kk

1. en insulinización basal
…con Aisa Fornovi Justo

2. Evolución de la insulinoterapia
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo

3. Evolución de la insulinoterapia
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo

5. 15- 20 % reciben tratamiento con insulina; 34 % si > 10 años de evolución
Inercia terapéutica 40.6% con HbA1c >7.0%
1 fármaco → 2 fármacos (HbA1c x: 8.1%)

6. Inercia terapéutica = ¿procrastinación?

7. HISTORIA NATURAL DM 2
Prediabetes Diabetes
Euglucemia

8. HISTORIA NATURAL DM 2

9. HISTORIA NATURAL DM 2

10. HISTORIA NATURAL DM 2

11. HISTORIA NATURAL DM 2

12. BARRERAS A LA INSULINIZACIÓN
Visión paciente
Miedo a inyectable (incluye dolor)
Complejidad administración
Miedo a hipoglucemia
No hay marcha atrás (último escalón)
Ganancia de peso
Rehén de un tto → autogestión y toma
decisiones
Visión médico
Infraestimación del riesgo
Complejidad terapia
Miedo a hipoglucemia
Falta de experiencia/Reticencia a último
escalón de tto
Inercia terapéutica (40% con HbA1c >7%)*
Incumplimiento terapeútico
Empoderar a paciente/educación
diabetológica
*Ignacio Gonget. Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 2):3-6

14. 11/15/2022
AR GLP-1 como primer
inyectable antes de la
insulina.
Considerar insulina como primer
inyectable si:
• HbA1c ≥ 11%
• Síntomas claros de catabolismo
• Posibilidad de padecer DM1
• Diabetes esteroidea, proceso
agudo intercurrente
• Diabetes gestacional
• Función renal deteriorada
• Intolerancia a otros fármacos
• HbA1c >7% con ≥3 HGNI
Cuando el tratamiento oral
no es suficiente….

15. 11/15/2022 16

16. HbA1c >objetivo con 2-4 HGo/arGLP1

17. Baseline A1c ranges
Control insuficiente con HGo.
Predomina la hiperglucemia basal
On oral therapy, fasting hyperglycemia dominates over a wide range of A1c
Basal
hyperglycemia
Postprandial
hyperglycemia
Riddle M, Umpiérrez G, DiGenio A, Zhou R, Rosenstock J. Contributions of basal and postprandial hyperglycemia over a wide range of A1C levels before and after treatment intensification in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;34:2508-14.

18. ANTES….? … AHORA

19. ?

20. Prolongada (detemir)
Anal-rápida (lispro, aspart, glulisina)
Ultraprolongadas:
(Glargina 300 UI/ml, degludec)
0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4
Regular (actrapid)
Tiempo (h)
Insulina
plasmática
NPH
Farmacocinética de las insulinas actuales
Fast-acting insulin aspart (Fiasp)
NPH: neutral protamine Hagedorn.
Prolongadas (Glargina 100)

21. Duración de acción
HbA1c
Hipoglucemias
+ ++
 

++
++
+++
++
NPH
Glargina
U100
Detemir
Flexibilidad
Degludec
+++

+
-
-

+
+
Glargina
U300
+
+
Cuanta variedad de lo mismo…..?
- 20%
Dosis + 10-18%
- 20%
+++

23. ¿CÓMO INICIAR INSULINA BASAL?
• ¿En qué momento del día?
– 1 vez al día (independiente de la ingesta)
– Comodidad para el paciente
• Antes de dormir / Por la mañana
• ¿Dosis de inicio?
HbA1c
• ¿Objetivos?
- Individualizados 90-120 mg/dl
< 8% → 0.15-0.2UI/Kg
> 8% → 0.2-0.3UI/Kg
(100-130 si anciano frágil o riesgo hipoglucemia)
En ERC ↓20% dosis
10

