Taller bipolaridad

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Taller bipolaridad

  1. 1. Tratamiento del Trastorno AfectivoBipolar: desde los Primeros Minutos hasta el Mantenimiento
  2. 2. De la Biología a la Conducta Genes: Neuronas: Cerebro: Individuo: Sociedad:Vulnerabilidad Alteraciones Anomalías Factores Interacción de la funcionales. Psicodinámicos. social. conectividad. Factores Cognitivos. Influencia de Particularidades patrones emocionales y sociales. Vieta E. WPA Zonal Meeting, conductuales. Venezuela, Marzo 2006
  3. 3. El Espectro Bipolar Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno de Ánimo Ciclotímica Bipolar II Unipolar Bipolar I NormalGoodwin y cols., 1990 Continúa
  4. 4. Pensar en Trastorno Bipolar “Pseudo – Depresión Unipolar ”Inicio temprano y alta recurrencia de TDMTDM inicio y mejoría bruscaDepresión atípica o estacionalHistoria de depresión post-parto, inhibida o psicóticaDepresión refractariaTemperamentos irritables o hipertímicos + TDMDepresión con hipersexualidadTDM + hipomanía en el episodioDepresión agitada /irritable con fuga de ideasTDM con familiares bipolares Major Depression: Clues to Bipolarity. APA Metting 2006 Bennazzi y Akiskal J Affect. Dissord .2005
  5. 5. “La Regla de 3 ó más: La Bipolaridad Oculta en la Clínica Depresiva” ≥ 3 episodios depresivos ≥3 matrimonios ≥3 tratamientos antidepresivos fallidos ≥3 profesiones conocidas ≥3 familiares de primer grado con TAB ≥3 generaciones con historia familiar de TAB Diagnósticos de personalidad histriónica, psicopática o borderline Triada de labilidad afectiva, exceso de energía, intrusismo Triada de carro, corbata y correa rojas ≥3 sustancias de abuso de larga duración ≥3 conductas impulsivas (ej. Juego patológico, “pique” de carros, parapentes) Relaciones de pareja con más de 3 personas ≥3 trabajos simultáneos Hablar más de 3 idiomas? Akiskal..Major Depression: Clues to Bipolarity. APA Metting 2006 Akiskal J Affect. Dissord .2005
  6. 6. Síntomas Maníacos Cardinales en Niños • Humor: eufórico y/o irritable • Disminución en la necesidad de dormir • Fuga de ideas • Grandiosidad • Hipersexualidad • Aumento de Actividad Dirigida a MetaChang KD. Presentations of Bipolar Disorder in Children and Adolescents. APA 2006 Annual Meeting. Toronto, Canada.
  7. 7. Manía Aguda Mantenimiento Depresión Aguda Año Droga Año Droga Año Droga 1970 Litio 1974 Litio 2003 Combinación Olz-Flx 1973 Clorpromazina 2003 Lamotrigina Quetiapina ? 1994 Divalproato 2004 Olanzapina 2000 Olanzapina* 2005 Aripiprazol 2003 Risperidona* 2004 Quetiapina* 2004 Ziprasidona 2004 Aripiprazol 2004 Carbamacepina*Aprobados para uso combinado como en monoterapiaKetter TA ed. Advances in the Treatment of Bipolar Disorders; Arlington VA. American Psychiatric Publishing. Inc. 2005
  8. 8. Posiciones Fijadas ActualmenteEl TB es una enfermedad heterogénea y compleja, y con tratamiento también complejo.Las guías Europeas favorecen las combinaciones con AP y AD; las guías Norteamericanas favorecen el uso de EH.La mayoría de guías se basaron al inicio en la Guía APA-1994.Con el tiempo fueron cambiando: aceptación gradual del uso de antipsicóticos atípicos en monoterapia y uso de AD por periodos limitados de tiempo + agentes antimaníacos.Psicoeducación y psicoterapia conductual deben incluirse en el tratamiento. Fountoulakis KN et al Treatment Guideline for BD: A critical review. J Affective Disorders 86 (2005) 1-10
  9. 9. Posiciones Fijadas Actualmente Independientemente de la fase: usar antimaníacos / estabilizadores del humor Hipomanía debe ser tratada igual que manía. Li, VPA, CBZ y AP (Olz y Risp principalmente) son más eficaces para el tratamiento y la prevención de manía y en menor grado en depresión. En fase depresiva: nunca usar antidepresivos en monoterapia; siempre agregar un agente antimaníaco o estabilizador del humor Poca información sobre el tratamiento de la fase depresiva del TB. Lamotrigina es eficaz en el tratamiento de la depresión y en la prevención de recaídas a depresión.Fountoulakis KN et al Treatment Guideline for BD: A critical review. J Affective Disorders 86 (2005) 1-10
  10. 10. Caso 1. JoelManía Aguda
  11. 11.  Joeles un sujeto masculino de 22 años de edad, estudiante de ingeniería, quien es traído por sus padres y hermano mayor a la emergencia del hospital por presentar un episodio de marcada agitación psicomotora con heteroagresividad verbal y física.
  12. 12.  Relatan los familiares que Joel presenta cambios de conducta desde hace 2 semanas aproximadamente, tras asistir a fiesta de graduación de un amigo de la cual, en horas de la madrugada, sale un grupo de ellos “directo” a la playa a continuar la celebración permaneciendo despierto JT por período mayor de 48 horas continuas. Los padres “sospechan” consumo de substancias.
  13. 13.  Díasantes de asistir a la emergencia Joel presenta disminución en la necesidad de dormir, se muestra hiperactivo, verborreico y locuaz; hace llamadas telefónicas de manera constante y en ocasiones a altas horas de la noche, tornándose irritable y agresivo en caso de llevársele la contraria.
  14. 14.  Al examen mental se aprecia taquipsiquia con fuga de ideas, verborrea y taquilalia, ideas delirantes megalomaníacas de poseer la fórmula para hacerse “rico” y de la cual ya él ha sacado provecho. Afecto expansivo, eufórico y en ocasiones muy irritable, mostrando labilidad afectiva constantemente.
  15. 15.  Presenta actividad alucinatoria de tipo auditiva refiriendo: vt”…oigo la voz de Dios quien me indica que debo mostrar a todos la fórmula, me susurra todo el tiempo qué debo hacer y qué no; debo cuidarme de los demonios que buscan robar la misma…” Se muestra muy exaltado, inquieto y con profusa sudoración durante la entrevista. Se niega a recibir ayuda ya que no tiene tiempo qué perder.
  16. 16.  Antecedentes de tendencia noctámbula, personalidad con rasgos de inestabilidad emocional, y conducta pendenciera y extrema durante la adolescencia. Tío materno con cuadro psicótico que fallece por suicidio hace 12 años durante hospitalización, y tia materna con depresión mayor recurrente.
