Diagnóstico electrocardiográfico de las arritmias supraventriculares

1. ALEJANDRO PAREDES C.
CARDIÓLOGO ELECTROFISIÓLOGO
HOSPITAL CLÍNICO UC - CHRISTUS
SANTIAGO, OCTUBRE 13, 2016.

3. DEFINICIÓN - TSV
§ Taquicardia que necesita para su generación de estructuras
sobre la bifurcación del haz de His.
§ Frecuencia > 100 lpm, variable según grado de bloqueo NAV.
§ QRS habitualmente angosto (< 0,12 seg).
§ Tipos de taquicardias supraventriculares:
§ Taquicardia Sinusal
§ Taquicardia por Reentrada Nodal AV (TRNAV)
§ Taquicardia por Reentrada AV (TRAV)
§ Taquicardia Auricular

5. TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
1. Generadas en la aurícula:
u Sinusal
u Focal ectópica:
u Extrasistolía auricular (aislada, par)
u Taquicardia auricular no sostenida (3 o más latidos)
u Taquicardia auricular sostenida (> 30 segundos)
u Multifocal: Taquicardia auricular multifocal (MAT)
u Macroreentrante:
u Flutter auricular típico (ICT-dependiente antihorario)
u Flutter auricular inverso (ICT-dependiente horario)
u Flutter auricular atípico (otros circuitos)
u Fibrilación auricular: “Caos“ eléctrico auricular
2. Mecanismo reentrante que involucra el nodo AV
u Taquicardia por reentrada del nodo AV (TRNAV típica – atípica)
u Taquicardia por reentrada AV (involucrando haz paraespecífico)

6. EPIDEMIOLOGÍA
§ Incidencia en la población general es incierta
§ Incidencia 12 – 18% en población “sana” entre 16-65 años.
§ Lancet 1976;1(7984): 508-512
§ Am J Cardiol 1978;41(6):996-1004
§ ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias 2003
§ La incidencia aumenta con la edad y comorbilidades cardíacas (arritmias
auriculares)
§ J Am Coll Cardiol 1994;23(4): 916-25
§ Incidencia es difícil de cuantificar con precisión por alta tasa de episodios
asintomáticos.

7. PRESENTACIÓN CLÍNICA
u Episodios de palpitaciones de inicio súbito (paroxístico) con término abrupto (TPSV)
u Duración variable (segundos – horas)
u Podría asociarse con presíncope, síncope, dolor torácico, pulsaciones anormales en
el cuello
u Urgencia miccional (PNA).
u Puede presentarse con ICC y miocardiopatía.
u Disfunción ventricular asociada es usualmente reversible posterior al adecuado
control de la taquiarritmia à Taquicardiomiopatía
Pacing Clin Electrophysiol 2001;24(1): 41-45

8. DESENCADENANTES
Mayo Clin Proc 2008; 83(12):1400-11

9. CLASIFICACIÓN
§ ECG:
§ Taquicardia con RP corto
§ TRNAV típica
§ TRAV por haz no decremental
§ TA con BAV 1º
§ Taquicardia con RP largo
§ TRNAV atípica
§ TRAV por haz decremental
§ Taquicardia auricular
§ Mecanismo de generación y
mantención:
§ Reentrada nodal AV
§ Reentrada AV
§ Taquicardia Auricular (automatismo
aumentado o post-potenciales
tardios)
§ Respuesta al bloqueo Nodal AV:
§ Nodo-dependientes
§ TRNAV, TRAV
§ Nodo-Independientes
§ TAE, Flutter, FA, TAM
Circulation 2004 Jul 20; 110(3):247-52

11. Mecanismo

12. Interpretación ECG
§ Frecuencia
§ Mayor a 150x´: sospecha de Flutter 2:1.
§ Mecanismo inicio
u Extrasístole Auricular
u PR largo: sospecha de la conducción es anterógrada (TRNAV)
u Extrasístole Ventricular
u Generalmente dependientes del Nodo AV.
u Muy raro Taquicardias auriculares.

