1. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-465-A-10 E – 26-465-A-10
Tratamiento y rehabilitación de las lesiones
de los nervios periféricos
C Dumontier
MT Froissart
C Dauzac
J Monet Resumen. – El tratamiento rehabilitador de un paciente con una lesión nerviosa periférica es un
A Sautet trabajo largo y difícil. Es preciso repetir periódicamente las evaluaciones del diagnóstico kinesi-
terapéutico ya que se trata de un proceso evolutivo. A partir de los datos fisiológicos que se
recuerdan en este artículo, el kinesiterapeuta adapta sus técnicas de rehabilitación al paciente,
a sus posibilidades de recuperación y a sus necesidades funcionales y profesionales. Debe ense-
ñarle a protegerse y a potenciar al máximo sus capacidades, ya que las secuelas son frecuentes
y requieren a veces el aprendizaje de compensaciones.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: nervio periférico, rehabilitación, fisiología de los nervios, rehabilitación motora,
rehabilitación de la sensibilidad, ortesis.
Introducción
Los nervios periféricos están constitui-
dos por grupos de axones y sus envol-
turas de tejido conjuntivo. Vehiculan la
información entre los efectores o los
receptores situados en la periferia y el
soma celular, situado en la médula en
el caso de los nervios motores y en el
ganglio espinal en el de los nervios sen-
sitivos. Por ello, salvo en casos particu-
lares, las lesiones nerviosas periféricas
no acarrean la muerte del soma celular
y en teoría la regeneración es posible.
En esta regeneración potencial del ner-
vio se basan los principios de la rehabi- 1 Representación esquemática de las relaciones entre el soma celular, situado en la médula para las
litación. fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los órganos diana (fibras musculares, recep-
tores sensitivos).
Existe una gran discordancia entre la
profusión de trabajos experimentales y
la práctica clínica. Muchos de los datos
culo se han desarrollado sobre todo los tuviera el tamaño de un hombre, el
obtenidos en dichos estudios no pre-
conceptos fisiológicos, sin extenderse axón mediría 3 km), exige un sistema
sentan aún una aplicación clínica. Sin
en las reseñas anatómicas, fácilmente de comunicación muy complejo entre
embargo, todos los protocolos de reha-
disponibles en otras fuentes. la periferia y el soma [17].
bilitación deben basarse en el conoci-
miento de la fisiología de los nervios Las fibras nerviosas están empaqueta-
periféricos. Por ese motivo, en este artí- das con el tejido endoneural en fascícu-
los, los cuales comprenden fibras moto-
Nervio periférico: ras, sensitivas y simpáticas y están
reseña anatómica rodeados por una barrera con propie-
dades mecánicas y químicas complejas:
Christian Dumontier : Maître de conférences, chirurgien des Una neurona está constituida por un el perineuro, que aísla los tejidos ner-
Hôpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jou- soma celular y sus expansiones, es
venet, 75016 Paris, France. viosos del medio exterior. El perineuro
Marie-Thérèse Froissart : Masseur-kinésithérapeute, ADERF, decir, numerosas dendritas asociadas al constituye una barrera mecánica suma-
107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.
Christophe Dauzac : Masseur-kinésithérapeute. soma celular y una larga prolongación, mente sólida, capaz de soportar una
Jacques Monet : Masseur-kinésithérapeute. el axón (fig. 1). La longitud de este últi-
Alain Sautet : Professeur des Universités, chirurgien des Hô- isquemia prolongada, así como una
pitaux. mo, que puede ser 5 000 veces superior barrera a la difusión. Su hermeticidad
Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France. al diámetro del soma celular (si el soma permite explicar el hecho de que un

2. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia
nervio pueda cruzar un foco purulento
sin sufrir lesiones. El perineuro es una
prolongación del tejido meníngeo,
equivalente periférico de la barrera
hematoencefálica. El conjunto de los
fascículos, protegido por el perineuro, 1
está a su vez incluido en un tejido con-
juntivo rodeado por el epineuro. Por 2
este tejido conjuntivo circula la mayor
3
parte de los vasos epineurales. Su gro-
sor varía de unos nervios a otros, entre
el 25 % y el 75 % del volumen del ner-
vio, y en cada nervio, varía a lo largo de a
su trayecto. Es más grueso en las arti-
culaciones [20, 25]. El epineuro permite al
nervio deslizarse sobre las estructuras
adyacentes, deslizamiento fisiológico
que oscila entre 3 mm para los nervios
colaterales de los dedos y 15 mm para el
nervio mediano en el túnel carpiano [28].
La desaparición de este deslizamiento
fisiológico, como se observa en las
compresiones crónicas, provoca micro- 4
hemorragias y reacciones inflamatorias
que agravan la compresión.
Las fibras nerviosas pueden ser mielíni- 5
cas o amielínicas. En ambos casos están
rodeadas por células de Schwann. La 6
membrana que rodea la célula de Sch-
wann y el axón (o axones) se denomina b
endoneuro. En las fibras mielínicas, un 7
axón está rodeado por una sola célula
de Schwann que se enrosca a su alrede- 8
dor en varias capas formando la vaina c
de mielina. En las fibras amielínicas,
una célula de Schwann rodea varios 2 Representación esquemática de la microanatomía de un nervio periférico.
axones (fig. 2). Las células de Schwann, a. Los fascículos están rodeados por el perineuro y se agrupan en el seno de un tejido conjuntivo ro-
organizadas en sentido longitudinal, se deado por el epineuro; b. axón amielínico; c. axón mielínico; 1. perineuro; 2. endoneuro; 3. epineuro;
reúnen en los nódulos de Ranvier 4. axón; 5. células de Schwann ; 6. vaina de mielina; 7. mielina; 8. nódulo de Ranvier.
dejando un pequeño espacio que per-
mite a los iones extracelulares llegar al
axón, un proceso importante para la grupos A, B y C. Las fibras de tipo A ción endoneural [17] (fig. 3). Por el con-
conducción saltatoria del impulso ner- son las más gruesas y las de mayor trario, la elongación de un nervio en el
vioso. En realidad, esta estructura ner- velocidad de conducción. Corres- 8 % de su longitud bloquea la circula-
viosa «teórica» no es igual en todos los ponden a las fibras mielínicas aferentes ción venosa y cuando alcanza el 15 %,
nervios. Algunos, como el nervio media- y eferentes. Se subdividen a su vez en toda la circulación del nervio cesa por
no, contienen entre 20 000 y 30 000 Aα (diámetro 15-20 µm) o fibras moto- completo. La distribución de los plexos
fibras; otros, como los intercostales, ras eferentes, Aβ (diámetro 8-15 µm) venosos es similar a la de la vasculari-
apenas superan las 1 500. Además, en asociadas al tacto y Aδ (diámetro 2-5 zación arterial.
algunos nervios predomina el contin- µm) asociadas al dolor agudo y a la
gente motor o el sensitivo. Por último, temperatura. Las fibras de tipo B son
la disposición de los fascículos en el fibras mielínicas del sistema autónomo Nervio periférico:
nervio varía mucho. Es muy frecuente preganglionar y las de tipo C son las
el paso de fibras nerviosas de un fascí- fibras amielínicas viscerales y las fibras reseña fisiológica
culo a otro, de modo que la sección de del sistema autónomo posganglionar.