  17. 17. PREGUNTAS
  18. 18. Todo es cierto sobre la Manía aguda excepto:1. Es la forma más frecuente de debut del TB en varones2. Los síntomas psicóticos aparecen en ≥ 50% de los pacientes con manía aguda3. Puede estar asociada a TCE con repercusión Lóbulo frontal4. Los anorexígenos, anfetamínicos y esteroides pueden inducir estados maneiformes5. Siempre precede un episodio depresivo
  19. 19. B) En el caso de Joel, el fármaco que tendría menos eficacia en monoterapia, según la literatura y consensos de expertos sería:1. Carbonato de litio2. Olanzapina3. Risperidona4. Divalproato o ácido valproico5. Quetiapina
  20. 20. C) ¿Cuál es, a su juicio y conocimiento, ladosis mínima inicial de olanzapina enmonoterapia a utilizar en el caso para mitigarlos síntomas maníacos de Joel? 1. 5mg 2. 10mg 3. 15mg 4. 20mg 5. 30mg
  21. 21. D) ¿Cual es la combinación, en caso necesario, que utilizaría en Manía psicótica para mitigar tanto síntomas maníacos y psicóticos en Joel?1. Carbonato de Litio + Divalproato2. Divalproato + Olanzapina3. Lamotrigina + Risperidona4. Carbamacepina + Haloperidol5. Oxcarbacepina + Clonazepam6. Lamotrigina + Divalproato
  22. 22. Eufórica Psicótica Refractaria Irritable Secundaria Manía DisfóricaEnfermedad Somática TCE Farmacógena Mixta Comórbido con Ansiedad Comórbido con Comórbido con Abuso OH - Sbts TP
  23. 23. Trastorno Bipolar I: Síntomas Psicóticos 60 53 50 47 40 Casos (%) 30 23 20 10 8 0 Alucinaciones Delirios Catatonía Síntomas de auditivas primer rango de SchneiderTaylor y cols., 1975
  24. 24. Trastorno Bipolar: Síntomas Psicóticos o El 58% de los pacientes tiene al menos un síntoma psicótico1 o El 90% de los pacientes informa de al menos 1 síntoma psicótico2 o En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer todo tipo de síntomas psicóticos, incluyendo humor incongruente, síntomas de primer rango, trastornos del pensamiento y catatonía31 Goodwin y Jamison, 1990; 2Keck, 1998; 3Pope y Lipinski, 1978
  25. 25. Diferencias en la Respuesta al Divalproato o al Litio por Subtipos de Manía Divalproato Placebo LitioFracción de Puntajes Pre-tratamiento 0.5 0.4 # 0.3 0.2 0.1 0 - 0.1 - 0.2 - 0.3 * - 0.4 * - 0.5 M. Pura M. Depresiva M. Irritable M. Psicótica * D>P, 0.001; L>P, 0.006; # D>P, 0.04; D>L, 0.004; Swann et al, Neuropsychopharmacology, 2002 Tratamiento X subtipo, P = 0.02
  26. 26. Algoritmo de Implementación de Medicación de Texas (TIMA): Actualización para el Tratamiento del Trastorno Bipolar I Tratamiento de mantenimiento: Episodio más reciente Maníaco/Hipomaníaco/Mixto Pacientes con Manía Frecuente, Reciente o Litio o Divalproato Severa Pacientes sin Manía Frecuente, Reciente o Litio, Divalproato, o Lamotrigina Nivel I Severa Alternativa 1ra Línea Olanzapina Aripiprazol¹ Nivel II Carbamazepina o Clozapina² Nivel III Quetiapina¹, Risperidona¹, o Ziprasidona¹ Nivel IV Antipsicóticos Típicos², Oxcarbazepina¹, TEC Nivel V ¹ Información relativamente limitada está disponible actualmente sobre este fármaco en uso a largo plazo ² En Materia de Seguridad se exigen consideraciones de cuidado de esta opción para potencial uso a largo plazoSuppes T, et al. J Clin Psych. 2005;66:870-886
  27. 27. Tópicos Adicionales ¿ Qué recomiendan los expertos ?  Episodio Eufórico (clásico) vs Mixto (disfórico) Valproato o Atípico sobre el litio  Síntomas psicóticos Utilizar combinación de EH con Antipsicóticos  Uso concomitante de benzodiazepinas Uso recomendado cuando hay agitación, insomnio o ansiedad  Terapia electroconvulsiva Utilizar cuando otros métodos hayan fallado  Recomendar la Psicoeducación y la Terapia FamiliarHirschfeld R, MD. Recent Developments in the Treatment of Mania.2006 American Psychiatric Association Annual Meeting. Toronto, Canada.
  28. 28. Caso 2. Yolanda Ciclaje Rápido
  29. 29. Yolanda es una médica pediatra de 53 añosde edad, divorciada, madre de un hijo de 26años de edad quien vive con su padre,teniendo ella diagnóstico de enfermedadmaníaco depresiva desde los 20 años deedad, y quien ha recibido múltiplestratamientos desde entonces, incluyendoTEC en tres oportunidades. Actualmente vivecon sus padres, de quienes dependeeconómicamente.
  30. 30. La paciente ha presentado múltiples episodiosmaníacos y depresivos desde el inicio a unafrecuencia de 1 a 2 episodios por año, conpredominio de episodios maníacos sobredepresivos a una proporción de 3:1. Haameritado hospitalizaciones por riesgosuicida durante las depresiones y conductasde alto riesgo durante los episodios maníacos(promiscuidad, desinhibición monetaria,deambulación callejera en altas horas de lanoche, llevando extraños o recién conocidos asu hogar en horas de la madrugada).
  31. 31. Se ha mantenido medianamente estable contratamiento psicoterapéutico yfarmacoterapia a base de Carbonato de litio900mg/día, carbamacepina 800mg/día yrisperidona 6mg/día. Ocasionalmenterequiere lorazepam como inductor del sueñoy ansiolítico. Hasta hace 8 semanas estuvorecibiendo Paroxetina 20mg/día por unperíodo de 9 meses.
  32. 32. Hace poco más de 1 año Yolanda consulta aendocrinólogo, referida por médiconutrólogo, ya que presenta incrementodesmedido de peso, mixedema en miembrosinferiores y caída del cabello. El especialistale diagnostica hipotiroidismo motivo por elcual sugiere uso de hormona tiroidea y leindica suspender de manera abrupta elcarbonato de litio y la carbamacepina, porlo que presenta episodio maníaco severo.
  33. 33. Desde entonces Yolanda comienza apresentar de manera refractaria y lábilmúltiples episodios maníacos ydepresivos los cuales suman en total 6en este último año, por lo que haameritado cambios frecuentes detratamiento.
  34. 34. PREGUNTAS
  35. 35. a) Todo lo siguiente se asocia con ciclos rápidos en el TB, excepto: Uso de antidepresivos Hipotiroidismo Suspensión brusca de tratamiento con estabilizadores de ánimo Generalmente se presenta manía o hipomanía que precede un episodio depresivo Ocurrencia de 3 episodios o más al año Los episodios deben estar demarcados al menos por dos meses de remisión o respuesta, o un “switchaje” al polo opuesto Es poco frecuente en niños
  36. 36. b) En el caso de Yolanda, el fármaco que utilizaría como última opción sería: Carbonato de litio Olanzapina Divalproato Quetiapina Hormona tiroidea adjunto a un estabilizador Oxcarbazepina
  37. 37. c) En cuanto a medidas de monitoreo y/o psicoeducación que contemplaría en el caso conYolanda y sus familiares, todos es cierto, excepto:Hacer psicoeducación con respecto al uso de antidepresivos en el futuroInformar sobre el tiempo de latencia terapéutica del ciclaje y modalidad de la reducción de los episodiosImportancia de realizar pruebas tiroideas anuales en caso de resultar normal los niveles en la actualidadHacer énfasis en la prioridad de la combinación (agregación) de fármacos sobre la optimización (subir dosis) de dosis en caso de las subsiguientes fluctuaciones
  38. 38. d) En la terapéutica de Yolanda todo lo siguiente es válido, excepto: La terapia combinada es la de elección La olanzapina ha demostrado ser superior a los otros antipsicóticos en el manejo de síntomas maníacos del ciclaje rápido Considerar el uso de hormona tiroidea en caso de ser necesario El manejo con litio reduce el riesgo de suicidio en cicladores rápidos En el caso de ser Bipolar II el uso de lamotrigina sería una excelente opción
  39. 39. Prevalencia de Ciclaje Rápido en la Stanley Foundation Bipolar Network Outpatients por Reporte de Pacientes (N=674) 50 42%Porcentaje de Pacientes 40 Ciclador 26.8% 30 Rápido 19.7% 20 Ciclador Ultra-rápido Ciclador 10 Ultra-diano N=272 N=172 N=127 0 ≥ 4 Episodios / año ≥ 4 Episodios / mes ≥ 4 Episodios / semana o swichaje el mismo día Kupka et al. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