13. Interpretación ECG
§ Mecanismo Término
u Complejo ventricular:
u Taquicardia Auricular.
u Último evento onda P:
u Poco probable que se trate de Taquicardia Auricular.
u Bloqueo AV dependientes

14. Interpretación ECG
§ RP > PR: largo:
§ Taquicardias Auriculares.
§ RP < PR: corto:
§ 90% TRNAV.
§ 87% TRAV.
§ 11% TA.

15. -TRNAV típica
-Taquicardia ortodrómica por HPE
-Taquicardia auricular con BAV 1er grado
-TRNAV atípica
- PJRT
-Taquicardia auricular
Con RP cortoCon RP largo

16. Interpretación ECG
§ Morfología onda P
§ Difícil de apreciar con FC elevadas.
§ TRNAV, TRAV y Taquicardias Auriculares
§ Onda P (-) en DII, DIII, aVF.
§ Taquicardia auricular con foco a derecha:
§ Onda P (+) o bifásica en aVL.
§ Onda P (-) o bifásica en V1.
§ Taquicardia auricular con foco a izquierda:
§ Onda P (-) o isoeléctrica en aVL.
§ Onda P (+) en V1.

17. INTERPRETACIÓN ECG

19. TRNAV
§ Jóvenes: 20-35 años.
§ Sin cardiopa+a estructural.
§ Más frecuente en mujeres.
§ 10% de individuos normales presentan doble vía nodal.
§ FC 160 - 180x´.
§ Típica: Lenta-rápida (98%)
§ A+pica: Rápida-lenta (2%)

20. TRNAV
§ Onda P:
§ No apreciable o fusionada con QRS.
§ Búsqueda pseudo r´ en V1 o pseudo s en DII, DIII, aVF.
§ RP corto.
§ Inicio con EA.
§ Término de forma abrupta.

21. TRNAV (típica)

22. Per Ref LARGO

24. PRECOZ

27. P retrógrada: pseudo r’ en V1 o pseudo s en derivadas inferiores

28. ECG basal

29. TRNAV Atípica

30. ECG basal

31. TRAV
§ Reentrada con participación del tejido infranodal
§ Haz paraespecífico (HPE)
§ Mediana Edad.
§ FC sobre 200 x min.
§ RP corto.
§ Onda P en la onda T o en segmento ST.
§ Ortodrómica (99%) y Antidrómica (1%)
§ Pre-excitación.
§ WPW: 95% conduce de esta manera

32. TRAV
§ Mecanismos

33. Sindrome de Preexcitación ventricular

36. TRAV Ortodrómica

37. TRAV Antidrómica

38. TAQUICARDIA AURICULAR
§ Originada en las paredes de la aurícula.
§ Características ECG:
§ RP largo.
§ R-R variable.
§ La onda P es ectópica y morfología diferente a la de origen sinusal.
§ Conducción anterógrada.
§ 10-15 % de las arritmias en pacientes mayores.
§ Enfermedad cardiaca estructural, EPOC, alteraciones hidroelectrolíticas o toxicidad
farmacológica (digitálicos).

39. Taquicardia auricular

40. Taquicardia Auricular Multifocal (TAM)
§ Taquicardia irregular.
§ Onda P con 3 ó más morfologías distintas y distintos intervalos PR.
§ Causas:
§ Enfermedades pulmonares.
§ Trastornos electrolíticos y metabólicos.

41. TAQUICARDIA FOCAL DE LA UNIÓN
§ Taquicardia ectópica de la unión.
§ Origen en nodo AV o Haz de His.
§ FC 110- 250x´.
§ Población pediátrica con enfermedades congénitas.
§ Puede presentar disociación AV.

42. Taquicardia Focal de la Unión
u ECG muestra V1, II, V5 taquicardia focal de la unión; ECG superior ritmo sinusal; ECG inferior se observa disociación AV.

