Dolor en la ATM y factores asociados:
La postura cefálica adelantada acompaña a menudo al dolor
de
la ATM, por lo que debe...
_ Evitar la cafeína.
_ Evaluar la postura durante el sueño: de espaldas, con
almohada cervical y almohada bajo las rodilla...
Figura 12.31 La cabeza adelantada produce consecuencias
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Este texto muestra opciones terapéuticas para la región
cervical
que deberían incluirse entre los elementos miofasciales d...
Figura 12.33 Compresión suave de la ATM. Este paso se
omite
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Siempre se emplearán guantes protectores cuando se
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Antagonistas: Para la elevación: Suprahioideos, infrahioideos
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ceguera unilateral repentina (véase Cuadro 12.5). La
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Figura 12.45 El masetero y otros músculos masticatorios
pueden
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apriete los dientes para contraer la porción profunda del
masetero
y luego relaje la mandíbula. Podrá ser necesario hacer
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Tipo muscular: No establecido.
Función: Mueve el cóndilo y el complejo discal como una
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lámina pterigoidea externa del hueso esfenoides a la
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y el hueso palatino, evitando el gancho, debido a su punta
aguzada, y los delicados tejidos suprayacentes. También
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Figura 12.50 Palpación de la porción media del vientre del
pterigoideo
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TNM para el
paladar blando (Figura 12.51)
El paciente inclina la cabeza en extensión y respira lentamente
por la boca, en ...
cruza para decusarse con él. Tira de la lengua hacia atrás y
arriba.
_ Condrogloso: Asciende desde el hueso hioides para
f...
recto (Figura 12.53).
El movimiento de deslizamiento en espiral se repite de 6 a
8 veces. El dedo se mueve caudalmente a s...
_ Genihioideo: Se extiende desde el hueso hioides hasta la
sínfisis mentoniana, en la superficie interna de la porción
med...
referir dolor a la porción superior del músculo
esternocleidomastoideo
y producir asimismo dolor de cuello y cabeza,
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Lectura clase # 3 dolor en la atm y factores asociados

  1. 1. Dolor en la ATM y factores asociados: La postura cefálica adelantada acompaña a menudo al dolor de la ATM, por lo que debe constituir un foco de atención primaria en la rehabilitación de la disfunción de la ATM. La postura cefálica adelantada y sus disfunciones miofasciales relacionadas, incluida la evolución de nidos y cadenas de puntos gatillo, subraya el importante papel de estos mecanismos de alarma para alertar al cuerpo (y al profesional) acerca de los problemas que surgen cuando hay esfuerzo, uso excesivo, mal uso o abuso de un tejido. El examen de la postura cefálica adelantada (posición hacia delante de la cabeza), señalan Simons et al. (1998), constituye «el parámetro postural aisladamente más útil» respecto del dolor de cabeza y cuello. Hacen notar que una postura cefálica adelantada: _ Se da con hombros redondeados. _ Conduce a acortamiento en las áreas suboccipital y cervical posterior y del trapecio superior y el esplenio de la cabeza, para permitir a los ojos mirar hacia delante. _ Con la mayor frecuencia se presenta con pérdida de la lordosis cervical (aplanamiento de la curvatura cervical). _ Sobrecarga el ECM y el esplenio del cuello. _ Significa un esfuerzo adicional para la articulación atlantooccipital (la coloca en extensión). _ Aumenta las patologías compresivas. _ Estira los suprahioideos e infrahioideos y tensiona hacia abajo mandíbula, hueso hioides y lengua. _ Induce la contracción refleja de los elevadores mandibulares para contrarrestar la tracción hacia abajo de la mandíbula. _ Esto a su vez produce una presión intraarticular aumentada en las ATM, lo que podría dar origen al desarrollo de cliqueo, en especial en un disco posteriormente adelgazado. Se tendrá en cuenta lo siguiente: _ Evitar goma de mascar u otros alimentos masticables viscosos. _ Evitar manzanas y bocadillos gruesos que requieran una abertura excesiva de la boca. _ Mejorar la nutrición mediante dieta y complementos. _ Ejercicio: estiramiento (en particular de cuello y hombros), elongamiento, resistencia. _ Evitar el uso prolongado de analgésicos, que pueden provocar cefaleas por rebote. _ Aprender a usar técnicas de acupresión o técnicas neuromusculares autoaplicadas. _ Aprender técnicas de relajación. _ Evitar actividades que agraven la patología (alzar pesos, barrer, conducir vehículos). _ Evaluar el lugar de trabajo en búsqueda de posibles irritantes posturales: escritorio demasiado elevado, sostener el auricular del teléfono con el hombro. _ Llevar el registro de las cefaleas. _ Hacer una dieta de eliminación para identificar y abandonar las sustancias provocadoras.
  2. 2. _ Evitar la cafeína. _ Evaluar la postura durante el sueño: de espaldas, con almohada cervical y almohada bajo las rodillas, o de lado, con una almohada entre las piernas. _ Calor húmedo/compresas frías en la zona temporal y cervical. _ Continuar siendo activo en actividades familiares y de la comunidad. Si bien está fuera del objetivo de este texto extenderse acerca de los factores dentarios que podrían estar involucrados en las disfunciones de la ATM, se recomienda al profesional abarcar en detalle el diagnóstico odontológico y su plan terapéutico, así como efectuar una anamnesis que incluya antecedentes de dolor de cabeza y cuello, caídas significativas, traumatismos directos, accidentes automovilísticos, hábitos como comerse las uñas y mascar goma, historia odontológica pertinente, indicios de respiración bucal habitual, situaciones vitales estresantes, signos de cambios hormonales (como menopausia o desequilibrio tiroideo), alergias alimentarias conocidas o sospechadas, uso de medicaciones de venta libre o de prescripción obligatoria y apoyos o resistencias por parte de la familia (u otros). A menudo se descubren pistas cuando se pregunta acerca de qué induce y qué parece aliviar el dolor. Pueden ser necesarias modificaciones físicas y/o emocionales, que pueden ser sinérgicas entre sí. El examen de los tejidos blandos de cuello y cráneo puede revelar puntos gatillo, tensión postural, amplitud de movimientos reducida y fascia muscular hipertónica. La liberación de elementos de tejidos blandos, la restauración de la amplitud activa de movimiento en la columna cervical, los hombros y las ATM, así como los pasos dados hacia la evaluación y la mejoría del equilibrio postural en todo el cuerpo, se justifican desde el comienzo de la terapia de la ATM. La ortesis dental (placa de descarga) o la oclusión pueden requerir una evaluación más frecuente si modificaciones del posicionamiento pélvico, vertebral o craneal alteran la posición de la mandíbula y en consecuencia de los dientes o los aparatos dentales. Evaluación de las estructuras asociadas Las siguientes evaluaciones, llevadas a cabo antes y después de las aplicaciones terapéuticas, brindarán información básica acerca
  3. 3. Figura 12.31 La cabeza adelantada produce consecuencias posturales significativas. de los tejidos posiblemente involucrados y ayudarán a examinar la respuesta al tratamiento. La eliminación de los puntos gatillo en los músculos de la ATM y los músculos cervicales asociados, el reposicionamiento postural de cabeza y cuello y el reequilibrio de los músculos agonistas y antagonistas de la ATM puede alterar las mediciones, el movimiento y la tensión en la musculatura de la ATM. La anotación de los hábitos dietéticos, de sobreuso y abuso, así como de los patrones y la frecuencia del dolor, pueden brindar comprensión respecto de las áreas en que la modificación es necesaria. La instrucción, el asesoramiento, los cambios de estilo de vida y nutricionales, el ejercicio y el estiramiento, junto con las modificaciones miofasciales, complementarán los esfuerzos del equipo odontológico (Cailliet, 1992). La evaluación y la corrección de la postura cefálica adelantada son de principal importancia, como señalan Simons et al. (1998): «La posición adelantada de la cabeza con actividad refleja de los músculos elevadores causa también una presión intraarticular aumentada en las ATM, pudiendo provocar trastornos internos leves en las articulaciones cuyos discos están comprometidos». Describen asimismo que la posición mandibular, como ocurre en la posición cefálica adelantada, puede activar el temporal y/o sus puntos gatillo. La postura cefálica adelantada puede asociarse con disfunciones respiratorias habituales, como la respiración por boca u otras (por ejemplo, escalenos hiperactivos), que de manera directa o indirecta desplazan la cabeza hacia delante. Es probable que la ilustración y explicación de Cailliet (1992) referidas a la tensión adicional sobre los elevadores mandibulares y el alineamiento oclusal en respuesta a la cabeza adelantada puedan aplicarse al acortamiento crónico de los suprahioideos debido a la respiración bucal. Cuando se desarrolla un plan terapéutico, uno de los temas a considerar es la postura del cuerpo en su totalidad, así como los pasos hacia su equilibrio simétrico.
