Clase de odonto

1. Dolor en la ATM y factores asociados:
La postura cefálica adelantada acompaña a menudo al dolor
de
la ATM, por lo que debe constituir un foco de atención primaria
en
la rehabilitación de la disfunción de la ATM.
La postura cefálica adelantada y sus disfunciones miofasciales
relacionadas, incluida la evolución de nidos y cadenas de
puntos
gatillo, subraya el importante papel de estos mecanismos de
alarma para alertar al cuerpo (y al profesional) acerca de los
problemas que surgen cuando hay esfuerzo, uso excesivo,
mal uso
o abuso de un tejido.
El examen de la postura cefálica adelantada (posición hacia
delante de la cabeza), señalan Simons et al. (1998), constituye
«el
parámetro postural aisladamente más útil» respecto del dolor
de
cabeza y cuello. Hacen notar que una postura cefálica
adelantada:
_ Se da con hombros redondeados.
_ Conduce a acortamiento en las áreas suboccipital y cervical
posterior y del trapecio superior y el esplenio de la cabeza,
para
permitir a los ojos mirar hacia delante.
_ Con la mayor frecuencia se presenta con pérdida de la
lordosis cervical (aplanamiento de la curvatura cervical).
_ Sobrecarga el ECM y el esplenio del cuello.
_ Significa un esfuerzo adicional para la articulación
atlantooccipital (la coloca en extensión).
_ Aumenta las patologías compresivas.
_ Estira los suprahioideos e infrahioideos y tensiona hacia
abajo
mandíbula, hueso hioides y lengua.
_ Induce la contracción refleja de los elevadores mandibulares
para contrarrestar la tracción hacia abajo de la mandíbula.
_ Esto a su vez produce una presión intraarticular aumentada
en
las ATM, lo que podría dar origen al desarrollo de cliqueo, en
especial en un disco posteriormente adelgazado.
Se tendrá en cuenta lo siguiente:
_ Evitar goma de mascar u otros alimentos masticables
viscosos.
_ Evitar manzanas y bocadillos gruesos que requieran una
abertura excesiva de la boca.
_ Mejorar la nutrición mediante dieta y complementos.
_ Ejercicio: estiramiento (en particular de cuello y hombros),
elongamiento, resistencia.
_ Evitar el uso prolongado de analgésicos, que pueden
provocar
cefaleas por rebote.
_ Aprender a usar técnicas de acupresión o técnicas
neuromusculares autoaplicadas.
_ Aprender técnicas de relajación.
_ Evitar actividades que agraven la patología (alzar pesos,
barrer,
conducir vehículos).
_ Evaluar el lugar de trabajo en búsqueda de posibles
irritantes
posturales: escritorio demasiado elevado, sostener el auricular
del
teléfono con el hombro.
_ Llevar el registro de las cefaleas.
_ Hacer una dieta de eliminación para identificar y abandonar
las
sustancias provocadoras.

2. _ Evitar la cafeína.
_ Evaluar la postura durante el sueño: de espaldas, con
almohada cervical y almohada bajo las rodillas, o de lado, con
una
almohada entre las piernas.
_ Calor húmedo/compresas frías en la zona temporal y
cervical.
_ Continuar siendo activo en actividades familiares y de la
comunidad.
Si bien está fuera del objetivo de este texto extenderse acerca
de los factores dentarios que podrían estar involucrados en las
disfunciones de la ATM, se recomienda al profesional abarcar
en
detalle el diagnóstico odontológico y su plan terapéutico, así
como
efectuar una anamnesis que incluya antecedentes de dolor de
cabeza y cuello, caídas significativas, traumatismos directos,
accidentes automovilísticos, hábitos como comerse las uñas y
mascar goma, historia odontológica pertinente, indicios de
respiración bucal habitual, situaciones vitales estresantes,
signos
de cambios hormonales (como menopausia o desequilibrio
tiroideo), alergias alimentarias conocidas o sospechadas, uso
de
medicaciones de venta libre o de prescripción obligatoria y
apoyos
o resistencias por parte de la familia (u otros). A menudo se
descubren pistas cuando se pregunta acerca de qué induce y
qué
parece aliviar el dolor. Pueden ser necesarias modificaciones
físicas
y/o emocionales, que pueden ser sinérgicas entre sí.
El examen de los tejidos blandos de cuello y cráneo puede
revelar
puntos gatillo, tensión postural, amplitud de movimientos
reducida y
fascia muscular hipertónica. La liberación de elementos de
tejidos
blandos, la restauración de la amplitud activa de movimiento
en la
columna cervical, los hombros y las ATM, así como los pasos
dados
hacia la evaluación y la mejoría del equilibrio postural en todo
el
cuerpo, se justifican desde el comienzo de la terapia de la
ATM. La
ortesis dental (placa de descarga) o la oclusión pueden
requerir una
evaluación más frecuente si modificaciones del
posicionamiento
pélvico, vertebral o craneal alteran la posición de la mandíbula
y en
consecuencia de los dientes o los aparatos dentales.
Evaluación de las estructuras asociadas
Las siguientes evaluaciones, llevadas a cabo antes y después
de
las aplicaciones terapéuticas, brindarán información básica
acerca

3. Figura 12.31 La cabeza adelantada produce consecuencias
posturales significativas.
de los tejidos posiblemente involucrados y ayudarán a
examinar la
respuesta al tratamiento.
La eliminación de los puntos gatillo en los músculos de la ATM
y
los músculos cervicales asociados, el reposicionamiento
postural
de cabeza y cuello y el reequilibrio de los músculos agonistas
y
antagonistas de la ATM puede alterar las mediciones, el
movimiento y la tensión en la musculatura de la ATM. La
anotación
de los hábitos dietéticos, de sobreuso y abuso, así como de
los
patrones y la frecuencia del dolor, pueden brindar
comprensión
respecto de las áreas en que la modificación es necesaria. La
instrucción, el asesoramiento, los cambios de estilo de vida y
nutricionales, el ejercicio y el estiramiento, junto con las
modificaciones miofasciales, complementarán los esfuerzos
del
equipo odontológico (Cailliet, 1992). La evaluación y la
corrección
de la postura cefálica adelantada son de principal importancia,
como señalan Simons et al. (1998): «La posición adelantada
de la
cabeza con actividad refleja de los músculos elevadores causa
también una presión intraarticular aumentada en las ATM,
pudiendo
provocar trastornos internos leves en las articulaciones cuyos
discos están comprometidos». Describen asimismo que la
posición
mandibular, como ocurre en la posición cefálica adelantada,
puede
activar el temporal y/o sus puntos gatillo.
La postura cefálica adelantada puede asociarse con
disfunciones
respiratorias habituales, como la respiración por boca u otras
(por
ejemplo, escalenos hiperactivos), que de manera directa o
indirecta
desplazan la cabeza hacia delante. Es probable que la
ilustración y
explicación de Cailliet (1992) referidas a la tensión adicional
sobre
los elevadores mandibulares y el alineamiento oclusal en
respuesta
a la cabeza adelantada puedan aplicarse al acortamiento
crónico
de los suprahioideos debido a la respiración bucal. Cuando se
desarrolla un plan terapéutico, uno de los temas a considerar
es la
postura del cuerpo en su totalidad, así como los pasos hacia
su
equilibrio simétrico.