  40. 40. El Ciclaje Rápido es de Presentación Usual en el Trastorno Bipolar Pediátrico 100 87%Porcentaje de Pacientes 80 60 50% 41% 40 20 0 Geller 1998¹: 93 pacientes, Findling 2001²: 90 Schraufnagel 2001³: edad promedio 10.9 años, pacientes, edad 10.8, “Entrevistas clínicas” - 87% con Ciclaje rápido, con 50% con Ciclaje rápido 41% con >365 77% de ciclaje ultradiano (no buscó ultrarápido ni ciclos/año (> 365 episodios/año) ultradiano) Chang KD. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
  41. 41. Ciclaje Rápido: Correlatos clínicos o Los Cicladores Rápidos presentan inicio de la enfermedad a más temprana edad. o Los Síntomas Depresivos son comunes en los pacientes con Ciclaje Rápido. o El Ciclaje Rápido está asociado con un incremento en el riesgo de suicidio. No disminuye con el uso de Litio. o Una vez presentado el CR, este puede convertirse en el patrón estable del trastorno. o Estudios: ∆ Coryell et al, Arch Gen Psychiatry, 2003³ ∆ Suppes et al, J Affect Disord, 2001 ∆ Koukopoulos et al, J Affect Disord, 2003*Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
  42. 42. Preocupaciones Terapéuticas con Antidepresivos o Los antidepresivos pueden inducir “switchaje” del humor. o ¿Deben suspenderse o mantener los antidepresivos una vez obtenida la respuesta ? o Altshuler et al, Am J Psychiatry, 2003¹:  El riesgo para recaídas depresivas en pacientes con tno. Bipolar estuvo significativamente asociada con la discontinuación rápida después de la remisión.  El riesgo para recaídas maníacas no estuvo asociada significativamente con el uso continuado de antidepresivos en el pequeño subgrupo que respondieron y se mantuvieron estables por período de dos meses con AD. Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
  43. 43. Recomendaciones en el Uso de Antidepresivos  Post et al, Bipolar Disord, 2003¹ - Manténgase con una augmentación AD si está funcionando. - La Discontinuación del AD está asociada con un incremento en el riesgo de recaídas depresivas en el siguiente año, no reduciéndose el riesgo de “switchaje” en el pequeño subgrupo (15%) que estuvo bien con los AD.  El debate continúa  Estudios definitivos se ameritan Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004
  44. 44. Tratamiento del Ciclador Rápido El Litio es menos efectivos en cicladores rápidos que en no-cicladoresrápidos El Divalproato, la Oxcarbazepina, Olanzapina, y Quetiapina, hanmostrado ser eficaces en el manejo de pacientes bipolares I y II conciclos rápidos.¹ Meta-análisis de estudios que evalúan la Olanzapina, la Clozapina yel Divalproato en cicladores rápidos versus no-cicladores rápidos, todosencontraron un mayor grado de mejoría en pacientes no-cicladoresrápidos frente a aquellos pacientes con ciclaje rápido durante el estudio. La Lamotrigina fue eficaz en un estudio doble-ciego con pacientescicladores rápidos y diagnóstico de trastorno bipolar II Pequeños estudios abiertos muestran que la terapéutica adecuadaen pacientes con ciclaje rápido promete ser el uso combinado deanticonvulsivantes con antipsicóticos de nueva generación. Suppes T. CNS Spectr. Vol 9, N°2 (Suppl 2) 2004 ¹Ketter TA. Advances in Treatment of Bipolar Disorder. Review of Psychiatry Series, APA Press, 2005
  45. 45. Eficacia en pacientes con ciclos rápidos vs. VPA Coterapia vs. vs. Risperidona vs. Placebo 3 semanas Monoterapia 3 semanas 3 semanasCambio Promedio en la Escala YMRS 6 semanas 0 -2 -4 -6 -8 -7.92 -10 -12 -11.65 -14 -13.64 -13.33 -14.5 -16 -15.7 -13.67 -18 -7.32 p=.105 p=.001 p=.261 p=.271 PBO OLZ VPA OLZ+Li o VPA Li o VPA RIS
  46. 46. Caso 3. MaríaEstados Mixtos
  47. 47.  María es una ama de casa de 32 años de edad, casada y madre de tres hijos, quien tiene diagnóstico de trastorno bipolar tipo I desde hace 7 años, cuando debuta con episodio depresivo mayor con síntomas atípicos y quien hace viraje a manía tras la indicación de sertralina a dosis de 150mg (dosis titulada por resistencia terapéutica), y que ameritó hospitalización.
  48. 48.  Desde entonces María ha presentado 6 episodios (4 maníacos y 2 depresivos) y cuyo último tratamiento consiste en Divalproato 1500mg/día, Carbonato de litio 1200mg al día, Haloperidol 15mg/día.
  49. 49.  Desde hace tres semanas la paciente comienza a presentar irritabilidad, hipertimia triste y apática, hipersomnia matutina que dificulta el despertar y el levantarse de cama, inhibición, pensamiento taquipsíquico y con presión aumentada, quejumbrosidad e ideas sobrevaloradas y ansiogénicas sobre la posible e inminente muerte de sus hijos. Se muestra en horas de la tarde con incremento de la irritabilidad, intranquila y limpia los baños y las habitaciones de manera compulsiva.
  50. 50.  Relata en la última entrevista que mientras los hijos asistían al colegio y en ausencia de su esposo presentaba actividad masturbatoria compulsiva, eventualmente “salía a la calle” y compraba de manera descontrolada ropa interior y cosméticos; además de presentar atracones a carbohidratos en horas de la madrugada. Se muestra muy angustiada por la presencia de ideas suicidas bien estructuradas.
  51. 51. PREGUNTAS
  52. 52. a) El Episodio Mixto generalmentecontempla todos los siguientessíntomas, excepto: 1. Animo triste y/o apatía 2. Ideas recurrentes y sobrevaloradas de suicidio 3. Taquipsiquia y fuga de ideas 4. Autoestima elevada 5. Irritabilidad 6. Disminución en la necesidad de dormir 7. Inquietud y agitación
  53. 53. b) No es cierto sobre los Episodiosmixtos: 1. Más frecuente en mujeres 2. 30% de los episodios son mixtos 3. Presentan más alteraciones EEG que los episodios puros 4. Más riesgo de suicidio que los episodios puros 5. Tendencia menor a síntomas psicóticos en los episodios mixtos 6. Los episodios puros suspenden menos el tratamiento que los mixtos
  54. 54. c) ¿Cuales son los antipsicóticoscon mayor eficacia comprobada enEpisodios mixtos? 1. Haloperidol, Olanzapina y Quetiapina 2. Olanzapina, Risperidona y Haloperidol 3. Quetiapina, Ziprasidona y Olanzapina 4. Olanzapina, Risperidona y Clozapina 5. Risperidona, Aripiprazol y Olanzapina
  55. 55. d) A su juicio, ¿Cuál sería eltratamiento combinado de elecciónpara María? 1. Haloperidol + Divalproato 2. Carbonato de Litio + Divalproato 3. Olanzapina + Carbonato de litio 4. Quetiapina + Divalproato 5. Olanzapina + Divalproato
  56. 56. Ánimo Sentimiento de deprimido minusvalía Irritabilidad Distracción Incremento Pensamientosactividad dirigida acelerados a objetivos Duerme mal– Aumento insomnio de peso
  57. 57. Criterios del DSM-IV1 para episodio bipolar mixtoUn episodio mixto cumple los criterios A y B durante un mínimo de 1 semanaA. Episodio depresivo mayor B. Episodio maníaco5 o más de los siguientes síntomas, incluyendo Estado de ánimo anormal ycuando menos 1 marcado con asterisco (*): persistentemente exaltado, efusivo o irritable. Presencia de 3 o más de los *Ánimo triste, *anhedonia, apatía siguientes síntomas (4 si sólo está (pérdida de interés en actividades) irritable): Pérdida o aumento de peso  Auto-estima exagerada o Trastorno de sueño (insomnio o hipersomnia) expansividad Agitación/retardo psicomotor  Disminución de necesidad de dormir Fatiga (pérdida de energía)  Incremento en actividad dirigida a Culpa/falta de mérito objetivos Incapacidad para concentrarse o indecisión  Habla más o en forma presionada Ideas suicidas (pensamientos de muerte  Fuga de ideas/pensamientos recurrentes) acelerados  Distracción 1. DSM-IV®-TR, APA, 2000.  Comportamiento tendiente a correr riesgos
  58. 58. Diagnóstico diferencial del episodio bipolar mixto1 Condiciones médicas • Hipertiroidismo/hipotiroidismo • Lesión cerebral, neoplasia, infección Depresión unipolar • Depresión agitada • Depresión resistente a tratamiento Trastornos de ansiedad TDAH Esquizofrenia/trastorno esquizoafectivo Trastornos de personalidad (especialmente grupo B) Abuso de sustancias 1. Evans DL. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 13):26-31.
