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METODOS DE
OBTENCIÓN DE
LA
RELACION
MANDIBULAR
Existe una gran variedad de procedimientos o técnicas para la obtención y registro de
la posición de RC. Básicamente, estas se diferencian por:
a) Métodos de manipulación mandibular: uni o bimanual
b) Electro inducidas
c) Auto inducidas por Deprogramación Neuromuscular
MÉTODOS DE MANIPULACIÓN PARA CONSEGUIR LA RELACIÓN CÉNTRICA:
Para los registros maxilomandibulares, con los cuales definimos la posición de la mandíbula
para ser articulado el modelo inferior en el articulador, se debe tener presente que
estructuras del sistema estomatognático defina la posición mandibular. Para las
posiciones articulares como Relación Céntrica (RC) es necesario realizar previamente una
deprogramación neuromuscular. Y recordar que este registro se realizará con manipulación
por parte del operador y utilizando siempre un registro interoclusal.
En el caso de utilizar como posición para articular el modelo inferior la posición de máxima
intercuspidación (PMI o MIC) no se realiza una deprogramación neuromuscular, no se
manipula al paciente por parte del operador y no se utilizan registros interoclusales.
Para los registros de R.C. las técnicas de manipulación deben aprenderse y perfeccionarse
combinando delicadeza, firmeza y visualización de lo que está ocurriendo en ambas
articulaciones temporomandibulares. El primer paso esencial para establecer la relación
céntrica, es deprogramar la musculatura. Muchos clínicos han logrado éxito utilizando topes
anteriores para separar los dientes posteriores evitando interferencias oclusales y
permitiendo una acción muscular positiva para encontrar la relación céntrica. Ejemplo de
estos es el Jig de Lucia y las láminas de Long.
Anderson y Tanner utilizaron con éxito la manipulación mandibular denominada “chin
point” o punta del mentón, que consiste en aplicar una presión suave hacia abajo sobre la
sínfisis mentoniana con los dientes separados, con lo que la contracción de los músculos
elevadores en contra del punto mentoniano asienta los cóndilos hacia arriba y adelante.
Un punto de apoyo central como lo que utiliza la patografía (registro gráfico de
movimientos mandibulares), constituye también un excelente mecanismo de programación
que permite a los músculos elevadores asentar los cóndilos en la dirección adecuada.
¿Cómo registramos la Relación Céntrica?
Registro de la Relación Céntrica
Es conveniente preocuparse de ciertos aspectos para obtener una relación más correcta. Estos
son :
1.- Posición del paciente
2.- Manipulación mandibular
3.- Dirección y magnitud de la fuerza ejercida sobre la mandíbula.
4.- Materiales de registro
1.- Posición del paciente: reclinamos al paciente de manera que el respaldo del sillón
dental quede en ángulo de 45º con respecto al piso. Para una cómoda manipulación de la
mandíbula, ajustamos la altura del sillón de manera que la mandíbula del paciente se
encuentre a la altura de nuestro antebrazo.
2.- Manipulación mandibular: guiamos la mandíbula aplicando el pulgar en el mentón del
paciente y los dedos índice y medio a nivel de los ángulos goníacos (Fig.1). Otra forma,
también recomendable, es la de apoyar el pulgar en la cara vestibular y borde incisal de los
incisivos inferiores. De esta manera, se mantendrá una separación entre los dientes superiores
e inferiores, al chocar los incisivos superiores contra la uña del pulgar (Fig.2).
Fig.1 Fig.2
Manipulación del paciente durante la técnica de la céntrica de fuerza de Roth.
Fig.1 : con el dedo pulgar apoyado sobre el mentón.
Fig.2 : con el dedo pulgar interpuesto entre los incisivos.
3.- Dirección y magnitud de la fuerza: manteniendo
en mente que e l objetivo será asentar el complejo
disco condilar en la posición más alta y anterior de la
cavidad glenoídea, con el pulgar aplicamos una fuerza
suave hacia abajo y atrás a nivel del mentón, y al mismo
tiempo, con los dedos índice y medio guiamos la
mandíbula, con una presión hacia arriba y adelante a nivel
de los ángulos goníacos (Fig.3)
Fig. 3. Dirección de la fuerza ejercida.
A continuación, se realizarán movimientos pequeños (de aproximadamente 5 mm) de apertura y
cierre mandibular, con el objetivo de:
a. Mantener los cóndilos siempre en rotación (evitando su traslación), de modo de obtener
un arco de cierre mandibular reproducible.
b. Evitar una contracción muscular refleja, propia de aperturas amplias y/o
manipulaciones bruscas.
La manipulación mandibular debe ser suave y delicada. La presión aplicada con el pulgar
hacia atrás, de ninguna manera pretende llevar la mandíbula hacia una posición posterior,
sino que evitar que el paciente protruya su mandíbula, como sucede frecuentemente. Una
presión excesiva dirigida hacia atrás, provocará un desplazamiento del cóndilo hacia abajo y
atrás, por cierto, indeseado.
4.- Materiales de registro: para el registro de RC se utiliza la cera Delar azul (Delar
Bite Registration Wax-Delar Corp., Lake Oswego, OR) (Fig.4). Al igual que la cera
Moyco empleada para el registro de OC, la cera Delar es termoplástica. A temperatura
ambiente es muy rígida, sin embargo, a 53ºC puede ser trabajada adquiriendo una
consistencia blanda sin perder sus propiedades, lo que permite una nítida y exacta
impresión cuspidea. Una vez fría, retoma su dureza sin sufrir distorsiones, tanto así que se
fractura antes de deformarse
A.- Métodos de manipulación mandibular: uni o bimanual
1.- Técnica de manipulación mandibular del “chin
point” o punta del mentón”
El paciente debe estar sentado cómodamente en posición
semiinclinada.
1. Se trata de encontrar un estado de relajación.
2. Se explica al paciente el procedimiento que se va a
realizar para obtener su colaboración.
3. El operador debe estar colocado de pie, frente al
paciente.