  4. 4. Este texto muestra opciones terapéuticas para la región cervical que deberían incluirse entre los elementos miofasciales de la disfunción temporomandibular. El profesional debe incluir el trapecio superior, el ECM, el deslizamiento de la lámina cervical posterior, la región suboccipital, los suprahioideos y los infrahioideos y, de estar indicado, los músculos cervicales profundos, dadas sus influencias posturales, tanto como los patrones asociados de referencias desde puntos gatillo. Se ha observado que refieren a la región temporomandibular puntos gatillo tan lejanos como el sóleo (Travell y Simons, 1992). Evaluación de la ATM _ Los dedos palpatorios del profesional pueden ser colocados sobre las articulaciones temporomandibulares a ambos lados, para Figura 12.32 El movimiento de las ATM puede ser evaluado bilateralmente respecto de la simetría durante la apertura y el cierre de la boca. moderada sobre la cápsula articular. _ El ángulo mandibular puede ser presionado suavemente hacia el vértice de la cabeza para evaluar el dolor intraarticular a la palpación. Este paso puede omitirse si hay desplazamiento anterior del disco, ya que puede producir una molestia extrema dentro de la articulación. _ Las cabezas de los cóndilos pueden palparse externamente durante la traslación en todas direcciones, comparándose la simetría del movimiento. _ Una regla milimetrada simple, un calibre odontológico o una escala Therabite ® para la medición de la amplitud del movimiento pueden comparar las aperturas preterapéutica y posterapéutica entre sí y con los valores normales. La abertura incisal adulta puede ser de 50 a 60 mm (Gray´s anatomy, 1999); la apertura normal mínima es de 36 a 44 mm (Simons et al. 1998), permitiéndose de 5 a 10 mm de amplitud en la protrusión y el deslizamiento lateral en cada dirección, con gran variación individual (Gray´s anatomy, 1999). _ Una autoevaluación simple de dos (mínimo) o tres (máximo) nudillos (Simons et al. 1998) colocados verticalmente entre los incisivos superiores e inferiores constituye una prueba fácilmente
  5. 5. Figura 12.33 Compresión suave de la ATM. Este paso se omite si hay desplazamiento discal anterior. Figura 12.34 Una amplitud de apertura de la boca de dos nudillos como mínimo y tres como máximo constituye una fácil evaluación que el paciente puede realizar por sí mismo. utilizable por el paciente para examinar la necesidad de una terapia neuromuscular, aplicada por sí mismo o por un profesional. _ Una amplitud de apertura de más de tres nudillos (más de 60 mm) puede indicar laxitud ligamentaria y es un signo de alerta cuando se efectúa un trabajo intraoral. La apertura excesiva puede producir una dislocación en posición abierta que es dolorosa y atemorizante, y usualmente puede ser evitada poniendo particular cuidado. _ Cuando el maxilar inferior es deprimido durante la abertura de la boca, el profesional podrá observar la huella del incisivo central inferior, para ver desviaciones o movimientos inusuales durante el recorrido. Estas desviaciones pueden ser resultado de puntos gatillo o fibras acortadas en la musculatura (la desviación se producirá por lo general hacia el lado del acortamiento), de problemas internos del disco o de otras patologías internas. _ Una sensación dura contra la apertura, en particular cuando la amplitud se halla significativamente reducida, puede indicar un deslizamiento anterior sin reducción o el inicio o la presencia de una artritis degenerativa. _ La derivación a un odontólogo especializado para la evaluación (o en búsqueda de una segunda opinión) puede ser de gran importancia y parte necesaria del tratamiento cuando se
  6. 6. emplean con éxito aplicaciones de tejidos blandos, debido a la capacidad de éstas para alterar significativamente la posición de la cabeza y la mandíbula y, por consiguiente, la oclusión dentaria. Método autoterapéutico de rehabilitación _ El paciente agarra/sujeta suavemente un mondadientes de madera entre los incisivos centrales superiores y otro entre los incisivos centrales inferiores. _ El paciente está sentado frente a un espejo, con los labios retraídos de modo que los dos mondadientes protruyan entre los labios. _ Muy lentamente, el paciente abre y cierra la boca, y al hacerlo se concentra en mantener las puntas de los mondadientes en línea entre sí. _ La repetición de este ejercicio de 5 a 10 veces en varios momentos del día ayuda a «reubicar» los patrones musculares disfuncionales. Varios de los tratamientos miofasciales presentados en esta sección pueden ser aplicados por el paciente en su casa e incluye el masetero, temporal, pterigoideo externo, lengua y suelo de la boca. Es mejor que las aplicaciones efectuadas en las estructuras palatales blandas sean llevadas a cabo por un profesional entrenado, debido a la delicadeza de los huesos palatinos, el vómer y el gancho de la apófisis pterigoidea del esfenoides, así como a la posible estimulación (probable en posición sedente) de reflejos nauseosos. Figura 12.36 Por delante, las fibras temporales se orientan en sentido vertical y por detrás, en sentido horizontal, con fibras diagonales entremedio La porción del tendón que se encuentra por encima del arco cigomático puede evaluarse usando fricción transversa mientras la boca se halla abierta o cerrada. El tratamiento con la boca abierta estira el tendón y requiere menos presión que con la boca cerrada. El tendón también puede ser presionado cuando el paciente acorta y alarga activa y lentamente los tejidos bajo presión. Con la boca abierta, el profesional localiza la apófisis coronoides, que es el primer hueso (además de los dientes) que se encuentra cuando se mueve el dedo desde el ángulo de la boca hacia la parte superior de la oreja. La boca está abierta
  7. 7. tanto como sea posible, lo que hará descender la apófisis coronoides por debajo del arco cigomático (a menos que la depresión mandibular esté restringida) y dejará al tendón del temporal disponible a la palpación. A lo largo de la porción anterior de la apófisis coronoides se tendrá precaución de evitar comprimir el conducto parotídeo contra la cara anterior de la superficie ósea. El conducto puede localizarse en la mayoría de las personas usando una leve fricción craneocaudal, aproximadamente a mitad de camino sobre la cara anterior de la apófisis coronoides. Una vez situado, el dedo palpatorio se orienta cefálicamente respecto del conducto, evitándose el contacto con éste durante el tratamiento. Figura 12.37 La boca del paciente debe abrirse ampliamente y el dedo del profesional situarse con precisión para evitar el conducto parotídeo cuando se accede a la pequeña porción del tendón del temporal disponible en la apófisis coronoides. El dedo palpatorio debe ser colocado de manera que quede completamente anterior al masetero, sin presionar a través de las fibras de éste, ya que ello podría interpretarse erróneamente como dolor a la palpación en el temporal. Por otra parte, el índice del profesional descansa debajo del arco cigomático, con su borde lateral tocando el arco y el pulpejo «enganchado» sobre la superficie anterior de la apófisis coronoides. La uña del dedo mira al techo cuando se coloca apropiadamente el dedo sobre la cara del paciente, que está en posición supina (Figura 12.37). Con frecuencia, cuando se localiza la inserción tendinosa se encuentra un exquisito dolor a la palpación, siendo a veces necesario aplicar presión para reducirlo significativamente. Puede utilizarse la presión estática o, si no hay dolor a la palpación, una fricción leve. TNM para el masetero Las inserciones del masetero al arco cigomático y la porción anterior de la inserción a la superficie lateral del ángulo inferior de la mandíbula deben evaluarse con cautela debido a la glándula parótida a un lado de la cara y a la ATM misma, inmediatamente anterior al meato auditivo. El profesional sostiene el lado contrario del maxilar inferior cuando aplica cualquier presión con el fin de impedir el desplazamiento lateral de la mandíbula durante el procedimiento. Se aborda un lado por vez. PRECAUCIÓN: Si hay evidencia de inflamación o infección en glándulas parótidas (salivales) o dientes, se sugiere la derivación al odontólogo o al médico antes de aplicar cualquier técnica al rostro o a la musculatura interna. Si
