Este documento presenta casos prácticos sobre el ajuste de dosis de insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Describe cinco casos de pacientes con información sobre su tratamiento actual, niveles de HbA1c y perfiles glucémicos. El documento proporciona una guía sobre cómo analizar esta información y realizar ajustes a la dosis de insulina para mejorar el control glucémico de cada paciente.

1. “Ajuste Dosis Insulina:
CASOS PRACTICOS”
F. Javier García Soidán
IX Curso de Diabetes para Residentes de Familia
Bilbao a 9 de Noviembre del 2012

2. Objetivo de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y prepandrial 70-130
Glucemia posprandial <180
Colesterol total (mg/dl) <185
LDL (mg/dl) <100
HDL (mg/dl) >40
Trigliceridos (mg/dl) <150
Presión arterial (mmHg) ≤130/80
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25
Cintura (cm) <94 H ; <80 M
Consumo de tabaco No
OBJETIVOS DE CONTROL EN LA DIABETES TIPO 2

3. Tratamiento
no
insulínico
Insulina
basal
(con
fármacos
orales)
Mas
flexible
Menos
flexible
1
2
3+
Insulina
basal
+
1
dosis
de
insulina
rápida
Insulina
basal
+
≥
2
dosis
de
insulina
rápida
Insulina
premezclada
2
veces
al
día
Bajo
Mod
Alto
Núm.
inyecciones
Complejidad
Régimen
Flexibilidad
Estrategia
insulinización
secuencial
en
diabetes
Npo
2
ADA/EASD.
Diabetes
Care.
2012;35:1364-­‐79

4. INICIO
• Inicialmente 10 UI/día
0,2 UI/Kg/día.
• Insulina intermedia al acostarse: NPH, NPL (si dosis >
30 UI administrar en 2 veces)
• Insulina prolongada a cualquier hora: glargina o detemir

5. Ajuste de dosis (I)
• La dosis basal de insulina intermedia o prolongada
se variará fijándonos en la glucemia en ayunas.

6. Ajuste de dosis (II)
• Aumentar 2 UI cada 3 días (4 UI si valores
glucemia > 180 mg/dl), hasta conseguir que la
glucemia alcance nuestro objetivo < 130 mg/dl.

7. Ajuste dosis (III)
• Una vez que glucemia basal < 130 mg/dl se
determinará HbA1c pasados 2 a 3 meses:
– Si < 7,5% se mantendrá pauta.
– Si ≥ 7,5% realizar perfiles de 6 puntos (antes y 2 h
después de las 3 comidas) en busca de
hiperglucemias posprandiales.

8. Ajuste dosis (IV)
• Según valores en perfil, se añadirá una segunda
dosis de insulina:
• En primer lugar, si recibe una sola dosis de insulina
intermedia, habrá que fijarse en la glucemia antes de
la cena y si esta elevada (>130 mg/dl) se añadirá una
segunda dosis de insulina intermedia al desayuno
(2/3 de la dosis total de insulina antes desayuno y
1/3 antes cena).

9. Ajuste dosis (V)
• En todos los demás casos se añadirá una segunda dosis
de insulina rápida, comenzando por la comida con
posprandial mas elevada:
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir
insulina rápida
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir
insulina rápida antes comida.
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir
insulina rápida
• Iniciar insulina rápida con 4 UU e incrementar 2 UU
cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC posprandial
< 180 mg/dl.

10. Ajuste dosis (VI)
• Volver a medir la HbA1c al cabo de 2-3 meses.
• Si es < 7,5% continuar igual
• Si es ≥ 7,5%:Valorar añadir una tercera o cuarta dosis de insulina,
según posprandiales.
• Las insulinas premezcladas no se recomiendan durante el ajuste
de dosis, pero una vez controlado el paciente, pueden ser de
utilidad antes del desayuno y/o la cena si la proporción de
insulina rápida e intermedia es similar a las proporciones de la
premezcla disponible.

11. Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal
por la mañana, o al acostarse. Dosis inicial 10UI ó 0,2 UU/kg /día
Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta
que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UU cada 3 días.
HbA1c > 7,5% después de 2 – 3 meses
Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70
mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4
UU o un 10% si la dosis es > 60 UU
Si glucemia capilar en ayunas en objetivos (70 -130 mg/dl), medir GC
2 h después De, Co y Ce.
Según valores añadir una segunda dosis de insulina comenzando por
comida con posprandial mas elevada. Iniciar con 4 UU e incrementar
2 UU cada 3 días hasta alcanzar objetivos de GC< 180 mg/dl.
Continuar con el
mismo tto; medir
HbA1c cada 3 meses
GC 2 h post De > 180
mg/dl; añadir insulina
rápida antes De
GC 2 h post Co > 180 mg/
dl; añadir insulina NPH
antes De o rápida antes Co
GC 2 h post Ce > 180
mg/dl; añadir insulina
rápida antes Ce
Monitorizar GC antes y 2h después comidas y si
fuera de objetivos ajustar cantidad y valorar una
tercera o cuarta dosis.
HbA1c > 7,5% después de 3 meses
Algoritmo de inicio y ajuste del
tratamiento insulínico para pacientes
con diabetes tipo 2 (ADA / EASD 2009)