24. • ¿Ajuste?
– Si glucemia en ayunas >110-140 durante 2-3 días
seguidos, ↑ 2 UI dosis de insulina basal
– Si glucemia en ayunas 140-200 → ↑ 4 UI
– Si glucemia en ayunas >200 → ↑ 6 UI
– Si glucemia en ayunas por debajo de objetivo → ↓ 2 UI
¿CÓMO INICIAR INSULINA BASAL?
Si hipoglucemia → analizar la causa y ↓4 UI o 10-20% dosis

25. Cuando la basal está corregida pero la hemoglobina glicosilada
>7 %... Opciones para intensificación
AR: análogo de insulina rápida.
+ HGNI
+ iDPP4
+ arGLP1
+ iSGLT2
+ pioglitazona
+ insulina prandial
Glucemia
(mg/dl)
200
100
0
8:00 14:00 21:00 24:00 8:00
150
250
50
Glucemia basal
corregida
Hiperglucemia
pre y posprandial
Normal
• HbA1c >objetivo e hiperglucemia:
preprandiales o posprandiales + insulinas bifásicas
+ análogo rápida
↑ dosis/frecuencia
Hora
+ glinidas

26. INICIAR INSULINIZACIÓN PRANDIAL
• ¿Cuándo?
– No objetivo control HbA1c
• ¿En qué momento del día?
Hiperglucemia postprandial
Con las comidas

27. INICIAR INSULINIZACIÓN PRANDIAL
• ¿Cuándo?
– No objetivo control HbA1c por hiperglucemia posprandial
• ¿En qué momento del día? Con las comidas
• ¿Dosis de inicio?
– Basal-plus: 10% dosis insulina basal
– Bolo-basal:
* 0.3-0.5 UI kg/día DTI
• ¿Objetivos?
- Individualizados Post (2h) <140-160 mg/dl
50% Basal
50% Bolos (DE-CO-CE)
5

28. Día Basal 2 h. tras
desayuno
Antes
comida
2 h tras
comida
Antes
cena
2 h tras
cena
Obs.
Lunes X X
Martes X X
Miércoles X X
Jueves X X
Viernes X X
Sábado X X
Domingo X
PERFIL GLUCÉMICO

29. Zonas de inyección de insulina
Semglee ®
Abasaglar ®
Levemir ®
Lantus ®
Tresiba ®
Toujeo ®
NovoRapid ®
Fiasp ®
Humalog kwikpen ®
Apidra ®

30. Técnica de inyección de insulina

31. Insulina en la sangre
Basal Plus

33. Edad: 69 años. No anciano frágil
DM2 >10 años evolución
HbA1c 8,7%
IMC 31.5 kg/m2 (82 kg)
HTA, fumador, DLP.
No ECV. MAU + y RD. eFG: >60 ml/min. No IC.
Tto Metformina 2000 mg/día + sitagliptina 50 mg +
canaglifozina 100 mg/día + ARA-II+ atorvastatina 40
CASO CLÍNICO: JUAN

34. • Pedir perfil glucémico
• Asociar insulina basal
• Sustituir sitagliptina por semaglutide y aumentar a
canaglifozina 300
• Asociar repaglinida 2 mg (1-1-1)
¿Qué hago?
Si IMC>30 y FG>15, valorar siempre opción aR-GLP1

35. Generalmente
no
modificable
Bajo Alto
Nuevo diagnóstico Larga
Amplia Reducida
No Graves
Moderadas
No Graves
Moderadas
Motivado y
capacitado
Poca motivación y capacitación
Accesibles Limitados
Potencialmente
modificable
Recursos y apoyo
del sistema de salud
Actitud del paciente
y capacitación
Complicaciones
vasculares
Comorbilidades
importantes
Expectativa de vida
Duración de la DM
Riesgos asociados a hipoglucemia
y otros efectos adversos
Mas estrictos (<6,5 %) Menos estrictos (7,5-8 %)
HbA1c <7 %
JUAN
JUAN
JUAN
JUAN
JUAN
JUAN
JUAN
American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S66-76.
Modificado de Isamil-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.
Individualización de los objetivos glucémicos

