carbonato de Litio +
Divalproato
2. Divalproato + Olanzapina
3. Lamotrigina + Risperidona
4. Carbamacepina +
Haloperidol
5. Oxcarbacepina +
Clonazepam
6. Lamotrigina + Divalproato
22. Eufórica Psicótica
Refractaria Irritable
Secundaria
Manía Disfórica
Enfermedad
Somática
TCE
Farmacógena Mixta
Comórbido con
Ansiedad
Comórbido con
Comórbido con
Abuso OH - Sbts
TP
23. Trastorno Bipolar I: Síntomas Psicóticos
60
53
50 47
40
Casos (%)
30
23
20
10 8
0
Alucinaciones Delirios Catatonía Síntomas de
auditivas primer rango de
Schneider
Taylor y cols., 1975
24. Trastorno Bipolar: Síntomas Psicóticos
o El 58% de los pacientes tiene al menos un
síntoma psicótico1
o El 90% de los pacientes informa de al menos
1 síntoma psicótico2
o En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo
tipo de síntomas psicóticos, incluyendo humor
incongruente, síntomas de primer rango,
trastornos del pensamiento y catatonía3
1
Goodwin y Jamison, 1990; 2Keck, 1998; 3Pope y Lipinski, 1978
25. Diferencias en la Respuesta al Divalproato o al Litio
por Subtipos de Manía
Divalproato Placebo Litio
Fracción de Puntajes Pre-tratamiento
0.5
0.4
#
0.3
0.2
0.1
0
- 0.1
- 0.2
- 0.3
*
- 0.4
*
- 0.5
M. Pura M. Depresiva M. Irritable M. Psicótica
* D>P, 0.001; L>P, 0.006;
# D>P, 0.04; D>L, 0.004;
Swann et al, Neuropsychopharmacology, 2002 Tratamiento X subtipo, P = 0.02
26. Algoritmo de Implementación de Medicación de Texas (TIMA):
Actualización para el Tratamiento del Trastorno Bipolar I
Tratamiento de mantenimiento: Episodio más reciente Maníaco/Hipomaníaco/Mixto
Pacientes con Manía Frecuente, Reciente o Litio o Divalproato
Severa
Pacientes sin Manía Frecuente, Reciente o Litio, Divalproato, o Lamotrigina
Nivel I Severa
Alternativa 1ra Línea Olanzapina
Aripiprazol¹
Nivel II
Carbamazepina o Clozapina²
Nivel III
Quetiapina¹, Risperidona¹, o Ziprasidona¹
Nivel IV
Antipsicóticos Típicos², Oxcarbazepina¹, TEC
Nivel V
¹ Información relativamente limitada está disponible actualmente sobre este fármaco en uso a largo plazo
² En Materia de Seguridad se exigen consideraciones de cuidado de esta opción para potencial uso a largo plazo
Suppes T, et al. J Clin Psych. 2005;66:870-886
27. Tópicos Adicionales
¿ Qué recomiendan los expertos ?
Episodio Eufórico (clásico) vs Mixto (disfórico)
Valproato o Atípico sobre el litio
Síntomas psicóticos
Utilizar combinación de EH con Antipsicóticos
Uso concomitante de benzodiazepinas
Uso recomendado cuando hay agitación, insomnio o ansiedad
Terapia electroconvulsiva
Utilizar cuando otros métodos hayan fallado
Recomendar la Psicoeducación y la Terapia Familiar
Hirschfeld R, MD. Recent Developments in the Treatment of Mania.
2006 American Psychiatric Association Annual Meeting. Toronto, Canada.
29. Yolanda es una médica pediatra de 53 años
de edad, divorciada, madre de un hijo de 26
años de edad quien vive con su padre,
teniendo ella diagnóstico de enfermedad
maníaco depresiva desde los 20 años de
edad, y quien ha recibido múltiples
tratamientos desde entonces, incluyendo
TEC en tres oportunidades. Actualmente vive
con sus padres, de quienes depende
económicamente.
30. La paciente ha presentado múltiples episodios
maníacos y depresivos desde el inicio a una
frecuencia de 1 a 2 episodios por año, con
predominio de episodios maníacos sobre
depresivos a una proporción de 3:1. Ha
ameritado hospitalizaciones por riesgo
suicida durante las depresiones y conductas
de alto riesgo durante los episodios maníacos
(promiscuidad, desinhibición monetaria,
deambulación callejera en altas horas de la
noche, llevando extraños o recién conocidos a
su hogar en horas de la madrugada).
31. Se ha mantenido medianamente estable con
tratamiento psicoterapéutico y
farmacoterapia a base de Carbonato de litio
900mg/día, carbamacepina 800mg/día y
risperidona 6mg/día. Ocasionalmente
requiere lorazepam como inductor del sueño
y ansiolítico. Hasta hace 8 semanas estuvo
recibiendo Paroxetina 20mg/día por un
período de 9 meses.
32. Hace poco más de 1 año Yolanda consulta a
endocrinólogo, referida por médico
nutrólogo, ya que presenta incremento
desmedido de peso, mixedema en miembros
inferiores y caída del cabello. El especialista
le diagnostica hipotiroidismo motivo por el
cual sugiere uso de hormona tiroidea y le
indica suspender de manera abrupta el
carbonato de litio y la carbamacepina, por
lo que presenta episodio maníaco severo.
33. Desde entonces Yolanda comienza a
presentar de manera refractaria y lábil
múltiples episodios maníacos y
depresivos los cuales suman en total 6
en este último año, por lo que ha
ameritado cambios frecuentes de
tratamiento.
35. a) Todo lo siguiente se asocia con ciclos rápidos
en el TB, excepto:
Uso de antidepresivos
Hipotiroidismo
Suspensión brusca de tratamiento con
estabilizadores de ánimo
Generalmente se presenta manía o hipomanía
que precede un episodio depresivo
Ocurrencia de 3 episodios o más al año
Los episodios deben estar demarcados al menos
por dos meses de remisión o respuesta, o
un “switchaje” al polo opuesto
Es poco frecuente en niños
36. b) En el caso de Yolanda, el fármaco que utilizaría como
última opción sería:
Carbonato de litio
Olanzapina
Divalproato
Quetiapina
Hormona tiroidea adjunto a un
estabilizador
Oxcarbazepina
37. c) En cuanto a medidas de monitoreo y/o
psicoeducación que contemplaría en el caso con
Yolanda y sus familiares, todos es cierto, excepto:
Hacer psicoeducación con respecto al uso de
antidepresivos en el futuro
Informar sobre el tiempo de latencia terapéutica del ciclaje y
modalidad de la reducción de los episodios
Importancia de realizar pruebas tiroideas anuales en caso
de resultar normal los niveles en la actualidad
Hacer énfasis en la prioridad de la combinación
(agregación) de fármacos sobre la optimización (subir
dosis) de dosis en caso de las subsiguientes
fluctuaciones
38. d) En la terapéutica de Yolanda todo lo siguiente
es válido, excepto:
La terapia combinada es la de elección
La olanzapina ha demostrado ser superior a los otros
antipsicóticos en el manejo de síntomas maníacos
del ciclaje rápido
Considerar el uso de hormona tiroidea en caso de ser
necesario
El manejo con litio reduce el riesgo de suicidio en
cicladores rápidos
En el caso de ser Bipolar II el uso de lamotrigina sería una
excelente opción
39. Prevalencia de Ciclaje Rápido en la Stanley
Foundation Bipolar Network Outpatients por
Reporte de Pacientes (N=674)
50
42%
Porcentaje de Pacientes
40
Ciclador
26.8%
30 Rápido
19.7%
20
Ciclador
Ultra-rápido
Ciclador
10 Ultra-diano
N=272 N=172 N=127
0
≥ 4 Episodios / año ≥ 4 Episodios / mes ≥ 4 Episodios /
semana o swichaje
el mismo día
Kupka et al. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
40. El Ciclaje Rápido es de Presentación Usual en
el Trastorno Bipolar Pediátrico
100
87%
Porcentaje de Pacientes
80
60 50%
41%
40
20
0
Geller 1998¹: 93 pacientes, Findling 2001²: 90 Schraufnagel 2001³:
edad promedio 10.9 años, pacientes, edad 10.8, “Entrevistas clínicas” -
87% con Ciclaje rápido, con 50% con Ciclaje rápido 41% con >365
77% de ciclaje ultradiano (no buscó ultrarápido ni ciclos/año
(> 365 episodios/año) ultradiano)
Chang KD. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
41. Ciclaje Rápido: Correlatos clínicos
o Los Cicladores Rápidos presentan inicio de la enfermedad a más
temprana edad.