4. Se toma la mandíbula con una mano, colocando el
pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra el borde
inferior. Ejerciendo una presión suave hacia abajo sobre la sínfisis con los dientes
separados, se realizan repetidas maniobras de apertura y cierre sin contacto dentario,
con rotación de ambos cóndilos alrededor del eje de bisagra posterior en relación
céntrica fisiológica. Luego se estimula la contracción de los músculos elevadores
en contra del punto mentoniano. Esta maniobra asentará los cóndilos hacia
arriba y adelante, permitiendo la determinación de un arco de cierre con los
cóndilos en su posición de relación céntrica fisiológica.
5. En este arco se aplica el sistema de registro adecuado
2.- Técnica bimanual de Dawson:
Factores indispensables para el éxito de este procedimiento:
- la manipulación debe efectuarse con ambas manos para tener una mayor control.
- el paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atrás y el cuello
estirado.
- la manipulación no puede ser forzada porque se produciría un estado de tensión en el
paciente que impediría su colaboración.
- la localización del eje posterior debe hacerse en una posición entreabierta (sin
contacto dentario) y sin ejercer presión.
3.- Técnica Power Centric
La llamada Céntrica de Fuerza o Céntrica de Poder, es en la que se suman los beneficios de la
manipulación mandibular y de un tope anterior duro, que activará la musculatura elevadora para
permitir un asentamiento condilar más efectivo.
Esta técnica se basa en la fuerza de la musculatura elevadora del paciente para asentar los cóndilos
contra el disco y eminencia articular, para así alcanzar una RCF determinada muscularmente.
Usando un tope anterior predeterminado (cera DELAR azul), se instruye al paciente de morder
firmemente contra los registros de cera a nivel de las piezas posteriores con una Céntrica de fuerza.
Los estudios de registros estereográficos de la posición condilar demostraron que bajo céntrica de
fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cóndilos se desplazan de su eje de bisagra en
relación céntrica a una posición más compresiva anterosuperior, dependiendo de la magnitud del
apriete
Esto significa, que bajo apriete voluntario máximo en céntrica con contactos anteriores se
determina una compresión articular bilateral, con una consiguiente disminución del espacio
fisiológico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la función de freno vertical de
las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusal conjuntamente con la
desprotección de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas.
De allí que en la técnica de registro de la relación céntrica determinada por la técnica de "Power
Centric" o céntrica de fuerza, no se conseguiría bajo la intercuspidación de las piezas posteriores
dejar un espacio articular fisiológico adecuado entre las superficies articulares, como tampoco se
cumpliría con su función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre oclusal,
protegiendo de esta forma a las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas
compresivas.
B.- ELECTROINDUCIDAS
Manteniendo el tronco y la cabeza erguidos se aplica en ambas regiones pre auriculares
electro estimulación cutánea (TENS) rítmica con el monitor de Jankelson.
Mediante las contracciones rítmicas de la musculatura estimulada se consigue una relajación
muscular estable. A partir de ella el paciente cierra activamente y sin fuerza en el material de
registro oclusal.
Como crítica a esta técnica es que la miocéntrica en un paciente sano normalmente se
encuentra en una posición protrusiva (contactos prematuros en las caras palatinas de
incisivos superiores) con respecto a la posición intercuspal.
CONFECCIÓN DEL ELEMENTO DE REGISTRO DE LA RELACIÓN
CÉNTRICA MANDIBULAR.
Confección de la galleta de cera: este registro debe ser dimensionalmente estable y de
una forma y tamaño tal, que permita reproducir las puntas de cúspides de soporte del
maxilar inferior indentadas en la cara inferior de la galleta posicionada sobre el maxilar
superior por medio de las indentaciones de sus cúspides de soporte.
1. Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos.
2. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada.
3. Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cúspides vestibulares,
en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin mordida cruzada).
También se recorta la zona incisiva, para dar lugar a la ubicación del deprogramador
anterior en boca junto a la galleta de cera.
4. Se enfría el registro con agua helada.
5. Se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente ha usado
durante por lo menos media hora antes del momento del registro.
6. Luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera.
7. Con una suave manipulación con la técnica del "chin point”, se solicita al paciente
que cierre suavemente hasta lograr la impronta puntiforme de las cúspides de
soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el maxilar superior.
8. El registro se coloca en agua fría, para evitar tensiones que lo deformen.
Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la manipulación
mandibular que repita la posición céntrica mandibular registrada.
En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione y
para que los modelos articulados representen las relaciones oclusales que se observan en
boca.
Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que
se enfrió lo suficiente para que se presente rígido y no cambie de forma al ser retirado de las
indentaciones en boca.
Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de ésta son prueba
que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad
de estar registrando fielmente la relación céntrica. Si el registro de cera presenta
cambios muy grandes en su grosor, la contracción por enfriamiento que sufre la cera
favorecerá distorsiones.
El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo
encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que la llevar el registro
de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su inserción, ya que al registrar el
tejido blando la encía se deformó por presión y el yeso duro no se deformará impidiendo
la inserción adecuada del registro.
Antes de tomar el registro se debe chequear:
-Ajuste del registro de cera al modelo de yeso y en el paciente
-Las piezas inferiores deben contactar uniformemente en el registro de cera
Las identaciones de las piezas mandibulares deben ser puntiformes
La manipulación manual debe terminar al tocar la cera y no atravesarla, dejando
identaciones de las caras oclusales completas.
Una vez que se cuenta con un registro estable,
la operación de montaje del modelo inferior
en articulador debe efectuarse lo antes
posible.
MATERIALES EMPLEADOS PARA EL REGISTRO DE LA RC
1.- Cera Delar azul
2.- Baño térmico o calentador de agua con termostato regulable.
3.- Bisturí
4.- Tijeras
5.- Taza de goma con agua fría
6.- Modelos de estudio superior e inferior
7.- Adaptador de bandas, tipo Scaler
Materiales empleados para el registro de RC.
Para optimizar el tiempo, se sugiere tener preparados segmentos de cera azul de 2 láminas de
espesor, los que posteriormente deberán ser individualizados para cada paciente en base al modelo
superior (Fig.6)
Fig.6. Segmentos de cera Delar.