  8. 8. hay rubor, edema, calor, dolor extremo a la palpación y otros signos de infección, se demorará el procedimiento hasta que un diagnóstico revele la extensión del proceso. Es frecuente que dentro de las glándulas salivales haya cálculos, que deben descartarse como fuente de dolor e infección. Las aplicaciones de calor están contraindicadas cuando hay (o se sospechan) edema o infección. El profesional lubrica ligeramente desde la cara externa del arco cigomático hasta el ángulo inferior de la mandíbula. El pulpejo del pulgar se coloca sobre las fibras más anteriores del masetero, inmediatamente por debajo del arco cigomático. Este borde muscular es fácilmente palpado cuando el paciente cierra firmemente los dientes, pero el músculo debe ser tratado con el maxilar inferior relajado y los dientes apenas separados, los labios juntos. El pulgar se desliza en sentido caudal de 6 a 8 veces y luego es movido hacia atrás al siguiente segmento de fibras del masetero. Las técnicas de deslizamiento se repiten por segmentos hasta que haya sido tratado todo el músculo masetero. Puesto que la glándula parótida cubre la mitad posterior del masetero, se tendrá cuidado en evitar la presión excesiva sobre la glándula, así como sobre la ATM misma. Si bien los especialistas en la atención de la piel (belleza) aconsejan a la gente a menudo que produzcan el deslizamiento hacia arriba al tratar los tejidos faciales, en este protocolo en particular, que aborda las disfunciones craneomandibulares, se hace una excepción, ya que se utiliza el deslizamiento en sentido caudal para evitar presionar la mandíbula hacia la fosa temporal y contra el disco articular o sus fibras posteriores. El profesional sitúa el pulpejo o la punta del dedo índice sobre el rostro, inmediatamente lateral a la nariz, y presiona sobre la porción inferior del arco cigomático o sobre el maxilarsuperior y aplica presión estática o fricción (Figura 12.38). El dedo se traslada por segmentos iguales al ancho de la punta de un dedo en sentido lateral y se aplican nuevamente las técnicas de fricción o de presión estática. Las aplicaciones en los primeros dos o tres segmentos pueden evaluar el elevador del labio superior, el elevador del ángulo de la boca, el nasal, el cigomático o el orbicular de la boca, de acuerdo con el lugar donde se coloca el dedo. El masetero rellenará el resto de la superficie inferior del arco cigomático hasta inmediatamente antes de la ATM. La fricción de la ATM se evitará. La inserción del masetero en la superficie lateroinferior de la mandíbula puede evaluarse por medio de palpación plana contra la superficie ósea que está por debajo. Las bandas tensionales halladas en la mitad anterior del músculo pueden ser «rasgueadas» mediante palpación pellizqueante, o bien el profesional puede evaluarlas mediante las técnicas intraorales que se presentan luego. La fricción no se emplea en la mitad posterior del masetero debido a que está cubierta por la glándula parótida (Figura 12.39).
  9. 9. Figura 12.38 Leve fricción aplicada a la superficie inferior del arco cigomático, donde se inserta el músculo masetero. Figura 12.39 Cuando se aplica fricción a la inserción inferior del masetero debe evitarse la presión sobre la glándula parótida. Tratamiento del masetero mediante masaje/estiramiento miofascial _ Un abordaje muy suave de liberación miofascial se logra sentándose a la cabeza del paciente en posición supina y colocando los pulpejos de los tres dedos medios sobre los tejidos que se encuentran inmediatamente por debajo de la apófisis cigomática. El contacto debe ser «piel a piel», sin presión perceptible. La intensidad de la fuerza aplicada en sentido inferoposterior debe ser mínima, de apenas 15 g. Se mantiene durante hasta 3 minutos, durante los cuales puede notarse una sensación de liberación o «desenvolvimiento». _ Inmediatamente después de ello, las eminencias tenares son situadas sobre los tejidos que cubren los maseteros, con los dedos descansando sobre la cara y siguiendo sus contornos. Debe aplicarse un grado ligeramente mayor de presión, de hasta 120 g, por suave movimiento de las muñecas que entran y salen de la extensión, de modo que se logre un lento efecto repetitivo de caricia/amasado en sentido inferior/ posterior, a lo largo del eje muscular. Puede usarse una sustancia levemente lubricante. _ Goodheart (Walther, 1988) recomienda la aplicación de una manipulación «en tijeras» cruzando el músculo con el pulgar (o los demás dedos) en forma de «S» –un pulgar empuja hacia arriba a través de las fibras en tanto el otro lo hace hacia abajo (Figura 12.40)–. Así, las fibras que quedan entre los pulgares son efectivamente estiradas durante unos 10 a 15 segundos. Puede aplicarse una serie de estos estiramientos, que dan comienzo cerca de la rama mandibular y finalizan en el arco cigomático. El músculo buccinador está siendo tratado al mismo tiempo. Liberación posicional del masetero Scariati (1991) describe un método de contraesfuerzo para
  10. 10. el tratamiento del dolor a la palpación en el músculo masetero. _ El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado al extremo craneal de la camilla. _ Un dedo controla el punto doloroso en el músculo masetero, por debajo del arco cigomático. _ Se indica al paciente que relaje el maxilar inferior; con su mano libre, el profesional facilita la mandíbula hacia el lado afectado hasta que el punto ya no duela. _ Se mantiene durante 90 segundos antes de permitir el retorno a la posición neutra y volver a palpar el punto. TNM para el pterigoideo externo (lateral) Con la boca del paciente abierta tanto como sea posible sin inducir dolor, el profesional localiza la apófisis coronoides. El dedo índice se coloca inmediatamente por detrás de la apófisis coronoides, en tanto permanece por delante del cóndilo mandibular. Cuando el paciente cierre lentamente la boca, los tejidos suprayacentes se aflojarán y se sentirá una indentación en la localización de la escotadura sigmoidea. La boca sigue aproximadamente medio abierta (Figura 12.41). Figura 12.40 Liberación miofascial en «S» del músculo masetero. El dedo índice presiona en la indentación (a través del músculo masetero) y sobre el vientre del músculo pterigoideo externo. Se aplica presión estática sobre un lado por vez, mientras al lado opuesto de la cara se sostiene la mandíbula. Lo más probable es que este paso encuentre la porción superior del pterigoideo externo y la porción posterior de la porción inferior (Simons et al. 1998). Nótese que al presionar a través del
  11. 11. Figura 12.41 Una pequeña porción del pterigoideo externo puede ser influenciada desde el exterior presionando a través del masetero, con la boca del paciente a medio abrir. masetero para alcanzar el pterigoideo externo, el dolor a la palpación del masetero puede confundirse con dolor a la palpación en el pterigoideo externo. El masetero, más superficial, puede requerir tratamiento intraoral para reducir su compromiso. TNM para el pterigoideo interno (medial) Con la boca del paciente cerrada se colocan por fuera dos dedos sobre la cara interna del ángulo inferior de la mandíbula, donde se fija el músculo pterigoideo interno (Figura 12.42). La rotación cefálica ipsolateral permite más espacio para que los dedos se deslicen a su lugar. Se usan la fricción o la presión estática sobre la cara medial del ángulo inferior del maxilar inferior, con cuidado de no presionar el cóndilo mandibular hacia la fosa y de evitar la presión sobre la apófisis estiloides. Figura 12.42 La inserción inferior del pterigoideo interno puede ser alcanzada desde el exterior cuando se rota la cabeza ipsolateralmente. Palpación intraoral y tratamiento de los músculos craneomandibulares Antes del examen intraoral se recomienda que el profesional obtenga una historia clínica completa, incluyendo las entidades odontológicas, médicas, traumáticas o crónicas particularmente relacionadas con cavidad oral, rostro, maxilar inferior, cráneo o cuello. Se anotará la alergia al látex y se evitará la exposición a éste usando barreras fabricadas con otro material. El profesional debe tomar todas las precauciones para impedir la sobreexposición al látex tanto por parte del paciente como de él mismo, proporcionando barreras adecuadas durante el contacto intraoral directo. La uña del dedo índice (u otro dedo tratante) debe estar bien cortada.