  59. 59. El Concepto de Kraepelin sobre los Estados Mixtos Tres de sus seis tipos de estados mixtos como se observan en la práctica clínica contemporánea, hoy día. Tipo de Estado Mixto Humor Pensamiento ActividadManía Depresiva-ansiosaDepresión excitadaDepresión con fuga de ideas
  60. 60. Frecuentes Presentaciones de Inicio del TB, además de la Manía/Hipomanía  Perturbación Sindromática del Humor Episodio Depresivo Mayor Episodio Mixto, Hipomanía Disfórica  Trastornos de Conducta Disruptiva Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Trastorno Oposicionista Desafiante; Trastorno de Conducta  Trastorno por Uso de Substancias  Trastornos de Ansiedad  Trastornos del Cluster BKetter TA. Screening for Bipolar Disorder. Misdiagnosis ofBipolar. 2006 APA Annual Meeting. Toronto, Canada
  61. 61. Las cifras de Prevalencia de Estados Mixtos y Manías Disfóricas según las diferentes definiciones van del 5 al 70% según los estudios, con una media del 31% para el conjunto de las muestras estudiadas.Vieta E. La Manía Disfórica, Estados Mixtos y Ciclación Rápida en los TrastornosBipolares: Aspectos Clínicos y Terapéuticos. 2001
  62. 62. Tendencias suicidas en pacientes con episodios bipolares mixtos1 100 Manía pura (n=77) * 60 57.9% Manía mixta (n=107) *p<.001 % de pacientes con ideas o 50 intentos suicidas 40 30 20 10 1.3% 0 Las tendencias suicidas pasadas, actuales y recurrentes fueron significativamente más frecuentes entre pacientes con manía mixta que entre aquellos con manía pura1. Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(12):1753-1755.
  63. 63. Descontinuación Debido a Efectos Colaterales en Manía Mixta vs Eufórica en el Tratamiento de Mantenimiento 20.0% * 18.0% 15.7% 16.0& 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 7.3% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Manía Mixta (n=249) Manía Eufórica (n=123)Bowden et al, Neuropsychopharmacology, 2005. p<0.05
  64. 64. Tratamiento del episodio mixtosLos estados mixtos agudos son difíciles de tratarLos pacientes con episodios mixtos con frecuencia están gravemente enfermos y exhiben una combinación de síntomas maníacos y depresivos que alternan entre sí con rapidezEl primer paso después de establecer el diagnóstico es estabilizar los síntomas, alcanzar control del comportamiento y garantizar la seguridad del pacienteSerá preciso bajar gradualmente la dosis de sustancias con efecto de exaltación anímica, por ejemplo los antidepresivos, tan rápido como sea posibleUna vez alcanzada la estabilización aguda, concentrarse sobre el tratamiento de mantenimiento efectivo para retardar/evitar recaídas Kruger S, et al. Bipolar Disorders 2005;7:205-215
  65. 65. Litio en el tratamiento del episodio mixtoEstudios controlados con placebo vs. valproato en manía aguda: • No buena respuesta a Litio en pacientes con características mixtas1 • Altos puntajes en las escalas de depresión pronostican respuesta pobre a litio2Estudios abiertos: • Los pacientes maníacos con síntomas de depresión o ansiedad, por lo general no respondieron a litio3Profilaxis:Los síntomas mixtos/atípicos pronostican peor respuesta a litio y tendencia a respuesta no significativa para CBZ en un estudio aleatorio, prospectivo de 2.5 años en el cual 36/171 pacientes se calificaron como pacientes en estado mixto después de repetir diagnóstico4 1. Freeman TW, et al. Am J Psychiatry 1992; 149:108-111 2. Clothier JL, et al. J Clin Psychoparmacol 1992; 12: 13S-16S. 3. Swann AC, et al. Psychiatry Res 1986; 18:127-141. 4. Greil W, et al. J Clin Psychopharmacol 1998;18:455-460.
  66. 66. Valproato en el tratamiento del episodio mixtoEstudios controlados con placebo vs. litio en manía aguda: Los puntajes altos de síntomas depresivos estuvieron asociados con buena respuesta a VPA usando instrumentos de calificación no específicos (BPRS, GAS)1Estudios abiertos: En dos estudios abiertos se encontró respuesta superior a VPA en pacientes con manía mixta y en pacientes con ciclos rápidos que se presentaban con manía mixta2,3Profilaxis: En una extensión de uno de estos estudios abiertos,3 la mayoría de los pacientes recayó en el curso de un periodo de 7.5 meses.Resumen: La literatura disponible sugiere que VPA es benéfico en el tratamiento agudo de estados mixtos aunque no se pueden hacer recomendaciones con respecto a profilaxis.1. Freeman TW, et al. Am J Psychiatry 1992; 149:108-111.2. McFarland BH, et al. J Clin Psych 1990; 51:479-481.3. Calabrese JR, J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 53S-56S
  67. 67. Olanzapina en el tratamiento del episodio mixtoEstudios controlados con placebo: Eficacia clínicamentesignificativa en dos estudios clínicos en pacientes con episodiomixto (HAMD21 ≥ 20 en el basal) 1,2Eficacia se mantiene en el tratamiento de mantenimiento3Estudios comparativos: Eficacia similar al Valproato en mejorar a lospacientes con episodio mixto4.Estudio de Olanzapina en coterapia con EH: Superioridad de OLZ +EH vs. EH solo51. Tohen M, et al. Am J Psychiatry 1999;156:702-9 2. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:841-493. Tohen M, et al. Bipolar Disorders. 2003;5(S1):89(P200). 4. Tohen M, et al. Am. J. Psychiatry 2002;159:615. Tohen M, et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:62-69
  68. 68.  Episodio Mixto (disfórico) vs Episodio Eufórico (clásico o puro) Divalproato o Antipsicóticos atípicos sobre el litio. Uso deCbz-ERC con buena respuesta. Eficacia comprobada de Olz, Risp y Cloz en EM.Recientes estudios con Quet, Zipr y Arip arrojan buenos resultados. Síntomas psicóticos Utilizar combinación de EH con antipsicóticos Uso concomitante de benzodiazepinas Uso recomendado cuando hay agitación, insomnio o ansiedad Terapia electroconvulsiva Utilizar cuando otros métodos hayan fallado Recomendar la Psicoeducación y la Terapia Familiar
  69. 69. RevisiónMantenimiento
  70. 70. Agudo Continuación Mantenimiento •0 – 8 semanas •1 – 6 meses •Indefinido •Recuperación •Recuperación •Maximizar sindromática funcional funcionabilidad, •Optimizar •Optimizar estabilidad estabilizadores de tolerabilidad, titular •Optimizar eficacia humor; tto adjunto cuando y tolerabilidad; tratamientos de y si es necesario anticipar potenciación •Trabajo prodrómicos •Apoyo/Estructura; Cognitivo/Conduct •Estrategias para educación; ual; instaurar optimizar involucrar familia monitorización adaptación, adherencia ySachs GS. J Clin Psychopharmacol.1996;16(2 suppl 1):32S-47S remisiónTohen M, et al. Biol Psychiatry.2000;48:467-476
  71. 71. PREGUNTAS
  72. 72. a) ¿Qué no es pertinente durante lafase de mantenimiento de unpaciente bipolar? 1. Revisión y evaluación del cumplimiento del tratamiento 2. Titulación de las dosis una vez remitido los síntomas agudos 3. Revisión y registro de efectos colaterales del tratamiento 4. Psicoeducación y Psicoterapia del paciente y/o familiares 5. Detección oportuna de recaídas
  73. 73. b) Todos son fármacos aprobadoscomo Estabilizadores de Ánimopara Mantenimiento, excepto: 1. Carbonato de litio 2. Divalproato / carbamacepina 3. Olanzapina 4. Lamotrigina 5. Risperidona
  74. 74. c) La Olanzapina en mantenimiento secaracteriza por los siguientesenunciados, excepto: 1. Es superior al Carbonato de litio en prevención de episodios maníacos y depresivos 2. A dosis de 15mg/día o más puede utilizarse en monoterapia como mantenimiento 3. Es similar en eficacia al Divalproato, además de similar en cuanto al aumento de peso 4. Combinado a un Estabilizador del humor es mucho más eficaz que el EH solo en fase de mantenimiento 5. Cuando se combina con un estabilizador (Li/DVP), la Olz debe retirarse una vez que se alcance la remisión clínica
  75. 75. d) Al utilizar Antipsicóticos atípicos a largo plazo en pacientesbipolares, se recomienda (APA 2004) monitorizar durante elmantenimiento (algunos trimestral y otros anualmente) todoslos siguientes, excepto: 1. Historia personal y familiar de Diabetes mellitas 2. Electrolitos séricos 3. Peso 4. Circunferencia abdominal 5. Tensión arterial 6. Glicemia 7. Lipidemia
  76. 76. Atención médica del paciente con TBCuidado médico incluye: Posibles consecuencias del abandono• Revisión del cumplimiento • Empeoramiento de la• Revisión de efectos enfermedad bipolar colaterales • Desarrollo de enfermedad• Psicoeducación médica concurrente con riesgo de mortalidad prematura• Detección oportuna de recaídas • Deterioro cognoscitivo• Comorbilidad • Riesgo suicida
  77. 77. Estabilizadores del Humor (EH) usados en el Tratamiento de Mantenimiento del TB• Litio• Ácido Valproico / Carbamazepina• Lamotrigina• Antipsicóticos de segunda generación
  78. 78. Lamotrigina vs. Litio en la prevención de recaídas PBO (n=60) LTG (n=58) Li (n=44) Tiempo para la recaída Tiempo para la recaída en depresión en manía 1.0 1.0 0.8 0.8Supervivencia estimada 0.6 0.6 0.4 0.4 LTG vs PBO, p=0.012 0.2 Li vs PBO, p=0.17 0.2 LTG vs PBO: p=0.280 Li vs PBO: p=0.006 LTG vs Li, p=0.36 0.0 LTG vs Li: p=0.09 0 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 Semana Semanas Bowden CL et al. Lamictal 606 Study Group. Arch Gen Psychiatry 2003;60:392-400.
