Hallazgo ascultatorio en la infancia

1. CARDIOLOGÍA CLÍNICA. AUSCULTACIÓN Y FONOMECANOCARDIOGRAFIA CLÍNICA.
SOPLOS INOCENTES
El hallazgo de soplos en
personas sin signos de alteración
orgánica
del
aparato
cardiovascular, es muy frecuente.
Recibe
diversos
nombres,
funcionales, anorgánicos, no
patológicos,
benignos,
accidentales, fisiológicos, etc.,
pero pensamos que inocentes es
la denominación más acertada,
porque señala su carácter clínico
primordial, es decir, la ausencia
de patología subyacente.
Es posible afirmar que toda
persona presenta un soplo de
este tipo en algún momento de su
vida.
La
fonocardiografía
intracavitaria permite detectar
soplos a nivel de la raíz de la
arteria pulmonar en casi todos los
individuos; resultarían de la
aceleración de la velocidad
circulatoria por encima de valores
críticos y del flujo turbulento
consecuente.
Existen
algunas
características que los diferencian
de soplos orgánicos:
a) Siempre
son
sistólicos
y solo
ocupan la parte
inicial de esta fase.
b)
c)
d)
e)
Nunca son diastólicos
exclusivos; en los
casos de murmullo
venoso o mamario
continuo, el soplo
diastólico es solo un
componente. Nunca
son holosistólicos.
En general son poco
intensos, de grado
3/6 o menor y por lo
tanto, casi nunca se
acompañan
de
frémito.
El foco de máxima
intensidad
pocas
veces es el aórtico.
Pueden
revelar
timbre vibratorio por
su frecuencia regular,
baja y mediana.
El análisis del R2 es
fundamental porque
los dos componentes
y el desdoblamiento
son normales.
Un estudio realizado en
niños de edad escolar, que
presentaban soplos, demostró
que el 10% de los casos se debía a
cardiopatía reumática, el 20% a
cardiopatías congénitas y en el
70% restante no existía patología
cardíaca. Estos datos señalan la
alta
incidencia
de
soplos
Carlos Bertolasi. CARDIOLOGIA CLINICA. 1987

2. CARDIOLOGÍA CLÍNICA. AUSCULTACIÓN Y FONOMECANOCARDIOGRAFIA CLÍNICA.
inocentes en los niños, que en su
mayoría
se
atenúan
y/o
desaparecen en la pubertad.
Se describen varios tipos de
soplos inocentes, de acuerdo con
el sitio de producción o la
cualidad o timbre, y el
examinador,
después
de
establecer la benignidad del soplo
(interrogatorio, examen físico,
ECG, radiografía de tórax,
ecocardiograma), lo identifica por
la auscultación.
Clasificación de los soplos
inocentes (tomada de Perloff).
1. SISTÓLICOS.
a) Vibratorio o de Still.
b) Pulmonar (tronco de
la arteria pulmonar)
c) Pulmonar periférico
(ramas de la arteria
pulmonar)
d) Supraclavicular o
braquiocefálico.
e) Murmullo mamario.
f) Aórtico.
2. CONTINUOS.
a) Murmullo venoso
(hum)
b) Murmullo mamario
continuo.
Soplos inocentes sistólicos.
a)
Soplo vibratorio o de Still.
Es muy común en los niños, en
especial después de los 3 años,
pero se ausculta también en los
lactantes. Sería causado por las
vibraciones de las cúspides de la
válvula pulmonar.
Se percibe en el mesocardio y
área mitral y puede irradiarse a
todo el precordio, comenzar
después del R1 y finalizar en la
mesosístole o poco después. En el
registro fonocardiográfico, la
forma es creciente-decreciente,
con máxima amplitud inicial. Su
carácter vibratorio lo distingue de
los demás soplos inocentes.
Fig. 136. Soplo inocente vibratorio de
Still, en una niña de 10 años. Notese la
regularidad de las vibraciones y el
desdoblamiento fisiológico del R2. M=
mesocardio
b)
Soplo sistólico pulmonar
inocente. Se detecta en niños con
tórax delgado, en el segundo
espacio intercostal izquierdo, con
propagación hacia arriba y a la
izquierda.