El registro de la RC se efectúa con dos segmentos de cera, uno anterior y otro
posterior.
El segmento o tope anterior, consiste en un cubo o rectángulo de cera de 4 láminas de espesor,
que abarcará desde distal del incisivo lateral superior derecho hasta distal del incisivo
lateral del lado opuesto. (Fig.7). La extensión sagital o palatina dependerá del overjet del
paciente.
El segmento o tope posterior, de 2 láminas de espesor, cubre segundos premolares y primeros
molares superiores. En sentido transversal, este segmento no debiera sobrepasar las caras
vestibulares (Fig.8).
Fig.7. Tope posterior Fig.8. Tope anterior
Para hacer más eficiente el tiempo sillón, nuestra asistente preparará previamente, en base al
modelo superior, los segmentos de cera a utilizar (Fig.9). Al momento de ingresar nuestro
paciente a la clínica, los segmentos anterior y posterior estarán dimensionados y plastificados
en el baño térmico a 53ºC.
Además, la auxiliar deberá controlar que los modelos de yeso hayan sido prolijamente
preparados en el laboratorio, eliminando burbujas, porosidades, etc. que puedan afectar el
posterior ajuste de las ceras.
Pasos clínicos para registrar la RC.
PASO 1.
Ubique al paciente en el sillón y manipule
la mandíbula varias veces, con
movimientos suaves y cortos, tratando de
definir un arco de cierre.
PASO 2.
Coloque e indente el segmento anterior de
cera plastificada en los dientes antero
superiores.
PASO 3.
Una indentación adecuada será de
aproximadamente 1 mm. de profundidad
PASO 4.
Con el segmento anterior en posición
(usando para ello los dedos pulgar e índice
izquierdos), manipule la mandíbula con la
mano derecha, e indente los incisivos
inferiores hasta obtener una separación de
2 mm. entre los dientes posteriores
PASO 5.
La indentación de los incisivos inferiores
deberá ser de aproximadamente 1 mm. de
profundidad.
PASO 6.
La separación de 2 mm. entre los dientes
posteriores, se refiere a la separación entre
las cúspides antagonistas que más se
aproximan, generalmente las cúspides
palatinas de los segundos molares
superiores con las vestibulares inferiores.
PASO 7.
Si la separación posterior es la correcta,
enfríe la cera con la jeringa de aire, luego
retírela y déjela en la taza de goma con
agua fría refrigerada, para obtener un tope
anterior completamente duro.
PASO 8.
Tome el segmento posterior previamente
dimensionado y plastificado, y haga una
marca (flecha) que diferencie la cara
superior e inferior de la cera. Esta marca
facilitará el ajuste del tope posterior de
cera en el laboratorio.
PASO 9.
Coloque e indente el segmento posterior de
cera plastificada, en oclusal de los
segundos premolares y primeros molares
superiores (con la flecha hacia el paladar).
Para lograr el máximo asentamiento
condilar posible, es fundamental que la
cera posterior se trabaje a la temperatura
ideal (“dead soft”).
PASO 10.
Ubique el segmento anterior de cera
(endurecido) en posición, y mantenga
ambas ceras con los dedos.
PASO 11.
Mantenga las ceras en posición con los
dedos pulgar e índice izquierdos. Con la
otra mano manipule la mandíbula con
movimientos suaves y cortos,
reproduciendo el arco de cierre, hasta que
los incisivos inferiores encuentren el
contacto con la cera dura del segmento
anterior (indentaciones).
PASO 12.
Pida al paciente que apriete
moderadamente sus dientes. El
apretamiento sobre el tope anterior duro
activará la musculatura que posicionará los
cóndilos hacia arriba y adelante.
PASO 13.
Antes que la cera posterior se enfríe
completamente, ajústela a las piezas
posteriores con un adaptador de bandas.
Cuide que la cera no se extienda hacia
vestibular.
PASO 14.
Enfríe la cera posterior con la jeringa de
aire, luego retírela y déjela en la taza de
goma con agua fría.
Coloque nuevamente en boca las ceras
endurecidas y manipule la mandíbula con
movimientos suaves y cortos y verifique el
correcto ajuste de las ceras y a su vez, que
el arco de cierre mandibular registrado se
realice sin interferencias.
PASO 15.
Lleve las ceras a los modelos y verifique
su adaptación.
Con frecuencia, será necesario recortar con
bisturí la cera que contacta con el tejido
blando y la que se introduce en los surcos y
troneras oclusales, que impiden el correcto
asentamiento de la cera al modelo. Esto se
realizará en el laboratorio, previo al
montaje del modelo inferior.
PASO 16.
Para mayor seguridad, puede recortar las
ceras inmediatamente y verificar su ajuste
en los modelos.
Compare la diferencia de adaptación de las
ceras del paso 15 con las del paso 16, una
vez que estas fueron recortadas.
PASO 17.
Observe las ceras desde palatino. Estas
nunca deben contactar con tejido blando,
por lo que deberán ser recortadas con
bisturí, para permitir un perfecto ajuste.
ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL REGISTRO DE LA RC.
1.- Temperatura inadecuada de la cera:
Cuando una cera se manipula a la temperatura adecuada, nos permite trabajar rápido,
ahorrando tiempo clínico y de laboratorio.
Una cera muy blanda es difícil de manipular y presenta el inconveniente de escurrir con
facilidad hacia los tejidos gingivales, haciendo difícil su posterior adaptación a los
modelos de yeso.
Por otro lado, una cera muy dura, en especial la del segmento posterior puede impedir el
asentamiento superior de los cóndilos. Esto último, debido a que al momento de hacer la
indentación posterior, el contacto de los molares inferiores con la cera dura activará la
musculatura maseterina y pterigoidea medial, pudiendo distorsionar nuestro registro.
2.- Indentación exagerada de la cera anterior:
Una indentación adecuada será de aproximadamente 1 mm. de profundidad. El exceso de
indentación provoca 3 efectos indeseados:
1. No permite verificar adecuadamente el ajuste de las ceras a los bordes incisales y caras
oclusales (Fig. 10).