  79. 79. Olanzapina vs. Litio en la prevención de recaídas* Manía o depresión Manía 100 100 % probabilidad de permanecer% probabilidad de permanecer 80 80 60 en remisión 60 en remisión 40 40 20 20 P = 0.066 P < 0.001 0 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tiempo transcurrido para recaída en Tiempo transcurrido para recaída de manía (días) manía o depresión (días) Depresión 100 Olanzapina (n=217) % probabilidad de permanecer 80 Litio (n=214) OLZ 60 en remisión Li 40 * Puntaje total en YMRS o 20 HAMD-21 >15 P = 0.889 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tiempo transcurrido para recaída de depresión (días) Tohen, Greil, Calabrese et al. Am J Psychiatry 2005; 162:1281-1290.
  80. 80. Olanzapina vs. Litio: Tasa de recaídas y polaridad de las mismas 50 Olanzapina (n=217) p=0.055 Litio (n=214) 40 38.8% p<0.001 % de pacientes 30.0% 30 28.0% p=0.895 20 16.1% 15.4% 14.3% 10 0 Recaída en general Recaída a depresión Recaía a manía * Puntaje total de YMRS ó HAMD-21 15Tohen, Greil, Calabrese et al. Am J Psychiatry 2005; 162:1281-1290.
  81. 81. Eventos adversos de los EH Eventos adversos EH Eventos serios frecuentes Toxicidad renal y Litio Temblor, GI, sed tiroideaCarbamacepina / Cognoscitivos, Hepáticos, supresión deácido valproico exantema, sedación médula ósea Lamotrigina Pocos Exantema serio y SSJ Aumento de peso, Atípicos Sedación incremento PRL, DT (?)
  82. 82. Cambios en peso durante tratamiento a largo plazo: olanzapina vs ácido valproico 6 * n=126 5 * * Media de cambio en peso (kg) 4 * * * n=125 3 * * 2 * * Ácido valproico 1 Olanzapina p<0.05 0 * 0 1 3 5 7 9 11 15 19 23 31 39 47Tohen MF et al. Am J Psychiatry 2003;160:1263-1271. bajo tratamiento Semana
  83. 83. Aumento de peso durante tratamiento con Olanzapina* Rápida ganancia es un indicador que se requiere intervención 14 12 15% * Análisis retrospectivoCambio promedio de peso (kg) de 1,191 pacientes 10 10 8 8 Dosis media de >=7% de cambio en 6 sem (N=183) Olanzapina fue 13.2 mg 6 <7% de cambioen 6 6 semanas <7% cambio en sem (N=1007) 6 (n=1008) 4 No dosis dependiente 4 2 85% 0 2 0 10 20 30 40 50 60 Semanas Kinon BJ, et al. J Clin Psychopharm. 2005; 25(3):255-259.
  84. 84. Protocolo de Monitoreo Linea 12 Cada 5 4 sem 8 sem Trim Anual base sem años Historia personal y familiar X X Peso X X X X X Circunferencia abdominal X X X TA X X X Glicemia X X X Lipidemia X X XAPA, 2004
  85. 85. Resultados en un Año con Varios Tipos de Psicoterapia y Controles 1.0 0.8 ICM (Frank) IPSRT (Frank) 0.6 FFTSobrevida – Libre de FFT Control (Miklowitz) Recaídas 0.4 CBT (Lam) 0.2 CBT Control (Lam) 0.0 1 Año Frank E, et al. J Abnorm Psychol. 1999;108:579-587. Lam DH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:145-152. Miklowitz D, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:904-912.
  86. 86. Trastorno Afectivo Bipolar en la Adolescencia Dr. Vernor Barboza O. 14 de marzo, 2008 Hotel Tryp Corobicí
  87. 87. Time Magazine, August 19, 2002
  88. 88. Nirvana’s Lithium “Estoy tan contento Porque hoy día he encontrado a mis amigos Están en mi cabeza. Soy tan feo, Pero está bien, Porque tú también lo eres Hemos roto nuestros espejos. Domingo por la mañana Es todos los días por lo que a mi respecta Y no estoy asustado. Enciende mi vela ofuscada Porque he encontrado a Diós. Yeah, yeah, yeah Yeah, yeah, yeah Soy tan solitario, está bien …”
  89. 89. EPIDEMIOLOGÍA•Prevalencia aumenta con la pubertad•Prevalencia en adolescentes similar a adultos 1%•20-40% adultos TAB con síntomas < 18a•Igual en ambos sexos•Inicio más temprano en TAB NOS
  90. 90. EPIDEMIOLOGÍA•20-40 % adolescentes con depresión desarrollanmanía en 5 años•10 veces más incidencia de TAB en USA•Finlandia: < incidencia TAB Población más homogénea > edad de inicio•4 veces más riesgo en hijos de padres bipolares
  91. 91. GeneralidadesAlto riesgo de suicidioAgregación familiar significativaLos ciclos clásicos de la enfermedadson raramente observados en Atipicidadadolescentes
  92. 92. GeneralidadesConsumo de sustanciasComportamientos de riesgoRecuperación de 70-100%Altos tasas de recurrencia-80%HospitalizaciónPsicosis
  93. 93. DEFINICIONES• Manía• Hipomanía• Ciclaje rápido• Ciclotimia• Inicio: agudo o subagudo• Fenotipos: -estrecho (Consenso) -intermedio: NOS e irritable -amplio (debate)
  94. 94. Fenotipos intermedios(Hipo) mania no especificada: Duración menor que 4días o un síntoma menos del Criterio BIrritable (hipo)mania (Leibenluft et al, 2003)
  95. 95. CRITERIOS DSM IVAfecto elevado, expansivo, irritable3 ó 4 características:•Grandiosidad/ aumento de autoestima•Disminución del sueño•Locuacidad•Fuga de ideas•Agitación psicomotora•Participación excesiva en actividades
  96. 96. DSM-IVTrastorno bipolar tipo I (episodios maniacos o mixtosasociados con Trastorno depresivo mayor)Trastorno bipolar tipo II (Episodios depresivosasociados con hipomanía, pero sin manía)
  97. 97. DSM-IVTrastorno ciclotímico (Episodios hipomaniacosasociados con síntomas depresivos)Trastorno bipolar no especificado (TB NOS)
  98. 98. CLÍNICA Sx característicos Inicio prepuberal •Crónico y no episódico•Grandiosidad •Ciclaje rápido•Hipersexualidad •Episodios mixtos•Ideas delirantes •Alta comorbilidad•Felicidad •> severidad•Risas inmotivadas •> resistencia al
  99. 99. DELIRIOS GRANDEZA•Acoso a profesores•Robos y arrestos “encima de la ley”•Profesión prominente•Práctica de instrumento musical para “ser estrellade rock”•“Sobre” el peligro
  100. 100. COMPROMISO EN ACTIVIDADES•Hipersexualidad:Palabras y gestos obscenosMasturbaciónAcercamientos sexualesLlamadas a líneas calientesMúltiples compañeros sexuales
  101. 101. OTROS SÍNTOMAS•Dificultades para dormir•Presión del habla•Fuga de ideas•Aumento de la actividad motora•Trastornos en la sensopercepción
  102. 102. CARLSON DAVIS (niños)•Irritabilidad •Irritabilidad < 9 años•Disforia “tormentas afectivas” •Pataletas prolongadas y > 9 años agresivas•Euforia•Grandiosidad•paranoia et al, 2004 Carlson
  103. 103. Estudios naturalísticosInicio temprano del TB se asocia con: •curso crónico • mayor duración en los síntomasTB NOS: •curso crónico •rápido ciclantes Birmaher et al. Arch Gen Psychiatry, 2006
  104. 104. Estudios naturalísticosBP Tipo I y II Mayor recurrencia60% de las recurrencias son para TDMLa psicosis es predictor de persistencia de sx y cursocrónico Birmaher et al. Arch Gen Psychiatry, 2006
  105. 105. 20 % de TAB II muestran conversión a TAB I20 % de TAB NOS muestran conversión a TAB I10 % de TAB NOS muestra conversión a TAB II Birmaher and colleagues, 2006
  106. 106. Estudios naturalísticosEl TAB NOS TAB IInicio prepuberal Humor suele ser elevadoAsociado a TDAH yTOD Más psicosisCurso crónico EpisódicoHumor irritable Polaridad maniaca/mixtaPolaridad maniaca/mixta Masi, G et al. J Am. Acad. Chil. Adolesc Psychiatry, 2007
  107. 107. Estudios naturalísticos TAB IIPolaridad inicial depresivaCurso episódicoMás ansiedad Sx no eufóricos: Sobrerreactividad, agitación,irritabilidad y/o humor disfóricoResponden menos a antidepresivos Masi, G et al. J Am. Acad. Chil. Adolesc Psychiatry, 2007