4. Este texto muestra opciones terapéuticas para la región
cervical
que deberían incluirse entre los elementos miofasciales de la
disfunción temporomandibular. El profesional debe incluir el
trapecio superior, el ECM, el deslizamiento de la lámina
cervical
posterior, la región suboccipital, los suprahioideos y los
infrahioideos y, de estar indicado, los músculos cervicales
profundos, dadas sus influencias posturales, tanto como los
patrones asociados de referencias desde puntos gatillo. Se ha
observado que refieren a la región temporomandibular puntos
gatillo tan lejanos como el sóleo (Travell y Simons, 1992).
Evaluación de la ATM
_ Los dedos palpatorios del profesional pueden ser colocados
sobre las articulaciones temporomandibulares a ambos lados,
para
Figura 12.32 El movimiento de las ATM puede ser evaluado
bilateralmente respecto de la simetría durante la apertura y el
cierre
de la boca.
moderada sobre la cápsula articular.
_ El ángulo mandibular puede ser presionado suavemente
hacia
el vértice de la cabeza para evaluar el dolor intraarticular a la
palpación. Este paso puede omitirse si hay desplazamiento
anterior
del disco, ya que puede producir una molestia extrema dentro
de la
articulación.
_ Las cabezas de los cóndilos pueden palparse externamente
durante la traslación en todas direcciones, comparándose la
simetría del movimiento.
_ Una regla milimetrada simple, un calibre odontológico o una
escala Therabite ® para la medición de la amplitud del
movimiento
pueden comparar las aperturas preterapéutica y
posterapéutica
entre sí y con los valores normales. La abertura incisal adulta
puede
ser de 50 a 60 mm (Gray´s anatomy, 1999); la apertura normal
mínima es de 36 a 44 mm (Simons et al. 1998), permitiéndose
de 5
a 10 mm de amplitud en la protrusión y el deslizamiento lateral
en
cada dirección, con gran variación individual (Gray´s anatomy,
1999).
_ Una autoevaluación simple de dos (mínimo) o tres (máximo)
nudillos (Simons et al. 1998) colocados verticalmente entre los
incisivos superiores e inferiores constituye una prueba
fácilmente

5. Figura 12.33 Compresión suave de la ATM. Este paso se
omite
si hay desplazamiento discal anterior.
Figura 12.34 Una amplitud de apertura de la boca de dos
nudillos como mínimo y tres como máximo constituye una fácil
evaluación que el paciente puede realizar por sí mismo.
utilizable por el paciente para examinar la necesidad de una
terapia
neuromuscular, aplicada por sí mismo o por un profesional.
_ Una amplitud de apertura de más de tres nudillos (más de
60
mm) puede indicar laxitud ligamentaria y es un signo de alerta
cuando se efectúa un trabajo intraoral. La apertura excesiva
puede
producir una dislocación en posición abierta que es dolorosa y
atemorizante, y usualmente puede ser evitada poniendo
particular
cuidado.
_ Cuando el maxilar inferior es deprimido durante la abertura
de
la boca, el profesional podrá observar la huella del incisivo
central
inferior, para ver desviaciones o movimientos inusuales
durante el
recorrido. Estas desviaciones pueden ser resultado de puntos
gatillo o fibras acortadas en la musculatura (la desviación se
producirá por lo general hacia el lado del acortamiento), de
problemas internos del disco o de otras patologías internas.
_ Una sensación dura contra la apertura, en particular cuando
la
amplitud se halla significativamente reducida, puede indicar un
deslizamiento anterior sin reducción o el inicio o la presencia
de
una artritis degenerativa.
_ La derivación a un odontólogo especializado para la
evaluación (o en búsqueda de una segunda opinión) puede
ser de
gran importancia y parte necesaria del tratamiento cuando se

6. emplean con éxito aplicaciones de tejidos blandos, debido a la
capacidad de éstas para alterar significativamente la posición
de la
cabeza y la mandíbula y, por consiguiente, la oclusión
dentaria.
Método autoterapéutico de rehabilitación
_ El paciente agarra/sujeta suavemente un mondadientes de
madera entre los incisivos centrales superiores y otro entre los
incisivos centrales inferiores.
_ El paciente está sentado frente a un espejo, con los labios
retraídos de modo que los dos mondadientes protruyan entre
los
labios.
_ Muy lentamente, el paciente abre y cierra la boca, y al
hacerlo
se concentra en mantener las puntas de los mondadientes en
línea
entre sí.
_ La repetición de este ejercicio de 5 a 10 veces en varios
momentos del día ayuda a «reubicar» los patrones musculares
disfuncionales.
Varios de los tratamientos miofasciales presentados en esta
sección pueden ser aplicados por el paciente en su casa e
incluye
el masetero, temporal, pterigoideo externo, lengua y suelo de
la
boca. Es mejor que las aplicaciones efectuadas en las
estructuras
palatales blandas sean llevadas a cabo por un profesional
entrenado, debido a la delicadeza de los huesos palatinos, el
vómer y el gancho de la apófisis pterigoidea del esfenoides,
así
como a la posible estimulación (probable en posición sedente)
de
reflejos nauseosos.
Figura 12.36 Por delante, las fibras temporales se orientan en
sentido
vertical y por detrás, en sentido horizontal, con fibras
diagonales
entremedio
La porción del tendón que se encuentra por encima del arco
cigomático puede evaluarse usando fricción transversa
mientras la boca se halla abierta o cerrada. El tratamiento con
la boca abierta estira el tendón y requiere menos presión que
con la boca cerrada. El tendón también puede ser presionado
cuando el paciente acorta y alarga activa y lentamente los
tejidos
bajo presión.
Con la boca abierta, el profesional localiza la apófisis
coronoides,
que es el primer hueso (además de los dientes) que se
encuentra cuando se mueve el dedo desde el ángulo de la
boca hacia la parte superior de la oreja. La boca está abierta

7. tanto como sea posible, lo que hará descender la apófisis
coronoides
por debajo del arco cigomático (a menos que la depresión
mandibular esté restringida) y dejará al tendón del
temporal disponible a la palpación. A lo largo de la porción
anterior de la apófisis coronoides se tendrá precaución de
evitar comprimir el conducto parotídeo contra la cara anterior
de la superficie ósea. El conducto puede localizarse en la
mayoría de las personas usando una leve fricción
craneocaudal,
aproximadamente a mitad de camino sobre la cara anterior
de la apófisis coronoides. Una vez situado, el dedo
palpatorio se orienta cefálicamente respecto del conducto,
evitándose el contacto con éste durante el tratamiento.
Figura 12.37 La boca del paciente debe abrirse ampliamente
y el
dedo del profesional situarse con precisión para evitar el
conducto
parotídeo cuando se accede a la pequeña porción del tendón
del
temporal disponible en la apófisis coronoides.
El dedo palpatorio debe ser colocado de manera que quede
completamente anterior al masetero, sin presionar a través de
las fibras de éste, ya que ello podría interpretarse
erróneamente
como dolor a la palpación en el temporal. Por otra parte, el
índice del profesional descansa debajo del arco cigomático,
con su borde lateral tocando el arco y el pulpejo
«enganchado»
sobre la superficie anterior de la apófisis coronoides. La uña
del dedo mira al techo cuando se coloca apropiadamente
el dedo sobre la cara del paciente, que está en posición
supina
(Figura 12.37). Con frecuencia, cuando se localiza la inserción
tendinosa se encuentra un exquisito dolor a la palpación,
siendo
a veces necesario aplicar presión para reducirlo
significativamente.
Puede utilizarse la presión estática o, si no hay dolor
a la palpación, una fricción leve.
TNM para el masetero
Las inserciones del masetero al arco cigomático y la porción
anterior de la inserción a la superficie lateral del ángulo
inferior de la mandíbula deben evaluarse con cautela debido
a la glándula parótida a un lado de la cara y a la ATM misma,
inmediatamente anterior al meato auditivo. El profesional
sostiene el lado contrario del maxilar inferior cuando aplica
cualquier presión con el fin de impedir el desplazamiento
lateral
de la mandíbula durante el procedimiento. Se aborda
un lado por vez.
PRECAUCIÓN: Si hay evidencia de inflamación o infección
en glándulas parótidas (salivales) o dientes, se sugiere
la derivación al odontólogo o al médico antes de aplicar
cualquier técnica al rostro o a la musculatura interna. Si