La mayor parte de las actividades
un nervio puede cambiar de aspecto a Se piensa que estas fibras de tipo C
metabólicas de la neurona se concentra
unos pocos centímetros de distancia, lo vehiculan los dolores de carácter uren-
en el soma, mientras que la transmisión
que impide cartografiarlo con preci- te (diámetro 0,1-1 µm). de los impulsos eléctricos y la secreción
sión. Sin embargo, en la proximidad de Por último, el nervio está vascularizado de las sustancias de «transmisión» se
los órganos efectores, las fibras nervio- en la periferia, pero un plexo vascular sitúan a distancia. Esto supone relacio-
sas de un fascículo suelen estar ya des- longitudinal muy importante circula en nes de interdependencia entre el núcleo
tinadas a un determinado tipo de efec- su interior, fundamentalmente en el y la periferia y permite explicar que las
tores, lo que permite en cierta medida tejido epineural y también en el peri- lesiones periféricas (lesión de un ner-
trazar un esquema cartográfico que neuro y el endoneuro. Este plexo vas- vio, por ejemplo) puedan repercutir en
influye en las técnicas quirúrgicas [25]. cular permite movilizar el nervio (y por las actividades metabólicas del núcleo,
Existe una relación directa entre el diá- tanto la sección de los vasos que lo y que estas últimas a su vez causen una
metro de la fibra nerviosa y su veloci- rodean) en un margen de casi 6 a 8 cen- degeneración axónica [17]. Se cree que
dad de conducción. Erlanger y Gasser tímetros, sin que se produzcan modifi- estos factores neurotróficos son sinteti-
dividieron las fibras nerviosas en tres caciones importantes de la vasculariza- zados por los receptores diana o por los
2

3. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
1 4 3
2
5
3
4
A 1
2
B
3 Representación esquemática de la vascularización de un nervio periférico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudi-
nales.
A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular.
B. Los vasos extrínsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del peri-
neuro (4) e incluso en el endoneuro (5).
componentes del nervio, por ejemplo basa en la quimiotaxis, fenómeno muy compresiones o en las lesiones por trac-
las células de Schwann. De este mo- difundido en el organismo y por el cual ción y culmina en una degeneración
do, en la embriogénesis, entre el 50 y determinadas células se ven atraídas walleriana distal. El tiempo necesario
el 80 % de las neuronas que no se por diversos factores químicos (por para la recuperación equivale al que
conectan con los receptores mueren, ejemplo, los leucocitos atraídos por los tarda la regeneración axónica en llegar
como si en los tejidos diana hubiera productos bacterianos y los factores del a los tejidos diana, pero como los tubos
una cantidad limitada de factores trófi- complemento). Por lo tanto, se piensa endoneurales están intactos, el pronós-
cos disponibles [17]. De estos factores que el NGF desempeña un papel esen- tico es bueno;
neurotróficos el más conocido es el fac- cial en esta quimiotaxis [17]. Además, en — el tercer nivel lesional es la neurot-
tor de crecimiento nervioso (nerve los estudios más recientes parece mesis, que implica la pérdida de conti-
growth factor, NGF), si bien su mecanis- demostrarse que además de la atrac- nuidad de todo o parte de un nervio
mo de acción sigue sin conocerse por ción específica hacia un tejido nervioso periférico. No es posible la regenera-
completo. El transporte axónico impli- existe también una atracción topográfi- ción espontánea.
ca una maquinaria compleja, ya que el ca, de modo que las fibras sensitivas se Sunderland propuso ulteriormente una
soma debe aportar a la periferia tanto dirigen preferentemente hacia otras clasificación más precisa en la que se
neurotransmisores y sus precursores fibras sensitivas y las fibras motoras lo tienen en cuenta las lesiones anatómi-
como estructuras del tipo de las mito- hacen hacia otras de su mismo tipo [23]. cas. Los tipos 1 y 2 de Sunderland
condrias, o factores necesarios para la corresponden a los dos primeros tipos
«construcción» del citoesqueleto axóni- de Seddon, pero subdivide la neurot-
co. El transporte axónico lento (0,1-30 Clasificación mesis en tres tipos. El tipo 3 correspon-
de a una pérdida de continuidad del
mm/d) vehicula los componentes de las lesiones axón y de los tejidos endoneurales,
necesarios para el citoesqueleto, mien- nerviosas pero el perineuro está intacto. Esta
tras que el transporte axónico rápido lesión se observa en las compresiones
(hasta 400 mm/d) aporta las vesículas Los nervios periféricos suelen tener importantes y los traumatismos por
de almacenamiento, los lípidos, las glu- una capacidad de resistencia a la elon- elongación. Se pierden la continuidad y
coproteínas y las diversas enzimas gación bastante elevada. Se calcula que la orientación de las fibras nerviosas.
necesarias [17]. para romper un nervio cubital se nece- Esta desorganización se agrava por la
Además de este transporte axónico ante- sita una fuerza comprendida entre 9 y hemorragia intraneural, el edema y la
rógrado, existe un transporte retrógrado 26 kg. Se han propuesto numerosas cla- isquemia, los cuales provocarán fibro-
desde la terminación axónica hasta el sificaciones, teniendo en cuenta los dis- sis [17, 25]. El tipo 4 suma al tipo 3 la pér-
soma. Se destinaría sobre todo a material tintos factores causales, pero en la prác- dida de continuidad del perineuro (y,
«reciclado», pero también es utilizado tica se utilizan dos, las cuales hacen por lo tanto, de la barrera hematoence-
por el virus de la rabia o del herpes para referencia a las lesiones mecánicas. La fálica que representa) con conservación
llegar hasta el soma neuronal [17]. clasificación de Seddon data de 1943 y del epineuro, mientras que el tipo 5
El término neurotropismo, acuñado a comprende tres niveles: consiste en una rotura del epineuro
principios del siglo XX, significa que — la neurapraxia consiste en un bloqueo como la que se observa en las lesiones
un axón que se regenera se dirige pre- de la conducción local en el que se con- por sección (fig. 4). La principal limita-
ferentemente hacia un conducto ner- servan tanto la continuidad axónica como ción de estas clasificaciones es su falta
vioso. Este concepto, criticado entre las su excitabilidad más allá de la lesión. de utilidad pronóstica, ya que la grave-
décadas de los cuarenta a los sesenta, Correspondería a una desmielinización dad de la lesión sólo suele conocerse a
ha recobrado credibilidad gracias a aguda localizada, como la de las compre- posteriori.
numerosos estudios in vitro e in vivo siones. La curación se logra tan pronto se
en los que se ha demostrado una consigue la remielinización local;
«atracción» preferente entre dos frag- — el segundo grado o axonotmesis im- Regeneración nerviosa
mentos nerviosos. Al volver a crecer, plica una pérdida de la continuidad
un nervio seccionado se dirige prefe- axónica a nivel de la lesión, pero los Como se ha visto, la recuperación ner-
rentemente hacia otro conducto nervio- tubos endoneurales y perineurales per- viosa depende de la importancia de las
so. Se cree que este neurotropismo se manecen intactos. Se observa en las lesiones axónicas. Cuando los tubos
3

4. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia
Tipo de lesión Repercusión Bases Pronóstico
funcional anatomofisiológicas
Bloqueo de la Bloqueo local Interrupción de la Recuperación
conducción de la conducción circulación intraneural. inmediata
fisiológica de Bloque metabólico
tipo A
Bloqueo de la Bloqueo local Edema intraneural, Recuperación
conducción de la conducción bloqueo metabólico en algunos días
fisiológica de y aumento de la presión o semanas
tipo B endoneural
SEDDON SUNDERLAND
Neurapraxia 1 Bloqueo local Lesión localizada Recuperación
de la conducción. de la mielina. en algunas semanas
Lesión La continuidad del o meses
sensitivomotora axón está preservada.