12. Pauta ajuste rápido insulina basal
Glucemia basal
3 días conscutivos
Ajuste dosis insulina
basal en UU
> 180 mg/dl 8
160 -179 mg/dl 6
140 - 159 mg/dl 4
120 - 139 mg/dl 2
100 - 119 mg/dl 1
80 - 99 mg/dl 0
60 - 79 mg/dl - 2
< 60 mg//dl - 4
Mooradian. Ann Intern Med 2006;145:125-134

13. Pautas de insulinización
 Desayuno Comida Cena
 Desayuno Comida Cena

14. Horario comidas e insulina (II)
• Se deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, tentenpie,
almuerzo, merienda, cena y recena.
• Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas
deben de ser estables.
• Considerar actividad física.

15. Insulina rápida necesaria por ración de H de C
Total unidades insulina rápida diarias
Total raciones de hidratos de carbono diarias*
Como norma general se necesita aproximadamente
1 UI de insulina rápida por ración de H de C
Ej: Si la dosis total de insulina rápida diaria es de 24UI
(6-10-8), y las raciones de H de C que come
habitualmente en un día son 30; 24/30 = 0,8;
entonces se necesitarán 0,8 UI de insulina rápida por
cada ración de H de C que se vaya a tomar.
*Una ración equivale a 10 gr de H de C

16. Ej: Si la dosis total de insulina diaria es de 50UI,
450/50 = 9, entonces se necesitará 1UI de insulina
rápida por cada 9 gramos de H de C ingeridos.
Relación insulina rápida/H de C: regla
de los 450
450
Insulina total diaria (UI)
gr de H de C que
metaboliza 1 UI de
insulina rápida
=
Como norma general se necesita aproximadamente
1 UI de insulina rápida por ración de H de C

17. Factor de sensibilidad a la insulina
1800
Insulina total diaria en unidades
Como norma general aproximadamente 1 UI de
insulina rápida reduce la glucemia en 30 mg/dl
Ej: Si la dosis total de insulina diaria que recibe es de
45 UI; 1800/45 = 40, entonces 1UI de insulina rápida
producirá una reducción de la glucemia de 40 mg/dl

18. CASOS CLINICOS

19. Caso 1
Mujer de 71 años con diabetes mellitus de 11 años de evolución. Su
IMC es de 28,6. Tratamiento actual metformina + insulina Glargina
26 UI antes del desayuno. Determinación de Hba1c: 8,6 %. Realiza
autoanálisis (antes desayuno, almuerzo y cena, 2 horas después
desayuno, almuerzo y cena), aportando los siguientes controles:
Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 162 215 157 219 140 212
Día 2: 158 197 169 206 161 227
Día 3: 174 204 164 192 159 201

20. Caso 2
Varón 64 años, con diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de
evolución, tratado con metformina + insulina NPH 30 unidades
antes de cena. Determinación de Hba1c: 8,5%. Realiza
autoanálisis (antes desayuno, almuerzo y cena, 2 horas después
desayuno, almuerzo y cena), aportando los siguientes controles:
Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 111 175 157 209 159 212
Día 2: 109 187 169 219 161 217
Día 3: 127 174 154 192 171 231

21. Caso 3
Mujer de 56 años a tratamiento con metformina: 1-1-1 + insulina
glargina: 0-0-52. Su IMC es de 28,6. HbA1c: 8,7%. Aporta el
siguiente perfil:
Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 114 198 131 268 114 216
Día 2: 123 231 124 259 128 222
Día 3: 108 186 115 271 113 234

22. Caso 4
Varón de 47 años a tratamiento con Novomix 30: 21-7-18 +
metformina. Su HbA1c es de 8,3% y su IMC 25,4. Aporta el
siguiente perfil:
Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 95 188 91 238 104 216
Día 2: 103 206 114 249 88 222
Día 3: 108 196 73 221 103 234

23. Caso 5
Varón de 49 años a tratamiento con Insulina Glulisina: 4-7-6 +
Insulina Glargina: 38-0-0 + metformina. Su HbA1c es de 8,9% y
su IMC 25,4. Aporta el siguiente perfil:
Ad Dd Aa Da Ac Dc
Día 1: 165 178 91 238 156 162
Día 2: 103 246 186 179 128 232
Día 3: 138 166 114 191 133 231