o Los Síntomas Depresivos son comunes en los pacientes con
Ciclaje Rápido.
o El Ciclaje Rápido está asociado con un incremento en el riesgo de
suicidio. No disminuye con el uso de Litio.
o Una vez presentado el CR, este puede convertirse en el patrón
estable del trastorno.
o Estudios:
∆ Coryell et al, Arch Gen Psychiatry, 2003³
∆ Suppes et al, J Affect Disord, 2001
∆ Koukopoulos et al, J Affect Disord, 2003*
Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
42. Preocupaciones Terapéuticas con Antidepresivos
o Los antidepresivos pueden inducir “switchaje” del humor.
o ¿Deben suspenderse o mantener los antidepresivos una vez obtenida
la respuesta ?
o Altshuler et al, Am J Psychiatry, 2003¹:
El riesgo para recaídas depresivas en pacientes con tno. Bipolar estuvo
significativamente asociada con la discontinuación rápida después de la
remisión.
El riesgo para recaídas maníacas no estuvo asociada significativamente
con el uso continuado de antidepresivos en el pequeño subgrupo que
respondieron y se mantuvieron estables por período de dos meses con AD.
Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
43. Recomendaciones en el Uso de Antidepresivos
Post et al, Bipolar Disord, 2003¹
- Manténgase con una augmentación AD si está funcionando.
- La Discontinuación del AD está asociada con un incremento en
el riesgo de recaídas depresivas en el siguiente año, no
reduciéndose el riesgo de “switchaje” en el pequeño subgrupo
(15%) que estuvo bien con los AD.
El debate continúa
Estudios definitivos se ameritan
Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
44. Tratamiento del Ciclador Rápido
El Litio es menos efectivos en cicladores rápidos que en no-cicladores
rápidos
El Divalproato, la Oxcarbazepina, Olanzapina, y Quetiapina, han
mostrado ser eficaces en el manejo de pacientes bipolares I y II con
ciclos rápidos.¹
Meta-análisis de estudios que evalúan la Olanzapina, la Clozapina y
el Divalproato en cicladores rápidos versus no-cicladores rápidos, todos
encontraron un mayor grado de mejoría en pacientes no-cicladores
rápidos frente a aquellos pacientes con ciclaje rápido durante el estudio.
La Lamotrigina fue eficaz en un estudio doble-ciego con pacientes
cicladores rápidos y diagnóstico de trastorno bipolar II
Pequeños estudios abiertos muestran que la terapéutica adecuada
en pacientes con ciclaje rápido promete ser el uso combinado de
anticonvulsivantes con antipsicóticos de nueva generación.
Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
¹Ketter TA. Advances in Treatment of Bipolar Disorder.
Review of Psychiatry Series, APA Press, 2005
45. Eficacia en pacientes con ciclos rápidos
vs. VPA Coterapia vs. vs. Risperidona vs. Placebo
3 semanas Monoterapia 3 semanas 3 semanas
Cambio Promedio en la Escala YMRS
6 semanas
0
-2
-4
-6
-8
-7.92
-10
-12
-11.65
-14
-13.64 -13.33 -14.5
-16 -15.7 -13.67
-18 -7.32
p=.105 p=.001 p=.261 p=.271
PBO OLZ VPA OLZ+Li o VPA Li o VPA RIS
47. María es una ama de casa de 32 años
de edad, casada y madre de tres
hijos, quien tiene diagnóstico de
trastorno bipolar tipo I desde hace 7
años, cuando debuta con episodio
depresivo mayor con síntomas
atípicos y quien hace viraje a manía
tras la indicación de sertralina a dosis
de 150mg (dosis titulada por
resistencia terapéutica), y que
ameritó hospitalización.
48. Desde entonces María ha presentado
6 episodios (4 maníacos y 2
depresivos) y cuyo último
tratamiento consiste en Divalproato
1500mg/día, Carbonato de litio
1200mg al día, Haloperidol
15mg/día.
49. Desde hace tres semanas la paciente
comienza a presentar irritabilidad,
hipertimia triste y apática, hipersomnia
matutina que dificulta el despertar y el
levantarse de cama, inhibición,
pensamiento taquipsíquico y con presión
aumentada, quejumbrosidad e ideas
sobrevaloradas y ansiogénicas sobre la
posible e inminente muerte de sus hijos.
Se muestra en horas de la tarde con
incremento de la irritabilidad, intranquila
y limpia los baños y las habitaciones de
manera compulsiva.
50. Relata en la última entrevista que
mientras los hijos asistían al colegio y en
ausencia de su esposo presentaba
actividad masturbatoria compulsiva,
eventualmente “salía a la calle” y
compraba de manera descontrolada ropa
interior y cosméticos; además de
presentar atracones a carbohidratos en
horas de la madrugada.
Se muestra muy angustiada por la
presencia de ideas suicidas bien
estructuradas.
52. a) El Episodio Mixto generalmente
contempla todos los siguientes
síntomas, excepto:
1. Animo triste y/o apatía
2. Ideas recurrentes y
sobrevaloradas de suicidio
3. Taquipsiquia y fuga de ideas
4. Autoestima elevada
5. Irritabilidad
6. Disminución en la necesidad
de dormir
7. Inquietud y agitación
53. b) No es cierto sobre los Episodios
mixtos:
1. Más frecuente en mujeres
2. 30% de los episodios son
mixtos
3. Presentan más alteraciones
EEG que los episodios puros
4. Más riesgo de suicidio que
los episodios puros
5. Tendencia menor a síntomas
psicóticos en los episodios
mixtos
6. Los episodios puros
suspenden menos el
tratamiento que los mixtos
54. c) ¿Cuales son los antipsicóticos
con mayor eficacia comprobada en
Episodios mixtos?
1. Haloperidol, Olanzapina y Quetiapina
2. Olanzapina, Risperidona y Haloperidol
3. Quetiapina, Ziprasidona y Olanzapina
4. Olanzapina, Risperidona y Clozapina
5. Risperidona, Aripiprazol y Olanzapina
55. d) A su juicio, ¿Cuál sería el
tratamiento combinado de elección
para María?