No hay degeneración
walleriana
Axonotmesis 2 Desaparición de Desaparición de la Recuperación tras
la conducción continuidad axonal. regeneración axonal,
nerviosa a nivel Degeneración orientación correcta
de la lesión walleriana. Los tubos de las fibras porque
y más allá de ella endoneurales no los tubos
están dañados endoneurales están
preservados,
reinervación correcta
de los efectores
3 Desaparición Desaparición de la Los conductos
de la conducción continuidad axonal endoneurales están
nerviosa a nivel y endoneural. destruidos. Existe
de la lesión El perineuro está una cicatriz que va
y más allá de ella intacto a obstaculizar la
regeneración axonal.
Mal pronóstico
Neurotmesis 4 Desaparición Desaparición de la Ruptura y
de la conducción continuidad axonal, desorganización
nerviosa a nivel lesión del endoneuro completa de los
de la lesión y el perineuro. elementos nerviosos.
y más allá de ella El epineuro está Cirugía obligatoria, ?
intacto porque no es posible
la recuperación
? ?
5 Desaparición Sección o rotura La recuperación
de la conducción nerviosa depende de la
nerviosa a nivel reparación nerviosa
de la lesión y de los factores
y más allá de ella lesionales
4 Los bloqueos de la conducción de tipo 1 y 2 no pertenecen a las clasificaciones de Seddon ni Sunderland.
En la columna de la derecha, los rieles representan las fibras nerviosas, la vía es el tubo endoneural, el tren es el impulso nervioso y los cables eléctricos son
los microvasos que aportan energía. En la neurapraxia, el tren está bloqueado porque hay destrozos en los rieles, pero la vía en sentido distal y el sistema
eléctrico están intactos. En la axonotmesis, los rieles están dañados y han desaparecido más allá del punto de lesión, pero la vía está intacta y puede recons-
truirse correctamente. En la neurotmesis, los rieles y la vía están destruidos, y la reconstrucción conduce a errores de dirección.
endoneurales están intactos, como des- trar sus tubos neurales en el seno de una bastante mayor que el calibre del ner-
pués de un aplastamiento agudo locali- proliferación hística (fibroblastos, célu- vio lesionado.
zado, no tarda en producirse la regene- las endoteliales, células de Schwann) En la sección nerviosa se observa una
ración nerviosa, se reinervan correcta- que obstaculizará dicha regeneración. modificación del extremo proximal, con
mente los órganos diana y el bloqueo Tras la sección de un nervio periférico, una degeneración axónica que deja un
del material intraaxónico es limitado se observan modificaciones importan- tubo neural vacío. Esta degeneración
en el tiempo. tes en el núcleo celular, que se prepara retrógrada se extiende hasta uno o
Cuando se produce la sección del ner- para la regeneración axónica. Estas varios nódulos de Ranvier, según la
vio, la lesión más frecuente, la regene- modificaciones complejas generarán la importancia de la lesión. De este modo,
ración axónica tarda más y el material producción preferente de materiales de en las lesiones por aplastamiento o por
intraaxónico permanece bloqueado construcción a expensas de las vesícu- elongación con rotura del nervio se pro-
durante un largo período debido a las sinápticas [17]. El neuroma es el modo pone a veces esperar antes de proceder
errores de orientación de las fibras ner- de cicatrización normal de un nervio a la sutura nerviosa para localizar mejor
viosas. seccionado. El bulbo neuromatoso está la parte proximal y todavía viva del ner-
La regeneración nerviosa posee caracte- constituido por fibroblastos y células vio. Se piensa que esta degeneración
rísticas particulares por tratarse no de de Schwann, con axones regenerativos retrógrada es más importante en las
una cicatrización hística sino de regene- dispuestos de manera anárquica. fibras sensitivas que en las motoras, lo
ración celular; los axones deben encon- Puede ser muy voluminoso, a menudo que explica que la recuperación de las
4

5. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
primeras sea más difícil [20]. Entre unas
horas y unos días después, los axones Soma Lámina basal de una célula Terminación
celular Membrana de Schwann nerviosa
mielínicos producen gran número de Núcleo
fibras nerviosas rodeadas por una sola
célula de Schwann y que avanzan hacia
la parte distal. Una parte de estas fibras A
desaparecerá, sobre todo cuando se
establezcan las conexiones nerviosas. Mielina Axón (neutro)
Un axón seccionado puede dar origen a
varios axones mielínicos de menor
tamaño, tal vez en un intento de resta-
blecer lo antes posible la barrera peri- B
neural.
En el fragmento distal se observa la de- Sección de la fibra
generación walleriana, con desaparición
Modificación del Degeneración y
del axón, que es fagocitado por las cé- soma celular eliminación de la mielina
lulas de Schwann y los macrófagos. El y del axón en el
fragmento distal
diámetro de los tubos endoneurales dis-
minuye al menos entre el 10 y el 20 %, C
pero parece que los nuevos axones que
se regeneran son capaces de dilatarlos.
La disminución del diámetro es máxima
en el tercer mes, después del cual la Proliferación de las células de Schwann
del fragmento distal
sutura nerviosa da peores resultados [20].
La vaina de mielina y los axones se
fragmentan y desaparecen entre la pri- D
mera y la segunda semana. Las células
de Schwann proliferan a partir del pri- Remielinización de la Regeneración del extremo
mero al quinto día después de la sec- regeneración axónica proximal
ción nerviosa formando los cordones
de Büngner. Con la llegada de los axo- Regeneración completa
de la fibra nerviosa
nes se produce una nueva proliferación
E
que precede a la formación de mielina.
Los cordones de Büngner se consideran
guías para la regeneración nerviosa, así
como ayudas tróficas [17]. Con el tiempo,
y en ausencia de regeneración axónica, 5 Representación esquemática de la degeneración walleriana y de la regeneración nerviosa.
el número de células de Schwann dis- A. Aspecto normal.
minuye hasta desaparecer tras un año B. La sección nerviosa causa la fragmentación distal del axón y de la mielina.
de evolución (fig. 5). C. Proliferación de las células de Schwann en el fragmento distal; los macrófagos fagocitan los de-
sechos.
Después de la sutura del nervio, las D. Las células de Schwann del segmento distal se han alineado formando los cordones de Büngner. El
prolongaciones axónicas se dirigen fragmento proximal comienza a regenerarse, dando origen a varios axones que quedan rodeados por el
hacia el fragmento distal. Las que no citoplasma de células de Schwann.
abandonan el nervio pueden invadir E. Conexión del axón con la periferia, maduración de las fibras nerviosas. Los axones que no se unen
los cordones de células de Schwann o a un efector desaparecen.