  12. 12. Siempre se emplearán guantes protectores cuando se examine la cavidad oral. Se recomiendan los guantes no espolvoreados, ya que la alergia o la sensibilidad al polvo pueden ser desconocidas con antelación a su utilización. Los guantes usados deben descartarse apropiadamente enseguida después del tratamiento. El profesional que elige utilizar guantes de látex (véase Cuadro 12.9) debe tener en cuenta que el aceite disuelve el látex. Las manos y demás superficies con que los guantes entran en contacto, incluida la cara del paciente, deben estar libres de sustancias aceitosas. Antes de dar comienzo al trabajo intraoral el profesional debe observar las piezas dentales removibles, los aparatos de ortodoncia u otras estructuras que podrían desgarrar el guante. En caso de aparatos de ortodoncia se aplicará cera sobre las superficies agudas, para evitar el desgarro de la barrera. Una mirada al interior de la boca podrá revelar asimismo excreciones óseas (mandibulares, eminencia palatina), excrecencias de partes blandas o decoloraciones de las encías o la cara interna de las mejillas. Se recomienda la derivación al odontólogo o estomatólogo si previamente no se ha efectuado un diagnóstico. Si bien las eminencias usualmente sólo son preocupantes si interfieren con las dentaduras artificiales completas o parciales o el habla, deben supervisarse los tejidos intraorales sospechosos, en particular si el paciente no frecuenta el consultorio odontológico. Por otra parte, los patrones de desgaste observados en las superficies oclusales de los dientes podrían dar indicios acerca de si el paciente presenta bruxismo, frotando inapropiadamente los dientes entre sí o abusando de alguna otra manera de la dentición. Aplicaciones intraorales de la TNM El paciente se encuentra en posición supina a todo lo largo del examen y el tratamiento intraorales. El profesional se halla a la altura del hombro del paciente durante la mayor par-te de los pasos y puede cambiar de posición libremente para evitar acometer esfuerzos con la muñeca. Mientras que la mayoría de los pasos se lleva a cabo ipsolateralmente, algunos músculos son mejor tratados alcanzándolos desde el otro lado del cuerpo, lo que se describe en el texto. El profesional debe experimentar todas las técnicas sin esfuerzo y cambiar las manos de posición o entre sí o realizar otros ajustes para evitar esforzarse y obtener el mejor acceso a la musculatura. Temporal Inserciones: Fosa temporal y superficie profunda de la fascia temporal que la cubre a los bordes medial, apical, anterior y posterior de la apófisis coronoides y al borde anterior de la rama mandibular. Inervación: Nervios temporales del ramo mandibular del trigémino (V par craneal). Tipo muscular: No establecido. Función: Elevación y retracción del maxilar inferior, excursión lateral. Sinergistas: Para la elevación: Temporal contralateral y maseteros de ambos lados, pterigoideos internos, pterigoideos externos (porción superior). Para la retracción: Porción profunda del masetero.
  13. 13. Antagonistas: Para la elevación: Suprahioideos, infrahioideos (estabilizan el hueso hioides), pterigoideo externo (porción inferior). Para la retracción: Pterigoideos externos. Indicaciones terapéuticas _ Cefalea lateral. _ Dolor o sensibilidad dentarios maxilares. Notas especiales Esta estructura con forma de abanico cubre una gran parte del costado craneal. Pasa profundamente al arco cigomático, cursando las fibras en forma vertical, en tanto las fibras posteriores se orientan de manera horizontal y las intermedias, de modo oblicuo variable. Todas las fibras contribuyen a la función principal de cerrar el maxilar inferior; las fibras posteriores están implicadas en la retrusión y la desviación lateral de la mandíbula hacia el mismo lado, en tanto las fibras anteriores están involucradas sobre todo en la elevación (el cierre) y el posicionamiento de los incisivos medios. El temporal es responsable del posicionamiento postural y el equilibrio de la mandíbula. El masetero, por otra parte, participa principalmente en masticar, apretar y cerrar la boca firmemente. Los dos músculos temporales están directamente conectados con los huesos temporales (la fosa y la escama), los parietales (la escama), las alas mayores del esfenoides y las porciones posterolaterales de los huesos frontales, cruzando las suturas coronal, esfenoescamosa y temporoparietal. Es difícil imaginar músculos con mayor influencia mecánica que estas estructuras gruesas y poderosas. Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que cuando los dientes están firmemente apretados la contracción del temporal lleva el hueso parietal hacia abajo. Debido a la arquitectura de la sutura escamosa, entre el hueso temporal (bisel interno) y el hueso parietal (bisel externo), es posible entre ellos cierto grado de deslizamiento. La compresión prolongada de esta sutura (proveniente de maloclusión dentaria, ira, tensión, traumatismo, etc.) puede dar lugar a modificaciones isquémicas y a dolor local y a distancia. Influencias consecutivas podrían involucrar al seno sagital y posiblemente a la reabsorción de LCR. Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que este escenario puede conducir a una isquemia cerebral leve a moderada reversible. Los puntos gatillo del músculo temporal refieren al lado y el frente de la cabeza, las cejas, la zona retroocular y supradentaria, así como la ATM. El temporal se encuentra en la zona de referencia de diversos músculos cervicales, entre ellos el trapecio y el esternocleidomastoideo, y sus puntos gatillo pueden ser satélites de puntos gatillo en dichos músculos (Simons et al. 1998) (véase Figura 12.36). PRECAUCIÓN: Cuando el síntoma es el dolor difuso, es necesario efectuar el diagnóstico diferencial con la polimialgia reumática (la PR usualmente se presenta en las personas de más de 50 años de edad, y la distribución del dolor es por lo general más amplia que la del dolor causado por puntos gatillo sobre la cara/la cabeza. Un examen de la circulación confirma la PR). También debe descartarse la arteritis temporal, en especial si hay una cefalea particularmente intensa sobre la arteria temporal o difundida en cráneo, rostro o mandíbula, ya que en ocasiones puede instalarse la
  14. 14. ceguera unilateral repentina (véase Cuadro 12.5). La arteritis temporal comparte muchos de los síntomas de la polimialgia reumática (Stedman´s medical dictionary, 1998). TNM para el tendón intraoral del temporal El profesional trata el temporal ipsolateral. Se indica al paciente que abra la boca tanto como sea posible sin provocarse dolor y que desvíe la mandíbula hacia el lado tratado, a fin de permitir suficiente espacio para que el dedo tratante descanse entre la apófisis coronoides y los dientes. El pulpejo del dedo índice palpa la superficie interna de la mejilla y el dedo se desliza hacia atrás hasta que se encuentra con la apófisis coronoides, una superficie ósea encajada en la mejilla. El índice se desliza hacia la superficie interna de la apófisis coronoides y usa presión estática o fricción suave para examinar las porciones anterior, superior, interior y posterior de la apófisis coronoides (o lo que pueda alcanzarse de ellas), donde se fija el tendón del temporal (Figura 12.44). El tendón es muy duro y se sentirá como una continuación de la apófisis coronoides. A menudo presenta mucho dolor a la palpación, de modo que se aplica una presión ligera y se la incrementa sólo si es apropiado hacerlo. Masetero (Figura 12.45) Inserciones: Tres divisiones surgen de la apófisis cigomática del maxilar superior y de la porción inferior del arco cigomático, yendo a las porciones inferior, central y superior de la cara lateral de la rama mandibular. Figura 12.44 La mandíbula es desviada hacia el lado tratado para permitir mayor espacio, de manera que el dedo alcance la parte interna de la apófisis coronoides y la inserción del tendón del temporal.