2. En los modelos de yeso, aumenta la probabilidad de fracturas en los dientes anteriores,
al intentar posicionar las ceras endurecidas en el laboratorio
3. Pérdida de tiempo clínico y/o de laboratorio al tener que desgastar los excesos de cera
con bisturí.
Fig.10. Excesos de cera tanto en el tope anterior como posterior.
Sin embargo, existirán situaciones en que, debido a la oclusión del paciente, por ejemplo, una
sobremordida exagerada, la separación posterior de 2 mm. será obtenida necesariamente con
una mayor indentación a nivel de la cera anterior (Fig. 11).
Fig. 11.
Indentación exagerada del tope anterior.
Fig.12.
Desgaste del tope anterior con bisturí.
Frente a esta situación, existen 2 soluciones:
1. Una vez endurecido el tope anterior, desgastarlo con bisturí hasta obtener una
indentación cercana al ideal de 1 mm., y que permita además verificar el ajuste con los
incisivos (Fig.12) Otra opción bastante buena es hacer un tope anterior de solo 2
láminas de espesor, y no de
2. 4; con lo que se evita la indentación exagerada de los incisivos.
En casos de mordida abierta anterior, el procedimiento inverso también será válido, es decir,
fabricar un tope anterior de 6 o más láminas, que permita lograr la separación de 2 mm. entre
los molares superiores e inferiores.
3- Separación inadecuada entre las piezas dentarias superiores e inferiores:
El registro de la RC debe ser efectuado sin ningún tipo de contacto dentario, porque de lo
contrario, se podría inducir un cambio en la posición mandibular.
Por este motivo, tanto la cera anterior como la posterior deben tener un grosor tal que permita
la adecuada separación interdentaria. El tope anterior generalmente no presenta grandes
problemas; sin embargo, es frecuente observar que la cera posterior esté muy delgada o
perforada, permitiendo que los molares superiores contacten con los inferiores.
El contacto indeseado más frecuente suele suceder a nivel de las cúspides palatinas de los
segundos molares, las que generalmente se encuentran “caídas”. Para evitar este contacto,
sugerimos posicionar el tope anterior (ya endurecido) y con un espejo clínico verificar en la
boca del paciente que la separación entre las cúspides palatinas de los molares superiores y las
cúspides de los molares inferiores sea la adecuada (2 mm.). De ser así, proceda a realizar el
registro de cera posterior.
Es preferible que la separación entre los molares superiores e inferiores esté levemente
aumentada (Fig. 13) que disminuida (Fig. 14), ya que en este último caso, aumentará
considerablemente la probabilidad de fractura de la cera o de contacto oclusal entre la cúspide
palatina del segundo molar superior y el molar inferior.
De estar muy aumentada la separación posterior (mayor a 2.5 mm.), el ajuste de la cera a
este nivel será muy difícil o imposible, ya que debemos recordar que el tope o
segmento posterior tiene solo 2 láminas de espesor, y probablemente quedará en “inoclusión”,
no obteniéndose la impronta en la cera. En este caso será necesario realizar cualquiera de los
siguientes procedimientos:
a. Agregar más láminas de cera al tope posterior, hasta lograr el espesor necesario
para la impronta de las piezas posteriores.
b. Calentar el tope anterior y sobreindentarlo hasta lograr una separación posterior
adecuada de 2 mm. Esto requerirá su posterior recorte con bisturí (Fig.12).
c. Repetir el tope anterior, pero con solo 2 láminas de espesor.
Fig.13.
Separación posterior mayor a 2 mm.
Fig.14.
Separación posterior menor a 2 mm.
4.- Contacto de las ceras con los tejidos blandos:
Al momento de ajustar las ceras en los modelos de yeso, estas no deben contactar tejidos
blandos.
La cera anterior generalmente no da problemas, y si llegase a contactar, esto se
soluciona rápidamente con la ayuda de un bisturí.
En cambio, la cera posterior, a pesar de estar a la temperatura optima (53ºC), puede ocasionar
problemas en aquellos pacientes en que la lengua tiende a curvarla hacia el paladar, llegando
incluso a contactarlo (Fig. 15).
El problema se genera al momento de desgastar con
bisturí la parte que contacta con la mucosa
palatina, dando como resultado un segmento
posterior (parte media) muy delgado y que se
fractura con facilidad.
Fig.15. Cera posterior muy contorneada al
paladar.
Para evitar esto, se sugiere:
a) Al momento de manipular la mandíbula, no hacer mención de la lengua, ya que el
paciente tiende a moverla aún más, deformando nuevamente la cera.
b) Calentar solo los extremos de la cera en el baño térmico, dejando más rígida la porción
central (Fig. 16).
Fig.16. Calentar solo los extremos del tope posterior.
5.- Desajuste de las ceras:
Dentro del procedimiento de registro de la RC, el ajuste de las ceras (tanto en boca como en
los modelos) es un punto fundamental.
En la figura 17, se observa la falta de adaptación del tope anterior al borde incisal de los
incisivos, sobretodo de los incisivos laterales. Al desgastar los excesos con bisturí,
quedará en evidencia la magnitud del desajuste.
Fig.17. Desajuste del tope anterior.
Para el ajuste de las ceras en boca, se aconseja utilizar un adaptador de bandas, tanto en la
cera anterior como en la posterior, con el propósito de obtener un perfecto ajuste entre la cera
y los dientes (paso 13).
Una vez logrado el ajuste intraoral de las ceras, guárdelas en un lugar seguro, ya que
posteriormente serán empleadas para el montaje del modelo inferior. Como se observa en la
figura del Paso 15, generalmente las ceras presentan leves desajustes al posicionarlas en los
modelos de yeso. El primer paso será revisar que tanto las ceras como los modelos carezcan
de irregularidades, suciedad, etc., para luego con un bisturí desgastar todas aquellas zonas de
las ceras que pudieran impedir su correcta adaptación.
(ver pasos 16 y 17).