1. Haloperidol + Divalproato
2. Carbonato de Litio + Divalproato
3. Olanzapina + Carbonato de litio
4. Quetiapina + Divalproato
5. Olanzapina + Divalproato
56. Ánimo Sentimiento de
deprimido minusvalía
Irritabilidad
Distracción
Incremento Pensamientos
actividad dirigida acelerados
a objetivos
Duerme mal– Aumento
insomnio de peso
57. Criterios del DSM-IV1 para episodio bipolar
mixto
Un episodio mixto cumple los criterios A y B durante un mínimo
de 1 semana
A. Episodio depresivo mayor B. Episodio maníaco
5 o más de los siguientes síntomas, incluyendo Estado de ánimo anormal y
cuando menos 1 marcado con asterisco (*): persistentemente exaltado, efusivo o
irritable. Presencia de 3 o más de los
*Ánimo triste, *anhedonia, apatía siguientes síntomas (4 si sólo está
(pérdida de interés en actividades) irritable):
Pérdida o aumento de peso Auto-estima exagerada o
Trastorno de sueño (insomnio o hipersomnia) expansividad
Agitación/retardo psicomotor Disminución de necesidad de dormir
Fatiga (pérdida de energía) Incremento en actividad dirigida a
Culpa/falta de mérito objetivos
Incapacidad para concentrarse o indecisión Habla más o en forma presionada
Ideas suicidas (pensamientos de muerte
Fuga de ideas/pensamientos
recurrentes)
acelerados
Distracción
1. DSM-IV®-TR, APA, 2000. Comportamiento tendiente a correr
riesgos
58. Diagnóstico diferencial del episodio bipolar mixto1
Condiciones médicas
• Hipertiroidismo/hipotiroidismo
• Lesión cerebral, neoplasia, infección
Depresión unipolar
• Depresión agitada
• Depresión resistente a tratamiento
Trastornos de ansiedad
TDAH
Esquizofrenia/trastorno esquizoafectivo
Trastornos de personalidad (especialmente grupo B)
Abuso de sustancias
1. Evans DL. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 13):26-31.
59. El Concepto de Kraepelin
sobre los Estados Mixtos
Tres de sus seis tipos de estados mixtos como se observan en la práctica clínica
contemporánea, hoy día.
Tipo de Estado Mixto Humor Pensamiento Actividad
Manía Depresiva-ansiosa
Depresión excitada
Depresión con fuga de ideas
60. Frecuentes Presentaciones de Inicio del TB,
además de la Manía/Hipomanía
Perturbación Sindromática del Humor
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Mixto, Hipomanía Disfórica
Trastornos de Conducta Disruptiva
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
Trastorno Oposicionista Desafiante; Trastorno de Conducta
Trastorno por Uso de Substancias
Trastornos de Ansiedad
Trastornos del Cluster B
Ketter TA. Screening for Bipolar Disorder. Misdiagnosis of
Bipolar. 2006 APA Annual Meeting. Toronto, Canada
61. Las cifras de Prevalencia de Estados
Mixtos y Manías Disfóricas según las
diferentes definiciones van del 5 al
70% según los estudios, con una media
del 31% para el conjunto de las
muestras estudiadas.
Vieta E. La Manía Disfórica, Estados Mixtos y Ciclación Rápida en los Trastornos
Bipolares: Aspectos Clínicos y Terapéuticos. 2001
62. Tendencias suicidas en pacientes con
episodios bipolares mixtos1
100
Manía pura (n=77) *
60 57.9%
Manía mixta (n=107)
*p<.001
% de pacientes con ideas o
50
intentos suicidas
40
30
20
10
1.3%
0
Las tendencias suicidas pasadas, actuales y recurrentes fueron significativamente
más frecuentes entre pacientes con manía mixta que entre aquellos con manía pura
1. Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(12):1753-1755.
63. Descontinuación Debido a Efectos
Colaterales en Manía Mixta vs Eufórica
en el Tratamiento de Mantenimiento
20.0%
*
18.0%
15.7%
16.0&
14.0%
12.0%
10.0%
8.0%
7.3%
6.0%
4.0%
2.0%
0.0%
Manía Mixta (n=249) Manía Eufórica (n=123)
Bowden et al, Neuropsychopharmacology, 2005. p<0.05
64. Tratamiento del episodio mixtos
Los estados mixtos agudos son difíciles de tratar
Los pacientes con episodios mixtos con frecuencia están gravemente
enfermos y exhiben una combinación de síntomas maníacos y depresivos
que alternan entre sí con rapidez
El primer paso después de establecer el diagnóstico es estabilizar los
síntomas, alcanzar control del comportamiento y garantizar la seguridad del
paciente
Será preciso bajar gradualmente la dosis de sustancias con efecto de
exaltación anímica, por ejemplo los antidepresivos, tan rápido como sea
posible
Una vez alcanzada la estabilización aguda, concentrarse sobre el tratamiento
de mantenimiento efectivo para retardar/evitar recaídas
Kruger S, et al. Bipolar Disorders 2005;7:205-215
65. Litio en el tratamiento del episodio mixto
Estudios controlados con placebo vs. valproato en manía aguda:
• No buena respuesta a Litio en pacientes con características mixtas1
• Altos puntajes en las escalas de depresión pronostican respuesta pobre a litio2
Estudios abiertos:
• Los pacientes maníacos con síntomas de depresión o ansiedad, por lo general no
respondieron a litio3
Profilaxis:
Los síntomas mixtos/atípicos pronostican peor respuesta a litio y tendencia a respuesta
no significativa para CBZ en un estudio aleatorio, prospectivo de 2.5 años en el cual
36/171 pacientes se calificaron como pacientes en estado mixto después de repetir
diagnóstico4
1. Freeman TW, et al. Am J Psychiatry 1992; 149:108-111
2. Clothier JL, et al. J Clin Psychoparmacol 1992; 12: 13S-16S.
3. Swann AC, et al. Psychiatry Res 1986; 18:127-141.
4. Greil W, et al. J Clin Psychopharmacol 1998;18:455-460.
66. Valproato en el tratamiento del episodio mixto
Estudios controlados con placebo vs. litio en manía aguda: Los puntajes
altos de síntomas depresivos estuvieron asociados con buena
respuesta a VPA usando instrumentos de calificación no específicos
(BPRS, GAS)1
Estudios abiertos: En dos estudios abiertos se encontró respuesta superior a
VPA en pacientes con manía mixta y en pacientes con ciclos rápidos
que se presentaban con manía mixta2,3
Profilaxis: En una extensión de uno de estos estudios abiertos,3 la mayoría
de los pacientes recayó en el curso de un periodo de 7.5 meses.
Resumen: La literatura disponible sugiere que VPA es benéfico en el
tratamiento agudo de estados mixtos aunque no se pueden hacer
recomendaciones con respecto a profilaxis.
1. Freeman TW, et al. Am J Psychiatry 1992; 149:108-111.
2. McFarland BH, et al. J Clin Psych 1990; 51:479-481.
3. Calabrese JR, J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 53S-56S
67. Olanzapina en el tratamiento del episodio mixto
Estudios controlados con placebo: Eficacia clínicamente
significativa en dos estudios clínicos en pacientes con episodio
mixto (HAMD21 ≥ 20 en el basal) 1,2
Eficacia se mantiene en el tratamiento de mantenimiento3
Estudios comparativos: Eficacia similar al Valproato en mejorar a los
pacientes con episodio mixto4.