  108. 108. Estudios naturalísticos Curso episódico y afectivoT disruptivos/depresivos Curso atípico (espectro) TAB NOS
  109. 109. Signos y Síntomas de un Episodio HipomaniacoAlegría y jocosidadSociabilidad y simpatíaIncremento del Comportamiento SexualExpresividad y Elocuencia Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss APsychiatr Clin North Am, 1979
  110. 110. Signos y Síntomas de un Episodio HipomaniacoConfianza y OptimismoDesinhibición y actitudes poco cuidadosasReducción de la necesidad de dormir”Eutonía” y VitalidadSobreinvolucramiento en nuevos proyectos
  111. 111. Manía Vs HipomaníaDificultad para mantener una conversación con“sentido” por mucho tiempoEl humor eufórico se transforma con facilidad enirritabilidad querulante Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss A. Psychiatr Clin North Am 1979
  112. 112. Manía Vs HipomaníaDelirios de capacidades grandiosas o de identidad,delirios de persecución, de referencia o amor.Pérdida del insight y el juicio, la actividad expansivalleva a un deterioro social
  113. 113. VALORACIÓN•Niño, familia y observadores externos•Instrumentos:Mania rating scaleChild behavior check list (CBCL)Schedule for affective disorders andschizophrenia for school-age children (K-SADS)Conners
  114. 114. DX DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD•TDAH •T ansiedad•TC •Depresión agitada•Esquizofrenia •E postraumático•Abuso sexual •T de personalidad•T lenguaje •Enfermedades médicas•Abuso de sustancias •medicaciones
  115. 115. CASO CLÍNICO 1KH 16 años V año San JoséMC:Insomnio, aumento de la actividad, conductasexhibicionistas y llega tarde a la casa. Gasta dinero demanera impulsiva. También describe otros momentos detristeza donde se aísla, se pone a llorar y se torna
  116. 116. Caso ClínicoDesea ser periodista de CNN, le ha dicho a su familia quedesea un carro nuevo y fue sola a la agencia a buscarloAHF: Padre con T Bipolar. Con múltiples internamientos enHNPDeterioro psicosocial:En el colegio de dicen que “ se está loqueando”La molestan, le tiran objetos como papel o frijoles, se sientehumillada
  117. 117. CASO CLINICO 2Masculino12 añoscostarricenseVecino de PavasMCAgresividad marcada, robo, se fuga de la casa,insomnio y conductas sexualizadas
  118. 118. Caso 2AfectivosOscilaciones frecuentes Llora con frecuenciaEnojo-irritabilidad Ánimo tristeExplosividad CariñosoIdeas de muerte AnsiosoMiedo a la oscuridad
  119. 119. Caso 2Cognitivo Desatento, disperso Pbs lenguaje Problemas lecto-escritura Tareas inconclusas ReiterativoIdeas de muerte
  120. 120. TRATAMIENTO•Multimodal•Metas•Mayores dosis que en adulto•Cerciorarse de la toma del tratamiento
  121. 121. LITIO•Vida media 18 horas•Dosis por peso o normograma•Valores séricos: 0,6-1,2 meq/ lt•Seguimiento de pruebas tiroideas, renales,litemia•NO usar en familias caóticas, ciclaje abrupto oalto riesgo suicida•Efectos neuroquímicos y secundarios
  122. 122. CARBAMACEPINA•Modula NT en áreas límbicas•Activa por 16 horas•Dosis 10-20 mg/kg/día•Niveles 4-12mcg/ml•Induce E hepáticas•Efectos secundarios•Seguimiento de HLG y PFH
  123. 123. ÁCIDO VALPROICO•Vida media 8-16 horas•Dosis 10-60 mg/kg/día•Niveles 50-10mcg/kg/día Utilidad Ciclaje rápido Episodios mixtos Irritabilidad Efectos secundarios por Litio•Aumenta GABA, metabolismo hepático y unión a prot•Efectos secundarios
  124. 124. OTROS•Gabapentin – Lamotrigina - Oxcarbacepina•Benzodiacepinas•Antipsicóticos: atípicos Risperidona Olanzapina Quetiapina Clozapina•Antidepresivos
  125. 125. CURSO Y PRONÓSTICO•A > compromiso en el funcionamiento y comorbilidadpeor pronóstico•Alto % de recaídas por abandono del tratamiento•El ciclaje rápido con menor respuesta•Predictores de buena respuesta•Se requieren más estudios longitudinales
  126. 126. CONCLUSIONES•Reconocido desde hace tiempo perodiagnosticado desde hace poco•Difícil establecer criterios diagnósticos•Alta comorbilidad con otros trastornos•Clínicamente con ciclaje rápido, episodiosmixtos y curso crónico•Irritabilidad y conductas agresivas se debenestudiar por TAB•Depresión de difícil respuesta
  127. 127. Gracias!!!“No es posible tener valores y colores. No puedesestar en el polo y en el ecuador al mismotiempo. Debes escoger tu línea, como yo lo esperohacer, y esa será posiblemente el color” Vincent Van Gogh
  128. 128. TRASTORNOS DEL HUMOR: FORMAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO UNIANDES 2008
  129. 129. Síntomas Depresivos A. Descartar otra enfermedad psíquica primara B. Sospecha de base orgánica No Si C. Ïndice de endogeneidad Confirmación de anomalía biológica Sí No No Sí E. Conflictividad Depresión D. Depresión endógena Psicológico-social Somatógena u orgánica No SiPresencia de manía / hipomanía F. Anomalía Personalidad Sí No Marcadores neurótica biolósicos No SíTrastorno bipolar Depresión Tipo I, II endógena Depresión Depresión Si No monopolar reactiva neurótica Replantear diagnóstico
  130. 130. Trastorno bipolar I• Al menos un episodio de manía• Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivosTrastorno bipolar II• Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
  131. 131. Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I normalGoodwin y cols., 1990 Continúa
  132. 132. ManíaHipomanía NormalDepresiónDepresión grave Depresión Depresión Distimia Personalidad Ánimo mayor breve distímica normal recurrente
  133. 133. CLINICA DE LA DEPRESIÓN ENDÓGENA O MAYORAFECTIVIDAD RITMOS VITALES • Tristeza vital: • Ritmo diurno – Gran intensidad • Despertar precoz – Anhedonia • Pérdidad de apetito – Corporalizada • Pérdida de peso – Sentimientos de culpa • Pérdida de líbico • Angustia vital – Corporalizada PERCEPCIÓN – Intensa • Hipoestesia – Agresividad : Auto, hétero MEMORIAPSICOMOTILIDAD • Amnesias y dismnesias • INHIBICIÓN: – Hipobiotonía PENSAMIENTO – Inhibición psicomotriz • Monoideismo • AGITACIÓN • P. Inhibido • Ideal deliroides (ruina, culpa e hipocondriasis) IDEAS DE SUICIDIO BAJA AUTOESTIMA
  134. 134. CLINICA Y FORMAS CLÍNICAS DE LA MANÍAAFECTIVIDAD Formas clínicas• Euforia – Jocosidad – Expansiva• Irritabilidad Hipomanía• HostilidadPSICOMOTILIDAD Manía delirante• Agitación /excitación• Taquicinesia Manía confusaRITMOS BIOLÓGICOS• Insomnio pertinaz• Aumento de apetito Manía secundaria a• Aumento de líbico causas orgánicasPERCEPCIÓN• Hiperestesia sensorial (médica, tóxicas,MEMORIA fármacos)• Himemnesias Cicladores rápidos
  135. 135. CICLADORES HIPOMANÍA RÁPÌDOS• Estado de ánimo Duración del ciclo: elevado, expansivo sin Ultracorta (48 horas) Corta llegar a manía (Día/semanas )• Autoestima exagerada Edad entre 30 y 40 años• Disminución de la necesidad de dormir Mas mujeres• Muy hablador• Pensamiento acelerado Desencadenante• Mucha actividad farmacológicos: (antidepresivos, corticoides,• No altera en exceso su estrogenos, h. Tiroideas...) vida familiar, laboral y social Desencadenantes no farmacológicos: (Hipotiroidismo, ciclo menstrual, parto...)