Finalmente, y como será lógico pensar, la solución para el desajuste de las ceras será repetir
nuevamente los registros, hasta lograr el ajuste adecuado, tanto de las ceras en boca como en
los modelos de trabajo.

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4 Oclusión-Métodos de obtención de la relación mandibular

  • 2. Existe una gran variedad de procedimientos o técnicas para la obtención y registro de la posición de RC. Básicamente, estas se diferencian por: a) Métodos de manipulación mandibular: uni o bimanual b) Electro inducidas c) Auto inducidas por Deprogramación Neuromuscular MÉTODOS DE MANIPULACIÓN PARA CONSEGUIR LA RELACIÓN CÉNTRICA: Para los registros maxilomandibulares, con los cuales definimos la posición de la mandíbula para ser articulado el modelo inferior en el articulador, se debe tener presente que estructuras del sistema estomatognático defina la posición mandibular. Para las posiciones articulares como Relación Céntrica (RC) es necesario realizar previamente una deprogramación neuromuscular. Y recordar que este registro se realizará con manipulación por parte del operador y utilizando siempre un registro interoclusal. En el caso de utilizar como posición para articular el modelo inferior la posición de máxima intercuspidación (PMI o MIC) no se realiza una deprogramación neuromuscular, no se manipula al paciente por parte del operador y no se utilizan registros interoclusales. Para los registros de R.C. las técnicas de manipulación deben aprenderse y perfeccionarse combinando delicadeza, firmeza y visualización de lo que está ocurriendo en ambas articulaciones temporomandibulares. El primer paso esencial para establecer la relación céntrica, es deprogramar la musculatura. Muchos clínicos han logrado éxito utilizando topes anteriores para separar los dientes posteriores evitando interferencias oclusales y permitiendo una acción muscular positiva para encontrar la relación céntrica. Ejemplo de estos es el Jig de Lucia y las láminas de Long. Anderson y Tanner utilizaron con éxito la manipulación mandibular denominada “chin point” o punta del mentón, que consiste en aplicar una presión suave hacia abajo sobre la sínfisis mentoniana con los dientes separados, con lo que la contracción de los músculos elevadores en contra del punto mentoniano asienta los cóndilos hacia arriba y adelante. Un punto de apoyo central como lo que utiliza la patografía (registro gráfico de movimientos mandibulares), constituye también un excelente mecanismo de programación que permite a los músculos elevadores asentar los cóndilos en la dirección adecuada. ¿Cómo registramos la Relación Céntrica? Registro de la Relación Céntrica Es conveniente preocuparse de ciertos aspectos para obtener una relación más correcta. Estos son : 1.- Posición del paciente 2.- Manipulación mandibular 3.- Dirección y magnitud de la fuerza ejercida sobre la mandíbula.
  • 3. 4.- Materiales de registro 1.- Posición del paciente: reclinamos al paciente de manera que el respaldo del sillón dental quede en ángulo de 45º con respecto al piso. Para una cómoda manipulación de la mandíbula, ajustamos la altura del sillón de manera que la mandíbula del paciente se encuentre a la altura de nuestro antebrazo. 2.- Manipulación mandibular: guiamos la mandíbula aplicando el pulgar en el mentón del paciente y los dedos índice y medio a nivel de los ángulos goníacos (Fig.1). Otra forma, también recomendable, es la de apoyar el pulgar en la cara vestibular y borde incisal de los incisivos inferiores. De esta manera, se mantendrá una separación entre los dientes superiores e inferiores, al chocar los incisivos superiores contra la uña del pulgar (Fig.2). Fig.1 Fig.2 Manipulación del paciente durante la técnica de la céntrica de fuerza de Roth. Fig.1 : con el dedo pulgar apoyado sobre el mentón. Fig.2 : con el dedo pulgar interpuesto entre los incisivos. 3.- Dirección y magnitud de la fuerza: manteniendo en mente que e l objetivo será asentar el complejo disco condilar en la posición más alta y anterior de la cavidad glenoídea, con el pulgar aplicamos una fuerza suave hacia abajo y atrás a nivel del mentón, y al mismo tiempo, con los dedos índice y medio guiamos la mandíbula, con una presión hacia arriba y adelante a nivel de los ángulos goníacos (Fig.3) Fig. 3. Dirección de la fuerza ejercida.
  • 4. A continuación, se realizarán movimientos pequeños (de aproximadamente 5 mm) de apertura y cierre mandibular, con el objetivo de: a. Mantener los cóndilos siempre en rotación (evitando su traslación), de modo de obtener un arco de cierre mandibular reproducible. b. Evitar una contracción muscular refleja, propia de aperturas amplias y/o manipulaciones bruscas. La manipulación mandibular debe ser suave y delicada. La presión aplicada con el pulgar hacia atrás, de ninguna manera pretende llevar la mandíbula hacia una posición posterior, sino que evitar que el paciente protruya su mandíbula, como sucede frecuentemente. Una presión excesiva dirigida hacia atrás, provocará un desplazamiento del cóndilo hacia abajo y atrás, por cierto, indeseado. 4.- Materiales de registro: para el registro de RC se utiliza la cera Delar azul (Delar Bite Registration Wax-Delar Corp., Lake Oswego, OR) (Fig.4). Al igual que la cera Moyco empleada para el registro de OC, la cera Delar es termoplástica. A temperatura ambiente es muy rígida, sin embargo, a 53ºC puede ser trabajada adquiriendo una consistencia blanda sin perder sus propiedades, lo que permite una nítida y exacta impresión cuspidea. Una vez fría, retoma su dureza sin sufrir distorsiones, tanto así que se fractura antes de deformarse A.- Métodos de manipulación mandibular: uni o bimanual 1.- Técnica de manipulación mandibular del “chin point” o punta del mentón” El paciente debe estar sentado cómodamente en posición semiinclinada. 1. Se trata de encontrar un estado de relajación. 2. Se explica al paciente el procedimiento que se va a realizar para obtener su colaboración. 3. El operador debe estar colocado de pie, frente al paciente. 4. Se toma la mandíbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentón y el dedo índice contra el borde inferior. Ejerciendo una presión suave hacia abajo sobre la sínfisis con los dientes separados, se realizan repetidas maniobras de apertura y cierre sin contacto dentario, con rotación de ambos cóndilos alrededor del eje de bisagra posterior en relación céntrica fisiológica. Luego se estimula la contracción de los músculos elevadores en contra del punto mentoniano. Esta maniobra asentará los cóndilos hacia arriba y adelante, permitiendo la determinación de un arco de cierre con los cóndilos en su posición de relación céntrica fisiológica. 5. En este arco se aplica el sistema de registro adecuado