Estudio de Olanzapina en coterapia con EH: Superioridad de OLZ +
EH vs. EH solo5
1. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702-9 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:841-49
3. Tohen M, et al. Bipolar Disorders. 2003;5(S1):89(P200). 4. Tohen M, et al. Am. J. Psychiatry 2002;159:61
5. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:62-69
68. Episodio Mixto (disfórico) vs Episodio Eufórico (clásico o puro)
Divalproato o Antipsicóticos atípicos sobre el litio. Uso de
Cbz-ERC con buena respuesta. Eficacia comprobada de Olz, Risp y Cloz en EM.
Recientes estudios con Quet, Zipr y Arip arrojan buenos resultados.
Síntomas psicóticos
Utilizar combinación de EH con antipsicóticos
Uso concomitante de benzodiazepinas
Uso recomendado cuando hay agitación, insomnio o ansiedad
Terapia electroconvulsiva
Utilizar cuando otros métodos hayan fallado
Recomendar la Psicoeducación y la Terapia Familiar
72. a) ¿Qué no es pertinente durante la
fase de mantenimiento de un
paciente bipolar?
1. Revisión y evaluación del
cumplimiento del tratamiento
2. Titulación de las dosis una
vez remitido los síntomas
agudos
3. Revisión y registro de efectos
colaterales del tratamiento
4. Psicoeducación y Psicoterapia
del paciente y/o familiares
5. Detección oportuna de
recaídas
73. b) Todos son fármacos aprobados
como Estabilizadores de Ánimo
para Mantenimiento, excepto:
1. Carbonato de litio
2. Divalproato /
carbamacepina
3. Olanzapina
4. Lamotrigina
5. Risperidona
74. c) La Olanzapina en mantenimiento se
caracteriza por los siguientes
enunciados, excepto:
1. Es superior al Carbonato de litio
en prevención de episodios
maníacos y depresivos
2. A dosis de 15mg/día o más
puede utilizarse en monoterapia
como mantenimiento
3. Es similar en eficacia al
Divalproato, además de similar
en cuanto al aumento de peso
4. Combinado a un Estabilizador
del humor es mucho más eficaz
que el EH solo en fase de
mantenimiento
5. Cuando se combina con un
estabilizador (Li/DVP), la Olz
debe retirarse una vez que se
alcance la remisión clínica
75. d) Al utilizar Antipsicóticos atípicos a largo plazo en pacientes
bipolares, se recomienda (APA 2004) monitorizar durante el
mantenimiento (algunos trimestral y otros anualmente) todos
los siguientes, excepto:
1. Historia personal y familiar
de Diabetes mellitas
2. Electrolitos séricos
3. Peso
4. Circunferencia abdominal
5. Tensión arterial
6. Glicemia
7. Lipidemia
76. Atención médica del paciente con TB
Cuidado médico incluye: Posibles consecuencias del
abandono
• Revisión del cumplimiento
• Empeoramiento de la
• Revisión de efectos enfermedad bipolar
colaterales
• Desarrollo de enfermedad
• Psicoeducación médica concurrente con riesgo
de mortalidad prematura
• Detección oportuna de
recaídas • Deterioro cognoscitivo
• Comorbilidad • Riesgo suicida
77. Estabilizadores del Humor (EH) usados en el
Tratamiento de Mantenimiento del TB
• Litio
• Ácido Valproico / Carbamazepina
• Lamotrigina
• Antipsicóticos de segunda generación
78. Lamotrigina vs. Litio en la prevención de recaídas
PBO (n=60) LTG (n=58) Li (n=44)
Tiempo para la recaída Tiempo para la recaída
en depresión en manía
1.0 1.0
0.8 0.8
Supervivencia estimada
0.6 0.6
0.4 0.4
LTG vs PBO, p=0.012
0.2 Li vs PBO, p=0.17 0.2 LTG vs PBO: p=0.280
Li vs PBO: p=0.006
LTG vs Li, p=0.36
0.0 LTG vs Li: p=0.09
0
0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70
Semana
Semanas
Bowden CL et al. Lamictal 606 Study Group. Arch Gen Psychiatry 2003;60:392-400.
79. Olanzapina vs. Litio en la prevención de recaídas*
Manía o depresión Manía
100 100
% probabilidad de permanecer
% probabilidad de permanecer
80 80
60
en remisión
60
en remisión
40 40
20 20
P = 0.066 P < 0.001
0 0
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Tiempo transcurrido para recaída en Tiempo transcurrido para recaída de manía (días)
manía o depresión (días)
Depresión
100 Olanzapina (n=217)
% probabilidad de permanecer
80 Litio (n=214)
OLZ 60
en remisión
Li 40
* Puntaje total en YMRS o
20 HAMD-21 >15
P = 0.889
0
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Tiempo transcurrido para recaída de depresión (días)
Tohen, Greil, Calabrese et al. Am J Psychiatry 2005; 162:1281-1290.
80. Olanzapina vs. Litio: Tasa de recaídas y polaridad
de las mismas
50 Olanzapina (n=217)
p=0.055 Litio (n=214)
40 38.8%
p<0.001
% de pacientes
30.0%
30 28.0%
p=0.895
20 16.1% 15.4% 14.3%
10
0
Recaída en general Recaída a depresión Recaía a manía
* Puntaje total de YMRS ó HAMD-21 15
Tohen, Greil, Calabrese et al. Am J Psychiatry 2005; 162:1281-1290.
81. Eventos adversos de los EH
Eventos adversos
EH Eventos serios
frecuentes
Toxicidad renal y
Litio Temblor, GI, sed
tiroidea
Carbamacepina / Cognoscitivos, Hepáticos, supresión de
ácido valproico exantema, sedación médula ósea
Lamotrigina Pocos Exantema serio y SSJ
Aumento de peso,
Atípicos Sedación incremento PRL,
DT (?)
82. Cambios en peso durante tratamiento a largo plazo:
olanzapina vs ácido valproico
6
* n=126
5 *
*
Media de cambio en peso (kg)
4 *
*
* n=125
3 *
*
2 *
* Ácido valproico
1 Olanzapina
p<0.05
0 *
0 1 3 5 7 9 11 15 19 23 31 39 47
Tohen MF et al. Am J Psychiatry 2003;160:1263-1271. bajo tratamiento
Semana
83. Aumento de peso durante tratamiento con
Olanzapina*
Rápida ganancia es un indicador que
se requiere intervención
14
12 15% * Análisis retrospectivo
Cambio promedio de peso (kg)
de 1,191 pacientes
10 10
8 8 Dosis media de
>=7% de cambio en 6 sem (N=183)
Olanzapina fue 13.2 mg
6 <7% de cambioen 6 6 semanas
<7% cambio en sem (N=1007)
6 (n=1008)
4
No dosis dependiente
4
2
85%
0 2
0 10 20 30 40 50 60
Semanas
Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharm. 2005; 25(3):255-259.