8. hay rubor, edema, calor, dolor extremo a la palpación y
otros signos de infección, se demorará el procedimiento
hasta que un diagnóstico revele la extensión del proceso.
Es frecuente que dentro de las glándulas salivales haya
cálculos,
que deben descartarse como fuente de dolor e infección.
Las aplicaciones de calor están contraindicadas cuando
hay (o se sospechan) edema o infección.
El profesional lubrica ligeramente desde la cara externa
del arco cigomático hasta el ángulo inferior de la mandíbula.
El pulpejo del pulgar se coloca sobre las fibras más anteriores
del masetero, inmediatamente por debajo del arco cigomático.
Este borde muscular es fácilmente palpado cuando el paciente
cierra firmemente los dientes, pero el músculo debe
ser tratado con el maxilar inferior relajado y los dientes apenas
separados, los labios juntos.
El pulgar se desliza en sentido caudal de 6 a 8 veces y luego
es movido hacia atrás al siguiente segmento de fibras del
masetero. Las técnicas de deslizamiento se repiten por
segmentos
hasta que haya sido tratado todo el músculo masetero.
Puesto que la glándula parótida cubre la mitad posterior
del masetero, se tendrá cuidado en evitar la presión excesiva
sobre la glándula, así como sobre la ATM misma. Si bien los
especialistas en la atención de la piel (belleza) aconsejan a la
gente a menudo que produzcan el deslizamiento hacia arriba
al tratar los tejidos faciales, en este protocolo en particular,
que aborda las disfunciones craneomandibulares, se hace
una excepción, ya que se utiliza el deslizamiento en sentido
caudal para evitar presionar la mandíbula hacia la fosa
temporal
y contra el disco articular o sus fibras posteriores.
El profesional sitúa el pulpejo o la punta del dedo índice
sobre el rostro, inmediatamente lateral a la nariz, y presiona
sobre la porción inferior del arco cigomático o sobre el
maxilarsuperior y aplica presión estática o fricción (Figura
12.38).
El dedo se traslada por segmentos iguales al ancho de la
punta de un dedo en sentido lateral y se aplican nuevamente
las técnicas de fricción o de presión estática. Las aplicaciones
en los primeros dos o tres segmentos pueden evaluar el
elevador del labio superior, el elevador del ángulo de la boca,
el nasal, el cigomático o el orbicular de la boca, de acuerdo
con el lugar donde se coloca el dedo. El masetero rellenará
el resto de la superficie inferior del arco cigomático hasta
inmediatamente antes de la ATM. La fricción de la ATM se
evitará.
La inserción del masetero en la superficie lateroinferior de
la mandíbula puede evaluarse por medio de palpación plana
contra la superficie ósea que está por debajo. Las bandas
tensionales
halladas en la mitad anterior del músculo pueden
ser «rasgueadas» mediante palpación pellizqueante, o bien el
profesional puede evaluarlas mediante las técnicas intraorales
que se presentan luego. La fricción no se emplea en la mitad
posterior del masetero debido a que está cubierta por la
glándula parótida (Figura 12.39).

9. Figura 12.38 Leve fricción aplicada a la superficie inferior del
arco
cigomático, donde se inserta el músculo masetero.
Figura 12.39 Cuando se aplica fricción a la inserción inferior
del
masetero debe evitarse la presión sobre la glándula parótida.
Tratamiento del masetero mediante masaje/estiramiento
miofascial
_ Un abordaje muy suave de liberación miofascial se logra
sentándose a la cabeza del paciente en posición supina y
colocando los pulpejos de los tres dedos medios sobre los
tejidos
que se encuentran inmediatamente por debajo de la
apófisis cigomática. El contacto debe ser «piel a piel», sin
presión perceptible. La intensidad de la fuerza aplicada en
sentido inferoposterior debe ser mínima, de apenas 15 g. Se
mantiene durante hasta 3 minutos, durante los cuales puede
notarse una sensación de liberación o «desenvolvimiento».
_ Inmediatamente después de ello, las eminencias tenares
son situadas sobre los tejidos que cubren los maseteros,
con los dedos descansando sobre la cara y siguiendo sus
contornos.
Debe aplicarse un grado ligeramente mayor de
presión, de hasta 120 g, por suave movimiento de las
muñecas
que entran y salen de la extensión, de modo que se logre
un lento efecto repetitivo de caricia/amasado en sentido
inferior/
posterior, a lo largo del eje muscular. Puede usarse
una sustancia levemente lubricante.
_ Goodheart (Walther, 1988) recomienda la aplicación de
una manipulación «en tijeras» cruzando el músculo con el
pulgar (o los demás dedos) en forma de «S» –un pulgar
empuja
hacia arriba a través de las fibras en tanto el otro lo hace
hacia abajo (Figura 12.40)–. Así, las fibras que quedan entre
los pulgares son efectivamente estiradas durante unos 10
a 15 segundos. Puede aplicarse una serie de estos
estiramientos,
que dan comienzo cerca de la rama mandibular y finalizan
en el arco cigomático. El músculo buccinador está siendo
tratado al mismo tiempo.
Liberación posicional del masetero
Scariati (1991) describe un método de contraesfuerzo para

10. el tratamiento del dolor a la palpación en el músculo masetero.
_ El paciente se encuentra en posición supina y el profesional
está sentado al extremo craneal de la camilla.
_ Un dedo controla el punto doloroso en el músculo masetero,
por debajo del arco cigomático.
_ Se indica al paciente que relaje el maxilar inferior; con
su mano libre, el profesional facilita la mandíbula hacia el lado
afectado hasta que el punto ya no duela.
_ Se mantiene durante 90 segundos antes de permitir el
retorno a la posición neutra y volver a palpar el punto.
TNM para el pterigoideo externo (lateral)
Con la boca del paciente abierta tanto como sea posible sin
inducir dolor, el profesional localiza la apófisis coronoides.
El dedo índice se coloca inmediatamente por detrás de la
apófisis coronoides, en tanto permanece por delante del
cóndilo
mandibular. Cuando el paciente cierre lentamente la boca,
los tejidos suprayacentes se aflojarán y se sentirá una
indentación
en la localización de la escotadura sigmoidea. La
boca sigue aproximadamente medio abierta (Figura 12.41).
Figura 12.40 Liberación miofascial en «S» del músculo
masetero.
El dedo índice presiona en la indentación (a través del
músculo
masetero) y sobre el vientre del músculo pterigoideo externo.
Se aplica presión estática sobre un lado por vez, mientras
al lado opuesto de la cara se sostiene la mandíbula. Lo
más probable es que este paso encuentre la porción superior
del pterigoideo externo y la porción posterior de la porción
inferior
(Simons et al. 1998). Nótese que al presionar a través del

11. Figura 12.41 Una pequeña porción del pterigoideo externo
puede ser
influenciada desde el exterior presionando a través del
masetero, con
la boca del paciente a medio abrir.
masetero para alcanzar el pterigoideo externo, el dolor a la
palpación del masetero puede confundirse con dolor a la
palpación
en el pterigoideo externo. El masetero, más superficial,
puede requerir tratamiento intraoral para reducir su
compromiso.
TNM para el pterigoideo interno (medial)
Con la boca del paciente cerrada se colocan por fuera dos
dedos sobre la cara interna del ángulo inferior de la
mandíbula,
donde se fija el músculo pterigoideo interno (Figura
12.42). La rotación cefálica ipsolateral permite más espacio
para que los dedos se deslicen a su lugar. Se usan la fricción
o la presión estática sobre la cara medial del ángulo inferior
del maxilar inferior, con cuidado de no presionar el cóndilo
mandibular hacia la fosa y de evitar la presión sobre la apófisis
estiloides.
Figura 12.42 La inserción inferior del pterigoideo interno
puede ser
alcanzada desde el exterior cuando se rota la cabeza
ipsolateralmente.
Palpación intraoral y tratamiento
de los músculos craneomandibulares
Antes del examen intraoral se recomienda que el profesional
obtenga una historia clínica completa, incluyendo las
entidades
odontológicas, médicas, traumáticas o crónicas
particularmente
relacionadas con cavidad oral, rostro, maxilar
inferior, cráneo o cuello. Se anotará la alergia al látex y se
evitará
la exposición a éste usando barreras fabricadas con otro
material. El profesional debe tomar todas las precauciones
para impedir la sobreexposición al látex tanto por parte del
paciente como de él mismo, proporcionando barreras
adecuadas
durante el contacto intraoral directo. La uña del dedo
índice (u otro dedo tratante) debe estar bien cortada.