bien crecer al azar en los tejidos con-
juntivos del nervio. Al principio, el
número de fibras del fragmento distal los desnervados pueden sobrevivir más mielínicas de pequeño calibre. Las
supera ampliamente al del fragmento tiempo, hasta 3 años. En el terreno células de Merkel se comunican con las
proximal, pero esta diferencia disminu- experimental, la estimulación eléctrica fibras mielínicas gruesas. Se excitan
ye porque las fibras que no establecen no modificaría su evolución hacia la por la presión constante. El impulso
conexiones nerviosas se atrofian y atrofia muscular [20]. que producen comienza, dura y termi-
desaparecen. Por el contrario, los axo- También los receptores sensitivos dege- na con la estimulación. Se exploran
nes que llegan a la periferia maduran y neran tras la sección nerviosa y se mediante el tacto constante, la prueba
se hipertrofian. Las células de Schwann se supone que no pueden recuperarse de Semmes-Wenstein y la prueba de las
organizan en respuesta a una señal completamente ni siquiera tras la rei- dos puntas de Weber [8, 9]. Los mecano-
todavía desconocida, para que los axo- nervación. Por lo tanto, la rehabilita- rreceptores de adaptación rápida son
nes mielínicos que se regeneran que- ción sensitiva es siempre peor que la corpúsculos sensibles a los movimien-
den rodeados por una sola célula de motora [20]. Sin embargo, la degenera- tos y las vibraciones. Su impulso se
Schwann. En consecuencia, se observa ción nunca es completa, como lo produce al principio y al final de la
que una sutura nerviosa, aun siendo de demuestra la recuperación de una cier- excitación. Se exploran mediante el
excelente calidad, no permite restable- ta sensibilidad, incluso tras una sutura tacto móvil o el diapasón [8, 9, 10]. Se trata
cer la fisiología normal. Una parte de nerviosa tardía (varios años). Entre de los corpúsculos de Meissner, sensi-
los axones motores se dirigirá hacia las estos receptores se distinguen las ter- bles sobre todo a las vibraciones de baja
vainas neurales sensitivas; otra parte minaciones nerviosas libres y los recep- frecuencia, y los corpúsculos de Pacini,
reinervará un territorio motor antago- tores nociceptivos sensibles a las esti- sensibles a las vibraciones de alta fre-
nista [20]. mulaciones termoálgicas, a las puncio- cuencia (100 Hz).
También degeneran las placas motoras nes, al calor y al frío. Estos receptores La velocidad de crecimiento axónico
musculares, proceso que alcanza el de la sensibilidad «de protección» se depende de numerosos factores. Es
máximo hacia el tercer mes. Los múscu- asocian a fibras amielínicas o a fibras más lenta tras la sección que tras el
5

6. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia
aplastamiento y disminuye con el vainas de mielina están deformadas,
tiempo. Se estima en 1 o 2 mm/d en el sobre todo en el lugar de máxima com-
hombre. presión. Salvo que se produzca una
Entre los factores que influyen en la degeneración walleriana, de aparición
regeneración axónica puede citarse el tardía en el ámbito experimental, siem-
tipo de lesión (los aplastamientos se pre es posible la regeneración, que evo-
recuperan mejor que las secciones ner- luciona lentamente [17].
viosas), la edad, que es el factor más En los trabajos experimentales y clíni-
importante (debido a una mejor adap- cos se indica que una compresión pro-
tación cerebral, porque en los distintos ximal puede inducir un aumento de la
estudios anatómicos y electrofisiológi- sensibilidad del axón en el segmento
cos se ha demostrado que la calidad de distal a la compresión [17, 27]. También es
la reinervación no es mejor [26]), diversas probable que una compresión distal
hormonas, campos electromagnéticos tenga repercusiones proximales [17]. 6 Neurólisis del nervio cubital en la muñeca. El
(in vitro la estimulación eléctrica cirujano ha separado la rama sensitiva (en la
parte superior de la imagen), clínicamente intac-
podría mejorar la regeneración nervio- ta, de la rama motora (abajo), que presenta un
sa, quizá por inducir la liberación de
NGF) y factores locales, en particular la
Principios de la cirugía neuroma bien visible como consecuencia de una
sección aislada de la rama motora del nervio
proliferación de fibroblastos hísticos, de los nervios cubital.
que puede representar una barrera periféricos
para la regeneración nerviosa, lo que
ha llevado a utilizar numerosas sustan- La cirugía de los nervios es una cirugía
cias destinadas a bloquear la prolifera- minuciosa que debe realizarse con
ción fibroblástica hística (sobre todo microscopio quirúrgico y material de
corticosteroides y antimitóticos) y que sutura adecuado. En las lesiones por
en la actualidad carecen de interés clí- compresión, la maniobra más importan-
nico. Por último, también interviene la te consiste en liberar el nervio (neuróli-
calidad de los tejidos locales (vasculari- sis). Según las características de las le-
zación, entorno cicatricial, tensión siones por sección, el cirujano realiza una
sobre la reparación, etc.). sutura, un injerto o una neurotización.
NEURÓLISIS
Consiste en liberar el nervio de las
Características estructuras que lo comprimen. Se libe- A
de las compresiones ra primero el nervio seccionando las
nerviosas zonas de compresión (músculo super-
numerario, ligamento, arcada fibrosa,
Las lesiones corresponden únicamente etc.) (fig. 6). Seguidamente, se libera de
a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el las zonas a las que está adherido. El
medio experimental, la compresión cirujano diseca el tronco nervioso sin
continua de un nervio produce: abrir el epineuro e intentando preser-
var al máximo la vascularización. En B
— estasis venosa;
ocasiones, es necesario incidir el epi-
— aumento de la permeabilidad vas- neuro engrosado. Se han abandonado 7 Representación esquemática de las suturas
cular seguido de edema y fibrosis. Se las neurólisis «en el interior» del nervio nerviosas. A. Sutura epineural. B. Sutura peri-
observa luego una degeneración de la neural.
(neurólisis intrafasciculares), porque
vaina de mielina y de las fibras amielí- inducen una fibrosis cicatricial de efec-
nicas (en el electromiograma sólo se tos perjudiciales.
registran las fibras mielínicas);
— aparición de pequeños axones SUTURAS
amielínicos y no funcionales;
— aumento del tejido conjuntivo, que Las suturas nerviosas se rigen por dos
se manifiesta por un engrosamiento del principios: la alineación correcta de los
epineuro y el perineuro; axones y la ausencia de tensión (figs. 7, 8).
— afectación heterogénea de los fas-
I Alineación de los axones
cículos, sobre todo en la periferia del
nervio [18]. En la práctica es irrealizable. El cirujano
Desde el punto de vista clínico, aparece sólo puede percibir grupos fasciculares,
una tumefacción proximal y distal en siempre y cuando no sean muy numero-
lugar de la compresión, consecuencia sos. Se realizan fundamentalmente
sobre todo de un edema intersticial suturas epineurales. Las denominadas 8 Vista microscópica de una sutura del nervio
importante. Una compresión intermi- perineurales (en realidad por grupos colateral de un dedo. Obsérvese el pequeño diá-
tente y prolongada ocasiona las mis- fasciculares) se reservan sobre todo para metro del material de sutura.
mas lesiones en la neurona si dura más los nervios mediano y cubital a la altura
de un año. Desde el punto de vista ana- de la muñeca, en donde las principales
tómico, se observa un abombamiento ramas están ya individualizadas. según el tamaño del nervio), debe ser lo
del nervio en la parte proximal a la Esta sutura, que se realiza con micros- más cuidadosa posible. Se ha calculado
compresión, que se ha podido explicar copio quirúrgico y utilizando material que una rotación de 10 grados de las
por el bloqueo del flujo axónico. Las de sutura adecuado (entre 70 y 140 µm, secciones del nervio cubital en la
6

7. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
muñeca determinaría que al menos el
20 % de las fibras nerviosas quedaran
mal orientadas.
I Ausencia de tensión
Cualquier tensión en una sutura ner-
viosa reduce e incluso interrumpe la
vascularización venosa, la arterial o
ambas. Esta interrupción es responsa-
ble de necrosis y, por lo tanto, del fra-
caso de la sutura, lo que explica que no 9 Injertos en los nervios colaterales del pulgar. 10 Neurotización del nervio musculocutáneo
deba aplicarse ninguna tensión a las Obsérvese que son intencionalmente de mayor mediante los nervios intercostales (3, 4 y 5) en
suturas nerviosas y que también sea diámetro que el nervio y más largos, para no un hombre joven que sufrió un arrancamiento
perjudicial inmovilizar una articula- someterlo a una tensión que obstaculizaría la completo del plexo. Se observan claramente los
ción en flexión para permitir la sutura y regeneración nerviosa. intercostales reunidos para anastomosarse direc-
protegerla, ya que la tensión intraneu- tamente (sin injerto) al nervio musculocutáneo,
ral es excesiva cuando la articulación se que ha sido desviado. La zona de sutura es clara-
mente visible sobre el campo de color, bajo el
coloca de nuevo en extensión. músculo pectoral mayor sujeto por un separador.