36. • Pedir perfil glucémico
• Asociar insulina basal
• Sustituir sitagliptina por semaglutide y aumentar a
canaglifozina 300 → 3 meses: IMC: 30 kg/m2 y HbA1c 7.7% +
ej físico y sigue dieta
• Asociar repaglinida 2 mg (1-1-1)
¿Qué hago? Objetivo HbA1c <6.5-7.0%
Desayuno Comida Cena
162
158 149
121 142
156 139
→ 222
→ 197
→ 240
→ 171

37. • Esperar y ver en 3 meses
• Asociar insulina basal sin retirar ningún fármaco
• Asociar repaglinida 2 mg (1-1-1)
• Asociar glicazida (diamicron ®) 60 mg/día
¿Qué hago? Objetivo HbA1c <6.5-7.0%
a) Dosis inicial de 0,1 UI/kg/día.
b) Dosis inicial de 0,2 UI/kg/día.
c) Dosis inicial de 0,3 UI/kg/día.

38. – Si glucemia en ayunas >110-140 durante 2-3 días seguidos, ↑ 2 UI
– Si glucemia en ayunas 140-200 → ↑ 4 UI
– Si glucemia en ayunas >200 → ↑ 6 UI
– Si glucemia en ayunas por debajo de objetivo → ↓ 2 UI
82 kg x 0.2 UI/kg/día = 16 UI Glargina U100 + HGNI
< 8% → 0.15-0.2UI/Kg
> 8% → 0.2-0.3UI/Kg
HbA1c
Si hipoglucemia → analizar la causa y ↓4 UI o 10-20% dosis insulina

39. Mª José de 71 años, DM2 diagnosticada en 2005 con IMC 24 y ERC 3b-4 (FG 33
mL/min). CI. Independiente ABVD. En tto con glicazida 90 mg, metformina 1000 mg,
dapaglifozina y vildaglitptina 100 mg/día con HbA1c 8.9%. ¿Qué hago?
• Aumento dosis de glicazida
• Asocio insulina basal
• Sustituyo glicazida por repaglinida, suspendo dapaglifozina y
disminuyo dosis de vildagliptina a 50 mg/día
• Suspendo glicazida, disminuyo dosis de vildagliptina a 50
mg/día y asocio insulina basal

40. Generalmente
no
modificable
Bajo Alto
Nuevo diagnóstico Larga
Amplia Reducida
No Graves
Moderadas
No Graves
Moderadas
Motivado y
capacitado
Poca motivación y capacitación
Accesibles Limitados
Potencialmente
modificable
Recursos y apoyo
del sistema de salud
Actitud del paciente
y capacitación
Complicaciones
vasculares
Comorbilidades
importantes
Expectativa de vida
Duración de la DM
Riesgos asociados a hipoglucemia
y otros efectos adversos
Mas estrictos (<6,5 %) Menos estrictos (7,5-8 %)
HbA1c <7 %
Mª José
American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S66-76.
Modificado de Isamil-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.
Individualización de los objetivos glucémicos
Mª José
Mª José
Mª José
Mª José
Mª José
Mª José
Objetivo HbA1c <7.0-7.5%

41. FG: 33 ml/min

42. 43
*Empagliflozina puede iniciarse en pacientes con DM2 y ECV hasta FG de 30 mL/min/1,72m2 de acuerdo a FT actual.
#Canagliflozina no cuenta actualmente con la restricción relativa a albuminuria >300 mg/g.
La indicación de dapagliflozina en ERC está actualmente en el proceso de P&R.
García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2022. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.07.010

43. Mª José de 71 años, DM2 diagnosticada en 2005 con IMC 24 y ERC 3b-4 (FG 33
mL/min). CI. Independiente ABVD. En tto con glicazida 90 mg, metformina 1000 mg,
dapaglifozina y vildaglitptina 100 mg/día con HbA1c 8.9%. ¿Qué hago?
• Aumento dosis de glicazida
• Asocio insulina basal
• Sustituyo glicazida por repaglinida, suspendo dapaglifozina y
disminuyo dosis de vildagliptina a 50 mg/día
• Suspendo glicazida, disminuyo dosis de vildagliptina a 50
mg/día y asocio insulina basal