12. Siempre se emplearán guantes protectores cuando se
examine
la cavidad oral. Se recomiendan los guantes no
espolvoreados,
ya que la alergia o la sensibilidad al polvo pueden
ser desconocidas con antelación a su utilización. Los guantes
usados deben descartarse apropiadamente enseguida
después
del tratamiento. El profesional que elige utilizar guantes
de látex (véase Cuadro 12.9) debe tener en cuenta que el
aceite disuelve el látex. Las manos y demás superficies con
que los guantes entran en contacto, incluida la cara del
paciente,
deben estar libres de sustancias aceitosas.
Antes de dar comienzo al trabajo intraoral el profesional
debe observar las piezas dentales removibles, los aparatos de
ortodoncia u otras estructuras que podrían desgarrar el
guante.
En caso de aparatos de ortodoncia se aplicará cera sobre
las superficies agudas, para evitar el desgarro de la barrera.
Una mirada al interior de la boca podrá revelar asimismo
excreciones óseas (mandibulares, eminencia palatina),
excrecencias
de partes blandas o decoloraciones de las encías o la
cara interna de las mejillas. Se recomienda la derivación al
odontólogo o estomatólogo si previamente no se ha efectuado
un diagnóstico. Si bien las eminencias usualmente sólo son
preocupantes si interfieren con las dentaduras artificiales
completas o parciales o el habla, deben supervisarse los
tejidos
intraorales sospechosos, en particular si el paciente no
frecuenta el consultorio odontológico. Por otra parte, los
patrones
de desgaste observados en las superficies oclusales de
los dientes podrían dar indicios acerca de si el paciente
presenta
bruxismo, frotando inapropiadamente los dientes entre
sí o abusando de alguna otra manera de la dentición.
Aplicaciones intraorales de la TNM
El paciente se encuentra en posición supina a todo lo largo
del examen y el tratamiento intraorales. El profesional se halla
a la altura del hombro del paciente durante la mayor par-te de
los pasos y puede cambiar de posición libremente para
evitar acometer esfuerzos con la muñeca. Mientras que la
mayoría
de los pasos se lleva a cabo ipsolateralmente, algunos
músculos son mejor tratados alcanzándolos desde el otro lado
del cuerpo, lo que se describe en el texto. El profesional debe
experimentar todas las técnicas sin esfuerzo y cambiar las
manos de posición o entre sí o realizar otros ajustes para
evitar
esforzarse y obtener el mejor acceso a la musculatura.
Temporal
Inserciones: Fosa temporal y superficie profunda de la fascia
temporal que la cubre a los bordes medial, apical, anterior
y posterior de la apófisis coronoides y al borde anterior de
la rama mandibular.
Inervación: Nervios temporales del ramo mandibular del
trigémino
(V par craneal).
Tipo muscular: No establecido.
Función: Elevación y retracción del maxilar inferior, excursión
lateral.
Sinergistas: Para la elevación: Temporal contralateral y
maseteros
de ambos lados, pterigoideos internos, pterigoideos
externos (porción superior).
Para la retracción: Porción profunda del masetero.

13. Antagonistas: Para la elevación: Suprahioideos, infrahioideos
(estabilizan el hueso hioides), pterigoideo externo (porción
inferior).
Para la retracción: Pterigoideos externos.
Indicaciones terapéuticas
_ Cefalea lateral.
_ Dolor o sensibilidad dentarios maxilares.
Notas especiales
Esta estructura con forma de abanico cubre una gran parte
del costado craneal. Pasa profundamente al arco cigomático,
cursando las fibras en forma vertical, en tanto las fibras
posteriores se orientan de manera horizontal y las intermedias,
de modo oblicuo variable.
Todas las fibras contribuyen a la función principal de cerrar
el maxilar inferior; las fibras posteriores están implicadas
en la retrusión y la desviación lateral de la mandíbula hacia
el mismo lado, en tanto las fibras anteriores están
involucradas sobre todo en la elevación (el cierre) y el
posicionamiento
de los incisivos medios. El temporal es responsable
del posicionamiento postural y el equilibrio de la mandíbula.
El masetero, por otra parte, participa principalmente
en masticar, apretar y cerrar la boca firmemente.
Los dos músculos temporales están directamente conectados
con los huesos temporales (la fosa y la escama), los parietales
(la escama), las alas mayores del esfenoides y las porciones
posterolaterales de los huesos frontales, cruzando las
suturas coronal, esfenoescamosa y temporoparietal. Es difícil
imaginar músculos con mayor influencia mecánica que estas
estructuras gruesas y poderosas.
Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que cuando los
dientes están firmemente apretados la contracción del
temporal
lleva el hueso parietal hacia abajo. Debido a la arquitectura
de la sutura escamosa, entre el hueso temporal (bisel
interno) y el hueso parietal (bisel externo), es posible entre
ellos cierto grado de deslizamiento.
La compresión prolongada de esta sutura (proveniente de
maloclusión dentaria, ira, tensión, traumatismo, etc.) puede
dar lugar a modificaciones isquémicas y a dolor local y a
distancia.
Influencias consecutivas podrían involucrar al seno sagital
y posiblemente a la reabsorción de LCR. Upledger y
Vredevoogd
(1983) señalan que este escenario puede conducir a
una isquemia cerebral leve a moderada reversible.
Los puntos gatillo del músculo temporal refieren al lado y
el frente de la cabeza, las cejas, la zona retroocular y
supradentaria,
así como la ATM. El temporal se encuentra en la zona
de referencia de diversos músculos cervicales, entre ellos
el trapecio y el esternocleidomastoideo, y sus puntos gatillo
pueden ser satélites de puntos gatillo en dichos músculos
(Simons
et al. 1998) (véase Figura 12.36).
PRECAUCIÓN: Cuando el síntoma es el dolor difuso, es
necesario efectuar el diagnóstico diferencial con la
polimialgia
reumática (la PR usualmente se presenta en las personas
de más de 50 años de edad, y la distribución del dolor
es por lo general más amplia que la del dolor causado por
puntos gatillo sobre la cara/la cabeza. Un examen de la
circulación
confirma la PR). También debe descartarse la arteritis
temporal, en especial si hay una cefalea particularmente
intensa sobre la arteria temporal o difundida en cráneo,
rostro o mandíbula, ya que en ocasiones puede instalarse
la

14. ceguera unilateral repentina (véase Cuadro 12.5). La
arteritis
temporal comparte muchos de los síntomas de la
polimialgia
reumática (Stedman´s medical dictionary, 1998).
TNM para el
tendón intraoral del temporal
El profesional trata el temporal ipsolateral. Se indica al
paciente
que abra la boca tanto como sea posible sin provocarse
dolor y que desvíe la mandíbula hacia el lado tratado, a fin
de permitir suficiente espacio para que el dedo tratante
descanse
entre la apófisis coronoides y los dientes. El pulpejo del
dedo índice palpa la superficie interna de la mejilla y el dedo
se desliza hacia atrás hasta que se encuentra con la apófisis
coronoides, una superficie ósea encajada en la mejilla.
El índice se desliza hacia la superficie interna de la apófisis
coronoides y usa presión estática o fricción suave para
examinar las porciones anterior, superior, interior y posterior
de la apófisis coronoides (o lo que pueda alcanzarse de ellas),
donde se fija el tendón del temporal (Figura 12.44). El tendón
es muy duro y se sentirá como una continuación de la apófisis
coronoides. A menudo presenta mucho dolor a la palpación,
de modo que se aplica una presión ligera y se la incrementa
sólo si es apropiado hacerlo.
Masetero (Figura 12.45)
Inserciones: Tres divisiones surgen de la apófisis cigomática
del maxilar superior y de la porción inferior del arco
cigomático,
yendo a las porciones inferior, central y superior
de la cara lateral de la rama mandibular.
Figura 12.44 La mandíbula es desviada hacia el lado tratado
para
permitir mayor espacio, de manera que el dedo alcance la
parte
interna de la apófisis coronoides y la inserción del tendón del
temporal.