Ante la mínima duda, es preferible un vado cuando es imposible realizar
injerto nervioso corto a una sutura en suturas o injertos. Se utiliza fundamen-
tensión. A menudo es necesaria una talmente en las lesiones del plexo bra-
inmovilización complementaria. No quial, ya que la ausencia de nervios sección del cuerpo muscular y se halla
debe superar las tres semanas, ya que donantes sanos obliga a utilizar los de en torno a 3,6 kg/cm2 de sección [24].
para esta fecha las suturas son suficien- las regiones adyacentes. Por ejemplo, Debe sumarse esta fuerza a la fuerza de
temente sólidas. se sutura la rama terminal del XI sobre tensión viscoelástica, de manera que el
el nervio supraescapular o tres nervios conjunto produce una curva en ω cono-
intercostales sobre el musculocutáneo cida con el nombre de curva de Blix [24].
INJERTO NERVIOSO (fig. 10). En ocasiones se puede utilizar La capacidad de trabajo del músculo es
Está indicado en los casos en los que un nervio o una raíz C7 contralateral. el producto de su fuerza por su longi-
una sutura podría quedar a demasiada tud, es decir, en la práctica es propor-
tensión o cuando existe pérdida de sus- cional a la masa del músculo (un
tancia entre los dos extremos del ner- Cirugía paliativa músculo largo como el flexor profundo
vio. Se trata siempre de un autoinjerto de los dedos tiene una capacidad de
que debe revascularizarse a partir del Se recurre a las transferencias paliati- trabajo 3,5 veces mayor que la de un
tejido en el que se coloca. Esta es la vas en los casos en los que la repara- músculo interóseo, porque si bien la
razón por la que sólo pueden utilizarse ción nerviosa es imposible o ha fraca- superficie de sección es idéntica, la
nervios de pequeño diámetro, ya que sado. Su objetivo es mejorar la función masa del flexor es 3,5 veces superior a
uno demasiado grueso se necrosaría en global supliendo la pérdida de un la del interóseo). Existen tablas
la parte central (fig. 9). Los nervios movimiento esencial, eliminando una mediante las que se puede conocer la
donantes deben poder extirparse sin fuerza deformante o mejorando la fuerza potencial de un músculo, lo que
dejar demasiadas secuelas. En la prácti- estabilidad y el equilibrio de una arti- permite seleccionar el mejor músculo
ca se utiliza sobre todo el nervio sural, culación. En la medida de lo posible, para transferir cuando esta elección es
que contiene unas 1 500 fibras y puede se prefiere restablecer la función posible. Otras tablas permiten conocer
llegar a medir 40 cm. Su extirpación mediante una transferencia tendinosa, el recorrido potencial del tendón trans-
deja a lo sumo una zona de disestesias en lugar de paliar su deficiencia con ferido, con objeto de adaptarlo a la fun-
en el dorso del pie. Los otros nervios una artrodesis. Cuando se plantea una ción del músculo que se desea reani-
donantes son el nervio cutáneo lateral transferencia musculotendinosa, es mar. De esta forma, los flexores de la
del antebrazo, el nervio cutáneo medial preciso definir los siguientes elemen- muñeca tienen un recorrido compren-
del brazo, el nervio interóseo posterior tos: el músculo donante, la polea de dido entre 3 y 4 cm, que se eleva a 6 o 7
después del nacimiento de las ramas reflexión utilizada, el punto de fija- cm para los flexores de los dedos.
motoras, etc. En algunas indicaciones ción, la movilidad y la estabilidad de Por último, al elegir el músculo donan-
extremas se utiliza un nervio vasculari- las articulaciones atravesadas. te es preciso tener en cuenta la fuerza
zado como injerto para cubrir pérdidas de los músculos antagonistas para evi-
de sustancia extensas: ciático poplíteo tar una hipercorrección y utilizar prefe-
externo para injertos en casos de pérdi- MÚSCULO DONANTE: rentemente las sinergias musculares
da de sustancia del ciático poplíteo DISPONIBILIDAD, FUERZA, existentes (flexores de los dedos-exten-
RECORRIDO
interno, o nervio cubital para injertos sores de la muñeca).
en las pérdidas de sustancia del nervio El músculo previsto como donante
mediano. Las indicaciones son excep- debe ser utilizable, es decir, su extirpa-
ción no debe acarrear secuelas. Por con- POLEA DE REFLEXIÓN
cionales. El injerto debe ser un poco
más largo que la pérdida de sustancia, siguiente, es lógico utilizar un flexor Es el elemento que define el ángulo de
para poder fijarse sin tensión. Se nece- superficial del cuarto dedo para corre- ataque del tendón transferido, por lo
sitan varias suturas. El injerto ha de ser gir una deformación en garra de la que se selecciona según la función que
más grueso que el tronco nervioso en el mano, cuando la parálisis cubital es se desea restablecer. De este modo, un
que se coloca. baja. Si la lesión cubital se sitúa en el flexor superficial puede ejercer una
codo, el flexor profundo del cuarto función de oposición más o menos
dedo está paralizado y está contraindi- acentuada según que la polea de refle-
NEUROTIZACIÓN cado tomar el superficial como injerto. xión se sitúe alrededor del flexor cubi-
Consiste en desviar un nervio sano También debe evaluarse la fuerza del tal del carpo, por fuera de él o en el reti-
hacia un nervio o un territorio desner- músculo. Depende de la superficie de náculo flexor (figs. 11, 12).
7

8. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia
meja al del diagnóstico médico, por lo
que la comunicación entre el médico y
el kinesiterapeuta permite identificar
eventuales discordancias o aspectos
poco claros.
Este artículo se centra en las lesiones
nerviosas, pero estas últimas rara vez
están aisladas, por lo que también debe
realizarse un recuento de las lesiones
asociadas, en particular cutáneas: esta-
do de la piel, presencia de cicatrices
11 Transferencia del extensor propio del índice 13 Paciente que sufrió aplastamiento y avul- (tamaño, calidad, adherencias a los pla-
para restablecer la aducción del pulgar en una sión de la piel del pulgar. Se reconstruyó el dedo nos profundos, etc.). También deben
parálisis cubital baja. Se libera el músculo para con un colgajo tomado del antebrazo que no era consignarse las rigideces articulares
seleccionar el trayecto más directo posible. sensible. Se trasladó el pulpejo cubital del 4º dedo postraumáticas o consiguientes a la
(territorio del nervio cubital) al pulgar para inmovilización, que a veces se incluyen
devolverle la sensibilidad, conservando el pedícu- en el marco de una algodistrofia y per-
lo vasculonervioso. La pérdida de sustancia oca-
sionada por la ablación del pulpejo se cubrió con
turban la rehabilitación motora. Por
un injerto de piel. último, se debe evaluar el estado trófi-
co de la extremidad, en particular la
vascularización.
La rehabilitación de las lesiones nervio-
14 Aspecto del neo- sas varía según el momento en el que
pulgar. Se ve perfecta- se atiende al paciente. Inicialmente se
mente el colgajo de orienta sobre todo a prevenir las com-
resensibilización, que plicaciones; luego, a medida que se
da como resultado un produce la recuperación nerviosa, se
pulpejo sensible. adapta paulatinamente a los déficit
12 En la misma paciente, reanimación de los motores y sensitivos. Si se plantea la
músculos interóseos mediante el desdoblamiento posibilidad de realizar transferencias
de un tendón flexor superficial. paliativas, es preciso preparar el mús-
culo que se va a trasplantar antes de la
intervención.