84. Protocolo de Monitoreo
Linea 12 Cada 5
4 sem 8 sem Trim Anual
base sem años
Historia personal y
familiar
X X
Peso X X X X X
Circunferencia
abdominal
X X X
TA X X X
Glicemia X X X
Lipidemia X X X
APA, 2004
85. Resultados en un Año con Varios Tipos de
Psicoterapia y Controles
1.0
0.8
ICM (Frank)
IPSRT (Frank)
0.6 FFT
Sobrevida –
Libre de FFT Control (Miklowitz)
Recaídas 0.4 CBT (Lam)
0.2 CBT Control (Lam)
0.0
1 Año
Frank E, et al. J Abnorm Psychol. 1999;108:579-587.
Lam DH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:145-152.
Miklowitz D, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:904-912.
86. Trastorno Afectivo Bipolar en la
Adolescencia
Dr. Vernor Barboza O.
14 de marzo, 2008
Hotel Tryp Corobicí
88. Nirvana’s Lithium
“Estoy tan contento
Porque hoy día he encontrado a
mis amigos
Están en mi cabeza.
Soy tan feo,
Pero está bien,
Porque tú también lo eres
Hemos roto nuestros espejos.
Domingo por la mañana
Es todos los días por lo que a mi
respecta
Y no estoy asustado.
Enciende mi vela ofuscada
Porque he encontrado a Diós.
Yeah, yeah, yeah
Yeah, yeah, yeah
Soy tan solitario, está bien
…”
89. EPIDEMIOLOGÍA
•Prevalencia aumenta con la pubertad
•Prevalencia en adolescentes similar a adultos 1%
•20-40% adultos TAB con síntomas < 18a
•Igual en ambos sexos
•Inicio más temprano en TAB NOS
90. EPIDEMIOLOGÍA
•20-40 % adolescentes con depresión desarrollan
manía en 5 años
•10 veces más incidencia de TAB en USA
•Finlandia:
< incidencia TAB
Población más homogénea
> edad de inicio
•4 veces más riesgo en hijos de padres bipolares
91. Generalidades
Alto riesgo de suicidio
Agregación familiar significativa
Los ciclos clásicos de la enfermedad
son raramente observados en
Atipicidad
adolescentes
93. DEFINICIONES
• Manía
• Hipomanía
• Ciclaje rápido
• Ciclotimia
• Inicio: agudo o subagudo
• Fenotipos:
-estrecho (Consenso)
-intermedio: NOS e irritable
-amplio (debate)
94. Fenotipos intermedios
(Hipo) mania no especificada: Duración menor que 4
días o un síntoma menos del Criterio B
Irritable (hipo)mania
(Leibenluft et al, 2003)
95. CRITERIOS DSM IV
Afecto elevado, expansivo, irritable
3 ó 4 características:
•Grandiosidad/ aumento de autoestima
•Disminución del sueño
•Locuacidad
•Fuga de ideas
•Agitación psicomotora
•Participación excesiva en actividades
96. DSM-IV
Trastorno bipolar tipo I (episodios maniacos o mixtos
asociados con Trastorno depresivo mayor)
Trastorno bipolar tipo II (Episodios depresivos
asociados con hipomanía, pero sin manía)
98. CLÍNICA
Sx característicos Inicio prepuberal
•Crónico y no episódico
•Grandiosidad •Ciclaje rápido
•Hipersexualidad •Episodios mixtos
•Ideas delirantes •Alta comorbilidad
•Felicidad •> severidad
•Risas inmotivadas •> resistencia al
99. DELIRIOS GRANDEZA
•Acoso a profesores
•Robos y arrestos “encima de la ley”
•Profesión prominente
•Práctica de instrumento musical para “ser estrella
de rock”
•“Sobre” el peligro
101. OTROS SÍNTOMAS
•Dificultades para dormir
•Presión del habla
•Fuga de ideas
•Aumento de la actividad motora
•Trastornos en la sensopercepción
102. CARLSON DAVIS (niños)
•Irritabilidad •Irritabilidad
< 9 años
•Disforia “tormentas afectivas”
•Pataletas prolongadas y
> 9 años agresivas
•Euforia
•Grandiosidad
•paranoia et al, 2004
Carlson
103. Estudios naturalísticos
Inicio temprano del TB se asocia con:
•curso crónico
• mayor duración en los síntomas
TB NOS:
•curso crónico
•rápido ciclantes
Birmaher et al. Arch Gen Psychiatry, 2006
104. Estudios naturalísticos
BP Tipo I y II
Mayor recurrencia
60% de las recurrencias son para TDM
La psicosis es predictor de persistencia de sx y curso
crónico
Birmaher et al. Arch Gen Psychiatry, 2006
105. 20 % de TAB II muestran conversión a TAB I
20 % de TAB NOS muestran conversión a TAB I
10 % de TAB NOS muestra conversión a TAB II
Birmaher and colleagues, 2006
106.
107.
108. Estudios naturalísticos
El TAB NOS TAB I
Inicio prepuberal Humor suele ser
elevado
Asociado a TDAH y
TOD Más psicosis
Curso crónico Episódico
Humor irritable Polaridad
maniaca/mixta
Polaridad maniaca/mixta
Masi, G et al. J Am. Acad. Chil. Adolesc Psychiatry, 2007
109. Estudios naturalísticos
TAB II
Polaridad inicial depresiva
Curso episódico
Más ansiedad
Sx no eufóricos: Sobrerreactividad, agitación,
irritabilidad y/o humor disfórico
Responden menos a antidepresivos
Masi, G et al. J Am. Acad. Chil. Adolesc Psychiatry, 2007
110. Estudios naturalísticos
Curso episódico y afectivo
T disruptivos/depresivos Curso atípico (espectro)
TAB NOS
111. Signos y Síntomas de un Episodio Hipomaniaco
Alegría y jocosidad
Sociabilidad y simpatía
Incremento del Comportamiento Sexual
Expresividad y Elocuencia
Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss APsychiatr Clin North Am, 1979
112. Signos y Síntomas de un Episodio
Hipomaniaco
Confianza y Optimismo
Desinhibición y actitudes poco cuidadosas
Reducción de la necesidad de dormir
”Eutonía” y Vitalidad
Sobreinvolucramiento en nuevos proyectos
113. Manía Vs Hipomanía
Dificultad para mantener una conversación con
“sentido” por mucho tiempo
El humor eufórico se transforma con facilidad en
irritabilidad querulante
Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss A. Psychiatr Clin North Am 1979
114. Manía Vs Hipomanía
Delirios de capacidades grandiosas o de identidad,
delirios de persecución, de referencia o amor.