15. Figura 12.45 El masetero y otros músculos masticatorios
pueden
referir directamente a los dientes, produciendo dolor o
sensibilidad
Notas especiales
El masetero comprende tres capas, una sobre la otra. El
estrato
maseterino más profundo, cuyas fibras son verticales,
no es tan grande como la porción superficial, de fibras
orientadas
en diagonal. Su posición topográfica puede producir la
alteración del hueso temporal y de la ATM; el hecho de que
comparta considerable cantidad de neuronas nociceptivas
(Simons et al. 1998) con la articulación puede explicar su
elevada
tendencia a estar comprometido cuando hay dolor en la
ATM.
La marcada restricción en la amplitud de la abertura se
asocia a menudo con puntos gatillo en el músculo. Los puntos
gatillo profundos pueden causar asimismo acufenos
unilaterales,
o bilaterales si están comprometidos ambos lados.
Los problemas emocionales que conducen a apretar la
mandíbula
en exceso pueden causar problemas de importancia
en el músculo, que también puede estar involucrado en la
maloclusión. De modo similar, el dolor y las disfunciones
asociados con éste y otros músculos de la ATM pueden
contribuir
a la tensión emocional.
El masetero está implicado principalmente en masticar,
apretar y cerrar fuertemente la mandíbula. El temporal, por
otra parte, es responsable del posicionamiento postural y el
equilibrio mandibulares. Se debe aconsejar respecto de la
actividad
irritativa representada por la respiración bucal, mascar
goma, el bruxismo y apretar los dientes, así como el posible
compromiso dentario.
TNM intraoral para el masetero
La superficie exterior del rostro se sostiene con el dorso de
la mano externa. El índice enguantado de la mano intraoral
se coloca dentro de la boca inmediatamente por debajo del
arco cigomático, con el pulpejo del dedo mirando hacia la
mejilla. Se aplican deslizamientos desde el arco cigomático
hacia el borde inferior de la mandíbula, en tanto se comprimen
los músculos masetero y buccinador contra el dorso de
la mano externa. Los deslizamientos se repiten de 8 a 10
veces
por franjas, hasta que ha sido tratado todo el músculo. El
índice de la mano externa no toca la cara, ya que efectuará el
tratamiento intraoral del lado opuesto.
Con el dedo aún en el lugar, se indica al paciente que

16. apriete los dientes para contraer la porción profunda del
masetero
y luego relaje la mandíbula. Podrá ser necesario hacer
que el paciente desvíe el maxilar inferior hacia el lado tratado,
de manera que se dé espacio al dedo tratante.
Se aplica una compresión estática en pinzas que equilibre
la tensión hallada en los tejidos, por segmentos iguales al
ancho
de un dedo, dando comienzo inmediatamente caudal al
arco cigomático y descendiendo por el músculo tanto como
sea posible, de a una punta de dedo por vez (Figura 12.46).
Puede aplicarse presión contra un dedo externo de la mano
opuesta (salvo el dedo índice «tratante») o entre el pulgar
externo
y el dedo interno de la misma mano. En tanto la mayoría
de los tejidos responde a la compresión en el término de 8
a 12 segundos, el masetero puede liberarse más rápidamente
o requerir una compresión más prolongada, de 15 a 20
segundos.
Figura 12.46 Se aplica compresión al masetero por
segmentos del
ancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular,
así como
a lo largo de la superficie inferior del arco cigomático.
El estiramiento del músculo se logra tirando en forma
sostenida
pero sin ejercer fuerza hacia delante y abajo, quitando
toda la inercia y manteniendo, para permitir el desarrollo de
una liberación lenta. Se tendrá cuidado en soslayar el uso
de fuerza cuando se abre la boca, dado que podría estar
dañado
el disco articular. A fin de liberar las restricciones musculares
es mejor aplicar el tratamiento manual ya descrito en
primer lugar, para determinar mejor si la restricción de la
amplitud
del movimiento es de origen miofascial u óseo (en este
caso, del disco).
A menudo hay un profundo cambio en la tensión del masetero
cuando se ha aplicado un tratamiento exhaustivo (no
agresivo). Usualmente el paciente notará una apreciable
diferencia
cuando compara el lado tratado con el otro. Siempre
se tratan ambos lados, para evitar el desequilibrio de la
mandíbula.
Pterigoideo externo (lateral)
Inserciones: La porción superior proviene de la cresta
infratemporal
y la superficie lateral del ala mayor del esfenoides,
para insertarse en la fóvea pterigoidea (o el cuello de
la mandíbula) y el disco y la cápsula articulares; la porción
inferior surge de la superficie lateral de la lámina pterigoidea
lateral, para fijarse al cuello de la mandíbula.
Inervación: Nervio pterigoideo externo del ramo mandibular
del trigémino (V par craneal).

17. Tipo muscular: No establecido.
Función: Mueve el cóndilo y el complejo discal como una
unidad; es activo durante la abertura y el cierre del maxilar
inferior y la protrusión y la desviación contralateral de
la mandíbula.
Sinergistas: Abertura: Músculos suprahioideos.
Cierre: Masetero, temporal, pterigoideo interno.
Protrusión: Masetero superficial, temporal anterior, pterigoideo
interno.
Se aplica compresión al masetero por segmentos del
ancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular,
así como
a lo largo de la superficie inferior del arco cigomático.
EL CRÁNEO 285
Desviación contralateral: Pterigoideo interno ipsolateral,
masetero contralateral y temporal contralateral.
Antagonistas: Para la apertura: Masetero, temporal,
pterigoideo
interno.
Para el cierre: Suprahioideos.
Para la protrusión: Porciones del temporal, masetero profundo.
Para la desviación: Pterigoideos interno y externo
contralaterales
y masetero y temporal ipsolaterales.
Indicaciones terapéuticas
_ Dolor o cliqueo en la ATM.
_ Disarmonía oclusal, contacto prematuro.
_ Dolor del seno maxilar, secreción excesiva o sinusitis.
_ Acúfenos.
_ Bruxismo.
_ Hábitos repetitivos, como mascar goma, comerse las
uñas o apretar los dientes.
_ Patrones de desviación lateral cuando se abre o cierra la
mandíbula.
Notas especiales
Las inserciones mandibulares de las dos divisiones del
pterigoideo externo siguen siendo discutidas, si bien hay
completo acuerdo acerca de su inserción craneal a la lámina
pterigoidea y el hueso esfenoides (Simons et al. 1998). Hay
concordancia general en que ambas divisiones se insertan al
cuello del cóndilo, pero no en cuanto al grado de inserción
de la porción superior al disco y el cóndilo. Simons et al.
(1998) describen una revisión de estudios acerca del examen
de las fijaciones, efectuada por Klineberg (1991). Los
resultados
señalan que «la tracción aplicada por el pterigoideo superior
(porción superior) durante el cierre bucal afecta al
cóndilo y el complejo discal como unidad, y no al disco en
forma selectiva».
Las acciones del pterigoideo externo también son confusas
cuando se comparan diversos textos, en particular si también
se añaden textos antiguos. Los pterigoideos externos
(colectivamente) están implicados en todos los movimientos
mandibulares, con excepción de la retracción.
Simons et al. (1998) señalan que es posible la actividad
recíproca
de ambas divisiones como antagonistas durante los
movimientos mandibulares vertical y horizontal, pero señalan:
Dado que en el presente se coincide en que no siempre existe
una inserción separada de la porción superior al disco, se
piensa
ahora que ambas divisiones del músculo afectan al cóndilo y
el
complejo discal como a una unidad. Toda tendencia a la
actividad
recíproca (de ambas divisiones entre sí) reflejaría con toda
probabilidad una ventaja mecánica de una u otra debido a la
diferencia