PUNTO DE FIJACIÓN Rehabilitación Por último, no se hará referencia al
Permite elegir con más precisión el de las lesiones estudio electrofisiológico (electromio-
movimiento que se desea restablecer. grama [EMG]), que no suele ser res-
La fijación de un músculo transferido nerviosas ponsabilidad del kinesiterapeuta y
al abductor corto del pulgar permite cuya correlación con la recuperación
reanimar conjuntamente la oposición y Para comenzar un tratamiento será
necesaria una evaluación previa com- clínica no es excelente, lo que le quita a
la abducción del pulgar, movimientos menudo interés pronóstico. No obstan-
realizados por la contracción de dicho pleta, la cual debe quedar transcrita y
te, el EMG permite precisar el estado
abductor corto del pulgar. La fijación ser apta para su comunicación. En la
de un músculo (desnervación aguda o
del tibial anterior en posición lateral actualidad se dispone de numerosas
crónica, posibilidad teórica de reiner-
con relación al eje de abducción-aduc- fichas sintéticas de evaluación que no
vación) y de la conducción nerviosa
ción del pie permite tratar de evitar a la se detallarán en este artículo. Además (ausente o disminuida). Es frecuente
vez el equino y el varo del pie en la de recopilar la relación de lesiones realizarlo al principio para confirmar
parálisis del nervio ciático poplíteo objetivas y sus consecuencias, el proce- que una reparación nerviosa progresa,
externo. so de diagnóstico kinesiterapéutico ya que es mucho más sensible que el
debe propiciar también que se mani- examen clínico.
fiesten las expectativas del paciente.
MOVILIDAD Y ESTABILIDAD Como en toda evaluación, se requiere
DE LAS ARTICULACIONES una sala tranquila y un paciente atento. PREVENCIÓN
ATRAVESADAS DE LAS COMPLICACIONES
Se debe anotar cada resultado para
Sólo es posible realizar una transferen- poder compararlo con las evaluaciones Es preciso preparar al paciente para
cia si las articulaciones concernidas sucesivas, ya que la regeneración ner- que recupere una función, lo que supo-
pueden movilizarse pasivamente. viosa es un proceso evolutivo. Dadas ne los requisitos siguientes:
Casi siempre es necesaria una inmovili- las numerosas variaciones interindivi- — estado satisfactorio de la piel y el tejido
zación de 3 a 6 semanas. Luego puede duales, el mejor elemento de referencia subcutáneo: prevención de las adheren-
emprenderse un trabajo activo, pero la es el lado sano. En la evaluación kinesi- cias, lucha contra el edema. Colocación
potencia definitiva del músculo trans- terapéutica inicial es importante anotar de la extremidad en posición elevada,
ferido sólo se alcanza pasados al menos el nombre, la edad y el sexo del pacien- masaje venoso mediante maniobras de
3 meses [24]. Resulta útil colocar ortesis te, su profesión, sus aficiones y su lado deslizamiento profundo en el sentido
protectoras durante 4 a 6 semanas tras dominante. También son importantes de la circulación venosa, espaciado
el período de inmovilización. los datos siguientes: la fecha del acci- unos 10 segundos. Cuando existen
Es mucho menos frecuente recurrir a la dente (agotamiento de la regeneración zonas de hiperestesia se toleran mejor
cirugía paliativa de nervios sensitivos. nerviosa con el tiempo, atrofia de los los masajes linfáticos. También pueden
En las lesiones del nervio mediano que órganos diana), el tipo de lesiones proponerse aplicaciones de frío, iontofo-
respetan el nervio cubital, la única indi- (aplastamiento, sección, arrancamien- resis o baños compresivos de diversas
cación práctica consiste en transferir el to) y el nivel lesional (cuanto más pro- sustancias (presoterapia). Las adheren-
pulpejo (sensible) del cuarto dedo al ximal, peor es la regeneración nervio- cias cicatriciales se previenen mediante
pulpejo del pulgar (figs. 13, 14). sa). Este proceso de diagnóstico se ase- masajes que flexibilizan la piel;
8

9. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
— conservación de la amplitud de los
movimientos articulares, combatiendo la 15 Protocolo de estimu-
No es posible Es posible la reinervación lación eléctrica de los
retracción capsuloligamentosa de las la reinervación
músculos total o parcial-
articulaciones paralizadas. Las movili-
mente desnervados.
zaciones pasivas siempre están precedi-
das por la aplicación de masajes y agen- Desnervación
tes físicos. Se trata de manipulaciones parcial Impulsos triangulares
analíticas, articulación por articulación, Impulsos rectangulares largos
movilizando el segmento distal con res- bifásicos de corta duración
(200 a 400 µs)
pecto al proximal. La movilización pasi-
va queda limitada por el dolor y sobre
todo por las posibles lesiones asociadas Desnervación
(tendinosas, suturas nerviosas, consoli- total
No hay indicaciones
Impulsos rectangulares
dación ósea en curso); largos (100 a 300 ms)
— conservación de la extensibilidad de los
músculos antagonistas sin crear desequi-
librios con los agonistas, para evitar la
aparición de retracciones musculares. finalidad es inmovilizar las articulacio- deriva una hipersensibilidad al frío
Los estiramientos musculares tienen nes en posición de función. Se utilizan muy molesta y que no desaparece por
como finalidad prevenir las retraccio- generalmente en la etapa de parálisis completo con la regeneración nerviosa
nes musculares y se aplican a los completa. Las ortesis correctoras pue- [15]
. Por su parte, los trastornos tróficos
músculos sanos antagonistas de los den ser estáticas o preferentemente son reversibles con la recuperación
paralizados. Se trata de un trabajo ana- dinámicas, y con ellas se busca corregir nerviosa [5]. No existe una rehabilitación
lítico, músculo por músculo; una posición viciosa. Por último, las específica de los trastornos simpáticos.
— mantenimiento del trofismo de los ortesis de sustitución funcional (o de
músculos paralizados, a la espera de la ayuda a la función) se emplean cuando
se inicia la rehabilitación motora. EVALUACIÓN CLÍNICA
recuperación: la elección del tipo de DE LA SENSIBILIDAD
corriente varía según el carácter total o Pueden ser estáticas (ortesis de suje-
parcial de la desnervación y las posibi- ción de la muñeca en una parálisis La exploración de la sensibilidad es
lidades de reinervación (fig. 15). Si la radial, para potenciar la función de los sólo un enfoque parcial de la sensa-
desnervación es total y no existe posibi- flexores de los dedos) o dinámicas, ción [8]. La sensibilidad representa un
lidad de reinervación, es inútil realizar para suplir o ayudar cuando el movi- conjunto de operaciones en las que la
una estimulación eléctrica, que nunca miento es demasiado débil; estimulación de los receptores genera
impide la atrofia y esclerosis del múscu- — otras técnicas fisioterapéuticas: impulsos centrípetos que llegan hasta
lo. Si se sobrepasa el plazo de reinerva- — hidrokinebalneoterapia con fines an- la corteza cerebral. La sensación es una
ción, pero la desnervación es parcial, es tiálgicos y tróficos, como duchas operación central en la cual la integra-
posible estimular la parte inervada del escocesas, chorros a baja presión ción de los impulsos centrípetos y su
músculo con microimpulsos rectangula- sobre las articulaciones y los tendo- confrontación con los recuerdos llevan
res bifásicos (impulsos de corta dura- nes, baños de burbujas o chorros fili- a una interpretación mental del entor-
ción, entre 200 y 400 µs), para obtener formes a alta presión sobre las super- no. No obstante, la mayor parte de los
una hipertrofia compensatoria. ficies cutáneas; métodos de exploración de la sensibili-
En un músculo totalmente desnervado, dad requieren el análisis de la sensa-
— también se puede recurrir a la fan-
pero que todavía puede reinervarse, se ción, tal y como la describe verbalmen-
goterapia o a la iontoforesis cálcica,
utilizan impulsos galvánicos rectangu- pero su utilidad sigue siendo objeto te la persona. Por consiguiente, el ruido
lares largos (entre 100 y 300 ms), adap- de controversia. de fondo, la edad, la capacidad de
tando la intensidad para obtener una atención, la plasticidad del cerebro o la
contracción isométrica máxima. La rehabilitación pueden compensar o
intensidad se adapta también a la per- EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES empeorar el funcionamiento del apara-
cepción dolorosa de la corriente. En SIMPÁTICAS to periférico de la sensibilidad [8].