  15. 15. Figura 12.45 El masetero y otros músculos masticatorios pueden referir directamente a los dientes, produciendo dolor o sensibilidad Notas especiales El masetero comprende tres capas, una sobre la otra. El estrato maseterino más profundo, cuyas fibras son verticales, no es tan grande como la porción superficial, de fibras orientadas en diagonal. Su posición topográfica puede producir la alteración del hueso temporal y de la ATM; el hecho de que comparta considerable cantidad de neuronas nociceptivas (Simons et al. 1998) con la articulación puede explicar su elevada tendencia a estar comprometido cuando hay dolor en la ATM. La marcada restricción en la amplitud de la abertura se asocia a menudo con puntos gatillo en el músculo. Los puntos gatillo profundos pueden causar asimismo acufenos unilaterales, o bilaterales si están comprometidos ambos lados. Los problemas emocionales que conducen a apretar la mandíbula en exceso pueden causar problemas de importancia en el músculo, que también puede estar involucrado en la maloclusión. De modo similar, el dolor y las disfunciones asociados con éste y otros músculos de la ATM pueden contribuir a la tensión emocional. El masetero está implicado principalmente en masticar, apretar y cerrar fuertemente la mandíbula. El temporal, por otra parte, es responsable del posicionamiento postural y el equilibrio mandibulares. Se debe aconsejar respecto de la actividad irritativa representada por la respiración bucal, mascar goma, el bruxismo y apretar los dientes, así como el posible compromiso dentario. TNM intraoral para el masetero La superficie exterior del rostro se sostiene con el dorso de la mano externa. El índice enguantado de la mano intraoral se coloca dentro de la boca inmediatamente por debajo del arco cigomático, con el pulpejo del dedo mirando hacia la mejilla. Se aplican deslizamientos desde el arco cigomático hacia el borde inferior de la mandíbula, en tanto se comprimen los músculos masetero y buccinador contra el dorso de la mano externa. Los deslizamientos se repiten de 8 a 10 veces por franjas, hasta que ha sido tratado todo el músculo. El índice de la mano externa no toca la cara, ya que efectuará el tratamiento intraoral del lado opuesto. Con el dedo aún en el lugar, se indica al paciente que
  16. 16. apriete los dientes para contraer la porción profunda del masetero y luego relaje la mandíbula. Podrá ser necesario hacer que el paciente desvíe el maxilar inferior hacia el lado tratado, de manera que se dé espacio al dedo tratante. Se aplica una compresión estática en pinzas que equilibre la tensión hallada en los tejidos, por segmentos iguales al ancho de un dedo, dando comienzo inmediatamente caudal al arco cigomático y descendiendo por el músculo tanto como sea posible, de a una punta de dedo por vez (Figura 12.46). Puede aplicarse presión contra un dedo externo de la mano opuesta (salvo el dedo índice «tratante») o entre el pulgar externo y el dedo interno de la misma mano. En tanto la mayoría de los tejidos responde a la compresión en el término de 8 a 12 segundos, el masetero puede liberarse más rápidamente o requerir una compresión más prolongada, de 15 a 20 segundos. Figura 12.46 Se aplica compresión al masetero por segmentos del ancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular, así como a lo largo de la superficie inferior del arco cigomático. El estiramiento del músculo se logra tirando en forma sostenida pero sin ejercer fuerza hacia delante y abajo, quitando toda la inercia y manteniendo, para permitir el desarrollo de una liberación lenta. Se tendrá cuidado en soslayar el uso de fuerza cuando se abre la boca, dado que podría estar dañado el disco articular. A fin de liberar las restricciones musculares es mejor aplicar el tratamiento manual ya descrito en primer lugar, para determinar mejor si la restricción de la amplitud del movimiento es de origen miofascial u óseo (en este caso, del disco). A menudo hay un profundo cambio en la tensión del masetero cuando se ha aplicado un tratamiento exhaustivo (no agresivo). Usualmente el paciente notará una apreciable diferencia cuando compara el lado tratado con el otro. Siempre se tratan ambos lados, para evitar el desequilibrio de la mandíbula. Pterigoideo externo (lateral) Inserciones: La porción superior proviene de la cresta infratemporal y la superficie lateral del ala mayor del esfenoides, para insertarse en la fóvea pterigoidea (o el cuello de la mandíbula) y el disco y la cápsula articulares; la porción inferior surge de la superficie lateral de la lámina pterigoidea lateral, para fijarse al cuello de la mandíbula. Inervación: Nervio pterigoideo externo del ramo mandibular del trigémino (V par craneal).
  17. 17. Tipo muscular: No establecido. Función: Mueve el cóndilo y el complejo discal como una unidad; es activo durante la abertura y el cierre del maxilar inferior y la protrusión y la desviación contralateral de la mandíbula. Sinergistas: Abertura: Músculos suprahioideos. Cierre: Masetero, temporal, pterigoideo interno. Protrusión: Masetero superficial, temporal anterior, pterigoideo interno. Se aplica compresión al masetero por segmentos del ancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular, así como a lo largo de la superficie inferior del arco cigomático. EL CRÁNEO 285 Desviación contralateral: Pterigoideo interno ipsolateral, masetero contralateral y temporal contralateral. Antagonistas: Para la apertura: Masetero, temporal, pterigoideo interno. Para el cierre: Suprahioideos. Para la protrusión: Porciones del temporal, masetero profundo. Para la desviación: Pterigoideos interno y externo contralaterales y masetero y temporal ipsolaterales. Indicaciones terapéuticas _ Dolor o cliqueo en la ATM. _ Disarmonía oclusal, contacto prematuro. _ Dolor del seno maxilar, secreción excesiva o sinusitis. _ Acúfenos. _ Bruxismo. _ Hábitos repetitivos, como mascar goma, comerse las uñas o apretar los dientes. _ Patrones de desviación lateral cuando se abre o cierra la mandíbula. Notas especiales Las inserciones mandibulares de las dos divisiones del pterigoideo externo siguen siendo discutidas, si bien hay completo acuerdo acerca de su inserción craneal a la lámina pterigoidea y el hueso esfenoides (Simons et al. 1998). Hay concordancia general en que ambas divisiones se insertan al cuello del cóndilo, pero no en cuanto al grado de inserción de la porción superior al disco y el cóndilo. Simons et al. (1998) describen una revisión de estudios acerca del examen de las fijaciones, efectuada por Klineberg (1991). Los resultados señalan que «la tracción aplicada por el pterigoideo superior (porción superior) durante el cierre bucal afecta al cóndilo y el complejo discal como unidad, y no al disco en forma selectiva». Las acciones del pterigoideo externo también son confusas cuando se comparan diversos textos, en particular si también se añaden textos antiguos. Los pterigoideos externos (colectivamente) están implicados en todos los movimientos mandibulares, con excepción de la retracción. Simons et al. (1998) señalan que es posible la actividad recíproca de ambas divisiones como antagonistas durante los movimientos mandibulares vertical y horizontal, pero señalan: Dado que en el presente se coincide en que no siempre existe una inserción separada de la porción superior al disco, se piensa ahora que ambas divisiones del músculo afectan al cóndilo y el complejo discal como a una unidad. Toda tendencia a la actividad recíproca (de ambas divisiones entre sí) reflejaría con toda probabilidad una ventaja mecánica de una u otra debido a la diferencia