18. de angulación de sus fibras.
Ala confusión referente al pterigoideo externo se agrega el
uso de términos diferentes para identificar a ambas divisiones
del pterigoideo externo o para distinguir los pterigoideos
externo e interno, en ocasiones denominados respectivamente
pterigoideos lateral y medial (Gray´s anatomy, 1999); respecto
del pterigoideo externo, en general denominamos a sus
dos porciones divisiones superior e inferior (Gray´s anatomy,
1999), salvo cuando se han citado otros textos.
La disfunción de la ATM involucra a menudo al pterigoideo
externo, que debido a sus sitios de inserción puede ejercer
influencia también sobre la más amplia disfunción craneal,
sobre todo del esfenoides. Travell y Simons (1983)
manifiestan que «el músculo pterigoideo externo (lateral) es
frecuentemente la llave para la comprensión y el tratamiento
del síndrome disfuncional de la ATM y los trastornos
craneomandibulares
relacionados».
Upledger y Vredevoogd (1983) informan que «el [pterigoideo
externo] es causa frecuente de problemas articulares
craneosacros
y temporomandibulares recurrentes». Tal como
sucede con otros músculos clave de la región, la evaluación y
(de ser necesario) la atención terapéutica del pterigoideo
externo
constituyen un prerrequisito absoluto de la terapia
craneosacra.
El dolor referido de puntos gatillo de este músculo se centra
en la zona de la ATM y el maxilar superior. Puesto que la
disfunción de la porción superior del pterigoideo externo
puede impactar directamente sobre el estado del disco de la
ATM (produciendo cliqueo y posiblemente desplazamiento
condíleo y/o del disco), es importante tratar los puntos gatillo
asociados de este músculo, así como aquéllos de otros
músculos que incluyen esta área como zona destinataria de
sus referencias.
La palpación intraoral requiere una gran sensibilidad,
ya que este músculo es extremadamente doloroso a la
palpación.
Lo más probable es que la técnica intraoral que se
describe a continuación alcance sólo a la porción anterior
de la porción inferior. La porción posterior de la porción
superior del pterigoideo externo y la porción posterior de
la porción inferior pueden ser posiblemente influenciadas
desde el exterior (Simons et al. 1998), como ya se presentó
en pág. 278.
TNM intraoral para
el pterigoideo externo (lateral)
El profesional está a nivel de la cara del paciente para tratar
el lado opuesto. La boca del paciente está abierta y la
mandíbula
desviada hacia el lado evaluado para dar espacio para
que el dedo tratante sea situado entre el maxilar superior y la
apófisis coronoides. La uña del dedo descansa contra la
mejilla,
mientras el pulpejo yace sobre el maxilar superior.
Se desliza un dedo índice enguantado (mirando el pulpejo
en sentido medial) sobre el maxilar superior, por arriba del
borde gingival y tan posteriormente como sea posible. Se
aplica presión medialmente (hacia la lámina pterigoidea
externa).
Si el tejido no presenta dolor a la palpación, se mueve
el dedo ligeramente en sentido caudal y nuevamente se
presiona
hacia la línea media. El dedo puede ser movido a veces
una punta de dedo más en sentido caudal y en ocasiones
puede ser deslizado levemente «por debajo» del músculo para

19. alcanzar una pequeña porción caudal de él. En cada
localización
se utiliza leve presión hasta que se evalúa el dolor a
la palpación del tejido, aumentando la presión sólo si fuese
apropiado hacerlo (véase Figura 12.48).
Figura 12.47 Una porción del pterigoideo externo puede
tratarse internamente con el dedo índice o el meñique (como
se muestra aquí) si el índice
es demasiado grande. La mandíbula se desvía
ipsolateralmente para crear más espacio.
Figura 12.48 Posición digital para el acceso intraoral al
pterigoideo
externo.
Si el dedo tratante continuase medialmente se encontraría
con el pterigoideo interno, así como con el agudo gancho
pterigoideo. La presión sobre el gancho debe evitarse durante
ésta y cualquier otra palpación intraoral, ya que se podrían
dañar delicados tejidos suprayacentes por presión
indiscriminada
o excesiva.
Es importante notar que cuando se coloca el dedo
correctamente,
con el pulpejo mirando hacia el maxilar superior, el
músculo tratado es el pterigoideo externo; en cambio, si el
dedo se gira de modo que el pulpejo mire hacia la mejilla y
presione contra la apófisis coronoides, se está abordando el
tendón del temporal. Es importante diferenciar y localizar
el dolor a la palpación que describe el paciente.
Pterigoideo interno (medial)
Inserciones: Del hueso palatino y la superficie medial de la

20. lámina pterigoidea externa del hueso esfenoides a la
tuberosidad
pterigoidea, en la porción posteroinferior de la superficie
medial de la rama y el ángulo mandibulares.
Inervación: Haz pterigoideo interno del ramo mandibular
del trigémino (V par craneal).
Tipo muscular: No establecido
Función: Eleva la mandíbula; tiene cierta influencia sobre la
protracción, la desviación contralateral y la rotación alrededor
de un eje vertical (Gray´s anatomy, 1999).
Sinergistas: Para la elevación: Temporal y masetero de
ambos
lados, pterigoideo interno contralateral.
Para la protrusión mandibular: Pterigoideo externo.
Para la desviación contralateral: Pterigoideo externo
ipsolateral
Antagonistas: Para la elevación: Digástrico y pterigoideo
externo.
Para la desviación contralateral: Pterigoideos interno y externo
contralaterales.
Indicaciones terapéuticas
_ Dolor en la ATM, en particular si es aumentado por
mascar goma, apretar los dientes o abrir la boca.
_ Dolor de garganta.
_ Deglución dolorosa.
_ Restricción de la amplitud de la apertura mandibular.
Notas especiales
La posición del pterigoideo interno sobre la cara medial
de la mandíbula espeja la posición del masetero lateral
respecto
de él; ambos forman una honda mandibular destinada
a la poderosa elevación del maxilar inferior. Un pterigoideo
interno hipertónico puede interferir con la función esfenoidal
y del maxilar superior y el movimiento normal de los palatinos.
Comúnmente participa de los problemas de la ATM.
Cuando el pterigoideo interno es hipertónico (usualmente
en asociación con el pterigoideo externo), la observación de
la apertura y el cierre bucales mostrará por lo general una
desviación contralateral. Los puntos gatillo de este músculo
están presentes en las dificultades deglutorias, el dolor de
garganta y la restricción de la capacidad para abrir la boca
por completo, así como en el dolor en la ATM.
TNM intraoral para
el pterigoideo interno (medial)
La mejor forma de llevar a cabo estos pasos es ipsolateral,
con el profesional de pie. El reflejo nauseoso es fácilmente
activado
en esta región, y puede ser transitoriamente inhibido
haciendo que la persona espire o inspire completamente y
mantenga la respiración. Se puede inhibir además haciendo
que el paciente fuerce la punta de la lengua hacia un costado
y atrás durante la palpación, lejos del lado palpado, tanto
como
sea posible.
El índice de la mano tratante se coloca entre los molares
superiores e inferiores y se mueve hacia atrás hasta que toque
el borde más anterior del músculo pterigoideo interno, el
cual es posterior y medial respecto del último molar. Puede
aplicarse presión estática o deslizamientos breves sobre el
vientre del pterigoideo interno (Figura 12.49). Es probable un
extremo dolor a la palpación si hay un punto gatillo activo en
el músculo, de manera que la presión debe ser leve hasta
tanto
se evalúe dicho dolor a la palpación.
El dedo puede ser cuidadosamente deslizado hacia la
inserción
del pterigoideo interno en la lámina pterigoidea interna

21. y el hueso palatino, evitando el gancho, debido a su punta
aguzada, y los delicados tejidos suprayacentes. También
debe evitarse la presión sobre los huesos palatinos. Los
músculos
palatogloso y palatofaríngeo pueden ser tratados al
mismo tiempo.
El dedo tratante se desliza en sentido caudal tanto como
sea posible mientas se intenta alcanzar la fijación inferior en
Figura 12.49 Para acceder al pterigoideo interno se coloca el
dedo
medialmente respecto de los dientes, en tanto el pterigoideo
externo
se alcanza con el dedo situado lateralmente respecto de los
dientes.
la superficie interna de la rama mandibular (Figura 12.50). Si
el deslizamiento hacia abajo sobre el pterigoideo interno causa
muchas molestias o un reflejo nauseoso, puede alcanzarse
el ángulo inferior deslizando el índice a lo largo de la superficie
interna de la mandíbula, hasta alcanzar la superficie interna
del ángulo inferior. Si corresponde, pueden aplicarse
presión estática o suave fricción.
Musculatura del paladar
blando (véase Figura 12.52)
El paladar blando es un alerón muscular móvil que cuelga
del paladar duro y presenta su borde posterior libre; cuando
éste se eleva cierra el pasaje entre la rinofaringe y la
orofaringe.
La úvula cuelga del borde posterior y cuando está relajada
descansa sobre la raíz de la lengua. La úvula elevada ayuda
a los músculos tensor del velo del paladar (periestafilino
externo, esfenosalpingoestafilino) y elevador del velo del
paladar
en sellar la rinofaringe. Cerca se encuentran las amígdalas
palatinas y el agudo gancho pterigoideo, alrededor del
cual el tensor del velo del paladar se irradia horizontalmente
hacia la aponeurosis palatina.
La musculatura palatina incluye el elevador y el tensor del
velo del paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo y el músculo
de la úvula (ácigos, palatoestafilino). La inervación de la
musculatura del paladar blando es controvertida (Gray´s
anatomy,
1999) y puede comprender los nervios vago, trigémino,
mandibular, glosofaríngeo y facial. Estos músculos participan
de la deglución y el habla. El palatogloso se presenta al
tratar la lengua y el palatofaríngeo se considera junto con la
deglución, más adelante en esta misma sección.