  • 5. 2.- Técnica bimanual de Dawson: Factores indispensables para el éxito de este procedimiento: - la manipulación debe efectuarse con ambas manos para tener una mayor control. - el paciente debe encontrarse en posición supina con el mentón hacia atrás y el cuello estirado. - la manipulación no puede ser forzada porque se produciría un estado de tensión en el paciente que impediría su colaboración. - la localización del eje posterior debe hacerse en una posición entreabierta (sin contacto dentario) y sin ejercer presión. 3.- Técnica Power Centric La llamada Céntrica de Fuerza o Céntrica de Poder, es en la que se suman los beneficios de la manipulación mandibular y de un tope anterior duro, que activará la musculatura elevadora para permitir un asentamiento condilar más efectivo. Esta técnica se basa en la fuerza de la musculatura elevadora del paciente para asentar los cóndilos contra el disco y eminencia articular, para así alcanzar una RCF determinada muscularmente. Usando un tope anterior predeterminado (cera DELAR azul), se instruye al paciente de morder firmemente contra los registros de cera a nivel de las piezas posteriores con una Céntrica de fuerza. Los estudios de registros estereográficos de la posición condilar demostraron que bajo céntrica de fuerza sobre un plano anterior o un tope anterior, los cóndilos se desplazan de su eje de bisagra en relación céntrica a una posición más compresiva anterosuperior, dependiendo de la magnitud del apriete Esto significa, que bajo apriete voluntario máximo en céntrica con contactos anteriores se determina una compresión articular bilateral, con una consiguiente disminución del espacio fisiológico entre las superficies articulares, debido a la ausencia de la función de freno vertical de las piezas posteriores en los movimientos mandibulares de cierre oclusal conjuntamente con la desprotección de las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas. De allí que en la técnica de registro de la relación céntrica determinada por la técnica de "Power Centric" o céntrica de fuerza, no se conseguiría bajo la intercuspidación de las piezas posteriores
  • 6. dejar un espacio articular fisiológico adecuado entre las superficies articulares, como tampoco se cumpliría con su función de freno vertical de los movimientos mandibulares de cierre oclusal, protegiendo de esta forma a las articulaciones temporomandibulares frente a las fuerzas compresivas. B.- ELECTROINDUCIDAS Manteniendo el tronco y la cabeza erguidos se aplica en ambas regiones pre auriculares electro estimulación cutánea (TENS) rítmica con el monitor de Jankelson. Mediante las contracciones rítmicas de la musculatura estimulada se consigue una relajación muscular estable. A partir de ella el paciente cierra activamente y sin fuerza en el material de registro oclusal. Como crítica a esta técnica es que la miocéntrica en un paciente sano normalmente se encuentra en una posición protrusiva (contactos prematuros en las caras palatinas de incisivos superiores) con respecto a la posición intercuspal. CONFECCIÓN DEL ELEMENTO DE REGISTRO DE LA RELACIÓN CÉNTRICA MANDIBULAR. Confección de la galleta de cera: este registro debe ser dimensionalmente estable y de una forma y tamaño tal, que permita reproducir las puntas de cúspides de soporte del maxilar inferior indentadas en la cara inferior de la galleta posicionada sobre el maxilar superior por medio de las indentaciones de sus cúspides de soporte. 1. Se plastifica una lámina de cera y se dobla en dos. 2. Se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada. 3. Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cúspides vestibulares, en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin mordida cruzada). También se recorta la zona incisiva, para dar lugar a la ubicación del deprogramador
  • 7. anterior en boca junto a la galleta de cera. 4. Se enfría el registro con agua helada. 5. Se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente ha usado durante por lo menos media hora antes del momento del registro. 6. Luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera. 7. Con una suave manipulación con la técnica del "chin point”, se solicita al paciente que cierre suavemente hasta lograr la impronta puntiforme de las cúspides de soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el maxilar superior. 8. El registro se coloca en agua fría, para evitar tensiones que lo deformen. Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la manipulación mandibular que repita la posición céntrica mandibular registrada. En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione y para que los modelos articulados representen las relaciones oclusales que se observan en boca. Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que se enfrió lo suficiente para que se presente rígido y no cambie de forma al ser retirado de las indentaciones en boca. Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mínimo; perforaciones de ésta son prueba que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad de estar registrando fielmente la relación céntrica. Si el registro de cera presenta cambios muy grandes en su grosor, la contracción por enfriamiento que sufre la cera favorecerá distorsiones. El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo encía marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que la llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su inserción, ya que al registrar el tejido blando la encía se deformó por presión y el yeso duro no se deformará impidiendo la inserción adecuada del registro. Antes de tomar el registro se debe chequear: -Ajuste del registro de cera al modelo de yeso y en el paciente -Las piezas inferiores deben contactar uniformemente en el registro de cera
  • 8. Las identaciones de las piezas mandibulares deben ser puntiformes La manipulación manual debe terminar al tocar la cera y no atravesarla, dejando identaciones de las caras oclusales completas. Una vez que se cuenta con un registro estable, la operación de montaje del modelo inferior en articulador debe efectuarse lo antes posible.