  18. 18. de angulación de sus fibras. Ala confusión referente al pterigoideo externo se agrega el uso de términos diferentes para identificar a ambas divisiones del pterigoideo externo o para distinguir los pterigoideos externo e interno, en ocasiones denominados respectivamente pterigoideos lateral y medial (Gray´s anatomy, 1999); respecto del pterigoideo externo, en general denominamos a sus dos porciones divisiones superior e inferior (Gray´s anatomy, 1999), salvo cuando se han citado otros textos. La disfunción de la ATM involucra a menudo al pterigoideo externo, que debido a sus sitios de inserción puede ejercer influencia también sobre la más amplia disfunción craneal, sobre todo del esfenoides. Travell y Simons (1983) manifiestan que «el músculo pterigoideo externo (lateral) es frecuentemente la llave para la comprensión y el tratamiento del síndrome disfuncional de la ATM y los trastornos craneomandibulares relacionados». Upledger y Vredevoogd (1983) informan que «el [pterigoideo externo] es causa frecuente de problemas articulares craneosacros y temporomandibulares recurrentes». Tal como sucede con otros músculos clave de la región, la evaluación y (de ser necesario) la atención terapéutica del pterigoideo externo constituyen un prerrequisito absoluto de la terapia craneosacra. El dolor referido de puntos gatillo de este músculo se centra en la zona de la ATM y el maxilar superior. Puesto que la disfunción de la porción superior del pterigoideo externo puede impactar directamente sobre el estado del disco de la ATM (produciendo cliqueo y posiblemente desplazamiento condíleo y/o del disco), es importante tratar los puntos gatillo asociados de este músculo, así como aquéllos de otros músculos que incluyen esta área como zona destinataria de sus referencias. La palpación intraoral requiere una gran sensibilidad, ya que este músculo es extremadamente doloroso a la palpación. Lo más probable es que la técnica intraoral que se describe a continuación alcance sólo a la porción anterior de la porción inferior. La porción posterior de la porción superior del pterigoideo externo y la porción posterior de la porción inferior pueden ser posiblemente influenciadas desde el exterior (Simons et al. 1998), como ya se presentó en pág. 278. TNM intraoral para el pterigoideo externo (lateral) El profesional está a nivel de la cara del paciente para tratar el lado opuesto. La boca del paciente está abierta y la mandíbula desviada hacia el lado evaluado para dar espacio para que el dedo tratante sea situado entre el maxilar superior y la apófisis coronoides. La uña del dedo descansa contra la mejilla, mientras el pulpejo yace sobre el maxilar superior. Se desliza un dedo índice enguantado (mirando el pulpejo en sentido medial) sobre el maxilar superior, por arriba del borde gingival y tan posteriormente como sea posible. Se aplica presión medialmente (hacia la lámina pterigoidea externa). Si el tejido no presenta dolor a la palpación, se mueve el dedo ligeramente en sentido caudal y nuevamente se presiona hacia la línea media. El dedo puede ser movido a veces una punta de dedo más en sentido caudal y en ocasiones puede ser deslizado levemente «por debajo» del músculo para
  19. 19. alcanzar una pequeña porción caudal de él. En cada localización se utiliza leve presión hasta que se evalúa el dolor a la palpación del tejido, aumentando la presión sólo si fuese apropiado hacerlo (véase Figura 12.48). Figura 12.47 Una porción del pterigoideo externo puede tratarse internamente con el dedo índice o el meñique (como se muestra aquí) si el índice es demasiado grande. La mandíbula se desvía ipsolateralmente para crear más espacio. Figura 12.48 Posición digital para el acceso intraoral al pterigoideo externo. Si el dedo tratante continuase medialmente se encontraría con el pterigoideo interno, así como con el agudo gancho pterigoideo. La presión sobre el gancho debe evitarse durante ésta y cualquier otra palpación intraoral, ya que se podrían dañar delicados tejidos suprayacentes por presión indiscriminada o excesiva. Es importante notar que cuando se coloca el dedo correctamente, con el pulpejo mirando hacia el maxilar superior, el músculo tratado es el pterigoideo externo; en cambio, si el dedo se gira de modo que el pulpejo mire hacia la mejilla y presione contra la apófisis coronoides, se está abordando el tendón del temporal. Es importante diferenciar y localizar el dolor a la palpación que describe el paciente. Pterigoideo interno (medial) Inserciones: Del hueso palatino y la superficie medial de la
  20. 20. lámina pterigoidea externa del hueso esfenoides a la tuberosidad pterigoidea, en la porción posteroinferior de la superficie medial de la rama y el ángulo mandibulares. Inervación: Haz pterigoideo interno del ramo mandibular del trigémino (V par craneal). Tipo muscular: No establecido Función: Eleva la mandíbula; tiene cierta influencia sobre la protracción, la desviación contralateral y la rotación alrededor de un eje vertical (Gray´s anatomy, 1999). Sinergistas: Para la elevación: Temporal y masetero de ambos lados, pterigoideo interno contralateral. Para la protrusión mandibular: Pterigoideo externo. Para la desviación contralateral: Pterigoideo externo ipsolateral Antagonistas: Para la elevación: Digástrico y pterigoideo externo. Para la desviación contralateral: Pterigoideos interno y externo contralaterales. Indicaciones terapéuticas _ Dolor en la ATM, en particular si es aumentado por mascar goma, apretar los dientes o abrir la boca. _ Dolor de garganta. _ Deglución dolorosa. _ Restricción de la amplitud de la apertura mandibular. Notas especiales La posición del pterigoideo interno sobre la cara medial de la mandíbula espeja la posición del masetero lateral respecto de él; ambos forman una honda mandibular destinada a la poderosa elevación del maxilar inferior. Un pterigoideo interno hipertónico puede interferir con la función esfenoidal y del maxilar superior y el movimiento normal de los palatinos. Comúnmente participa de los problemas de la ATM. Cuando el pterigoideo interno es hipertónico (usualmente en asociación con el pterigoideo externo), la observación de la apertura y el cierre bucales mostrará por lo general una desviación contralateral. Los puntos gatillo de este músculo están presentes en las dificultades deglutorias, el dolor de garganta y la restricción de la capacidad para abrir la boca por completo, así como en el dolor en la ATM. TNM intraoral para el pterigoideo interno (medial) La mejor forma de llevar a cabo estos pasos es ipsolateral, con el profesional de pie. El reflejo nauseoso es fácilmente activado en esta región, y puede ser transitoriamente inhibido haciendo que la persona espire o inspire completamente y mantenga la respiración. Se puede inhibir además haciendo que el paciente fuerce la punta de la lengua hacia un costado y atrás durante la palpación, lejos del lado palpado, tanto como sea posible. El índice de la mano tratante se coloca entre los molares superiores e inferiores y se mueve hacia atrás hasta que toque el borde más anterior del músculo pterigoideo interno, el cual es posterior y medial respecto del último molar. Puede aplicarse presión estática o deslizamientos breves sobre el vientre del pterigoideo interno (Figura 12.49). Es probable un extremo dolor a la palpación si hay un punto gatillo activo en el músculo, de manera que la presión debe ser leve hasta tanto se evalúe dicho dolor a la palpación. El dedo puede ser cuidadosamente deslizado hacia la inserción del pterigoideo interno en la lámina pterigoidea interna
  21. 21. y el hueso palatino, evitando el gancho, debido a su punta aguzada, y los delicados tejidos suprayacentes. También debe evitarse la presión sobre los huesos palatinos. Los músculos palatogloso y palatofaríngeo pueden ser tratados al mismo tiempo. El dedo tratante se desliza en sentido caudal tanto como sea posible mientas se intenta alcanzar la fijación inferior en Figura 12.49 Para acceder al pterigoideo interno se coloca el dedo medialmente respecto de los dientes, en tanto el pterigoideo externo se alcanza con el dedo situado lateralmente respecto de los dientes. la superficie interna de la rama mandibular (Figura 12.50). Si el deslizamiento hacia abajo sobre el pterigoideo interno causa muchas molestias o un reflejo nauseoso, puede alcanzarse el ángulo inferior deslizando el índice a lo largo de la superficie interna de la mandíbula, hasta alcanzar la superficie interna del ángulo inferior. Si corresponde, pueden aplicarse presión estática o suave fricción. Musculatura del paladar blando (véase Figura 12.52) El paladar blando es un alerón muscular móvil que cuelga del paladar duro y presenta su borde posterior libre; cuando éste se eleva cierra el pasaje entre la rinofaringe y la orofaringe. La úvula cuelga del borde posterior y cuando está relajada descansa sobre la raíz de la lengua. La úvula elevada ayuda a los músculos tensor del velo del paladar (periestafilino externo, esfenosalpingoestafilino) y elevador del velo del paladar en sellar la rinofaringe. Cerca se encuentran las amígdalas palatinas y el agudo gancho pterigoideo, alrededor del cual el tensor del velo del paladar se irradia horizontalmente hacia la aponeurosis palatina. La musculatura palatina incluye el elevador y el tensor del velo del paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo y el músculo de la úvula (ácigos, palatoestafilino). La inervación de la musculatura del paladar blando es controvertida (Gray´s anatomy, 1999) y puede comprender los nervios vago, trigémino, mandibular, glosofaríngeo y facial. Estos músculos participan de la deglución y el habla. El palatogloso se presenta al tratar la lengua y el palatofaríngeo se considera junto con la deglución, más adelante en esta misma sección.