caso de desnervación parcial, se utili- La pérdida de las funciones simpáticas La inervación sensitiva puede variar
zan corrientes con impulsos triangula- se manifiesta sobre todo en las lesiones mucho con respecto a las descripciones
res largos de pendiente progresiva. Los nerviosas de la mano, pero los trastor- de los tratados de anatomía (fig. 16).
impulsos aislados están separados por nos son idénticos para todos los ner- Además, es frecuente que los territorios
períodos de reposo largos y la frecuen- vios y su intensidad varía según la sensitivos se superpongan, lo que obsta-
cia de estimulación es lenta (< 3 a 4 importancia del contingente simpático culiza el estudio. Por consiguiente, es
c/min). Cada haz muscular es someti- que acompaña al nervio lesionado. El preciso concentrarse en la zona autóno-
do a 10 o 20 impulsos por sesión con territorio de desaparición de las funcio- ma del nervio, cuya inervación no
objeto de evitar la fatiga muscular, que nes pilomotoras, vasomotoras y sudo- puede ser suplida por ningún otro ner-
es lo opuesto al resultado buscado. motoras es similar al de la pérdida de vio. En la mano, el pulpejo del dedo
A estas técnicas se asocian también las sensibilidad [5]. La asociación de lesio- índice representa la zona autónoma del
medidas siguientes: nes simpáticas y sensitivas es responsa- nervio mediano, el pulpejo del quinto
— a veces inmovilizaciones, ya sea para ble de trastornos tróficos característicos dedo, la del nervio cubital. El nervio
proteger una sutura nerviosa o tendi- (cuadro I). radial no dispone de zona autónoma [8].
nosa, o para prevenir una posición Las variaciones observadas guardan Inmediatamente después de la sección
viciosa como consecuencia de la paráli- relación con la parálisis de las fibras nerviosa se observa anestesia de la zona
sis. Las ortesis deben ser adecuadas y simpáticas, cuya recuperación no siem- autónoma, con hipoestesia en los bor-
cómodas. Es preciso supervisarlas con pre se correlaciona con la recuperación des. Esta zona de hipoestesia disminuye
regularidad, sobre todo en los puntos sensitiva. La piel, inicialmente caliente, a medida que las fibras nerviosas perifé-
que apoyan sobre las zonas anestesia- se vuelve fría y sobre todo muy sensible ricas penetran en la zona lesionada. El
das. Pueden ser ortesis de reposo, cuya a los cambios de temperatura. De ello concepto de zona autónoma reviste
9

10. E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia
que la desplace buscando el contacto.
Cuadro I. – Evaluación y consecuencias funcionales de las lesiones de las fibras simpáticas.
Sólo se realiza la prueba en los pulpejos
Funciones
de los dedos (con un clip desplegado y
simpáticas
Criterios Alteraciones tempranas Alteraciones tardías de puntas romas, o con un instrumento
adecuado). Se aplican una o dos puntas
Vasomotricidad Coloración cutánea Enrojecimiento Piel marmórea sobre el eje longitudinal del pulpejo. La
o cianótica presión utilizada debe justo blanquear
la punta, pero no debe extenderse al
Temperatura cutánea Caliente Fría
pulpejo. Para una separación dada
Sudomotricidad Sudación Piel seca Piel seca o, por el entre las puntas, es habitual que se exi-
contrario, muy húmeda jan siete respuestas correctas de diez
ensayos [19]. Se considera normal la sen-
Pilomotricidad Respuesta de tipo «carne Ausente Ausente
de gallina»
sibilidad si discrimina una separación
entre las puntas inferior a 6 mm, media
Trofismo Textura cutánea Piel blanda, flexible Piel flexible, no elástica si la separación está comprendida entre
6 y 10 mm, mala si lo está entre 11 y 15
Atrofia de las partes Moderada Más pronunciada, sobre
blandas todo en los pulpejos mm, y nula si es superior a esta cifra.
La prueba de las dos puntas móviles se
Modificaciones ungueales Manchas o estrías Uñas curvadas en sentido realiza de una manera bastante similar.
en las uñas longitudinal y transversal,
endurecimiento ungueal
Se desplazan las dos puntas desde la
parte proximal a la distal del pulpejo,
Crecimiento del vello Caída temprana o, por el Caída temprana o, por el siguiendo el eje longitudinal del dedo.
contrario, crecimiento contrario, crecimiento Se registra la presión con la que el
acelerado de vello fino acelerado de vello fino
paciente percibe un estímulo. El valor
Velocidad de cicatrización Más lenta Más lenta normal es de 4 mm [9, 10].
Se han descrito numerosas pruebas
para evaluar la sensibilidad funcional
menos importancia en la extremidad de densidad de la inervación (Weber y de la mano en su conjunto. Cada equi-
inferior, cuyos territorios de inervación tacto móvil). po tiene sus hábitos. Se trata general-
son más extensos, lo que limita las posi- Las pruebas sensitivas pueden dividirse mente de evaluar la capacidad de asir y
bilidades de superposición. en dos categorías: pruebas de determi- reconocer objetos en un tiempo crono-
La aparición de dolor al pellizcar es a nación del umbral (liminares) y pruebas metrado. La más tradicional es la prue-
menudo uno de los primeros signos de de determinación de la densidad. ba del picking-up de Möberg, consisten-
regeneración nerviosa y precede con fre- La finalidad de las pruebas liminares te en colocar en una caja una serie de
cuencia al signo de Tinel, el cual se consiste en identificar el estímulo míni- objetos corrientes, primero con los ojos
explora percutiendo con intensidad mo necesario para producir una sensa- abiertos y luego tapados. Se cronome-
moderada el trayecto nervioso, desde la ción; son las pruebas del dolor, el calor, tra la prueba (número de objetos reco-
parte distal a la proximal. El punto más el frío, el tacto y las vibraciones. La gidos en 30 segundos) y los pulpejos
distal en el que el paciente percibe una prueba de la temperatura es demasiado sensibles se insensibilizan con espara-
sensación eléctrica que se irradia al terri- imprecisa y difícil de realizar, por lo drapo. Dellon ha propuesto normalizar
torio sensitivo del nervio es el punto que no se utiliza. En la práctica, se los objetos utilizados y pedir al pacien-
positivo de este signo [5]. Mediante el explora el dolor con un imperdible. El te que los reconozca al tiempo que los
signo de Tinel se pone de manifiesto el paciente debe señalar cuándo nota el toma en la mano.