43. Taquicardia incesante de la Unión
§ Persistent (permanent) junctional reciprocating tachycardia (PJRT).
§ Más frecuente en niños.
§ Disfunción VI.
§ Se resuelve con la ablación de la taquiarritmia.
§ En adultos 50% es paroxística.
§ Puede asociarse a miocardiopatías.
§ ECG basal es normal.
§ RP largo
§ P(-) en D II, D III y aVF y en precordiales izquierdas

44. TAQUICARDIA INCESANTE DE LA UNIÓN

45. FA PREEXCITADA
§ Conducción ventricular anterógrada por vía accesoria AV y vía normal.
§ R-R irregulares.
§ QRS de diferente anchura dependiendo la vía estimulada.

46. FA PREEXCITADA

47. FA PREEXCITADA

48. FA PREEXCITADA

49. Taquicardia
Ortodrómica
Taquicardia
Antidrómica
FA Preexcitada

50. FLUTTER AURICULAR
§ Frecuencia 0,4%. 1,2%.
§ Organizado.
§ Frecuencia Auricular 250-350 x´.
§ Macroentradas:
§ Típico: istmo cavo-tricúspideo dependientes.
§ Atípico: Independientes, cardiopatías congénitas, post cirugías por cicatriz.
§ 25-35% de los pacientes con FA.
§ 60% ocurre en contexto de alguna enfermedad concomitante.

51. MACROREENTRADA: FLUTTER AURICULAR

52. FLUTTER AURICULAR
§ Regulares
§ 250 a 320 x´(Aleteo tipo 1)
§ 340 a 420 x´(Aleteo tipo 2)
§ TÍPICO: Negativas en D2,D3,aVF y positivas V1.
§ ATÍPICO: Positivas en D2,D3,aVF y negativas V1.

53. FLUTTER AURICULAR

54. FLUTTER AURICULAR

55. Flutter auricular típico

56. V1
V2
V3
V4
V5
V6
OAI 60°
V1
V2
V3
V4
V5
V6
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Figura 3
Flutter típico Flutter inverso

57. Flutter auricular atípico

58. TAQUICARDIA SINUSAL
§ Respuesta a un estímulo fisiológico.
§ ECG: FC >100x`, el eje y la morfologías de la onda P son normales (⊕ en II, III
y aVF, eje entre 0 - 90º)
§ FC máxima depende de la edad.

59. TAQUICARDIA SINUSAL

60. Taquicardia sinusal inapropiada
§ Rara
§ Aumento exagerado de la frecuencia sinusal desproporcionada al nivel de stress
fisiológico o metabólico
§ En general individuos sin cardiopatía estructural
§ FC 100 a 160 lpm
§ 90% mujeres de 20 a 45 años
§ Adenosina puede disminuir FC

61. TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
§ Diagnostico clínico
ticados de enfermedades psiquiátricas primarias, lo que
dificulta que sean remitidos al cardiólogo de manera
temprana y tiene un impacto significativo en el inicio de
la terapia y, por ende, en la calidad de vida del paciente9
(tabla 2).
de
pa
da
en
rec
fre
res
mi
pa
me
nó
au
po
lid
el e
jo
co
los
tes
TABLA 1. Diagnóstico clínico de taquicardia sinusal
inapropiada(2,9,10)
1. Frecuencia cardiaca > 100 lat/min en reposo o durante estímulos
físicos y psicológicos leves. Puede estar asociado con estrés
ortostático. Los síntomas asociados incluyen: palpitaciones,
fatiga extrema, dificultad respiratoria, mareo, intolerancia al
estrés ortostático, dolor torácico atípico, cefalea, mialgias y
ansiedad generalizada
2. Incremento de más de 30 lat/min en la frecuencia cardiaca
con el cambio ortostático (posición supina/bipedestación)
3. Morfología normal de la onda p en el ECG de 12 derivaciones
4. Exclusión de otras causas de taquicardia sinusal
5. Exclusión de taquicardia auricular o reentrada del nódulo sinusal
Tomada de Morillo et al2
, Brady et al9
y Shen et al10
.

62. TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
§ Diagnostico diferencialneral parece ser
uando el segui-
riada: episodios
disnea, precor-
extrema, taqui-
pe y, ocasional-
experiencia con
o hemos obser-
ía6
, lo que coin-
OPERA5
, en el
ecocardiográfi-
ninguno de los
embargo, se ha
disfunción ven-
I7
.
a y no se asocia
ores han indica-
uede estar rela-
TABLA 2. Otras causas de taquicardia sinusal
inapropiada(15)
Hipertiroidismo
Fiebre de cualquier causa
Depleción en el volumen sanguíneo
Ansiedad generalizada
Feocromocitoma
Sepsis
Anemia
Hipotensión y shock
Tromboembolia pulmonar
Isquemia coronaria aguda o infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad pulmonar crónica
Hipoxia
Exposición a estimulantes autonómicos, como nicotina, cafeína
y drogas ilícitas
Diabetes mellitus con disfunción autonómica
Otros trastornos autonómicos (STOP)
STOP: síndrome de taquicardia ortostática postural.
Tomada de Spodick DH15
.
Morillo CA et al. Taquicardia sinusal inapropiada: actualización

63. Sd. Wolff Parkinson White
Wolf L, Parkinson J, White PD. Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to
paroxysmal tachycardia. Am Heart J. 1930;5:685-704.

64. Sd. Wolff Parkinson White
§ Características ECG:
§ Intervalo PR corto. Inferior a 0.12 en adultos y 0.09 en niños .
§ QRS ensanchado, superior a 0.10 en adultos y 0.09 en niños .
§ El intervalo PJ permanece constante, ayuda a diferenciar con las fusiones resultantes
de extrasístoles ventriculares tardías que también acortan el PR ensanchando el QRS.
§ Alteraciones secundarias de repolarización con una onda T y segmento ST
generalmente de polaridad inversa a los vectores principales de la onda delta y QRS.

65. Sd. Wolff Parkinson White

66. Diagnóstico
Interpretación ECG

68. CASO CLÍNICO 1
MÓDULO: ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

69. CASO CLÍNICO 1
u Hombre, 77 años. Concepción.
u Antec.: DM2 NIR, Dislipidemia y RV Ao con prótesis biológica + PAC
a ADA el año 2009.
u Refiere cuadro de “arritmias” posterior a cirugía. Hace 1½-2 meses
con episodios de palpitaciones de inicio y término súbito, de hasta
10 minutos de duración, asociados a mareos, sensación de
lipotimia, disnea y malestar torácico de breve duración.
u Niega angina y síncope.

75. CASO CLÍNICO 1
u Fármacos: Trayenta 5 mg/d, Jardiance 25 mg/d,
Atorvastatina 40 mg/d, Nebilet 1.25 mg/d, AAS 100 mg/
d.
u Reevaluado con exámenes se indica EEF.

78. R
P

83. CASO CLÍNICO 2
MÓDULO: ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

84. CASO CLÍNICO 2
u Mujer, 36 años. Iquique.
u Antec.: Obs. Hipertiroidismo subclínico.
u 22.08.16 Estando en domicilio presenta fatiga
importante, mareos y posteriormente compromiso de
conciencia.
u Evaluada por vecina, se constata PCR e inicia RCP
básica.

85. CASO CLÍNICO 2
u Trasladada a Iquique donde se objetiva asistolía.
u Recibe adrenalina à FV à DF à Ritmo sinusal.
u Conectada a VMI por 48 hr. Buena evolución, logrando
extubación y se traslada a Hospital en Santiago.

86. CASO CLÍNICO 2
u Hace 3 años recibe en SAPU “por error” 1 ampolla de
adrenalina IV, presentando PCR à “Tuvo un infarto”.
u Evaluada por cardiólogo se diagnostica Sd. Wolff Parkinson
White (WPW) y se señala que es una “patología benigna que
no requiere tratamiento” y que NO mata a nadie”…
u Episodios de palpitaciones de larga data de inicio y término
súbito, sobre todo en actividad física. Minutos de duración.

87. ¿Cómo estudiamos
a estos pacientes?
CASO CLÍNICO 2

107. Llamado al Cardiólogo de turno…

109. ALEJANDRO PAREDES C.
CARDIÓLOGO ELECTROFISIÓLOGO
HOSPITAL CLÍNICO UC - CHRISTUS
SANTIAGO, OCTUBRE 13, 2016.