  136. 136. CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA/REACTIVATristeza y ansiedad menos intensa, fluctuante ehiperreactivaNo hay sentimientos de culpaEmpeoramiento vespertinoInsomnio precoz o medioLigera pérdida de apetito o pérdida de líbidoNo hay monoideismoNo hay ideas deliroidesSi hay sesgos cognitivosMalestar subjetivo crónico
  137. 137. Trastornos afectivos de larga duraciónDISTIMIA CICLOTIMIA El paciente lleva durante al menosEl paciente lleva durante al dos años con numerosos períodosmenos dos años, en los que de síntoma hipomaníacos yparte del día y de la mayoría numerosos períodos de síntomasde los días se siente con un: depresivos que no cumplen criterios para un episodio• Estado de ánimo deprimido depresivo mayor• Aumento o disminución de • Estos síntomas no han dejado de apetito presentarse durante un tiempo• Insomnio superior a dos meses• Dificultades para concentrarse • No ha presentado en dos años ningún episodio maniaco, ni• No tienen en este momento un depresivo mayor, ni mixto episodio depresivo mayor • No se debe a efectos fisiológicos directo de sustancias o enfermedad médica
  138. 138. EVOLUCIÓN DE LAS DEPRESIONES MAYORES TÍPICAS Fase depresiva Fase maníaca DEPRESIÓN BIPOLAR ciclo intervalo fase DEPRESIÓN UNIPOLAR NORMALMENTE SE TIENEN 4 FASES AL AÑO
  139. 139. TRATAMIENTO DE UN EPISODIO DEPRESIVO ANTIDEPRESIVOS • ISRS: – Fluoxetina (Prozac, Adofen..): 20-40 mgr /día – Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan): 20-40 mgr/día – Citalopran (Pridal): 30-45 mgr/día – Escitalopran (Esertia): 10-20 mgr /día – Venlafacina (Vandral): 75 mgr/día ANSIOLÍTICOS • Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas Revisar al mes Mantener el tratamiento como mínimo 6 meses aunque haya mejoría
  140. 140. Si el episodio depresivo se acompaña de mucha ansiedadANTIDEPRESIVOS• Tetracíclicos o de núcleo atómico – Maprotilina (Ludiomil): 75 mgr/dia/por la noche – Maprotilina (Lantanón): 15 a 30 mgr/día/por la nocheANSIOLÍTICOS• Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
  141. 141. Si el episodio depresivo se acompaña de mucha inhibibiónANTIDEPRESIVO• IRNA –Reboxetina (Norebox): 4-8 mgr/díaANSIOLÍTICOS• Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
  142. 142. EPISODIO MANÍACONEUROLÉPTICOS• Olanzapina (Zyprexa velotab): 20-20 mgr/díaANSIOLÍTICOS• Halazepan (Alapryl): 80-160 mgr/día/3 tomasComenzar a introducir el Litio previo estudioanalítico (renal, hepático, tiroides) y cardíaco• Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos
  143. 143. TRASTORNO BIPOLAREl episodio depresivo como hemos vistoEl episodio maníaco como hemos vistoPara controlar la alternancia de fasesEUTÍMICOS• Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos• Si el Litio no funciona: Carbamacepina (Tegretol) 400- 600 mgr/dia: Introducir de forma escalonada• Oxicarbamacepina (Tryleptal): 600-900 mgr/día, Introducir de forma escalonada• Lamotrigina...
  144. 144. Eutimizantes en el trastorno bipolarClásicos (acción preferentemente antimaníaca): • Litio • Valproato • CarbamazepinaNuevos: • Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva) • Topiramato (acción preferentemente antimaníaca) • Oxcarbazepina (acción preferentemente antimaníaca)
  145. 145. Eutimizantes Tipo 1 Tipo 2 Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
  146. 146. Eutimizantes: eficacia comparada Manía Depresión aguda bipolar ProfilaxisLitio +++ ++ +++Valproato +++ –/+ +++Carbamazepina +++ + +++Oxcarbazepina + ? +Lamotrigina – ++ ++Topiramato – –/+ +
  147. 147. Recomendaciones APA (2.ª ed. , 2002)Profilaxis: • Litio o valproato; como alternativa: lamotriginiaDEPRESIÓN: • Litio o lamotrigina; como alternativa: TECMANÍA: • Litio o valproato + antipsicótico atípico; como alternativa: carbamazepina/oxcarbazepinaCiclado rápido: • Litio o valproato; como alternativa: lamotriginaEl litio sigue siendo el medicamento de referencia
  148. 148. Trastorno bipolar tipo II (TB II) Wilfridio Silva
  149. 149. LA CLASIFICACIÓN DEL DSM—IV 1994, el Manual deClasificació n de la El DSM-IV proporciona características sintomáticas que pueden Asociación aplicarse a la categoría trastorno bipolar II, lo que permite una Americana mayor especificación. Así tenemos: de Psiquiatría DSM-IV, incorporaoficialmenteal trastorno bipolar tipoII como una entidad nosológica Con síntomas Con síntomas Con síntomas De inicio en el con Crónico. posparto. catatónicos. melancólicos. atípicos.característic as clínicas propias.
  150. 150. Criterios diagnósticos de trastornos bipolar II DSM IV Presencia (o antecedentes) de uno o más episodios depresivos mayores. Presencia (o antecedentes) de al menos un episodios hipomaníaco. Sin antecedentes de episodio maníaco o mixto. Los síntomas producen perturbación significativa o deterioro de las actividades sociáles, ocupacionales o de otras áreas funcionales importantes.
  151. 151. Criterios diagnósticos del DSM-lV para un episodiohipomaníaco El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).
  152. 152. DIAGNÓSTICO DE TB II Desde la perspectiva clínica, el diagnóstico de TB II debe corresponder a un diagnóstico „positivo”, lo cual exige: a) conocimiento de la b) un profundo saberpsicopatología general, y respecto del cuadro lo aportado por los clínico que permita un manuaIes de las hábil y detallado clasificaciones DSM y interrogatorio al paciente CIE y familiares.
  153. 153. DIAGNÓSTICO DE TB II Pacientes con TB II, principalmente mujeres, pueden cursar con síntomas de inestabilidad anímica crónica, que a menudo es diagnosticada como trastorno de personalidad. Cuando los episodios anímicos se alternan, el diagnóstico de TB II es relativamente fácil, pero cuando hay expresión ciclotímica entre los episodios, su inestabilidad a menudo lleva a la confusión con las personalidades fronterizas.
  154. 154. DIAGNÓSTICO DE TB II Las mayores dificultades diagnósticas se presentan con el trastorno límite de la personalidad. Síntomas como la inestabilidad afectiva y la impulsividad se presentan tanto en este trastorno como en los bipolares II, lo que en la práctica suele motivar frecuentes problemas con el diagnóstico diferencial. La dificultad es mayor si se considera que, en una importante proporción de casos, ambos diagnósticos pueden coexistir.