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En el fonocardiograma se
compone
de
frecuencias
medianas e irregulares, que lo
diferencian del vibratorio; se
ausculta mejor con la membrana
del estetoscopio, la forma es
creciente-decreciente y concluye
antes del R2.
Se origina en el tronco pulmonar,
región de mayor velocidad
circulatoria. En algunos pacientes
cuya columna dorsal carece de la
cifosis normal (síndrome del
dorso recto) el corazón se halla
más próximo a la pared torácica y
en estas circunstancias, los soplos
son frecuentes.
Es
preciso
establecer
el
diagnóstico diferencial con otros
soplos eyectivos pulmonares; el
de la estenosis pulmonar es
mesosistólico,
crecientedecreciente, más prolongado, con
variaciones en la intensidad y la
movilidad
del
componente
pulmonar y con un pico mas
tardío que el del soplo inocente.
En la CIA el soplo es crecientedecreciente, mas prolongado y
con
el
desdoblamiento
permanente y fijo del R2.
Ante un soplo de eyección
pulmonar es importante prestar
particular
atención
a
las
características del R2.
c)
Soplo sistólico pulmonar
periférico. En los lactantes, en
especial en los prematuros sanos,
en ocasiones se ausculta un soplo
sistólico agudo, de frecuencia
irregular, de grado 1 o 2,
localizado en el hemitórax
izquierdo y con igual intensidad
en la axila y el dorso. En general,
estos soplos se perciben solo en
el momento del nacimiento y
desaparecen muy pronto. El
hallazgo más relevante para
establecer el diagnóstico es la
distribución en todo el tórax.
Excepto por estos elementos, es
indistinguible del soplo periférico
de la estenosis de la arteria
pulmonar o sus ramas. Se emplea
el diafragma del estetoscopio y se
exploran con cuidado las caras
anterior y posterior del tórax,
para reconocer a estos soplos en
forma correcta.
En el feto, la arteria pulmonar se
dilata porque recibe la sangre
expulsada del VD a alta presión,
pero sus ramas, como no operan
porque
durante
la
vida
intrauterina los pulmones están
colapsados, son de calibre mucho
menor. En el momento del
nacimiento, cuando los pulmones
se expanden, la diferencia entre
el diámetro del tronco de la
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4. CARDIOLOGÍA CLÍNICA. AUSCULTACIÓN Y FONOMECANOCARDIOGRAFIA CLÍNICA.
arteria pulmonar y el de las
ramas,
generaría
flujos
turbulentos
que
provocan
vibraciones audibles.
d)
Soplo
sistólico
supraclavicular. Se ausculta en
niños y en adultos jóvenes sanos;
es máximo por encima de las
clavículas, sobre todo del lado
derecho y a veces en la fosa
supraesternal; puede alcanzar
una intensidad de grado 4/6.
Se detecta con el paciente
sentado, mirando al frente y con
los hombros relajados; se coloca
la campana del estetoscopio en la
fosa supraclavicular y se compara
la magnitud por encima y por
debajo de la clavícula.
Revela
forma
crecientedecreciente
en
el
fonocardiograma, y comienzo
abrupto después del R1; puede
ocupar los dos tercios iniciales de
la sístole.
Si se comprime con suavidad la
arteria subclavia con la campana
del estetoscopio, el soplo se
acentúa, y con la hiperextensión
de los hombros, desaparece. Es
probable que se origine en el
tronco braquiocefálico arterial.
e)
Murmullo
mamario
sistólico. Se ausculta en las
embarazadas a partir del segundo
trimestre de gestación y en el
puerperio, a nivel de la región
mamaria; resulta de incremento
del flujo arterial local.
Puede ser continuo pero no es
inusual que comprometa solo la
sístole. Comienza después del R1,
con un intervalo libre que
representa la demora de la
corriente sanguínea desde su
egreso del VI hasta la llegada a la
arteria; la intensidad es de grado
4/6. La duración suele ser breve,
pero puede prolongarse hasta el
R2 y aun involucrarlo, para
terminar en la diástole.
Se identifica con la paciente en
decúbito dorsal; al pasar a la
posición de sentado y comprimir
la arteria con el estetoscopio, el
soplo tiende a atenuarse o
desaparecer.