  • 9. MATERIALES EMPLEADOS PARA EL REGISTRO DE LA RC 1.- Cera Delar azul 2.- Baño térmico o calentador de agua con termostato regulable. 3.- Bisturí 4.- Tijeras 5.- Taza de goma con agua fría 6.- Modelos de estudio superior e inferior 7.- Adaptador de bandas, tipo Scaler Materiales empleados para el registro de RC. Para optimizar el tiempo, se sugiere tener preparados segmentos de cera azul de 2 láminas de espesor, los que posteriormente deberán ser individualizados para cada paciente en base al modelo
  • 10. superior (Fig.6) Fig.6. Segmentos de cera Delar. El registro de la RC se efectúa con dos segmentos de cera, uno anterior y otro posterior. El segmento o tope anterior, consiste en un cubo o rectángulo de cera de 4 láminas de espesor, que abarcará desde distal del incisivo lateral superior derecho hasta distal del incisivo lateral del lado opuesto. (Fig.7). La extensión sagital o palatina dependerá del overjet del paciente. El segmento o tope posterior, de 2 láminas de espesor, cubre segundos premolares y primeros molares superiores. En sentido transversal, este segmento no debiera sobrepasar las caras vestibulares (Fig.8). Fig.7. Tope posterior Fig.8. Tope anterior Para hacer más eficiente el tiempo sillón, nuestra asistente preparará previamente, en base al modelo superior, los segmentos de cera a utilizar (Fig.9). Al momento de ingresar nuestro paciente a la clínica, los segmentos anterior y posterior estarán dimensionados y plastificados en el baño térmico a 53ºC. Además, la auxiliar deberá controlar que los modelos de yeso hayan sido prolijamente preparados en el laboratorio, eliminando burbujas, porosidades, etc. que puedan afectar el posterior ajuste de las ceras.
  • 11. Pasos clínicos para registrar la RC. PASO 1. Ubique al paciente en el sillón y manipule la mandíbula varias veces, con movimientos suaves y cortos, tratando de definir un arco de cierre. PASO 2. Coloque e indente el segmento anterior de cera plastificada en los dientes antero superiores. PASO 3. Una indentación adecuada será de aproximadamente 1 mm. de profundidad
  • 12. PASO 4. Con el segmento anterior en posición (usando para ello los dedos pulgar e índice izquierdos), manipule la mandíbula con la mano derecha, e indente los incisivos inferiores hasta obtener una separación de 2 mm. entre los dientes posteriores PASO 5. La indentación de los incisivos inferiores deberá ser de aproximadamente 1 mm. de profundidad. PASO 6. La separación de 2 mm. entre los dientes posteriores, se refiere a la separación entre las cúspides antagonistas que más se aproximan, generalmente las cúspides palatinas de los segundos molares superiores con las vestibulares inferiores. PASO 7. Si la separación posterior es la correcta, enfríe la cera con la jeringa de aire, luego retírela y déjela en la taza de goma con agua fría refrigerada, para obtener un tope anterior completamente duro.
  • 13. PASO 8. Tome el segmento posterior previamente dimensionado y plastificado, y haga una marca (flecha) que diferencie la cara superior e inferior de la cera. Esta marca facilitará el ajuste del tope posterior de cera en el laboratorio. PASO 9. Coloque e indente el segmento posterior de cera plastificada, en oclusal de los segundos premolares y primeros molares superiores (con la flecha hacia el paladar). Para lograr el máximo asentamiento condilar posible, es fundamental que la cera posterior se trabaje a la temperatura ideal (“dead soft”). PASO 10. Ubique el segmento anterior de cera (endurecido) en posición, y mantenga ambas ceras con los dedos. PASO 11. Mantenga las ceras en posición con los dedos pulgar e índice izquierdos. Con la otra mano manipule la mandíbula con movimientos suaves y cortos, reproduciendo el arco de cierre, hasta que los incisivos inferiores encuentren el contacto con la cera dura del segmento anterior (indentaciones).
  • 14. PASO 12. Pida al paciente que apriete moderadamente sus dientes. El apretamiento sobre el tope anterior duro activará la musculatura que posicionará los cóndilos hacia arriba y adelante. PASO 13. Antes que la cera posterior se enfríe completamente, ajústela a las piezas posteriores con un adaptador de bandas. Cuide que la cera no se extienda hacia vestibular. PASO 14. Enfríe la cera posterior con la jeringa de aire, luego retírela y déjela en la taza de goma con agua fría. Coloque nuevamente en boca las ceras endurecidas y manipule la mandíbula con movimientos suaves y cortos y verifique el correcto ajuste de las ceras y a su vez, que el arco de cierre mandibular registrado se realice sin interferencias. PASO 15. Lleve las ceras a los modelos y verifique su adaptación. Con frecuencia, será necesario recortar con bisturí la cera que contacta con el tejido blando y la que se introduce en los surcos y troneras oclusales, que impiden el correcto asentamiento de la cera al modelo. Esto se realizará en el laboratorio, previo al montaje del modelo inferior.
  • 15. PASO 16. Para mayor seguridad, puede recortar las ceras inmediatamente y verificar su ajuste en los modelos. Compare la diferencia de adaptación de las ceras del paso 15 con las del paso 16, una vez que estas fueron recortadas. PASO 17. Observe las ceras desde palatino. Estas nunca deben contactar con tejido blando, por lo que deberán ser recortadas con bisturí, para permitir un perfecto ajuste. ERRORES MÁS FRECUENTES EN EL REGISTRO DE LA RC. 1.- Temperatura inadecuada de la cera: Cuando una cera se manipula a la temperatura adecuada, nos permite trabajar rápido, ahorrando tiempo clínico y de laboratorio. Una cera muy blanda es difícil de manipular y presenta el inconveniente de escurrir con facilidad hacia los tejidos gingivales, haciendo difícil su posterior adaptación a los modelos de yeso. Por otro lado, una cera muy dura, en especial la del segmento posterior puede impedir el asentamiento superior de los cóndilos. Esto último, debido a que al momento de hacer la indentación posterior, el contacto de los molares inferiores con la cera dura activará la musculatura maseterina y pterigoidea medial, pudiendo distorsionar nuestro registro. 2.- Indentación exagerada de la cera anterior: Una indentación adecuada será de aproximadamente 1 mm. de profundidad. El exceso de indentación provoca 3 efectos indeseados: 1. No permite verificar adecuadamente el ajuste de las ceras a los bordes incisales y caras oclusales (Fig. 10). 2. En los modelos de yeso, aumenta la probabilidad de fracturas en los dientes anteriores, al intentar posicionar las ceras endurecidas en el laboratorio
  • 16. 3. Pérdida de tiempo clínico y/o de laboratorio al tener que desgastar los excesos de cera con bisturí. Fig.10. Excesos de cera tanto en el tope anterior como posterior. Sin embargo, existirán situaciones en que, debido a la oclusión del paciente, por ejemplo, una sobremordida exagerada, la separación posterior de 2 mm. será obtenida necesariamente con una mayor indentación a nivel de la cera anterior (Fig. 11). Fig. 11. Indentación exagerada del tope anterior. Fig.12. Desgaste del tope anterior con bisturí. Frente a esta situación, existen 2 soluciones: 1. Una vez endurecido el tope anterior, desgastarlo con bisturí hasta obtener una indentación cercana al ideal de 1 mm., y que permita además verificar el ajuste con los incisivos (Fig.12) Otra opción bastante buena es hacer un tope anterior de solo 2 láminas de espesor, y no de 2. 4; con lo que se evita la indentación exagerada de los incisivos. En casos de mordida abierta anterior, el procedimiento inverso también será válido, es decir, fabricar un tope anterior de 6 o más láminas, que permita lograr la separación de 2 mm. entre los molares superiores e inferiores.