Pérdida del insight y el juicio, la actividad expansiva
lleva a un deterioro social
115. VALORACIÓN
•Niño, familia y observadores externos
•Instrumentos:
Mania rating scale
Child behavior check list (CBCL)
Schedule for affective disorders and
schizophrenia for school-age children (K-
SADS)
Conners
116. DX DIFERENCIAL Y
COMORBILIDAD
•TDAH •T ansiedad
•TC •Depresión agitada
•Esquizofrenia •E postraumático
•Abuso sexual •T de personalidad
•T lenguaje •Enfermedades
médicas
•Abuso de sustancias
•medicaciones
117. CASO CLÍNICO 1
KH
16 años
V año
San José
MC:
Insomnio, aumento de la actividad, conductas
exhibicionistas y llega tarde a la casa. Gasta dinero de
manera impulsiva. También describe otros momentos de
tristeza donde se aísla, se pone a llorar y se torna
118. Caso Clínico
Desea ser periodista de CNN, le ha dicho a su familia que
desea un carro nuevo y fue sola a la agencia a buscarlo
AHF: Padre con T Bipolar. Con múltiples internamientos en
HNP
Deterioro psicosocial:
En el colegio de dicen que “ se está loqueando”
La molestan, le tiran objetos como papel o frijoles, se siente
humillada
119. CASO CLINICO 2
Masculino
12 años
costarricense
Vecino de Pavas
MC
Agresividad marcada, robo, se fuga de la casa,
insomnio y conductas sexualizadas
120. Caso 2
Afectivos
Oscilaciones frecuentes Llora con frecuencia
Enojo-irritabilidad Ánimo triste
Explosividad Cariñoso
Ideas de muerte Ansioso
Miedo a la oscuridad
121. Caso 2
Cognitivo
Desatento, disperso
Pbs lenguaje
Problemas lecto-escritura
Tareas inconclusas
Reiterativo
Ideas de muerte
123. LITIO
•Vida media 18 horas
•Dosis por peso o normograma
•Valores séricos: 0,6-1,2 meq/ lt
•Seguimiento de pruebas tiroideas, renales,
litemia
•NO usar en familias caóticas, ciclaje abrupto o
alto riesgo suicida
•Efectos neuroquímicos y secundarios
124. CARBAMACEPINA
•Modula NT en áreas límbicas
•Activa por 16 horas
•Dosis 10-20 mg/kg/día
•Niveles 4-12mcg/ml
•Induce E hepáticas
•Efectos secundarios
•Seguimiento de HLG y PFH
125. ÁCIDO VALPROICO
•Vida media 8-16 horas
•Dosis 10-60 mg/kg/día
•Niveles 50-10mcg/kg/día
Utilidad Ciclaje rápido
Episodios mixtos
Irritabilidad
Efectos secundarios por Litio
•Aumenta GABA, metabolismo hepático y unión a prot
•Efectos secundarios
127. CURSO Y PRONÓSTICO
•A > compromiso en el funcionamiento y comorbilidad
peor pronóstico
•Alto % de recaídas por abandono del tratamiento
•El ciclaje rápido con menor respuesta
•Predictores de buena respuesta
•Se requieren más estudios longitudinales
128. CONCLUSIONES
•Reconocido desde hace tiempo pero
diagnosticado desde hace poco
•Difícil establecer criterios diagnósticos
•Alta comorbilidad con otros trastornos
•Clínicamente con ciclaje rápido, episodios
mixtos y curso crónico
•Irritabilidad y conductas agresivas se deben
estudiar por TAB
•Depresión de difícil respuesta
129. Gracias!!!
“No es posible tener valores y colores. No puedes
estar en el polo y en el ecuador al mismo
tiempo. Debes escoger tu línea, como yo lo espero
hacer, y esa será posiblemente el color”
Vincent Van Gogh
131. Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
No Si
C. Ïndice de endogeneidad Confirmación de anomalía biológica
Sí No No Sí
E. Conflictividad Depresión
D. Depresión endógena Psicológico-social Somatógena u
orgánica
No Si
Presencia de manía / hipomanía
F. Anomalía Personalidad
Sí No Marcadores neurótica
biolósicos No Sí
Trastorno bipolar Depresión
Tipo I, II endógena Depresión Depresión
Si No
monopolar reactiva neurótica
Replantear diagnóstico
132. Trastorno bipolar I
• Al menos un episodio de manía
• Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
Trastorno bipolar II
• Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
133. Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno
de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I
normal
Goodwin y cols., 1990 Continúa
135. CLINICA DE LA DEPRESIÓN ENDÓGENA O
MAYOR
AFECTIVIDAD RITMOS VITALES
• Tristeza vital: • Ritmo diurno
– Gran intensidad • Despertar precoz
– Anhedonia • Pérdidad de apetito
– Corporalizada
• Pérdida de peso
– Sentimientos de culpa
• Pérdida de líbico
• Angustia vital
– Corporalizada PERCEPCIÓN
– Intensa
• Hipoestesia
– Agresividad : Auto, hétero
MEMORIA
PSICOMOTILIDAD
• Amnesias y dismnesias
• INHIBICIÓN:
– Hipobiotonía PENSAMIENTO
– Inhibición psicomotriz
• Monoideismo
• AGITACIÓN
• P. Inhibido
• Ideal deliroides (ruina, culpa e
hipocondriasis)
IDEAS DE SUICIDIO
BAJA AUTOESTIMA
136. CLINICA Y FORMAS CLÍNICAS DE LA
MANÍA
AFECTIVIDAD Formas clínicas
• Euforia
– Jocosidad
– Expansiva
• Irritabilidad
Hipomanía
• Hostilidad
PSICOMOTILIDAD Manía delirante
• Agitación /excitación
• Taquicinesia
Manía confusa
RITMOS BIOLÓGICOS
• Insomnio pertinaz
• Aumento de apetito Manía secundaria a
• Aumento de líbico
causas orgánicas
PERCEPCIÓN
• Hiperestesia sensorial
(médica, tóxicas,
MEMORIA
fármacos)
• Himemnesias
Cicladores rápidos
137. CICLADORES
HIPOMANÍA RÁPÌDOS
• Estado de ánimo Duración del ciclo:
elevado, expansivo sin Ultracorta (48 horas) Corta
llegar a manía (Día/semanas )
• Autoestima exagerada
Edad entre 30 y 40 años
• Disminución de la
necesidad de dormir Mas mujeres
• Muy hablador
• Pensamiento acelerado Desencadenante
• Mucha actividad farmacológicos:
(antidepresivos, corticoides,
• No altera en exceso su estrogenos, h. Tiroideas...)
vida familiar, laboral y
social Desencadenantes no
farmacológicos:
(Hipotiroidismo, ciclo
menstrual, parto...)
138. CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN
NEURÓTICA/REACTIVA
Tristeza y ansiedad menos intensa, fluctuante e
hiperreactiva
No hay sentimientos de culpa
Empeoramiento vespertino
Insomnio precoz o medio
Ligera pérdida de apetito o pérdida de líbido
No hay monoideismo
No hay ideas deliroides
Si hay sesgos cognitivos
Malestar subjetivo crónico
139. Trastornos afectivos de larga duración
DISTIMIA CICLOTIMIA
El paciente lleva durante al menos
El paciente lleva durante al dos años con numerosos períodos
menos dos años, en los que de síntoma hipomaníacos y
parte del día y de la mayoría numerosos períodos de síntomas
de los días se siente con un: depresivos que no cumplen
criterios para un episodio
• Estado de ánimo deprimido depresivo mayor
• Aumento o disminución de • Estos síntomas no han dejado de
apetito presentarse durante un tiempo
• Insomnio superior a dos meses
• Dificultades para concentrarse • No ha presentado en dos años
ningún episodio maniaco, ni
• No tienen en este momento un depresivo mayor, ni mixto
episodio depresivo mayor • No se debe a efectos
fisiológicos directo de
sustancias o enfermedad
médica
140. EVOLUCIÓN DE LAS DEPRESIONES MAYORES
TÍPICAS
Fase
depresiva Fase
maníaca
DEPRESIÓN BIPOLAR
ciclo
intervalo
fase
DEPRESIÓN UNIPOLAR
NORMALMENTE SE TIENEN 4 FASES AL AÑO
141. TRATAMIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO
ANTIDEPRESIVOS
• ISRS:
– Fluoxetina (Prozac, Adofen..): 20-40 mgr /día
– Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan): 20-40 mgr/día
– Citalopran (Pridal): 30-45 mgr/día
– Escitalopran (Esertia): 10-20 mgr /día
– Venlafacina (Vandral): 75 mgr/día
ANSIOLÍTICOS
• Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
Revisar al mes
Mantener el tratamiento como mínimo 6 meses
aunque haya mejoría
142. Si el episodio depresivo se acompaña de
mucha ansiedad
ANTIDEPRESIVOS
• Tetracíclicos o de núcleo atómico
– Maprotilina (Ludiomil): 75 mgr/dia/por la noche
– Maprotilina (Lantanón): 15 a 30 mgr/día/por la noche
ANSIOLÍTICOS
• Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
143. Si el episodio depresivo se acompaña de
mucha inhibibión
ANTIDEPRESIVO
• IRNA
–Reboxetina (Norebox): 4-8 mgr/día
ANSIOLÍTICOS
• Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
144. EPISODIO MANÍACO
NEUROLÉPTICOS
• Olanzapina (Zyprexa velotab): 20-20 mgr/día
ANSIOLÍTICOS
• Halazepan (Alapryl): 80-160 mgr/día/3 tomas
Comenzar a introducir el Litio previo estudio
analítico (renal, hepático, tiroides) y cardíaco
• Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar
niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos
145. TRASTORNO BIPOLAR
El episodio depresivo como hemos visto
El episodio maníaco como hemos visto
Para controlar la alternancia de fases
EUTÍMICOS
• Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar
niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos
• Si el Litio no funciona: Carbamacepina (Tegretol) 400-
600 mgr/dia: Introducir de forma escalonada
• Oxicarbamacepina (Tryleptal): 600-900 mgr/día,
Introducir de forma escalonada
• Lamotrigina...
147. Eutimizantes
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato,
carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
149. Recomendaciones APA
(2.ª ed. , 2002)
Profilaxis:
• Litio o valproato; como alternativa:
lamotriginia
DEPRESIÓN:
• Litio o lamotrigina; como alternativa: TEC
MANÍA:
• Litio o valproato + antipsicótico atípico; como
alternativa: carbamazepina/oxcarbazepina
Ciclado rápido:
• Litio o valproato; como alternativa:
lamotrigina
El litio sigue siendo el medicamento de referencia
151. LA CLASIFICACIÓN DEL DSM—IV
1994, el
Manual de
Clasificació
n de la El DSM-IV proporciona características sintomáticas que pueden
Asociación aplicarse a la categoría trastorno bipolar II, lo que permite una
Americana mayor especificación. Así tenemos:
de
Psiquiatría
DSM-IV,
incorpora
oficialmente
al trastorno
bipolar tipo
II como una
entidad
nosológica Con síntomas Con síntomas Con síntomas
De inicio en el
con Crónico. posparto.
catatónicos. melancólicos. atípicos.
característic
as clínicas
propias.
152. Criterios diagnósticos de trastornos bipolar II DSM
IV
Presencia (o antecedentes) de uno o más episodios depresivos
mayores.
Presencia (o antecedentes) de al menos un episodios
hipomaníaco.
Sin antecedentes de episodio maníaco o mixto.
Los síntomas producen perturbación significativa o deterioro de
las actividades sociáles, ocupacionales o de otras áreas
funcionales importantes.
153. Criterios diagnósticos del DSM-lV para un episodio
hipomaníaco
El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad
que no es característico del sujeto cuando está asintomático.
La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son
observables por los demás.
El episodio no es suficientemente grave como para provocar un
deterioro laboral o social importante o para necesitar
hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.
Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) ni a una
enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
154. DIAGNÓSTICO DE TB II
Desde la perspectiva clínica, el
diagnóstico de TB II debe
corresponder a un diagnóstico
„positivo”, lo cual exige:
a) conocimiento de la b) un profundo saber
psicopatología general, y respecto del cuadro
lo aportado por los clínico que permita un
manuaIes de las hábil y detallado
clasificaciones DSM y interrogatorio al paciente
CIE y familiares.
155. DIAGNÓSTICO DE TB II
Pacientes con TB II, principalmente
mujeres, pueden cursar con síntomas
de inestabilidad anímica crónica, que
a menudo es diagnosticada como
trastorno de personalidad.
Cuando los episodios anímicos se
alternan, el diagnóstico de TB II es
relativamente fácil, pero cuando hay
expresión ciclotímica entre los
episodios, su inestabilidad a menudo
lleva a la confusión con las
personalidades fronterizas.
156. DIAGNÓSTICO DE TB II
Las mayores dificultades diagnósticas se
presentan con el trastorno límite de la
personalidad.
Síntomas como la inestabilidad afectiva y
la impulsividad se presentan tanto en este
trastorno como en los bipolares II, lo que
en la práctica suele motivar frecuentes
problemas con el diagnóstico diferencial.
La dificultad es mayor si se considera que,
en una importante proporción de casos,
ambos diagnósticos pueden coexistir.
157. Subtipos de TB II
TB Il-A, donde se incluyen pacientes con depresión mayor asociada a episodios hipomaníacos
recurrentes espontáneos o a un temperamento ciclotímico.
TB ll-B, que incluye pacientes con depresión mayor asociada a temperamento hipertímicos.
observa una mayor prevalencia de la forma lI-B en el sexo masculino, mientras que la forma ll-A se
caracteriza por una evolución más tórpida y un mayor número de episodios depresivos y de
hospitalizaciones.
El subtipo II-A se diferencia claramente del grupo unipolar por una edad de inicio más precoz, una
duración más prolongada de la enfermedad, un mayor número de episodios previos y un mayor
riesgo de suicidio.
159. Hipomanía
Se aprecia una elevada autoestima, elemento a nuestro entender,
muy característico cuando se presenta basicamente en un paciente.
Así, el hipomaníaco se jacta de diversos logros, celebra
elocuentemente sus actos, se percibe preclaro y talentoso, se suele
burlar de acciones de los demás, y exige un trato especial.
No reconoce el carácter patológico de su condición sintiéndose
habitualmente cómodo y saludable, de humor alegre y sereno, por el
sentimiento que tiene sobre el aumento de su poder.
Uno de los síntomas que más sorprenden es el aumento de la actividad
motora y psíquica del enfermo.
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160. TRATAMIENTO
El TB II precisa un enfoque biopsicosocial
orientado a fomentar la salud, prevenir las
recurrencias, tratar las fases agudas,
disminuir la morbi-mortalidad asociada y
mejorar la calidad de vida del enfermo y de
su entorno socio-familiar.
Examinar luego aspectos psicoeducativos y
psicoterapéuticos y finalmente el tratamiento
biológico del trastorno bipolar II.
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161. Estrategias generales de tratamiento
El enfoque integral del paciente bipolar II
requiere, además de un diagnóstico
El tratamiento biológico debe ir
positivo del cuadro, de recopilar
precedido por un adecuado estudio del
antecedentes que ensombrecen el
paciente y medidas imprescindibles para
pronóstico, como abuso infantil físico o
abordar el tratamiento.
sexual, psiquiátricas, médicas, y
aspectos psicosociales relevantes.
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162. Principios del enfoque psicosocial
Este modelo agrega al diagnóstico
clínico la necesidad de determinar
la capacidad funcional.