Carlos Bertolasi. CARDIOLOGIA CLINICA. 1987

5. CARDIOLOGÍA CLÍNICA. AUSCULTACIÓN Y FONOMECANOCARDIOGRAFIA CLÍNICA.
Fig. 137. Soplo sistólico aórtico por esclerosis
valvular (paciente de 68 años). Pulso carotideo
(PC) con ascenso rápido y periodo
expulsivo normal. SS= soplo sistólico; AAoA=
área aórtica
accesoria.
f)
Soplo sistólico aórtico. A
diferencia de los niños, en los que
predominan los soplos inocentes
pulmonares, en el adulto son mas
comunes los aórticos, sobre todo
después de los 50 años.
Se deberían al engrosamiento de
la base de inserción de las
cúspides aórticas y a la fibrosis de
su cara arterial, sin llegar a la
función comisural, esta alteración
estructural valvular se considera
normal porque se observa en la
mayoría de las personas, con el
avance de la edad. El soplo es
creciente-decreciente, breve y
con pico de intensidad rápido.
Algunos autores distinguen dos
componentes; el primero, de
carácter rudo, se origina en la raíz
de la aorta y se ausculta mejor en
el área aórtica, y el segundo, de
timbre musical, es más acentuado
en la punta y proviene de las
vibraciones de las cúspides
aórticas y sus inserciones
endurecidas, hecho comprobado
en
el
fonocardiograma
endocavitario.
Es importante distinguirlo de los
soplos de estenosis aórtica,
causados
por
obstrucción
significativa a la eyección del VI y
que son más largos, con pico más
tardío y mayor prolongación
cuanto más severa es la estenosis.
La irradiación al cuello y la
intensidad no son parámetros
diferenciales útiles. La palpación
del pulso carotideo sugiere la
magnitud de la obstrucción y el
ecocardiograma es relevante en
la evaluación.
Soplos inocentes continuos.
a.
Murmullo venoso. Es el
más común de los soplos
continuos en la infancia; se
registra
en
las
fosas
supraclaviculares, sobre todo en
la derecha y puede irradiarse por
debajo de la clavícula hasta el
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6. CARDIOLOGÍA CLÍNICA. AUSCULTACIÓN Y FONOMECANOCARDIOGRAFIA CLÍNICA.
tercer espacio intercostal. Se
encuentra en niños y adultos
jóvenes.
La intensidad varía entre 1/6 y
6/6, con mayor acentuación del
componente sistólico. Se atribuye
al flujo turbulento en la vena
yugular interna o en el confluente
yugulosubclavio.
Para explorarlo se emplea la
campana
del
estetoscopio,
colocada en la región media de la
fosa supraclavicular, algo por
fuera de la inserción del
esternocleidomastoideo.
El murmullo venoso aumenta con
la extensión del cuello, la rotación
contralateral de la cabeza, la
posición de sentado y la
inspiración profunda, y se atenúa
o desaparece en el descenso del
mentón, la rotación homolateral
de la cabeza, el decúbito supino y
la compresión de la vena yugular
correspondiente. Los estados
circulatorios hipercinéticos lo
intensifican por incremento del
retorno venoso.
Es preciso distinguirlo del soplo
del
conducto
arterioso
persistente,
que
presenta
refuerzo telesistólico, intensidad
máxima en el área pulmonar y
ausencia
de
modificaciones
durante las maniobras posturales.
b.
Murmullo mamario. No es
más que la extensión del
componente sistólico del soplo ya
descrito, que compromete la
diástole y siempre finaliza antes
del R1. En la actualidad se admite
un origen arterial, sobre la base
de la demora con respecto al R1,
la acentuación sistólica, el tono
agudo no musical y la persistencia
en la maniobra de Valsalva.
Se caracteriza por las variaciones
espontáneas, de hora en hora o
de latido en latido. Debe
auscultarse en decúbito dorsal,
porque en posición de sentado o
de pie se atenúa o desaparece, así
como también por compresión
local.
Su ausencia después del período
de lactancia lo diferencia del
conducto arterioso persistente y
de las fístulas arteriovenosas
torácicas.
Bibliografia
Carlos Bertolasi. CARDIOLOGIA
CLINICA.
1987. Argentina.
Editorial Inter-Medica SAICI.
Tomo
I
Ascultación
y
Fonomecanocardiografia clínica.
pagina .
Carlos Bertolasi. CARDIOLOGIA CLINICA. 1987