  22. 22. Figura 12.50 Palpación de la porción media del vientre del pterigoideo Interno El elevador del velo del paladar es un músculo cilíndrico que cursa desde la porción petrosa (peñasco) del hueso temporal, la vaina carotídea y la cara inferior de la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio, para fundirse en el paladar blando y la aponeurosis palatina. Este músculo tira del paladar blando hacia arriba y atrás. Tiene poco efecto sobre la trompa de Eustaquio (Gray´s anatomy, 1999). El tensor del velo del paladar es un delgado músculo triangular que se fija a la raíz de la apófisis pterigoidea, la espina del hueso esfenoides y la pared membranosa de la trompa faringotimpánica. Se enrolla alrededor del gancho pterigoideo antes de fijarse a la aponeurosis palatina, a la que eleva durante la deglución. Su papel principal, sin embargo, parece ser abrir la entrada a la trompa auditiva para ecualizar la presión aérea durante la deglución. La hipertonía de este músculo tiene un importante significado clínico, ya que la trompa de Eustaquio, cuando está abierta, puede brindar un fácil pasaje para que las infecciones del tracto ororrespiratorio alcancen el oído medio (Clemente, 1987). Las infecciones auditivas en niños pequeños y su relación con la hipertonía del tensor del velo del paladar y los puntos gatillo de esta área merecen la investigación clínica. Puesto que estas infecciones ocurren fácilmente (y con la mayor frecuencia) en niños pequeños que se encuentran en un estadio de succión crónica (pulgares, otros dedos, chupetes, juguetes, pezones mamarios o de botellas), la asociación con el tensor del velo del paladar parece obvia y merece consideración. Kappler y Ramey (1997), no obstante, sugieren que «la disfunción de la trompa de Eustaquio es la causa más común de otitis media» y que ésta puede ser resultado de la inserción del hueso temporal (véase la exposición acerca del hueso temporal antes, en este mismo capítulo). Los músculos uvulares, pares, fijan la úvula a los paladares duro y blando. Estos músculos irradian hacia la mucosa uvular, elevándola y retrayéndola para sellar la rinofaringe. La úvula puede contener puntos gatillo, que inducen hipo (Simons et al. 1998; Travell, 1977).
  23. 23. TNM para el paladar blando (Figura 12.51) El paciente inclina la cabeza en extensión y respira lentamente por la boca, en tanto retiene la respiración en completa inspiración o espiración para inhibir el reflejo del vómito. Se usa una presión confiable pero no agresiva para evitar una sensación cosquilleante que podría causar náuseas. El índice de la mano tratante del profesional se sitúa inmediatamente lateral a la línea media del paladar duro y se desliza hacia atrás sobre éste, hasta alcanzar el paladar blando. No se hace presión sobre los huesos palatinos ni el vó- Figura 12.51 La musculatura del paladar blando es cuidadosamente abordada para evitar los huesos palatinos, el agudo gancho pterigoideo y el mecanismo reflejo del vómito. hundirse en el paladar blando posteriormente al hueso palatino, y barre hacia el tercio lateral del paladar blando. Se aplican un movimiento digital medial/lateral de ida y vuelta o presión estática al tercio lateral del paladar blando, en tanto se presiona a través de los tejidos superficiales del paladar blando y sobre los músculos palatinos. Músculos de la lengua (Figura 12.52) Los músculos linguales extrínsecos provienen de fuera de la lengua para actuar sobre ella, en tanto los músculos intrínsecos se originan completamente dentro de la lengua y tienen como tarea central cambiar la forma del cuerpo principal de la lengua (Leonhardt, 1986). Los músculos linguales son inervados por el nervio hipogloso (XII par craneal). Los músculos extrínsecos de la lengua son: _ Hiogloso: Fija un costado de la lengua al hueso hioides por debajo mediante fibras verticales que sirven para deprimir la lengua (como cuando se dice «aahh»). _ Geniogloso: Cursa desde la apófisis geni (cranealmente respecto del genihioideo), distribuyéndose en abanico hacia atrás y arriba para fijarse al hueso hioides, fundirse con el constrictor medio de la faringe, fijarse a la membrana hioglo-sa y a toda la longitud de la superficie ventral de la lengua, desde la raíz a la punta, y entremezclarse con los músculos linguales intrínsecos. Tracciona la lengua hacia delante para protruir su punta fuera de la boca. _ Estilogloso: Ancla la lengua a la apófisis estiloides, cerca de la punta de ésta, y al extremo estiloideo del ligamento estilomandibular. Sus fibras se dividen en una porción longitudinal, que se une con el músculo longitudinal (lingual) inferior, y una porción oblicua, que se superpone al hiogloso y lo
  24. 24. cruza para decusarse con él. Tira de la lengua hacia atrás y arriba. _ Condrogloso: Asciende desde el hueso hioides para fusionarse con la musculatura intrínseca entre el hiogloso y el geniogloso y ayudar al hiogloso a deprimir la lengua. _ Palatogloso: Se extiende desde el paladar blando al costado de la lengua y la superficie dorsal y se entremezcla con el músculo lingual transverso. Eleva la raíz de la lengua en tanto aproxima el arco palatogloso, cerrando así la cavidad oral desde la orofaringe. Los músculos intrínsecos de la lengua son: _ Longitudinal (lingual) superior: Se extiende bilateralmente desde el tejido submucoso cerca de la epiglotis y desde el septo lingual medio hasta los bordes y la punta de la lengua. Acorta la lengua y lleva la punta y los lados hacia arriba, con lo que se hace cóncavo su dorso. _ Longitudinal (lingual) inferior: Se extiende desde la raíz lingual y el hueso hioides hasta la punta de la lengua, mezclándose con el estilogloso. Acorta la lengua y lleva la punta y los lados hacia abajo para hacer convexo su dorso. _ Lingual transverso: Se extiende desde el septo fibroso medio hasta el tejido fibroso submucoso en el borde lingual. Estrecha y elonga la lengua. _ Lingual vertical: Se extiende desde las porciones dorsales hasta los ventrales de los bordes de la parte anterior de la lengua. Aplana y ensancha la lengua. Los músculos de la lengua pueden actuar solos o por pares y en una infinita combinación. Brindan a la lengua movimientos precisos y una formidable movilidad, que ejerce impacto no sólo sobre las actividades de la masticación y la deglución sino asimismo sobre el habla. Si bien no se han establecido aún la localización de los puntos gatillo y los patrones de referencia respecto de estos músculos, uno de los autores (JD) ha observado puntos gatillo en varios de estos músculos, sobre todo en la porción lateral más caudal y más posterior de la lengua, en relación con dolor de garganta crónico; también, el inmediato alivio del proceso mediante la aplicación de presión estática y deslizamientos, como se describe más adelante. Se sabe que los tejidos miofasciales producen puntos gatillo y que los puntos gatillo producen patrones de referencia y disfunciones en los movimientos coordinados de los músculos en que están albergados. Parece razonable suponer que los músculos de la lengua también podrían contener puntos gatillo y que éstos podrían producir dolor en los tejidos circundantes, así como podrían participar de respuestas disfuncionales que interfieren con la deglución o los patrones normales del habla. La lengua debe ser examinada y, de ser necesario, tratada, en procesos como los mencionados o en aquéllos que incluyen disfunción, un hueso hioides elevado o dolor de garganta. TNM para los músculos de la lengua Es más fácil abordar estos músculos alcanzándolos en el lado opuesto de la lengua y contralateral del cuerpo. El dedo índice enguantado del profesional se coloca sobre la superficie lateral de la lengua, tan lejos como sea posible. El dedo se enrolla en forma de «C» al resbalar hacia delante de la lengua en toda la longitud de ésta. La acción en tirabuzón del dedo lo hunde al costado de la lengua y penetra en la musculatura más efectivamente que lo haría el deslizamiento de un dedo