22. Figura 12.50 Palpación de la porción media del vientre del
pterigoideo
Interno
El elevador del velo del paladar es un músculo cilíndrico
que cursa desde la porción petrosa (peñasco) del hueso
temporal,
la vaina carotídea y la cara inferior de la porción cartilaginosa
de la trompa de Eustaquio, para fundirse en el paladar
blando y la aponeurosis palatina. Este músculo tira del
paladar blando hacia arriba y atrás. Tiene poco efecto sobre
la trompa de Eustaquio (Gray´s anatomy, 1999).
El tensor del velo del paladar es un delgado músculo
triangular que se fija a la raíz de la apófisis pterigoidea, la
espina
del hueso esfenoides y la pared membranosa de la
trompa faringotimpánica. Se enrolla alrededor del gancho
pterigoideo antes de fijarse a la aponeurosis palatina, a la que
eleva durante la deglución. Su papel principal, sin embargo,
parece ser abrir la entrada a la trompa auditiva para ecualizar
la presión aérea durante la deglución. La hipertonía de
este músculo tiene un importante significado clínico, ya que
la trompa de Eustaquio, cuando está abierta, puede brindar
un fácil pasaje para que las infecciones del tracto
ororrespiratorio
alcancen el oído medio (Clemente, 1987).
Las infecciones auditivas en niños pequeños y su relación
con la hipertonía del tensor del velo del paladar y los puntos
gatillo de esta área merecen la investigación clínica. Puesto
que estas infecciones ocurren fácilmente (y con la mayor
frecuencia)
en niños pequeños que se encuentran en un estadio
de succión crónica (pulgares, otros dedos, chupetes, juguetes,
pezones mamarios o de botellas), la asociación con el tensor
del velo del paladar parece obvia y merece consideración.
Kappler y Ramey (1997), no obstante, sugieren que «la
disfunción
de la trompa de Eustaquio es la causa más común de
otitis media» y que ésta puede ser resultado de la inserción
del hueso temporal (véase la exposición acerca del hueso
temporal antes, en este mismo capítulo).
Los músculos uvulares, pares, fijan la úvula a los paladares
duro y blando. Estos músculos irradian hacia la mucosa
uvular, elevándola y retrayéndola para sellar la rinofaringe.
La úvula puede contener puntos gatillo, que inducen hipo
(Simons et al. 1998; Travell, 1977).

23. TNM para el
paladar blando (Figura 12.51)
El paciente inclina la cabeza en extensión y respira lentamente
por la boca, en tanto retiene la respiración en completa
inspiración o espiración para inhibir el reflejo del vómito.
Se usa una presión confiable pero no agresiva para evitar una
sensación cosquilleante que podría causar náuseas.
El índice de la mano tratante del profesional se sitúa
inmediatamente
lateral a la línea media del paladar duro y se
desliza hacia atrás sobre éste, hasta alcanzar el paladar
blando.
No se hace presión sobre los huesos palatinos ni el vó-
Figura 12.51 La musculatura del paladar blando es
cuidadosamente
abordada para evitar los huesos palatinos, el agudo gancho
pterigoideo y el mecanismo reflejo del vómito.
hundirse en el paladar blando posteriormente al hueso
palatino,
y barre hacia el tercio lateral del paladar blando. Se aplican
un movimiento digital medial/lateral de ida y vuelta o
presión estática al tercio lateral del paladar blando, en tanto
se presiona a través de los tejidos superficiales del paladar
blando y sobre los músculos palatinos.
Músculos de la lengua (Figura 12.52)
Los músculos linguales extrínsecos provienen de fuera de
la lengua para actuar sobre ella, en tanto los músculos
intrínsecos
se originan completamente dentro de la lengua y tienen
como tarea central cambiar la forma del cuerpo principal
de la lengua (Leonhardt, 1986). Los músculos linguales son
inervados por el nervio hipogloso (XII par craneal).
Los músculos extrínsecos de la lengua son:
_ Hiogloso: Fija un costado de la lengua al hueso hioides
por debajo mediante fibras verticales que sirven para deprimir
la lengua (como cuando se dice «aahh»).
_ Geniogloso: Cursa desde la apófisis geni (cranealmente
respecto del genihioideo), distribuyéndose en abanico hacia
atrás y arriba para fijarse al hueso hioides, fundirse con el
constrictor medio de la faringe, fijarse a la membrana hioglo-sa
y a toda la longitud de la superficie ventral de la lengua,
desde la raíz a la punta, y entremezclarse con los músculos
linguales intrínsecos. Tracciona la lengua hacia delante para
protruir su punta fuera de la boca.
_ Estilogloso: Ancla la lengua a la apófisis estiloides, cerca
de la punta de ésta, y al extremo estiloideo del ligamento
estilomandibular.
Sus fibras se dividen en una porción longitudinal,
que se une con el músculo longitudinal (lingual) inferior,
y una porción oblicua, que se superpone al hiogloso y lo

24. cruza para decusarse con él. Tira de la lengua hacia atrás y
arriba.
_ Condrogloso: Asciende desde el hueso hioides para
fusionarse
con la musculatura intrínseca entre el hiogloso y el
geniogloso y ayudar al hiogloso a deprimir la lengua.
_ Palatogloso: Se extiende desde el paladar blando al costado
de la lengua y la superficie dorsal y se entremezcla con
el músculo lingual transverso. Eleva la raíz de la lengua en
tanto aproxima el arco palatogloso, cerrando así la cavidad
oral desde la orofaringe.
Los músculos intrínsecos de la lengua son:
_ Longitudinal (lingual) superior: Se extiende bilateralmente
desde el tejido submucoso cerca de la epiglotis y desde el
septo lingual medio hasta los bordes y la punta de la lengua.
Acorta la lengua y lleva la punta y los lados hacia arriba, con
lo que se hace cóncavo su dorso.
_ Longitudinal (lingual) inferior: Se extiende desde la raíz
lingual y el hueso hioides hasta la punta de la lengua,
mezclándose
con el estilogloso. Acorta la lengua y lleva la punta
y los lados hacia abajo para hacer convexo su dorso.
_ Lingual transverso: Se extiende desde el septo fibroso
medio hasta el tejido fibroso submucoso en el borde lingual.
Estrecha y elonga la lengua.
_ Lingual vertical: Se extiende desde las porciones dorsales
hasta los ventrales de los bordes de la parte anterior de la
lengua. Aplana y ensancha la lengua.
Los músculos de la lengua pueden actuar solos o por pares
y en una infinita combinación. Brindan a la lengua
movimientos
precisos y una formidable movilidad, que ejerce impacto
no sólo sobre las actividades de la masticación y la
deglución sino asimismo sobre el habla. Si bien no se han
establecido
aún la localización de los puntos gatillo y los patrones
de referencia respecto de estos músculos, uno de los
autores (JD) ha observado puntos gatillo en varios de estos
músculos, sobre todo en la porción lateral más caudal y más
posterior de la lengua, en relación con dolor de garganta
crónico;
también, el inmediato alivio del proceso mediante la
aplicación de presión estática y deslizamientos, como se
describe
más adelante.
Se sabe que los tejidos miofasciales producen puntos gatillo
y que los puntos gatillo producen patrones de referencia y
disfunciones en los movimientos coordinados de los músculos
en que están albergados. Parece razonable suponer que
los músculos de la lengua también podrían contener puntos
gatillo y que éstos podrían producir dolor en los tejidos
circundantes,
así como podrían participar de respuestas disfuncionales
que interfieren con la deglución o los patrones normales
del habla. La lengua debe ser examinada y, de ser
necesario, tratada, en procesos como los mencionados o en
aquéllos que incluyen disfunción, un hueso hioides elevado
o dolor de garganta.
TNM para los músculos de la lengua
Es más fácil abordar estos músculos alcanzándolos en el
lado opuesto de la lengua y contralateral del cuerpo. El dedo
índice enguantado del profesional se coloca sobre la superficie
lateral de la lengua, tan lejos como sea posible. El dedo se
enrolla en forma de «C» al resbalar hacia delante de la lengua
en toda la longitud de ésta. La acción en tirabuzón del dedo
lo hunde al costado de la lengua y penetra en la musculatura
más efectivamente que lo haría el deslizamiento de un dedo