44. Mª José de 71 años, DM2 diagnosticada en 2005 con IMC 24 y ERC 3b-4 (FG 33
mL/min). CI. Independiente ABVD. En tto con glicazida 90 mg, metformina 1000 mg,
dapaglifozina y vildaglitptina 100 mg/día con HbA1c 8.9%. ¿Qué hago?
• Aumento dosis de glicazida
• Asocio insulina basal
• Sustituyo glicazida por repaglinida, suspendo dapaglifozina y
disminuyo dosis de vildagliptina a 50 mg/día
• Suspendo glicazida, disminuyo dosis de vildagliptina a 50
mg/día y asocio insulina basal
< 8% → 0.15-0.2UI/Kg
> 8% → 0.2-0.3UI/Kg
En ERC ↓20% dosis
10
HbA1c
61 kg x 0.2-0.3 UI/kg/día = 12-18 UI (-20%) Glargina U100

45. Vicente de 82 años es DM2 de larga data, en prevención 2aria (ictus isquémico) y
Alzheimer avanzado, IMC: 22 en tto con metformina 850 (1-0-1) + sitagliptina 100,
FG 28 y HbA1c 8.5%. Barthel 20-40. ¿Qué hago?
• Suspendo metformina por FG y asocio repaglinida
• Disminuyo metformina a 1000 mg/día
• Suspendo metformina, reduzco sitagliptina a 50 mg/día y
asocio repaglinida
• Suspendo metformina, reduzco dosis de sitagliptina a 25
mg/día y asocio insulina basal

46. Generalmente
no
modificable
Bajo Alto
Nuevo diagnóstico Larga
Amplia Reducida
No Graves
Moderadas
No Graves
Moderadas
Motivado y
capacitado
Poca motivación y capacitación
Accesibles Limitados
Potencialmente
modificable
Recursos y apoyo
del sistema de salud
Actitud del paciente
y capacitación
Complicaciones
vasculares
Comorbilidades
importantes
Expectativa de vida
Duración de la DM
Riesgos asociados a hipoglucemia
y otros efectos adversos
Mas estrictos (<6,5 %) Menos estrictos (7,5-8 %)
HbA1c <7 %
Vicente
American Diabetes Association. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S66-76.
Modificado de Isamil-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.
Individualización de los objetivos glucémicos Objetivo NO hipoglucemia
HbA1c <8.0%
Vicente
Vicente
Vicente
Vicente
Vicente
Vicente

47. FG: 28 ml/min

48. Vicente de 82 años es DM2 de larga data, en prevención 2aria (ictus isquémico) y
Alzheimer avanzado, IMC: 22 en tto con metformina 850 (1-0-1) + sitagliptina 100,
FG 28 y HbA1c 8.5%. Barthel 20-40. ¿Qué hago?
• Suspendo metformina por FG y asocio repaglinida
• Disminuyo metformina a 1000 mg/día
• Suspendo metformina, reduzco sitagliptina a 50 mg/día y
asocio repaglinida
• Suspendo metformina, reduzco dosis de sitagliptina a 25
mg/día y asocio insulina basal
Ingesta errática
Ingesta errática (hiporexia) → hipoglucemia

50. Mi HbA1c es de
7.0%
Pues mi médico está
contento con mi HbA1c
de 8.0%

51. Riesgo de hipoglucemia

52. • ¿Cuándo iniciar insulina basal?
• Fracaso ≥3 HGNI, deterioro FG, sospecha DM1/baja reserva
pancreática/clínica cardinal, HbA1c ≥11, anciano frágil tras metf + i-DPP4, ….
• ¿Con qué dosis?
• Evitar inercia terapéutica
En ERC ↓20% dosis 10

53. Debut DM 2
1er ESCALÓN
Evolución DM 2