  25. 25. recto (Figura 12.53). El movimiento de deslizamiento en espiral se repite de 6 a 8 veces. El dedo se mueve caudalmente a segmentos de ancho igual a la punta del dedo, repitiéndose el proceso tan caudalmente como sea posible. Especial atención debe brindarse a la porción más caudal y más posterolateral de la lengua, donde los deslizamientos largos previamente aplicados pueden hacerse más cortos y ser aplicados con mayor precisión o donde puede utilizarse la presión estática. La lengua también puede ser suavemente tironeada hacia delante estirando los músculos al tomarla firmemente a través de un paño limpio (Figura 12.54). Este estiramiento puede ser mantenido durante 30 a 60 segundos y la dirección de la tensión modificada tirando de la lengua a un lado u otro. Puesto que estos músculos son fácilmente tratados por el paciente, puede aplicarse un autotratamiento en casa cuando esté indicado. El estiramiento lingual, como se ha descrito, puede ser combinado con beneficio con métodos de spray y estiramiento (aplicados a la parte anterior del cuello), como describieron Simons et al. (1998) para los suprahioideos. Figura 12.53 El dedo tratante gira sobre sí al ser arrastrado hacia delante para penetrar en los músculos de la lengua. Figura 12.54 Los músculos de la lengua pueden ser suavemente estirados tirando de la lengua hacia delante. Músculos suprahioideos: el suelo de la boca El grupo suprahioideo conforma el suelo de la boca y sirve para situar el hueso hioides y, cuando éste está fijado a los infrahioideos, deprimir la mandíbula. El músculo estilohioideo ha sido presentado previamente al describir la palpación de los músculos craneales externos (pág. 278). Los suprahioideos restantes, digástrico, milohioideo y genihioideo, se presentan aquí y deben ser abordados junto con el tratamiento de la parte anterior del cuello, la articulación temporomandibular y los músculos de la lengua. Son inervados por los nervios trigémino e hipogloso.
  26. 26. _ Genihioideo: Se extiende desde el hueso hioides hasta la sínfisis mentoniana, en la superficie interna de la porción media de la mandíbula, donde sirve para elevar el hueso hioides y arrastrarlo hacia delante y deprimir el maxilar inferior cuando el hioides permanece fijo. _ Milohioideo: Se extiende desde toda la longitud de la línea milohioidea de la porción interna de la mandíbula hasta el frente del cuerpo del hueso hioides. Sus fibras anteriores y medias se decusan en un rafe fibroso que se extiende a través de la línea media desde el hueso hioides hasta la sínfisis del mentón, permitiendo que este músculo forme el suelo de la boca. Eleva el suelo de la boca y el hueso hioides, y deprime el maxilar inferior cuando el hioides está fijo. _ Digástrico: Presenta dos vientres unidos por un tendón central. El vientre posterior surge de la escotadura de la apófisis mastoides del hueso temporal, en tanto el vientre anterior se fija a la fosa digástrica de la mandíbula (cerca de la sínfisis). Se unen por un tendón común que pasa a través de una honda fibrosa fijada al hueso hioides y a veces cubierta por una vaina sinovial. Las fibras del estilohioideo y las fibras posteriores de digástrico son difíciles de distinguir por la sola palpación (Simons et al. 1998). El digástrico deprime el maxilar inferior (secundariamente al pterigoideo externo), eleva el hueso hioides y, con el genihioideo, puede ayudar en la retracción mandibular. Cuando el digástrico presenta hipertonía supone una carga para el temporal y el masetero contralaterales, que intentan equilibrar la desviación que produce el digástrico tensionado. Para los movimientos descritos, los músculos suprahioideos funcionan usualmente como un par. Puesto que la posición del hueso hioides es importante para el mantenimiento de unas vías aéreas libres de dimensión constante, así como de la vía alimentaria, su libertad de movimiento es de gran importancia para la deglución, la respiración normal y el habla. Deben abordarse estos músculos cuando se observan una respiración por boca habitual, así como posición cefálica adelantada y las causas de la respiración bucal (alergias, tabique desviado, infecciones sinusales, etc.). Deben evaluarse la región abdominal superior y el diafragma (y de ser necesario efectuar su tratamiento), tal como los intercostales (véase sección sobre la respiración en pág. 429). Las infecciones de las glándulas salivales submandibulares pueden inducir a disfunción en el tejido muscular circundante, lo que a su vez puede crear patrones motores disfuncionales en el maxilar inferior, entre ellos la excursión lateral durante la abertura (produciendo un patrón zigzagueante) e interferencias oclusales. Las infecciones glandulares y los cálculos de las glándulas salivales deben tenerse en cuenta y descartarse, en especial cuando los músculos suprahioideos presentan dolor a la palpación unilateral. Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que el milohioideo puede interferir con la mecánica craneal debido a su acción en la abertura de la boca, cuando el hioides es estabilizado por los infrahioideos, que sería contrarrestada por los músculos que se fijan a los maxilares superiores y los malares. El complejo de estabilización y contrapresiones, sugieren, puede «interferir con la función del sistema craneosacro y contribuir a la disfunción temporomandibular». Los puntos gatillo del vientre posterior del digástrico pueden
  27. 27. referir dolor a la porción superior del músculo esternocleidomastoideo y producir asimismo dolor de cuello y cabeza, en tanto los puntos gatillo del vientre anterior refieren a los incisivos inferiores. Si un punto gatillo del digástrico refiere a los incisivos inferiores, la producción de rápida tensión de los músculos anteriores del cuello por el paciente («lleve vigorosamente los ángulos de la boca hacia abajo») activará el punto gatillo y reproducirá el dolor. La zona destinataria de los puntos gatillo del digástrico incluye el área del músculo estilohioideo, cuyo patrón doloroso aún no está claramente establecido (si bien se presume similar) (Simons et al. 1998). La fijación posterior del digástrico y del estilohioideo se ha tratado ya en conjunto con las apófisis mastoides y estiloides (véase antes). El tratamiento intraoral del vientre anterior del digástrico, así como del milohioideo y el genihioideo, se describen aquí. TNM intraoral para el suelo de la boca Estos músculos pueden ser tratados bien en forma ipsolateral o contralateral, dependiendo de la comodidad del profesional y del ángulo mandibular. Sin usar presión para colocar el dedo para el tratamiento, se sitúa el dedo índice de la mano tratante del profesional (usualmente la mano más caudal) a un lado del suelo de la boca, deslizándolo tan atrás como sea posible. Un dedo de la mano externa se opone al de- Figura 12.56 El suelo de la boca puede tratarse en su totalidad por medio de un dedo colocado dentro de ella, en tanto los dedos opuestos proporcionan presión desde el exterior. do interno para brindar una superficie de sostén contra la cual ejercer presión sobre los músculos (Figura 12.56). El dedo tratante es presionado hacia el dedo externo, capturando una porción de la musculatura suprahioidea entre ambos dedos. El tejido puede ser comprimido o friccionado entre los dos dedos por segmentos iguales al ancho de la punta del dedo, hasta que todo el suelo de la boca haya sido tratado. Las glándulas salivales submandibulares deben evitarse, pero el tejido que las rodea debe ser exhaustivamente examinado. El dedo externo también puede ser utilizado como dedo tratante, mientras el dedo interno ofrece estabilidad. Esta inversiónde funciones permite en particular abordar el vientre anterior del digástrico.

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