nivel de progresión de la regeneración pinchazo. Con el tiempo, se le pide que Se puntúa seguidamente la sensibili-
nerviosa. Se anota su ubicación toman- diferencie la sensibilidad en el lado dad en uno de los 6 niveles propuestos
do como referencia un punto fijo (óseo), punzante y el lado romo [5]. La sensibi- por el British Medical Council:
para seguir su evolución. lidad al tacto se evalúa con los monofi- — S4: recuperación completa;
A partir de los trabajos de Dellon [9, 10], se lamentos de Semmes-Wenstein. Son — S3 +: recuperación de la discrimina-
sabe que la recuperación nerviosa sigue filamentos de nylon de diversos cali- ción de las dos puntas en la zona autó-
una progresión lógica: recuperación de bres y marcados de 1,65 a 6,65, lo que noma;
la sensibilidad a la presión y a la pun- representa el logaritmo de diez veces la — S3: recuperación de la sensibilidad
ción, seguida de la reinervación de los fuerza en mg necesaria para curvar el táctil y dolorosa sin hiperestesia;
corpúsculos de Meissner (vibración de filamento (log 10 Fmg). De esta mane-
— S2: recuperación de cierto grado de
30 Hz, tacto móvil, prueba de las dos ra, el filamento 1,65 se curva con una
sensibilidad dolorosa y táctil en la zona
puntas móviles), luego de los corpúscu- fuerza de 0,0045 mg, y el filamento 6,65
autónoma, con hiperestesia;
los de Merkel (tacto estático, prueba de lo hace con una fuerza de 448 mg [5]. Se
Weber) y por último de los corpúsculos empieza por los filamentos más finos y — S1: recuperación únicamente de la
de Pacini (vibración de 256 Hz). Al si el filamento se curva sin que el sensibilidad dolorosa de protección;
principio, las sensaciones se localizan paciente note una sensación se pasa al — S0: no hay recuperación.
mal y la precisión sólo aparece al final tamaño superior. La prueba de la sensi- Para que la prueba sea precisa, debe
de la recuperación nerviosa [5]. La cali- bilidad vibratoria se realiza con un dia- realizarse en el centro de la zona lesio-
dad de la localización guarda una estre- pasón a 256 Hz. nada y no en la periferia, para evitar las
cha correlación con la sensibilidad a la La finalidad de las pruebas de densi- superposiciones.
prueba de las dos puntas de Weber [5]. dad es evaluar la cantidad de recepto- Existe una correlación entre la sensibili-
En las compresiones nerviosas el cua- res sensitivos funcionales. Consisten en dad y la densidad de corpúsculos rei-
dro clínico difiere un poco, ya que la la prueba de las dos puntas móviles nervados [8]. De este modo, la función
sensibilidad a las vibraciones y las descrita por Dellon y la prueba de las general de la mano se correlaciona, en
pruebas de umbral de la sensibilidad dos puntas fijas o prueba de Weber (fig. orden decreciente, con la prueba de las
(Semmes-Wenstein) se ven afectadas 17). Durante estas pruebas se debe suje- dos puntas móviles, la prueba de las dos
más tempranamente que las pruebas tar la mano del paciente, para evitar puntas fijas y el umbral de presión [9].
10

11. Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
Trigémino Trigémino
C2 Rama posterior del
segundo nervio cervical
Plexo cervical
C2,C3 Plexo cervical
C4 C4 Rama posterior de
D2
D1 C5 Nervios intercostales los nervios raquídeos
C5 D1
D2 D3 Axilar Nervios intercostales
D3 D4
D4 D5 Nervio cutáneo Axilar
D5 D6 medial del brazo
D7 Nervio cutáneo
D6 D8 Radial medial del brazo
D7 D9
D10 D1
Nervio cutáneo
D1 D8 D11 C6 Musculocutáneo medial del antebrazo
C6 D9 D12
D10 Nervio cutáneo medial Musculocutáneo
L1 del antebrazo
D11 Radial
S1 Iliohipogástrico Iliohipogástrico
L2
L1 D12
S3 mayor
C8 L2 C8 Cubital
S4
Mediano
C7 C7 Cubital
S2
Mediano
Genitocrural
L3 L3 Cutáneo femoral
L3 Cutáneo femoral
Obturador Obturador
L4
Crural
Cutáneo femoral
posterior
L5 L5
Ciático poplíteo externo
Crural
L4 L4
Ciático poplíteo interno
Ciático poplíteo externo
S1 Ciático poplíteo interno
16 Inervación sensitiva radicular y troncular según Ribadeau, Dumas y Poirier.
discriminativa normal en el pulpejo y Por lo general se distinguen dos grupos:
la localización del tacto es imperfecta. — pacientes que no tienen ninguna
Son muy numerosos los factores anató- sensibilidad y a quienes es necesario
micos y fisiológicos que permiten enseñarles a «proteger» sus manos: se
explicar esta recuperación funcional les propone un programa de rehabilita-
imperfecta. Sólo puede concebirse la ción de la sensibilidad protectora;
rehabilitación de la sensibilidad si es — pacientes con cierta sensibilidad: se
posible mejorar esta recuperación fun- les propone un programa para mejorar
cional. Dos «escuelas» defienden pos- la sensibilidad discriminativa.
turas opuestas. La mayoría piensa que
17 Prueba de Weber. Esta distinción se basa en el hecho de
no es posible mejorar las capacidades
que la recuperación sensitiva sigue
fisiológicas sensitivas, pero la motiva-
ción del paciente y el aprendizaje pue- siempre el mismo esquema:
REHABILITACIÓN den permitir una mejor utilización fun- — recuperación precoz de las fibras
DE LA SENSIBILIDAD amielínicas y de las fibras Aδ, las más
cional. Otros, como Wynn-Parry [21] y
Es habitual distinguir la sensación, que Dellon [9], piensan que es posible mejo- finas, que vehiculan la sensibilidad de
es una impresión, de la sensibilidad, rar las capacidades fisiológicas, como protección (tacto, temperatura);
que es la capacidad de sentir. Dado que lo demuestra la mejor discriminación — recuperación más tardía, primero de
las lesiones nerviosas son más frecuen- de las dos puntas observada en el pul- la percepción de las vibraciones a 30
tes y, desde el punto de vista funcional, pejo de personas con ceguera adquiri- Hz, luego del tacto móvil, del tacto fijo
más graves en la extremidad superior, da. En cualquier caso, es evidente que y, por último, de la sensibilidad vibra-
se distingue también la sensibilidad un paciente motivado puede aprender toria a 256 Hz [9, 18].
académica (caliente-frío, punción- a compensar su déficit de sensibilidad
tacto) de la sensibilidad funcional, que y mediante un programa adaptado I Rehabilitación
es el retorno de una discriminación. puede mejorar sus capacidades sensiti-
Esta rehabilitación de la sensibilidad se de la sensibilidad de protección
vas funcionales para aumentar su «sen-
realiza sobre todo en la mano. sibilidad» [3]. A través de estudios com- El objetivo es enseñar al paciente a
En los distintos estudios publicados se parativos se ha demostrado que las compensar su carencia de sensibilidad
demuestra que la sensibilidad retorna parestesias dolorosas y la sensibilidad de protección. El empleo de objetos
correctamente en los niños menores de a las dos puntas mejoraban en los cortantes o el contacto con elementos
10 años, lo hace de manera imperfecta pacientes sometidos a rehabilitación de calientes y/o fríos entrañan un gran
por debajo de los 30 y generalmente se la sensibilidad, a diferencia del grupo peligro, pero otros gestos aparente-
recupera mal por encima de esta edad, que no había recibido tratamiento reha- mente más anodinos también pueden
es decir, no se obtiene una sensibilidad bilitador [14]. causar lesiones:
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