  155. 155. Subtipos de TB II TB Il-A, donde se incluyen pacientes con depresión mayor asociada a episodios hipomaníacos recurrentes espontáneos o a un temperamento ciclotímico. TB ll-B, que incluye pacientes con depresión mayor asociada a temperamento hipertímicos.observa una mayor prevalencia de la forma lI-B en el sexo masculino, mientras que la forma ll-A se caracteriza por una evolución más tórpida y un mayor número de episodios depresivos y de hospitalizaciones.El subtipo II-A se diferencia claramente del grupo unipolar por una edad de inicio más precoz, una duración más prolongada de la enfermedad, un mayor número de episodios previos y un mayor riesgo de suicidio.
  156. 156. CUADRO CLÍNICO
  157. 157. Hipomanía Se aprecia una elevada autoestima, elemento a nuestro entender, muy característico cuando se presenta basicamente en un paciente. Así, el hipomaníaco se jacta de diversos logros, celebra elocuentemente sus actos, se percibe preclaro y talentoso, se suele burlar de acciones de los demás, y exige un trato especial. No reconoce el carácter patológico de su condición sintiéndose habitualmente cómodo y saludable, de humor alegre y sereno, por el sentimiento que tiene sobre el aumento de su poder. Uno de los síntomas que más sorprenden es el aumento de la actividad motora y psíquica del enfermo.Here comesyour footer 
  158. 158. TRATAMIENTO El TB II precisa un enfoque biopsicosocial orientado a fomentar la salud, prevenir las recurrencias, tratar las fases agudas, disminuir la morbi-mortalidad asociada y mejorar la calidad de vida del enfermo y de su entorno socio-familiar. Examinar luego aspectos psicoeducativos y psicoterapéuticos y finalmente el tratamiento biológico del trastorno bipolar II.Here comesyour footer 
  159. 159. Estrategias generales de tratamiento El enfoque integral del paciente bipolar II requiere, además de un diagnóstico El tratamiento biológico debe ir positivo del cuadro, de recopilar precedido por un adecuado estudio del antecedentes que ensombrecen el paciente y medidas imprescindibles para pronóstico, como abuso infantil físico o abordar el tratamiento. sexual, psiquiátricas, médicas, y aspectos psicosociales relevantes.Here comesyour footer 
  160. 160. Principios del enfoque psicosocial Este modelo agrega al diagnóstico clínico la necesidad de determinar la capacidad funcional. Cuadros como el trastorno bipolar II suelen constituir condiciones crónicas con un grado importante de discapacidad funcional.
  161. 161. Principios del enfoque psicosocial Un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, permiten que muchos pacientes cursen con una mejor evolución y alcancen un mejor pronóstico. Sin embargo, en la mayoría de los casos es necesario enfocar y mejorar una variedad de aspectos relacionados con la optimización del ajuste social y funcional.Psicopatologia del adulto
  162. 162. Principios del enfoque psicosocial El tratamiento pasa a ser entonces multifocal considerando al tratamiento farmacológico, medidas biológicas no farmacológicas e intervenciones psicosociales, tales como: psicoeducación, psicoterapia individual y grupal con un enfoque cognitivo-conductual, terapia interpersonal y de ritmos sociales, y terapia orientada a la familia, como medidas de valor irrenunciable.Here comesyour footer 
  163. 163. Mantener y cuidar una alianza terapéutica. La alianza parece ser un predictor significativo del éxito terapéutico. Los pacientes y familiares pueden no colaborar espontáneamente a la alianza por estar en condiciones adversas y de desesperanza, lo que obliga a un mayor esfuerzo del terapeuta.Here comesyour footer 
  164. 164. Evaluación global del estado clínico. Existen parámetros que dan cuenta de la evolución del paciente y que deben revisarse continuamente. Es importante conocer como se está desenvolviendo en su medio ambiente, evaluar el riesgo suicida en cada control, y plantearse también si el tratamiento debe continuar en forma ambulatoria o considerar una hospitalización.Here comesyour footer 
  165. 165. Monitorear la respuesta al tratamiento. Incluye revisar los ciclos biológicos, cantidad y calidad de horas de sueño, actividades diarias, estado de ánimo a lo largo del día y del tiempo, niveles plasmáticos de fármacos y reacciones adversas a ellos.Here comesyour footer 
  166. 166. Reforzar la adherencia al tratamiento. Se debe realizar un reconocimiento positivo y explícito de los logros alcanzados con la terapia farmacológica. Se reconocen las dificultades de seguir las indicaciones y se ayuda al paciente mostrando cómo los beneficios alcanzados superan los costos. Se debe revisar situaciones donde pudo haber dificultad en mantener la adherencia, llegando a acuerdos o diseñando nuevas estrategias para mantener la medicación.Here comesyour footer 
  167. 167. Ir proveyendo educación al paciente y la familia. A través de una adecuada psicoeducación que permita que el paciente y su familia se transformen en reales conocedores de la enfermedad.Here comesyour footer 
  168. 168. Evaluar y tratar pérdidas funcionales. Las mayores pérdidas son las que ocurren en las relaciones interpersonales y en el rendimiento académico y laboral. La recuperación de los síntomas afectivos no va cronológicamente de la mano con el ajuste social, el que puede tardar largo tiempo en alcanzarse, precisando de apoyo externo.Here comesyour footer 
  169. 169. Psicoterapia individual Psicoterapia interpersonal (PI) Las recurrentes y largas fases depresivas así como las fases depresivas residuales que suelen acompañar la evolución del TB II, llevan a aplicar estrategias psicoterapéuticas que se han demostrado útiles en trastornos afectivos, particularmente en depresión crónica. La Pl para fases depresivas, consiste en 12 a 16 sesiones con frecuencia semanal, enfocada en el presente y eventos de vida o estresores sociales que pueden contribuir al inicio o a la prolongación del episodio afectivo.Here comesyour footer 
  170. 170. Psicoterapia individual Psicoterapia interpersonal (PI) Las sesiones se consideran oportunidades para revisar eventos de la semana y planificar respuestas para el futuro. La terapia es un entrenamiento para la vida real. Este tipo de enfoque es precisamente lo que permite disminuir tensiones ambientales y mejorar aspectos interaccionales en los distintos ámbitos de la vida del paciente, en lo personal, conyugal, familiar, social, académico o laboral.Here comesyour footer 
  171. 171. Terapia cognitivo-conductual (TCC) La TCC se utiliza con éxito en enfermos con patología crónica como la diabetes mellitus insulino-dependiente, experiencia desde la cual surgen algunas semejanzas con el TB, tales como: la cronicidad de la enfermedad, el difícil manejo de medicación diaria, la importancia del monitoreo de síntomas y de las intervenciones tempranas, las dificultades que experimentan los pacientes en seguir las indicaciones de tratamiento y la adaptación a una enfermedad crónica.
  172. 172. Terapia cognitivo-conductual (TCC) Metas de la TCC en TB son educar al paciente sobre la enfermedad, conocer los enfoques terapéuticos y las La TCC emerge entonces como una dificultades frecuentes asociadas a la estrategia coadyuvante a la enfermedad, el monitoreo de síntomas, farmacoterapia. facilitar adherencia, proveer destrezas para enfrentar problemas cognitivos, afectivos y conductuales asociados a la sintomatología hipomaníaca y depresiva.Here comesyour footer 
  173. 173. Postulados de la TCC en TB: 1: Los pensamientos, sentimientos y comportamientos de las personas están firmemente conectados entre ellos influyendo el uno en el otro. 2: Los pacientes que entienden lo que significa tener un TB serán capaces de jugar un papel más activo y tomar decisiones más informadas sobre su tratamiento. 3: La identificación de síntomas tempranos de hipomanía o depresión proveen una oportunidad de intervención temprana y contención de síntomas.Here comesyour footer 
  174. 174. Postulados de la TCC en TB: 4: El adicionar intervenciones cognitivas o conductuales aumenta las herramientas del paciente contra las recaídas. 5: Estimular la adherencia a la farmacoterapia permite que el paciente obtenga el máximo beneficio del tratamiento. 6: Mejorar el manejo del estrés y los problemas psicosociales puede ayudar a prevenir recaídas o recurrencias.Here comesyour footer 

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