25. recto (Figura 12.53).
El movimiento de deslizamiento en espiral se repite de 6 a
8 veces. El dedo se mueve caudalmente a segmentos de
ancho
igual a la punta del dedo, repitiéndose el proceso tan
caudalmente como sea posible. Especial atención debe
brindarse
a la porción más caudal y más posterolateral de la lengua,
donde los deslizamientos largos previamente aplicados
pueden hacerse más cortos y ser aplicados con mayor
precisión
o donde puede utilizarse la presión estática.
La lengua también puede ser suavemente tironeada hacia
delante estirando los músculos al tomarla firmemente a
través de un paño limpio (Figura 12.54). Este estiramiento
puede ser mantenido durante 30 a 60 segundos y la dirección
de la tensión modificada tirando de la lengua a un lado
u otro.
Puesto que estos músculos son fácilmente tratados por el
paciente, puede aplicarse un autotratamiento en casa cuando
esté indicado. El estiramiento lingual, como se ha descrito,
puede ser combinado con beneficio con métodos de spray y
estiramiento (aplicados a la parte anterior del cuello), como
describieron Simons et al. (1998) para los suprahioideos.
Figura 12.53
El dedo tratante gira sobre sí al ser arrastrado hacia
delante para penetrar en los músculos de la lengua.
Figura 12.54 Los músculos de la lengua pueden ser
suavemente
estirados tirando de la lengua hacia delante.
Músculos suprahioideos: el suelo de la boca
El grupo suprahioideo conforma el suelo de la boca y sirve
para situar el hueso hioides y, cuando éste está fijado a los
infrahioideos, deprimir la mandíbula. El músculo estilohioideo
ha sido presentado previamente al describir la palpación
de los músculos craneales externos (pág. 278). Los
suprahioideos
restantes, digástrico, milohioideo y genihioideo, se presentan
aquí y deben ser abordados junto con el tratamiento
de la parte anterior del cuello, la articulación
temporomandibular
y los músculos de la lengua. Son inervados por los nervios
trigémino e hipogloso.

26. _ Genihioideo: Se extiende desde el hueso hioides hasta la
sínfisis mentoniana, en la superficie interna de la porción
media de la mandíbula, donde sirve para elevar el hueso
hioides y arrastrarlo hacia delante y deprimir el maxilar inferior
cuando el hioides permanece fijo.
_ Milohioideo: Se extiende desde toda la longitud de la línea
milohioidea de la porción interna de la mandíbula hasta
el frente del cuerpo del hueso hioides. Sus fibras anteriores y
medias se decusan en un rafe fibroso que se extiende a través
de la línea media desde el hueso hioides hasta la sínfisis del
mentón, permitiendo que este músculo forme el suelo de la
boca. Eleva el suelo de la boca y el hueso hioides, y deprime
el maxilar inferior cuando el hioides está fijo.
_ Digástrico: Presenta dos vientres unidos por un tendón
central. El vientre posterior surge de la escotadura de la
apófisis
mastoides del hueso temporal, en tanto el vientre anterior
se fija a la fosa digástrica de la mandíbula (cerca de la
sínfisis). Se unen por un tendón común que pasa a través de
una honda fibrosa fijada al hueso hioides y a veces cubierta
por una vaina sinovial. Las fibras del estilohioideo y las fibras
posteriores de digástrico son difíciles de distinguir por
la sola palpación (Simons et al. 1998). El digástrico deprime el
maxilar inferior (secundariamente al pterigoideo externo),
eleva el hueso hioides y, con el genihioideo, puede ayudar en
la retracción mandibular. Cuando el digástrico presenta
hipertonía
supone una carga para el temporal y el masetero
contralaterales, que intentan equilibrar la desviación que
produce el digástrico tensionado.
Para los movimientos descritos, los músculos suprahioideos
funcionan usualmente como un par. Puesto que la posición
del hueso hioides es importante para el mantenimiento
de unas vías aéreas libres de dimensión constante, así como
de
la vía alimentaria, su libertad de movimiento es de gran
importancia
para la deglución, la respiración normal y el habla.
Deben abordarse estos músculos cuando se observan una
respiración por boca habitual, así como posición cefálica
adelantada
y las causas de la respiración bucal (alergias, tabique
desviado, infecciones sinusales, etc.). Deben evaluarse la
región
abdominal superior y el diafragma (y de ser necesario
efectuar su tratamiento), tal como los intercostales (véase
sección sobre la respiración en pág. 429).
Las infecciones de las glándulas salivales submandibulares
pueden inducir a disfunción en el tejido muscular circundante,
lo que a su vez puede crear patrones motores disfuncionales
en el maxilar inferior, entre ellos la excursión lateral
durante la abertura (produciendo un patrón zigzagueante) e
interferencias oclusales. Las infecciones glandulares y los
cálculos
de las glándulas salivales deben tenerse en cuenta y
descartarse, en especial cuando los músculos suprahioideos
presentan dolor a la palpación unilateral.
Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que el milohioideo
puede interferir con la mecánica craneal debido a su acción
en la abertura de la boca, cuando el hioides es estabilizado
por los infrahioideos, que sería contrarrestada por los
músculos
que se fijan a los maxilares superiores y los malares. El
complejo de estabilización y contrapresiones, sugieren, puede
«interferir con la función del sistema craneosacro y contribuir
a la disfunción temporomandibular».
Los puntos gatillo del vientre posterior del digástrico pueden

27. referir dolor a la porción superior del músculo
esternocleidomastoideo
y producir asimismo dolor de cuello y cabeza,
en tanto los puntos gatillo del vientre anterior refieren a
los incisivos inferiores. Si un punto gatillo del digástrico refiere
a los incisivos inferiores, la producción de rápida tensión
de los músculos anteriores del cuello por el paciente
(«lleve vigorosamente los ángulos de la boca hacia abajo»)
activará el punto gatillo y reproducirá el dolor. La zona
destinataria
de los puntos gatillo del digástrico incluye el área
del músculo estilohioideo, cuyo patrón doloroso aún no está
claramente establecido (si bien se presume similar) (Simons
et al. 1998).
La fijación posterior del digástrico y del estilohioideo se
ha tratado ya en conjunto con las apófisis mastoides y
estiloides
(véase antes). El tratamiento intraoral del vientre anterior
del digástrico, así como del milohioideo y el genihioideo,
se describen aquí.
TNM intraoral para el suelo de la boca
Estos músculos pueden ser tratados bien en forma ipsolateral
o contralateral, dependiendo de la comodidad del profesional
y del ángulo mandibular. Sin usar presión para colocar
el dedo para el tratamiento, se sitúa el dedo índice de la
mano tratante del profesional (usualmente la mano más
caudal)
a un lado del suelo de la boca, deslizándolo tan atrás como
sea posible. Un dedo de la mano externa se opone al de-
Figura 12.56 El suelo de la boca puede tratarse en su
totalidad por
medio de un dedo colocado dentro de ella, en tanto los dedos
opuestos
proporcionan presión desde el exterior.
do interno para brindar una superficie de sostén contra la
cual ejercer presión sobre los músculos (Figura 12.56).
El dedo tratante es presionado hacia el dedo externo,
capturando
una porción de la musculatura suprahioidea entre
ambos dedos. El tejido puede ser comprimido o friccionado
entre los dos dedos por segmentos iguales al ancho de la
punta del dedo, hasta que todo el suelo de la boca haya sido
tratado. Las glándulas salivales submandibulares deben
evitarse,
pero el tejido que las rodea debe ser exhaustivamente
examinado.
El dedo externo también puede ser utilizado como dedo
tratante, mientras el dedo interno ofrece estabilidad. Esta
inversiónde funciones permite en particular abordar el vientre
anterior del digástrico.