Cuadros como el trastorno bipolar II
suelen constituir condiciones
crónicas con un grado importante
de discapacidad funcional.
163. Principios del enfoque psicosocial
Un diagnóstico precoz y un
tratamiento adecuado, permiten
que muchos pacientes cursen
con una mejor evolución y
alcancen un mejor pronóstico.
Sin embargo, en la mayoría de
los casos es necesario enfocar
y mejorar una variedad de
aspectos relacionados con la
optimización del ajuste social y
funcional.
Psicopatologi
a del adulto
164. Principios del enfoque psicosocial
El tratamiento pasa a ser
entonces multifocal considerando
al tratamiento farmacológico,
medidas biológicas no
farmacológicas e intervenciones
psicosociales, tales como:
psicoeducación, psicoterapia
individual y grupal con un
enfoque cognitivo-conductual,
terapia interpersonal y de ritmos
sociales, y terapia orientada a la
familia, como medidas de valor
irrenunciable.
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165. Mantener y cuidar una alianza terapéutica.
La alianza parece ser un predictor
significativo del éxito terapéutico.
Los pacientes y familiares pueden
no colaborar espontáneamente a la
alianza por estar en condiciones
adversas y de desesperanza, lo que
obliga a un mayor esfuerzo del
terapeuta.
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166. Evaluación global del estado clínico.
Existen parámetros que dan cuenta
de la evolución del paciente y que
deben revisarse continuamente.
Es importante conocer como se
está desenvolviendo en su medio
ambiente, evaluar el riesgo suicida
en cada control, y plantearse
también si el tratamiento debe
continuar en forma ambulatoria o
considerar una hospitalización.
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167. Monitorear la respuesta al tratamiento.
Incluye revisar los ciclos
biológicos, cantidad y calidad de
horas de sueño, actividades
diarias, estado de ánimo a lo largo
del día y del tiempo, niveles
plasmáticos de fármacos y
reacciones adversas a ellos.
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168. Reforzar la adherencia al tratamiento.
Se debe realizar un reconocimiento positivo
y explícito de los logros alcanzados con la
terapia farmacológica.
Se reconocen las dificultades de seguir las
indicaciones y se ayuda al paciente
mostrando cómo los beneficios alcanzados
superan los costos.
Se debe revisar situaciones donde pudo
haber dificultad en mantener la adherencia,
llegando a acuerdos o diseñando nuevas
estrategias para mantener la medicación.
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169. Ir proveyendo educación al paciente y la familia.
A través de una
adecuada
psicoeducación que
permita que el
paciente y su familia
se transformen en
reales conocedores
de la enfermedad.
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170. Evaluar y tratar pérdidas funcionales.
Las mayores pérdidas son las que ocurren en
las relaciones interpersonales y en el
rendimiento académico y laboral.
La recuperación de los síntomas afectivos no
va cronológicamente de la mano con el ajuste
social, el que puede tardar largo tiempo en
alcanzarse, precisando de apoyo externo.
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171. Psicoterapia individual
Psicoterapia interpersonal (PI)
Las recurrentes y largas fases
depresivas así como las fases
depresivas residuales que suelen
acompañar la evolución del TB II, llevan
a aplicar estrategias psicoterapéuticas
que se han demostrado útiles en
trastornos afectivos, particularmente en
depresión crónica.
La Pl para fases depresivas, consiste en
12 a 16 sesiones con frecuencia
semanal, enfocada en el presente y
eventos de vida o estresores sociales
que pueden contribuir al inicio o a la
prolongación del episodio afectivo.
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172. Psicoterapia individual
Psicoterapia interpersonal (PI)
Las sesiones se consideran oportunidades
para revisar eventos de la semana y
planificar respuestas para el futuro. La
terapia es un entrenamiento para la vida
real.
Este tipo de enfoque es precisamente lo que
permite disminuir tensiones ambientales y
mejorar aspectos interaccionales en los
distintos ámbitos de la vida del paciente, en
lo personal, conyugal, familiar, social,
académico o laboral.
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173. Terapia cognitivo-conductual (TCC)
La TCC se utiliza con éxito en enfermos con
patología crónica como la diabetes mellitus
insulino-dependiente, experiencia desde la cual
surgen algunas semejanzas con el TB, tales como:
la cronicidad de la enfermedad, el difícil manejo de
medicación diaria, la importancia del monitoreo de
síntomas y de las intervenciones tempranas, las
dificultades que experimentan los pacientes en
seguir las indicaciones de tratamiento y la
adaptación a una enfermedad crónica.
174. Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Metas de la TCC en TB son educar al
paciente sobre la enfermedad, conocer
los enfoques terapéuticos y las
La TCC emerge entonces como una dificultades frecuentes asociadas a la
estrategia coadyuvante a la enfermedad, el monitoreo de síntomas,
farmacoterapia. facilitar adherencia, proveer destrezas
para enfrentar problemas cognitivos,
afectivos y conductuales asociados a la
sintomatología hipomaníaca y depresiva.
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175. Postulados de la TCC en TB:
1: Los pensamientos, sentimientos y
comportamientos de las personas están
firmemente conectados entre ellos
influyendo el uno en el otro.
2: Los pacientes que entienden lo que
significa tener un TB serán capaces de
jugar un papel más activo y tomar
decisiones más informadas sobre su
tratamiento.
3: La identificación de síntomas
tempranos de hipomanía o depresión
proveen una oportunidad de intervención
temprana y contención de síntomas.
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176. Postulados de la TCC en TB:
4: El adicionar intervenciones cognitivas o
conductuales aumenta las herramientas
del paciente contra las recaídas.
5: Estimular la adherencia a la
farmacoterapia permite que el paciente
obtenga el máximo beneficio del
tratamiento.
6: Mejorar el manejo del estrés y los
problemas psicosociales puede ayudar a
prevenir recaídas o recurrencias.
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177. Terapia familiar
Terapia focalizada en la familia (TFF).
Esto ha supuesto
la necesidad de • Evaluación del funcionamiento
intervenir en la familiár.
dinámica familiar • Psicoeducación para pacientes y
con objetivos y familias.
etapas bien
determinados, • Entrenamiento en destrezas de
los cuales se comunicación.
esquematizan de • Entrenamiento en destrezas
la siguiente para la resolución de problemas.
manera:
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178. Tratamiento biológico
Consideraremos
algunas • La instalación precoz de los
aplicaciones estabilizadores es más efectiva.
prácticas • Niveles plasmáticos de los estabilizadores
útiles y en límites superiores producen
obtenidas del menor riesgo de tolerancia que los bajos.
conocimiento de • La utilización de dos fármacos, con distinto
la neurobiología, mecanismo de acción, en dosis bajas
estrategias efectivas puede ser una estrategia más
biológicas no eficaz que el uso de un solo estabilizador a
dosis plena, pero se debe reservar para
farmacológicas y situaciones especiales y nunca constituir
uso de una estrategia de inicio.
psicofármacos en
el TB II.
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179. Tratamiento farmacológico
La Clínica Psiquiátrica Universitaria no
incluyen recomendaciones específicas
para el tratamiento del TB II.
Las características propias del cuadro,
la frecuencia, intensidad y sobretodo
la duración de sus fases depresivas,
orientan a la necesidad de plantearse
tratamientos de largo plazo distintos
de los propuestos en TB l.
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