  • 17. 3- Separación inadecuada entre las piezas dentarias superiores e inferiores: El registro de la RC debe ser efectuado sin ningún tipo de contacto dentario, porque de lo contrario, se podría inducir un cambio en la posición mandibular. Por este motivo, tanto la cera anterior como la posterior deben tener un grosor tal que permita la adecuada separación interdentaria. El tope anterior generalmente no presenta grandes problemas; sin embargo, es frecuente observar que la cera posterior esté muy delgada o perforada, permitiendo que los molares superiores contacten con los inferiores. El contacto indeseado más frecuente suele suceder a nivel de las cúspides palatinas de los segundos molares, las que generalmente se encuentran “caídas”. Para evitar este contacto, sugerimos posicionar el tope anterior (ya endurecido) y con un espejo clínico verificar en la boca del paciente que la separación entre las cúspides palatinas de los molares superiores y las cúspides de los molares inferiores sea la adecuada (2 mm.). De ser así, proceda a realizar el registro de cera posterior. Es preferible que la separación entre los molares superiores e inferiores esté levemente aumentada (Fig. 13) que disminuida (Fig. 14), ya que en este último caso, aumentará considerablemente la probabilidad de fractura de la cera o de contacto oclusal entre la cúspide palatina del segundo molar superior y el molar inferior. De estar muy aumentada la separación posterior (mayor a 2.5 mm.), el ajuste de la cera a este nivel será muy difícil o imposible, ya que debemos recordar que el tope o segmento posterior tiene solo 2 láminas de espesor, y probablemente quedará en “inoclusión”, no obteniéndose la impronta en la cera. En este caso será necesario realizar cualquiera de los siguientes procedimientos: a. Agregar más láminas de cera al tope posterior, hasta lograr el espesor necesario para la impronta de las piezas posteriores. b. Calentar el tope anterior y sobreindentarlo hasta lograr una separación posterior adecuada de 2 mm. Esto requerirá su posterior recorte con bisturí (Fig.12). c. Repetir el tope anterior, pero con solo 2 láminas de espesor. Fig.13. Separación posterior mayor a 2 mm. Fig.14. Separación posterior menor a 2 mm.
  • 18. 4.- Contacto de las ceras con los tejidos blandos: Al momento de ajustar las ceras en los modelos de yeso, estas no deben contactar tejidos blandos. La cera anterior generalmente no da problemas, y si llegase a contactar, esto se soluciona rápidamente con la ayuda de un bisturí. En cambio, la cera posterior, a pesar de estar a la temperatura optima (53ºC), puede ocasionar problemas en aquellos pacientes en que la lengua tiende a curvarla hacia el paladar, llegando incluso a contactarlo (Fig. 15). El problema se genera al momento de desgastar con bisturí la parte que contacta con la mucosa palatina, dando como resultado un segmento posterior (parte media) muy delgado y que se fractura con facilidad. Fig.15. Cera posterior muy contorneada al paladar. Para evitar esto, se sugiere: a) Al momento de manipular la mandíbula, no hacer mención de la lengua, ya que el paciente tiende a moverla aún más, deformando nuevamente la cera. b) Calentar solo los extremos de la cera en el baño térmico, dejando más rígida la porción central (Fig. 16). Fig.16. Calentar solo los extremos del tope posterior.
  • 19. 5.- Desajuste de las ceras: Dentro del procedimiento de registro de la RC, el ajuste de las ceras (tanto en boca como en los modelos) es un punto fundamental. En la figura 17, se observa la falta de adaptación del tope anterior al borde incisal de los incisivos, sobretodo de los incisivos laterales. Al desgastar los excesos con bisturí, quedará en evidencia la magnitud del desajuste. Fig.17. Desajuste del tope anterior. Para el ajuste de las ceras en boca, se aconseja utilizar un adaptador de bandas, tanto en la cera anterior como en la posterior, con el propósito de obtener un perfecto ajuste entre la cera y los dientes (paso 13). Una vez logrado el ajuste intraoral de las ceras, guárdelas en un lugar seguro, ya que posteriormente serán empleadas para el montaje del modelo inferior. Como se observa en la figura del Paso 15, generalmente las ceras presentan leves desajustes al posicionarlas en los modelos de yeso. El primer paso será revisar que tanto las ceras como los modelos carezcan de irregularidades, suciedad, etc., para luego con un bisturí desgastar todas aquellas zonas de las ceras que pudieran impedir su correcta adaptación. (ver pasos 16 y 17). Finalmente, y como será lógico pensar, la solución para el desajuste de las ceras será repetir nuevamente los registros, hasta lograr el ajuste adecuado, tanto de las ceras en boca como en los modelos de trabajo.